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PELAYO DE MERLO ONC
17 HOJAS Oncología 3
Cáncer de mama
Etiología y epidemiología
Diagnóstico: precoz, predictivo
Tratamiento: Quirúrgico, quimio, radio, hormonoterapia
• CÁNCER DE MAMA. EPIDEMIOLOGÍA
Primera causa de muerte por cáncer en las mujeres, tanto en España como en los países desarrollados.
- Instituto Nacional de Estadística. España
1998 1999 Muertes 5.759 5, Promedio de edad 65,44 65,87 años Tasa E 22,25 21,42/100,000 población europea ( estándar ) Tasa W 15,88 14,97/ 100.000 población mundial (comparada con Tasa Truncada 31,01 29,36/100,000 población mundial) TACU 1,68 1,62 %
- El cáncer de mayor incidencia: cérvix
- El cáncer de mayor mortalidad: mama ( la mortalidad está disminuyendo; la incidencia se mantiene )
• CÁNCER DE MAMA
INCIDENCIA POR 100,000 MUJERES
- España, en cuanto a la incidencia de cáncer de mama, está a la cola ( 60.1 )
- Existen dos poblaciones extremas:
- Incidencia muy alta: EEUU ( 108,8 )
- Incidencia muy baja: Japón ( 37,0 )
• CÁNCER DE MAMA
MORTALIDAD POR 100,000 MUJERES
- EEUU tiene una mortalidad muy baja ( 27, 5 – 25% )
- Inglaterra tiene la mortalidad más elevada ( 52,2 – 55% )
- España tiene una mortalidad de 27,0 – 45%
• CÁNCER DE MAMA. ETIOPATOGENIA
- Origen desconocido, aunque se ha relacionado con:
Menarquia precoz (En Japón edad media de la menarquia 16 años) Menopausia tardía Tratamiento hormonal estrogénico Factor familiar hereditario en un 10% aproximadamente Historia de biopsias previas por patologías benignas de mama Radiaciones ionizantes: radioterapia
- No tiene mucha relación con agentes externos ( radioterapia )
- Tiene mucha relación con agentes internos ( hormonodependiente: estrógenos )
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS:
- Sexo
- Las mujeres tienen un riesgo cien veces mayor que los hombres
- Edad
- La probabilidad de desarrollar cáncer de mama aumenta con la edad, siendo después de los 50 cuando se diagnostican la mayoría.
- Estado hormonal y factores genésicos
- Los estrógenos participan en la etiología del cáncer, aunque su acción, más que carcinógena, sería estimuladora de la progresión de las lesiones potencialmente malignas.
- La menarquia precoz puede ser un factor de riesgo ( sobre todo en el cáncer de mama en mujeres jóvenes ) ( hipótesis: cifras altas de estradiol, aumento precoz niveles de prolactina, balance alterado estrógenos-testosterona...) La menopausia tardía también es un factor de riesgo Fertilidad : la nuliparidad y un primer parto después de los 35 años suponen un factor de riesgo importante. Antes de los 50 años, la mujer nulípara tiene menor riesgo que la que ha tenido algún hijo. A partir de los 50, el riesgo se cruza y aumenta para la nulípara.
• CÁNCER DE MAMA
EVOLUCIÓN
- El primer acontecimiento es una lesión del DNA, favorecida por agentes promotores.
- Larga evolución, siendo quizás, el tumor de crecimiento más lento
- Evolución muy imprevisible
- El inicio de un cáncer precede en 10 años o más al momento de su aparición clínica.
Propagación local
- 48% se localizan en el cuadrante súperoexterno
- Afectación de la piel en formas diversas: retracciones cutáneas ( retracción del pezón ). Después se produce un edema ( piel de naranja ). En fases avanzadas, ulceraciones.
Propagación linfática
- La presencia de matástasis ganglionares es muy frecuente en el cáncer de mama.
- Los ganglios axilares son la principal localización de metástasis regional y ocurre en el 40-50%
- La segunda vía de metástasis es la que conduce a los ganglios de la cadena mamaria interna.
- A partir de los ganglios axilares y de la mamaria interna, se pueden afectar los ganglios supraclaviculares.
- Desde la mamaria interna --- ganglios intercostales, retroesternales, cadena mamaria interna contralateral y axilar contralateral.
- Otras vías de diseminación linfática: mama contralateral, ganglios subdiafragmáticos y ganglios inguinales.
Metástasis a distancia
.1 Pulmón: nódulos múltiples es lo más característico. También linfangitis carcinomatosa y derrames .2 Huesos: Osteolítica ( fx vertebrales ) y osteoblástica. .3 Hígado: También pueden producirse por vía linfática
El cáncer de mama como enfermedad sistémica
- Comportamiento biológico del cáncer de mama como una enfermedad sistémica.
