Reglamento de documentación, Apuntes de Fundamentos de Administración y Gestión

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Reglamento de Documentación

Clínica

MANUAL CLÍNICO

Laura Rodríguez Redondo | SAD | 22/12/

Índice Introducción Pag. Fines y utilidades de la Historia Clínica Normas generales Identificación de la documentación Confección de la Historia Clínica Carpeta Orden de ingreso Hoja de anamnesis y exploración física Hoja de evolución Hoja de problemas Hoja de analítica Hoja de laboratorio Hoja de órdenes de tratamiento Hoja de interconsulta Hoja de anestesia Protocolo de intervención Hoja de valoración enfermería Gráficas de enfermería Hoja de comentarios de enfermería Hoja de cuidados y registro de enfermería Hoja de tratamiento Informe de alta de enfermería Informe de alta Consentimiento informado Orden de la documentación de la Historia Clínica Conservación de la documentación clínica Confidencialidad de la documentación clínica Normas generales del servicio de admisión y documentación clínica

Fines y utilidades de la Historia Clínica Es el conjunto de documentos que informa sobre las actuaciones sanitarias. Un buen registro de esta información permite la obtención de importantes beneficios tanto para el paciente como para el personal sanitario. Los principios básicos orientadores de la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica han de ser la dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y su intimidad. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada Centro. Todo el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. Los fines y utilidades de la historia clínica son: Asistencia: Es la función más importante de todas, puesto que permite a los profesionales sanitarios obtener toda la información clínica de un individuo con la consulta de un solo documento, lo que facilita la atención sanitaria por parte de los diferentes servicios que pueden intervenir en el transcurso de cualquier episodio de enfermedad de un paciente. Administrativa : La Historia Clínica se identifica mediante un número, el cual corresponderá siempre al mismo paciente. Esto permite almacenar la información sanitaria de todos los pacientes de forma organizada, por lo tanto, se facilita la gestión administrativa hospitalaria y permite extraer datos útiles para valoración de dicha gestión (número de ingresos/año, gasto por paciente/día, etc.). Investigación y Docencia: La Historia Clínica es la fuente fundamental de investigación sanitaria aplicada. La mayoría de los trabajos sobre epidemiología, tratamiento, prevención, estrategia diagnóstica, etc., tienen necesariamente que pasar por la recogida de datos de historias clínicas debidamente ordenadas y cumplimentadas. Suponen la base de datos del estado de salud de una población determinada y a ellas se acude para extraer esta información y elaborar las estadísticas sanitarias y, por tanto, para dirigir la política sanitaria de una determinada comunidad. Control de Calidad Gestión de recursos asistenciales Jurídicos: Todas las historias clínicas quedan archivadas por lo que se trata de un documento testimonial. En ella quedarán reflejadas todos los servicios prestados al paciente y todas las actuaciones médicas, y esto tiene valor por sí mismo ante cualquier petición judicial. Fondo histórico documental Para que cumpla todas las funciones, debe de dejar de ser un simple “cúmulo de papeles” y contener información básica, que esté perfectamente estructurada en su forma y contenido.

Normas generales

1. Será objeto de este reglamento toda la documentación clínico administrativa que se produzca en el hospital
2. Se entiende por documentación clínica cualquier soporte de información generada en la asistencia del enfermo sea cual sea la naturaleza del mismo
3. La documentación clínica que se produzca en el hospital será custodiada por el mismo y podrá ser retirada del hospital con los fines que establezcan este reglamento o, en su defecto, autorice la dirección médica
4. Se abrirá una historia clínica a todo enfermo que sea admitido en el hospital por primera vez, tanto en régimen de hospitalización como en consulta externa. A los enfermos que acudan al servicio de urgencias, se les abrirá una “historia de urgencias”, y en caso de necesitar hospitalización y/o revisiones posteriores en consultas externas pasará a formar parte de su historia clínica
5. Cada enfermo tendrá una historia clínica única que vendrá identificada por un número que se asignará en el momento de apertura de la historia clínica. En ella se archivará toda la documentación generada en la asistencia al enfermo, independientemente de cuál sea el servicio que lo haya atendido. Los registros generados en Urgencias que no tengan número en la historia clínica definitivos serán archivados aparte.
6. La historia clínica se estructurará por episodios clínicos independientes. Cada episodio debe contener toda la información recogida desde su comiendo hasta el momento del alta. Si es necesario que el enfermo ingresado sea tratado por distintos servicios, cada uno de ellos emitirá un informe sobre su actuación
7. El modelo de historia clínica y de los documentos que la componen es único para todo el hospital y eventualmente para el área, no pudiendo existir otros diferentes que los aprobados por la comisión de historias clínicas y documentacion y/o dirección médica, quien habrá de reunir cualquier petición de modificación, supresión o inclusión de formularios clínico-administrativo.
8. La custodia y control de la documentación clínico-administrativa corresponde al servicio de admisión y documentación clínica. Dicho servicio debe tener control del movimiento de historias clínicas por lo que los distintos servicios le comunicarán por escrito los préstamos o intercambios de estas que realicen
9. El servicio de admisión y documentación clínica deberá denunciar ante la comisión de historias clínicas y documentación y/o dirección médica las irregularidades que se produzcan en el cumplimiento de este reglamento

Confección de la Historia Clínica Las historias clínicas que se generen en el hospital deben confeccionarse obligatoriamente con documentos aprobados en la comisión de historias clínicas y documentación. Para que la historia clínica cumpla con su cometido como medio de comunicación dentro del equipo que asiste al paciente, es necesario que la redacción de la misma cumpla una serie de requisitos.

