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Tema 3 EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES
2. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El DSM IV-TR define ANSIEDAD “anticipación aprensiva de un daño o desgracia futuros, acompañado de un sentimiento de disforia. El objetivo del daño puede ser interno o externo”.
- Emoción de carácter negativo y difusa
- Aparece ante una amenaza no definida
- Fuerte componente de anticipación
- Se manifiesta en 3 componentes de R. que interactúan entre si: motor, cognitivo y fisiológico.
- Ansiedad como síntoma nuclear
Objetivo general de la evaluación de los T.A: obtener información útil para el diseño y la aplicación del tratamiento. Entrevistas y autorregistros proporcionan información para comprender el problema.
2.1 ENTREVISTA
La E. resulta imprescindible sobre todo en los momentos iniciales entre paciente y terapeuta. Se deben explorar los siguientes aspectos:
- Situaciones temidas y evitadas, conductas problema a nivel cognitivo, condiciones que agravan el problema, historia y fluctuaciones del problema, motivación y expectativas..
ENTREVISTA DIAGNÓSTICA
Entrevista semiestructurada.
- Entrevista clínica estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV (SCID-I): varios modulos que rastrean los distintos trastornos mentales. Modulo F se ocupa de los T. de ansiedad.
- Entrevista para los trastornos de ansiedad (ADIS-IV): entrevista mas completa. Permite obtener un diagnostico fiable de todos los trastornos de ansiedad. Recoge aspectos clínicos como historia del problema y situaciones que influyen en la manifestación de la ansiedad.
2.2 CUESTIONARIOS Y AUTOINFORMES
2.2.1 Cuestionarios generales de Ansiedad
- Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad : Estado, como se siente en este momento; Rasgo, disposición a responder con ansiedad ante situaciones percibidas como amenazantes.
- Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor (TMAS): mide ansiedad rasgo
- Escala de Autovaloracion de la Ansiedad de Zung (SRAS) mide ansiedad estado
- Inventario de Ansiedad de Beck: minimizar la presencia de síntomas relacionados con la depresión
- Escala de Depresion, Ansiedad y Estrés: diferenciar entre Ansiedad y Depresion
- Escala de Ansiedad de la Universidad de Kuwait - Versión Española
- Escala de Ansiedad de Hamilton: HARS ha sido diseñada para obtener una valoración cuantitativa de la sintomatología de la ansiedad
- Jerarquía Individualizada de Situaciones Asociadas con la Ansiedad: 10 ítems específicamente definidos e individualizados para cada paciente.
2.2.2. Escalas de Evaluación del Estado/Mejoría
La evaluación de la mejoría es importante para determinar la significación clínica de los resultados.
- Mejoría clínica valorada por el paciente. El paciente evalúa su nivel de mejoría desde el inicio del tratamiento en una escala de 7 puntos.
- Mejoría clínica valorada por el terapeuta. El terapeuta valora la mejoría del paciente desde el comienzo del tratamiento en la misma escala que el paciente.
2.2.3. Cuestionarios de interferencia o discapacidad
- Cuestionario de Discapacidad de Sheehan: evaluar de forma subjetiva la disfunción que se produce en pacientes con fobia social.
- Escala Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz
- Escala de inadaptación: grado en que el problema interfiere en distintas áreas de la vida del paciente.
- Índice de calidad de vida: incluyen aspectos que van desde el bienestar físico hasta la plenitud espiritual, así como una percepción global de la calidad de vida.
2.3. AUTORREGISTROS
Permiten recoger información en el medio natural sobre las conductas de interés, sus antecedentes y consecuentes. En general, los autorregistros deben incluir fecha y hora, lugar, personas presentes, evento precedente, conducta motora, emocional y fisiológica (frecuencia e intensidad), pensamientos, duración de la situación, nivel de ansiedad durante la misma y acciones/eventos posteriores. Se pueden utilizar para la evaluación y durante el tratamiento de todos los trastornos de ansiedad.
2.4. OBSERVACIÓN
En situaciones naturales es teóricamente posible, pero suele ser poco o nada factible en la práctica clínica, fundamentalmente por motivos económicos.
Una alternativa a la observación en ambientes naturales son los tests de evitación o aproximación conductual (TEC). Exposición del paciente a la situación o al objeto temido de una forma controlada, de modo que el clínico puede evaluar el miedo del paciente en una situación de la vida real.
3.2.1. Cuestionarios generales de miedos
- Inventario de Reconocimiento de Miedos III: Consiste en una lista de estímulos (objetos, animales o situaciones) potencialmente ansiógenos.
- Escalas de Respuesta ante Estímulos Fóbicos: Evalúa la respuesta de miedo ante una diversidad de situaciones
- Cuestionario de Miedos: 1) Nivel de evitación respecto a la fobia; 2) Puntuación total del nivel de evitación; 3) Escala de Ansiedad-Depresión respecto a cinco problemas no fóbicos comunes en los pacientes fóbicos.; 4) Medida global de los síntomas fóbicos.
3.2.2. Cuestionarios específicos de miedos
- Inventario de Conductas-Objetivo. Se trata de un cuestionario individualizado en el que el cliente especifica cinco conductas que le gustaría realizar normalmente y que supondrían una mejora significativa en su vida cotidiana.
3.2.3. Autoinformes situacionales
- Termómetro de Miedo
- Cuestionario de Percepción Autónoma: grado en que se experimentan reacciones corporales.
- Técnica de Listado de Pensamientos: La persona tiene que enumerar durante unos pocos minutos los pensamientos que ha tenido justo antes, durante y después de la situación temida
3.2.4. Autoinformes sobre otras cuestiones relacionadas
- Escala de asco
- Escala de la emoción de asco
- Índice de sensibilidad a la ansiedad y el Cuestionario de sensaciones corporales: Miden el miedo a los síntomas de activación física en adultos 4. PÁNICO Y AGORAFOBIA
Es conveniente distinguir entre ataque de pánico, trastorno de pánico y agorafobia.
