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CÁNCER DE PULMÓN
El cáncer de pulmón se ha convertido en la causa de muerte por cáncer más importante en occidente, siendo el tumor con mayor mortalidad en los varones. En nuestro país, su incidencia y mortalidad han aumentado notablemente en las últimas décadas, principalmente en los varones.
Relacionado principalmente con factores externos:
1. Tabaco:
Es el agente etiológico más frecuentemente relacionado con el cáncer de pulmón, responsable del 80% de los ca de pulmón en los hombres y del 75% en las mujeres. No
se conoce cual de sus componentes ( más de 40 ) es el más carcinógeno.
Se relaciona con todos los tipos histológicos, pero más con el epidermoide y con el de
células pequeñas. La cantidad de cigarrillos y los años fumados aumentan el riesgo (si se fuma 20 cig/día, el riesgo de ca de pulmón aumenta 20 veces) La disminución del riesgo en los que dejan de fumar comienza a los 5 años pero hasta los 25 años de abandono no alcanza el riesgo base.(riesgo de la población no fumadora ). Es probable una relación hereditaria con la sensibilidad a los carcinógenos y la tendencia a padecer cánceres de cualquier otro tipo.
2. Asbesto: ( amianto )
Fibra utilizada como aislante térmico, ignífuga, en la construcción de edificio, barcos, aparatos eléctricos etc. Prohibido su uso en la actualidad, para aislante de viviendas Relacionado principalmente con la aparición de Mesoteliomas, tumores malignos de las serosas. También aumenta el riesgo de padecer cáncer de pulmón
3. Otros: Polvos radiactivos en minas de
Uranio Radón ( más controvertido el radón ambiental, producido por la filtración desde la corteza terrestre, en áreas residenciales ). Hidrocarburos policíclicos en la polución ambiental ( gasolinas ).
Berilio
• PATOLOGIA
Se piensa que tienen su origen en una célula pluripotencial, común a todos los tipos
histológicos. Con frecuencia tienen un patrón mixto: varios tipos histológicos en el mismo tumor. A efectos prácticos se dividen en dos grandes grupos: células pequeñas ( microcítico = células en granos de avena ). 30% no células pequeñas ( no microcítico ). 70%. Éste es un gran grupo histológico en el que se encuentran los subtipos:
Epidermoide: 30%. Suele ser de localización central y de lento crecimiento. Adenocarcinoma : 40%. De localización más periférica, sobre cicatrices y fibrosis, crecimiento más rápido y menos relacionado con el tabaco. Dentro de este grupo se encuentran los subtipos pseudomesotelioma, células en anillo de sello, células grandes, ca bronquioalveolar ( que crece por los septos y da imágenes de neumonía y de infiltrados. Algunos autores lo consideran un subtipo aparte ).
• CLÍNICA
La clínica está determinada por la localización del tumor y su diseminación. Es característico en todos los tipos tumorales la presencia clínica de un Síndrome constitucional.
- Síntomas torácicos:
- Tos: debido al crecimiento endoluminal del tumor. Es un síntoma inespecífico y presente en casi todo fumador.
- Disnea: por afectación de la vía aérea, atelectasia, neumonitis obstructiva, linfagitis, derrame pleural...
- Dolor torácico: sordo en tumores centrales y mediastínicos acompañado de radiculopatías en tumores apicales pleurítico en tumores que infiltran la pleura o producen neumonitis obstructiva.
- Expectoración hemoptoica
- Disfonía
- Neumonitis
- Síntomas por compresión de estructuras vecinas:
- Parálisis recurrencial: ronquera, voz bitonal
• Síndrome de cava superior: compresión de la cava por el tumor, con trombosis
secundaria; abotargamientofacial, disnea, edema en esclavina, circulación colateral en el tórax. Más frecuente en tumores localizados en hilio o paratraqueales dchos.
• Síndrome de Pancoast. Secundario a tumores del ápex pulmonar. Caracterizado por:
- ¿ Qué estudios debemos realizar para valorar la conveniencia o no de una cirugía?