- Los ganglios no son una estación de paso obligada y mucho menos constituyen una barrera efectiva; la corriente sanguínea tiene una importancia considerable en la extensión de la enfermedad.
- El cáncer de mama debe ser considerado como una enfermedad sistémica ; es posible que cuando se establezca el diagnóstico, incluso de tumores muy pequeños, haya comenzado ya la diseminación. Esto no significa que necesariamente todas las mujeres tengan metástasis en el momento del diagnóstico, pero sí que esta posibilidad existe.
• SIGNOS Y SÍNTOMAS PARA UN DIAGNÓSTICO
Si se desea conseguir un diagnóstico en estadios iniciales, no hay que esperar a que aparezcan signos ó síntomas Los síntomas son escasos en estadios iniciales. El dolor no es un síntoma de malignidad Una descarga hemática por el pezón debe hacer sospechar un tumor intraductal (Enf Paget de la mama)
- No da síntomas generales excepto en estadíos tardíos.
*En el 70%, la paciente acude porque se palpa un tumor. *El dolor es el 2º motivo de consulta ( 5-10% )
- Secreción por el pezón *Enfermedad de Paget *Modificaciones en el tamaño de la mama *CA inflamatorio *Equimosis, hematomas
• DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA
1. ANAMNESIS:
Antecedentes genésicos, historia menstrual. Importante casos de CA de mama en la familia. Síntomas, secreción por el pezón...
2. EXPLORACIÓN
2..aInspección 2..b Palpación
• MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA EL CÁNCER DE MAMA
3. MAMOGRAFÍA:
a. Espículas b. Calcificaciones: Un grupo menor de 5 calcificaciones no tiene valor significativo
- PAAF ( dentro, aspiración, dentro y fuera, fin de la aspiración, extraer ).
- Otros
- Enfermedad de Paget: extensión de un CA ductal ( infiltrante o no infiltrante ) a la epidermis suprayacente del pezón y la areola, dando una lesión eccematosa.
- Carcinoma inflamatorio : CA mamario en el que la mama tiene aspecto inflamatorio, con eritema, calor y edema. Mal pronóstico
• CARCINOMA DE MAMA
Existen tumores que se localizan o metastatizan en la mama, pero no se consideran carcinomas mamarios. Ejemplo: Angiosarcoma, linfoma, tumor philodes y otros. Deben tratarse según su tejido de origen y en general su comportamiento es similar a los tumores del mismo tipo en otra localización. Tienen la ventaja de mayor facilidad de tratamiento quirúrgico.
• ESTUDIO DE EXTENSIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
- Historia y exploración física
- Sangre elemental con plaquetas
- Bioquímica con transaminasas, F. Alcalina, LDH
- Rx PA y L de tórax
- Gammagrafía ósea
- ECO hepática o TAC
- RM en :
- ganglio + con gammagrafía –
- metástasis óseas
La Patología del tumor es imprescindible para el diagnóstico del cáncer de mama. Además el informe del Patólogo debe puntualizar:
Tamaño del tumor ( si hay varios, coger el diámetro del mayor ) Si existen ganglios afectados y su número Grado de malignidad Situación de los bordes quirúrgicos (afectados o no) Afectación de la cápsula ganglionar ( para decidir RT – Hormonoterapia ) Situación de los receptores de estrógenos y progesterona Afectación de músculo, piel, linfáticos de la piel Marcadores moleculares: c-erb-B2 (herceptest)
• DISEMINACIÓN GANGLIONAR
- Ganglios supraclaviculares
- Ganglios axilares:
- Apicales. Axilares superiores
- Centrales. Axilares medios
- Proximales. Axilares inferiores
Son los más importantes y son fácilmente extirpables.
- (^) Ganglios mediastínicos
- Ganglios de la mamaria interna Son los segundos en importancia : - No se puede operar sin hacer toracotomía - Se afectan cuando el CA es de cuadrantes internos
- Ganglios interpectorales De Roter.
- (^) CLASIFICACIÓN T.N.M. ( nueva clasificación activa en Enero 2003 )
Cambios:
- Afectan principalmente a la clasificación ganglionar N1 = 1 a 3 ganglios axilares con metástasis
N2 = 4 a 9 ganglios axilares con metástasis ó metástasis en ganglios de la mamaria interna sin afectación axilar
N3 = 10 o más ganglios axilares afectados ó ganglios de la mamaria interna + ganglios axilares ó ganglios supraclaviculares ipsilaterales.