• La escritura debe ser clara y legible
• La terminología precisa
• Evitar la utilización de abreviaturas. Si se cree necesario su uso, hacerlo con aquellas que sean de uso común y, si no es así, la primera vez que aparezca deben ir seguidas del texto completo entre paréntesis
• Evitar tachaduras y rectificaciones entre líneas Cuando una hoja sea insuficiente, añadir cuantas sean necesarias, numerándolas y ordenándolas de forma correlativa. En la confección de la historia clínica intervienen distintos autores, cada uno de ellos es responsable de la correcta aplicación de las normas de su competencia. La distribución de las competencias es la siguiente: ➢ Carpeta. La unidad de admisión es responsable de su apertura. ➢ Información clínico-estadística. (en soporte informático) ➢ Orden de ingreso. Es el documento utilizado por el facultativo para formalizar el ingreso, debiendo ir firmado y correctamente identificado por el mismo. Consta de: o Datos administrativos del paciente. o Los datos clínicos que serán por el médico responsable del enfermo es este servicio deben anotar todos los diagnósticos, ser precisos en la terminología y anotar síntomas asociados a un diagnóstico ya descritos. o Este documento será enviado al servicio de admisión en el momento del alta del paciente. ➢ Informe de urgencias: En este informe se recogerá la anamnesis del paciente, exploraciones y pruebas efectuadas en el Servicio de Urgencias junto con el diagnóstico, tratamiento y/o recomendaciones para el seguimiento por el centro de Atención Primaria.

➢ Hoja de anamnesis y exploración física. o El responsable de su confección es el médico que atiende al paciente durante la primera visita. Podrá su nombre legible y la firma al final. Deberá estar cumplimentada dentro de las primeras 24 horas de la admisión del paciente. o Deben anotarse el motivo de la asistencia, los síntomas referidos a su enfermedad, fecha de comienzo de los mismos, etc. Exploraciones y tratamiento previos y evolución clínica hasta su admisión en el hospital. o Exploración física. o Anotar diagnóstico inicial, y los diagnostico adicionales si existen, el plan terapéutico y las exploraciones solicitadas. El documento será manuscrito pero legible. ➢ Hoja de evolución: Cada médico anota en esta hoja la evolución del paciente durante el tiempo de permanencia en el hospital, las conclusiones sobre su evolución, pruebas a realizar, alternativas que se le sugieran para el tratamiento, etc. Es un relato cronológico de la evolución del paciente. Debe ser detallado para describir los resultados del tratamiento y los cambios en cada uno de sus problemas. La frecuencia con que se realicen las notas dependerá del estado del enfermo, pero será al menos diaria. ➢ Hoja de problemas. Los servicios que lo consideren oportuno podrán utilizarla. ➢ Hoja analítica. En esta hoja se pegarán los informes de los resultados del laboratorio, colocados según orden de llegada de abajo hacia arriba. ➢ Informes de laboratorio. o Su confección y correcto cumplimiento es responsabilidad del médico peticionario. Además de los datos de identificación, reflejará datos clínicos de interés. o El laboratorio no aceptará los volantes que no estén bien cumplimentados. o El personal que realice la extracción anotará la fecha en la que se realizó. ➢ Hoja de órdenes de tratamiento. Incluye los tratamientos prescritos por los médicos, dosis, frecuencia de administración y tiempo de duración. Según sea la evolución del paciente será necesario cambiar los tratamientos o no, de ahí que este documento tenga que actualizarse a diario. o Su correcta confección será responsabilidad del médico encargado del paciente en cada momento, de tal manera que ninguna orden puede ser anotada sin su consentimiento, a excepción de los periodos de guardia. o Las órdenes se escribirán con letra legible, se anotarán la fecha y se firmarán.