- VALORACIÓN DEL TUMOR.
- ESTUDIO DE EXTENSIÓN.
- ESTUDIO DE OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS.
- ESTUDIO DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA DEL PACIENTE.
1. VALORACIÓN DEL TUMOR
- Historia y exploración física
- Hemograma y bioquímica Radiografía de tórax PA y L TAC torácicoy/o RM Broncoscopia con toma de biopsias.
- (^) PAAF: tiene una sensibilidad del 94-98% y una especificidad del 91-96%
- Mediastinoscopia: en tumores resecables y nódulos mediastínicos >1cm.
- ESTUDIO DE EXTENSIÓN
Valoración de los ganglios hiliares y mediastínicos.
- Exploración de ganglios supraclaviculares y axilares
- TAC y /o RM
- Mediastinoscopia : si existen ganglios patológicos por RX se debe hacer la mediastinoscopia antes de plantear la cirugía ( ya que la afectación de ganglios mediastinicos condiciona la Qx es importante su correcta valoración ). Es el método diagnóstico más seguro.
- Estudio de metástasis
TAC de hemiabdomen superior (hígado, glándulas suprarrenales) TAC craneal o RM cerebral en presencia de cefalea o síntomas neurológicos
- Gammagrafía ósea en caso de dolor óseo o torácico o elevación de calcemia o fosfatasa alcalina.
- Biopsia de médula ósea (inmunohistoquímica ) y/o RM ósea en microcítico de pulmón aparentemente limitado al tórax.
- La PAAF de las glándulas suprarrenales permite el diagnóstico diferencial de las metástasis y el adenoma.
- Otras pruebas: PET. Método con marcadores radioactivos e imagen corporal total. Está demostrada su utilidad para estudio del nódulo pulmonar solitario ( sensibilidad 92%, especificidad 90%) y en casos escogidos de cáncer de pulmón para valoración del mediastino o metástasis distantes.
Inconvenientes de la PET: demuestra aumento de captaciones pero no equivale a confirmación de anatomía patológica y no posee valor cuantitativo
4. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA
El estudio preoperatorio del paciente es importante ya que postcirugía se debe asegurar un volumen pulmonar de FEV1>800cc.
FEV1 preoperatorio > 2000cc ------------ Cirugía si no hay otras contraindicaciones FEV1 preoperatorio < 2000cc ------------ Hacer escaner de perfusión para valorar el valor relativo de cada pulmón en la FEV
CARCINOMA NO MICROCÍTICO DE PULMÓN
- Estadio tumoral
- Estado general
- Pérdida de peso
- ESTADIFICACIÓN TUMORAL: Clasificación TNM
T ( tamaño ) T1 = < 3 cm T2 = > 3 cm o pleura visceral o invasión bronquial a más de 2 cm de la carina o atelectasia parcial pulmonar T3 = Afectación pared torácica, diafragma, pleura mediastínica, pericardio o bronquio principal a menos de 2 cm, atelectasia completa pulmonar T4 = Invasión del mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea , esófago, cuerpo vertebral o carina. Derrame pleural o pericárdico malignos; nódulos satélites en el mismo lóbulo pulmonar
N ( ganglios ) N1: Ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales o intrapulmonares N2: Ganglios mediastínicos ipsilaterales o subcarinales N3: Ganglios mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos ipsilaterales o contralaterales o supraclaviculares
Estadíos
No son operables ni lo serían despues de una quimioterapia; su tratamiento es quimioterapia y/o radioterapia
- Estadío IV ( enfermedad diseminada ) La media de supervivencia es de 6-10 meses, siendo excepcional la supervivencia superior a 2 años El tratamiento se basa exclusivamente en la quimioterapia , que ha demostrado prolongación de la supervivencia en un 10% al año y mejoría de la calidad de vida. Se considera estándar la inclusión de cisplatino en las combinaciones quimioterápicas Actualmente combinaciones de vinorelbina más gemcitabina obtienen resultados similares a las combinaciones con cisplatino
No existe información a favor o en contra de segundas líneas de quimioterapia, pero pueden ser útiles en pacientes con buen estado general que tuvieron buena respuesta a un primer periodo de larga duración de quimioterapia. La cirugía tiene su indicación en metástasis cerebral única sin otra evidencia de enfermedad tras el tratamiento; seguida de radioterapia holocraneal.