• ESTADÍOS TNM 2003
- Estadio 0: Tis, N0, M
- Estadio I: T1, N0, M
- Estadio IIA: T0, T1, N1, M T2, N0, M
- (^) Estadio IIB: T2, N1, M T3, N0, M
- Estadio IIIA: T0, T1, T2, N2, M
T3, N1, N2, M
- 80% de los CA de mama son ductal infiltrante que tiene el peor pronóstico.
- La pobre diferenciación se acompaña de peor pronóstico.
- Importancia del grado nuclear, invasión linfática, venosa y perineural.
- Receptores hormonales
- Son marcadores de la hormonodependencia del tumor.
- Los casos con RE + ofrecen supervivencia e intervalo libre de enfermedad
mayores.
- Los casos con RP + ( receptores de progesterona ) también tienen mejor pronóstico.
- La mejoría se incrementa si se asocian RE+ y RP+.
- Ploidía y fase S
- Tumores aneuploides presentan una mortalidad 3 veces mayor.
- Fracción S (células en fase de síntesis DNA ) baja, mejor pronóstico.
- Nuevos factores pronósticos:
- Catepsina D: metástasis
- EGRF: estimula el crecimiento tumoral
- C-erb-B2: menor supervivencia
- Índice de proliferación elevado: mal pronóstico
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA
• Es el tratamiento básico
1. MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA:
- Elimina el tumor y ganglios con incisión vertical, dejando buen colgajo de piel para reconstitución posterior.
- Se conservan los pectorales (operación de Patey extirpa el pectoral menor y en la operación de Madden se conservan los 2 pectorales ).
- Extirpación siempre de los ganglios de los niveles 1 y 2.
- Indicaciones:
- Tumores grandes
- Tumores múltiples
- Rechazo tratamiento conservador
- MASTECTOMÍA RADICAL:
- Elimina tumor y ganglios con incisión más amplia y mayor escisión del tejido.
- Extirpa la mama y los pectorales.
- Extirpa los ganglios axilares.
- Gran deformidad de la pared torácica y complicaciones.
- Se emplea poco:
- Infiltración del pectoral mayor
- CIRUGÍA PARCIAL ( Conservadora )
- Conserva la mama
- Cuadrantectomía ( extirpación del tumor junto con el cuadrante correspondiente de tejido mamario, que incluye la piel que lo recubre y la aponeurosis subyacente ).
- (^) La incisión no debe ser radial.
- Se completa la intervención con la disección axilar.
- Condiciones:
- Tamaño del tumor = ó < 4 cm
- Tumor único
- Seguimiento adecuado
- Estéticamente aceptable
- Tejido sano alrededor del tumor
• Ofrece los mismos resultados que la mastectomía en tumores seleccionados.
Cada vez se emplea más la cirugía conservadora, consistente en : escisión del tumor y tejido mamario sano alrededor. escisión de los ganglios axilares mediante otra incisión separada.
La cirugía conservadora de la mama debe completarse con radioterapia a la mama +/- axila.
• CIRUGÍA DE LA MAMA.
GANGLIO CENTINELA
Nueva técnica de diagnóstico de la situación de los ganglios regionales de un tumor, mediante muestreo de uno seleccionado ( a veces más de uno) mediante radioisótopos y gammasonda. El radioisótopo es inyectado previamente en la zona cutánea sobre el tumor y se supone que el primer ganglio en captar material isotópico (GANGLIO CENTINELA) debe ser también el primer escalón teórico en las metástasis ganglionares Teóricamente: Ganglio centinela no afectado = ganglios axilares no afectados por tumor ( aunque no estén afectados, se extirpan porque no se sabe si albergan micrometástasis que no detectamos )
• TRATAMIENTO COADYUVANTE DEL CÁNCER DE MAMA
Es un tratamiento aceptado universalmente
Tromboflebitis y posible embolismo pulmonar secundario Descenso del colesterol Aumento de la densidad ósea
Otros
En pacientes que han respondido bien a la primera línea de tratamiento hormonal, cuando la enfermedad progresa puede intentarse una segunda, tercera líneas de tratamiento hormonal posterior. En general, con las líneas sucesivas se va acortando la duración de la respuesta.