➢ Hoja de registro de cuidados y procedimientos de enfermería. En ella se anotarán los cuidados de enfermería realizados para procurar el más rápido restablecimiento de la salud del paciente. Existe una hoja común en hospitalización y varias específicas, adaptadas a la particularidad de los servicios especiales. Deberán ir fechados y firmados por el enfermero/a responsable. ➢ Hoja de tratamiento. En ella se transcribirá el tratamiento médico pautado y será firmado por el enfermero/a responsable del paciente en el momento de la administración del mismo. ➢ Informe de alta de enfermería. En aquellos casos que el paciente lo requiera, se añadirá el informe de alta de enfermería, donde la enfermera/o responsable del paciente resumirá el plan de cuidados realizados y especificará la planificación de los cuidados a seguir. ➢ Informe clínico de alta. El médico encargado del enfermo debe redactar un informe clínico al alta. El jefe de servicio es el responsable del cumplimiento de esta norma. El informe de alta debe ir mecanografiado o manuscrito con letra clara con al menos original para el paciente, 1ª copia para la historia clínica, 2ª copia para el médico que ha remitido al paciente y 3ª copia para la Unidad de Codificación. Si no se puede confeccionar el informe de alta cuando se va el enfermo, se realizará un informe provisional, quedando pendiente la elaboración del definitivo y su entrega en un plazo no superior a 15 días. Se realizará a todos los enfermos que cursen estancia y a los enfermos atendidos en consultas externas si el médico lo considera necesario, si el enfermo lo solicita, al darse el alta definitiva o tras seis meses de asistencia en la consulta del hospital.

Orden obligatorio de la documentación de la historia clínica Para facilitar el manejo y la búsqueda de datos clínicos, el contenido de la historia clínica se estructurará de forma homogénea y uniforme para todo el hospital. Cuando la historia clínica esté en fase de confección, la disposición de documento es libre, dependiendo de la costumbre del servicio responsable de la asistencia al paciente, pero una vez concluida su confección es obligatorio de la disposición de los documentos siga según el orden establecido. Este requisito será indispensable para que la historia clínica sea admitida en el archivo. Estará encargado de reunir todos los documentos que integran la Historia Clínica y remitirla al archivo, el personal administrativo adscrito al servicio que dé el alta al paciente, pero cada estamento profesional será responsable del orden de los documentos cuya cumplimentación le corresponden. Conservación de la documentación clínica El servicio de admisión y documentación clínica es el centro de custodia de la documentación clínica. Esta no deberá retenerse una vez concluida su confección tras el alta del paciente, y en general una vez finalizado el acto que motivó su salida del archivo. Durante la permanencia de la documentación clínica en el interior del archivo, es responsabilidad del servicio solicitante. La comisión de historias clínicas y documentación definirá que documentación se encuentra en activo y cual, en pasivo, decidiendo el tratamiento que deberá recibir la documentación establecida como pasivo.

o El acceso a la información contenida en la Historia Clínica se regulará por las siguientes normas: a) Acceso a la Historia Clínica para uso asistencial

• Los facultativos del centro podrán solicitar la Historia Clínica para cualquier actividad asistencial. Si la Historia Clínica es solicitada por facultativos o instituciones ajenas al Hospital para el seguimiento asistencial del paciente, esta será facilitada por el Servicio de Admisión y Documentación Clínica b) Acceso a la Historia Clínica para uso no asistencial:
• Tendrán acceso a la Historia Clínica los médicos y enfermeros del centro. La revisión de Historias Clínicas destinada a la realización de trabajos científicos, necesita ser autorizada por el responsable del servicio de Admisión y Documentación Clínica.
• El personal sanitario, organismos o instituciones ajenas al hospital deberán contar con la autorización de la Dirección Médica y/o Gerencia o En el archivo se habilitará una dependencia específica destinada a la consulta de la Documentación Clínica. En consecuencia, considerando los medios con que esté dotada dicha dependencia, así como aquellos disponibles para la reproducción de Documentación Clínica, la Historia sólo abandonará las dependencias del archivo en casos no asistenciales para ser utilizadas en sesiones clínicas, o estudios de Historias Clínicas, cuando la información necesaria no pueda ser obtenida a través de dichos medios. En ambos casos el tiempo que permanezca la Historia Clínica fuera del Archivo será lo más corto posible. o Al objeto de garantizar la confidencialidad de la información de la documentación clínica, se tendrán en cuenta las siguientes normas para su difusión o publicación. o La reproducción de documentos y radiografías contenidos en la Historia Clínica deben ser autorizadas por el servicio de Archivo y Documentación Clínica de acuerdo con las siguientes normas: a) Solicitud de un Hospital al que se ha trasladado al paciente a petición de nuestro Centro, se emitirá una copia de la documentación solicitada. b) Solicitud por parte de otro hospital o facultativo: la solicitud de reproducción deberá ser realizada por el paciente, debiendo ser autorizada por el servicio de admisión y documentación clínica, el cual deberá ponerlo en conocimiento de los médicos responsables del proceso asistencial.

Normas generales del servicio de admisión y documentación clínica Es responsabilidad del servicio de documentación y archivo velar por el cumplimiento de las normas establecidas en el reglamento de uso de las historias clínicas. Dicho servicio informará ante la comisión de historias clínicas y/o ante la dirección médica el incumplimiento de dicho reglamento, para que depure, en su caso las responsabilidades a que haya lugar. El servicio de admisión y documentación clínica debe conocer en todo momento la existencia y la ubicación de la documentación clínica, tanto de la que haya sido entregada por el archivo, como la que permanezca circulante y pendiente de alta del enfermo. El personal administrativo de plantas y consulta comunicarán los préstamos de historias clínicas.