Estadios: % del total Supervivencia a 5 a.
IIIA y IIIB no resecables 30% 18%
IV con buen estado general 40% 1-2 %
En España mueren unas 8,000 personas /año, diagnosticadas en estos estadios.
CARCINOMA MICROCÍTICO
Si se deja a su evolución natural es sumamente agresivo, con supervivencia media entre 3- meses.
Localizado preferentemente en áreas hiliares. Crecimiento endobronquial. Con frecuencia diseminados desde el comienzo Importante afectación de la médula ósea por metástasis
• CLASIFICACIÓN
No se emplea la clasificación T.N.M. Se clasifican en : - “localizados” si toda la afectación tumoral se centra en un hemitorax (cabe en un campo de irradiación )
- “diseminados” con afectación extratorácica.
• CLÍNICA
Es igual que en los tumores no microcíticos en cuanto a síntomas según localización, síntomas por compresión de estructuras vecinas, Síndrome constitucional, síntomas por metástasis y cuadros paraneoplásicos. Sin embargo, los Los cuadros paraneoplásicos más frecuentes en este tipo histológico son: secrección inapropiada de hormona antidiurética (10%) hipercorticolismo (1%)
• TRATAMIENTO
Cirugía. No juega un papel importante debido al rápido crecimiento que experimentan estos tumores. Pero se está revisando su empleo en casos seleccionados (sin afectación ganglionar: T1 T2 N0).
Quimioterapia. Es el tratamiento de elección. Las combinaciones clásicas: carboplatino+etopósido (VP-16)
• ciclofosfamida+adriamicina+fluoruracilo
Respuestas parciales de 60-80% y completas del 25-50% Supervivencia media 16-18 meses en casos limitados Supervivencia media inferior al año en casos diseminados 20% de enfermos con estadios limitados viven a los 2 años
Radioterapia.
• Radioterapia torácica: Juega un papel importante en la consolidación del tratamiento
de la enfermedad pulmonar. Se recomiendan dosis de 40-45 Gy. En la enfermedad limitada disminuye el índice de recaidas locales y ha demostrado prolongar la supervivencia a 5 años un 5%. Radioterapia holocraneal: En pacientes con enfermedad limitada y remisión completa ha mostrado una reducción en la tasa de recaídas en SNC, pero no prolonga la supervivencia Como tratamiento paliativo de lesiones dolorosas etc.
** RESUMEN: Enfermedad limitada: Quimioterapia+ Radioterapia+/- Radioterapia holocraneal Enfermedad extensa: Quimioterapia
TUMORES Y MASAS MEDIASTÍNICAS
de una población no expuesta. También relacionado con el SV40 ( poliomaviros de los simios ).
- Los mesoteliomas tienen elementos epiteliales y sarcomatoides. La microscopia estándar es a menudo insuficiente para distinguir claramente entre mesotelioma y adenocarcinoma o incluso sarcoma. Con frecuencia se necesita el apoyo de inmunohistoquímica o de microscopía electrónica.
- El tumor tiende a crecer por pleura formando una especie de cáscara que cpromete la función pulmonar. Los síntomas predominantes son la disnea y el dolor por la infiltración de los nervios costales.
- Tratamiento:
- Cirugía: En estadíos iniciales se puede intentar la cirugía agresiva mediante neumectomía extrapleural y resección de diafragma y pericardio, pero la morbilidad es muy alta y debe hacerse por cirujanos expertos. La pleurectomía parcial permite extirpar una gran masa tumoral y facilita la reexpansión pulmonar y previene la recurrencia de derrame pleural. En la mayoría de los pacientes las opciones quirúrgicas se limitan a la colocación de tubo de tórax y pleurodese para control del derrame pleural.
- La radioterapia y la quimioterapia tienen carácter paliativo.