Además del tamoxifeno se emplean ( 1ª línea ) Antiestrógenos de 2º generación: ( 2ª línea ) Inhibidores de la aromatasa ( 3ª línea ) Progestágenos Ablación ovárica quirúrgica o radioterápica Análogos de la LH-RH ( 4ª línea )
ANTIESTRÓGENOS DE SEGUNDA GENERACIÓN
Toremifeno, raloxifeno etc Pretenden reducir los efectos secundarios del tamoxifeno y por tanto mejorar su eficacia. La experiencia con estos productos es más corta que con tamoxifeno y no lo han desplazado como tratamiento de elección en primera línea
INHIBIDORES DE LA AROMATASA
Producen una ablación química suprarrenal Bloquean la síntesis de andrógenos y su posterior aromatización y conversión en estrógenos. En las enfermas castradas y en las postmenopáusicas son especialmente útiles porque bloquean la última fuente de estrógenos que les queda. La aminoglutetimida fue el primero en usarse, pero ha pasado a un segundo plano a favor de los nuevos inhibidores más potentes y selectivos y mejor tolerados Anastrazol (Arimidex® PO) Letrozol (Femara® PO) Formestano (Lentaron Depot® IM)
PROGESTÁGENOS
- Va perdiendo su lugar en el tratamiento del cáncer de mama frente a hormonoterápicos
de nuevo diseño ( a grandes dosis consiguen tasas de respuestas similares a las del tamoxifeno. En casos de RP +, posible efecto citotóxico, por lo que podrían estar indicados en caso de RP+ ).
- Eficaz como paliativo de la anorexia asociada al cáncer a dosis de 160 mg / día.
ABLACIÓN OVÁRICA
Tratamiento complementario aceptado en mujeres premenopausicas. Puede hacerse mediante cirugía o mediante radioterapia que es la modalidad más aceptada actualmente.
ANÁLOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE LH
Goserelina Análogo de la hormona liberadora de gonadotropina ( produce castración química irreversible ).. Empleo S.C. depot. 3,6 mg mensual (ó 10,8 mg trimestral) ( ventaja ) Parece tener utilidad en premenopáusicas En estudio su empleo en combinación con tamoxifeno Efectos secundarios: Sofocos, impotencia, libido baja, ginecomastia
- QUIMIOTERAPIA ( premenopáusicas + gl. Axilares )
Indicado en los casos de ganglios axilares afectados. El beneficio es menor en las postmenopaúsicas Las combinaciones más empleadas son ( AC ó CMF con resultados parecidos ) A driamicina C iclofosfamida 4 ciclos o
G enoxal M etotrexato F luorouracilo 6 ciclos
Tanto en tratamientos coadyuvantes como en el tratamiento de la enfermedad metastásica se han comercializado nuevos fármacos de utilidad probada: Taxanos: taxol, taxotere Derivados de la vinca: Vinorelbina ... ( CA diseminado ) Camptotecina Topotecan Gemcitabina etc
Radioterapia indicada como tratamiento paliativo en lesiones óseas o cutáneas y puntualmente en otras localizaciones.
• ANTICUERPOS MONOCLONALES
Mediante técnicas de inmunohistoquímica o mediante técnicas de FISH se detecta la intensidad del gen c-erb-B
En los casos de positividad (+++, en el método IH) o FISH positivo se puede aplicar tratamiento con el anticuerpo monoclonal anti c-erb-B2, trastuzumab = Herceptin®
• CÁNCER DE MAMA. OTROS
El trasplante de médula ósea en sus distintas variedades, heterólogo, de células progenitoras etc, no ha mostrado beneficio en ninguna situación clínica del cáncer de mama.
• ALGORITMOS DE TRATAMIENTOS
- Cáncer de mama operable ( tumorectomía +RT / mastectomía )
1..aPacientes con ganglios negativos
- Riesgo bajo ( tumor < 1 cm diámetro, tipo histológico buen pronóstico ): ninguno
- Riesgo medio ( tumor entre 1-2 cm y RE + ): tamoxifeno
- Riesgo alto ( tumor > 1cm y RE-, tumor >2 cm y RE+, tumores poco diferenciados ): Premenopáusicas: QT Posmenopáusicas con RE +: tamoxifeno Posmenopáusicas con RE -: QT
.a Pacientes con ganglios positivos
- Premenopáusicas: QT ( si RE +, añadir ovariectomía/ análogos LHRH )
- Posmenopáusicas: Con RE +: tamoxifeno Con RE -: QT
- Tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado
QT
Respuesta No respuesta
Mastectomía y linfadenectomía Individualizar
Mastectomía RT QT
Respuesta No Resp
RT Mastectomía Sobredosi ficar RT
- Tratamiento del cáncer de mama diseminado
3..a Paciente premenopáusica :
Ovariectomía o análogos GnH-RH NR R NR QT Tamoxifeno NR R Inhibidores aromatasa
R
Progestágenos
3..b Paciente posmenopáusica :
Tamoxifeno NR R
QT NR Inhibidores aromatasa
R
Progestágenos