- Un ataque de pánico es la aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) síntomas que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min. Los ataques de pánico pueden darse en muchos trastornos
- Diagnóstico de trastorno de pánico tienen que estar presentes ataques de pánico recurrentes e inesperados entre otros criterios. Es muy frecuente que el trastorno de pánico se acompañe de agorafobia
- La agorafobia es el miedo experimentado al encontrarse en lugares y situaciones en donde pueda ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales no pueda disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico.
4.1. ASPECTOS BÁSICOS A EVALUAR
Tipo de ataque de pánico
Se recomienda identificar el tipo de ataque de pánico, el centro del miedo durante el ataque de pánico y 16 las razones que tiene el paciente para llevar a cabo las conductas de evitación agorafóbica.
Información relevante
Descripción del último ataque de pánico o de uno muy significativo…
Ansiedad anticipatoria
Se refiere a la aprensión acerca de tener un ataque de pánico, la expectativa acerca de que el ataque de pánico se producirá y será peligroso para la persona y la tendencia a temer el ataque de pánico o las sensaciones corporales relacionadas con el ataque de pánico.
“Índice de sensibilidad a la Ansiedad”.
Evitación agorafóbica y síntomas fóbicos
Resulta útil construir un listado de las situaciones o contextos temidos valorando de forma separada el grado de temor y de evitación que producen al paciente.
Medidas de funcionamiento global
Además de utilizar escalas de interferencia, es recomendable utilizar también medidas de calidad de vida y otras constructos positivos, como la autoeficacia general percibida..
4.2. MÉTODOS DE EVALUACIÓN
4.2.1. Entrevista
- Entrevista para la Agorafobia (Badós, 2000). Es una entrevista semiestructurada que recoge aspectos en 12 áreas básicas. Se compone, en su mayoría, de preguntas abiertas, pero también incluye listados de situaciones ansiógenas.
- Entrevista de Evaluación de Pánico (Botella y Ballester, 1997): combinan preguntas abiertas y cerradas, con escalas tipo Likert y cuadros de registro.
4.2.2. Cuestionarios y autoinformes
4.2.2.1. Cuestionarios generales sobre ansiedad y/o evitación agorafóbicas
- Inventario de Movilidad para la Agorafobia: conducta de evitación agorafóbica autoinformada y la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico
- Escalas de Autoeficacia para la Agorafobia
- Escala de Autovaloración del Cambio
- Escala de conductas de seguridad de Texas
4.2.2.2. Cuestionarios generales sobre sensaciones, cogniciones y ataques de pánico
- Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas y Cuestionario de Sensaciones Corporales: El primero mide la frecuencia con la que el paciente tiene pensamientos catastróficos acerca de los resultados de la ansiedad. El segundo mide el grado en que el sujeto tiene miedo a diversas sensaciones corporales asociadas con la ansiedad
Permitirá establecer el diagnóstico y la línea base. Debido a la alta comorbilidad del TAG, es importante determinar si puede establecerse algún otro diagnóstico asociado.
Gravedad de la sintomatología e interferencias.
Interesa conocer cuándo están presentes los síntomas, con qué intensidad y de qué manera afecta a la vida de la persona.
Aspectos relacionados
Estado de ánimo, factores estresantes para el paciente que a lo largo de su historia han producido agravamientos del trastorno y factores que hayan producido mejorías.
5.2. MÉTODOS DE EVALUACIÓN
5.2.1. Cuestionarios y escalas de valoración
5.2.1.1. Cuestionarios de tipo diagnóstico
- Cuestionario de Preocupación y Ansiedad: Evalúa si la persona cumple los criterios diagnósticos del TAG según el DSM-IV. El cuestionario comienza con una lista de temas de preocupación, sobre los que se plantean preguntas relacionadas con la naturaleza excesiva o realista de la preocupación.
- Cuestionario del Trastorno de Ansiedad Generalizada – IV: Evalúa si la persona cumple los criterios diagnósticos del TAG según el DSM-IV.
5.2.1.2. Cuestionarios de preocupaciones
- Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania: Mide la frecuencia con que una persona se preocupa en general (rasgo de preocupabilidad) y la intensidad de los síntomas asociados a la preocupación, pero esta escala no mide áreas de preocupación.
5.2.2. Autorregistros
Se pueden utilizar diversos modelos de autorregistro tanto durante la evaluación como durante el tratamiento.
Un modelo es el Autorregistro para el trastorno de la ansiedad generalizada, en el que la persona anota al final del día su nivel medio y máximo de ansiedad y el porcentaje del día que pasó preocupado, así como su nivel medio de depresión y de afecto positivo.
6. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Se habla de trastorno obsesivo-compulsivo cuando la persona presenta obsesiones o compulsiones recurrentes, lo bastante graves como para producir pérdida de tiempo, malestar acusado o deterioro significativo en el funcionamiento de la persona.
Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que son experimentados (al menos inicialmente) como intrusos e inapropiados (egodistónicos) y que causan ansiedad o malestar acusados. La persona reconoce que son producto de su propia mente.
Las compulsiones son comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
6.1. ASPECTOS BÁSICOS A EVALUAR
El objetivo fundamental en la evaluación del trastorno es identificar claramente las obsesiones y compulsiones que presenta el paciente, cuyos componentes son pensamientos, creencias, conductas, interpretaciones, imágenes y emociones relacionados con éstas.
El enfoque cognitivo-conductual ha propuesto que las obsesiones son el resultado de una exageración de pensamientos e imágenes intrusos que la mayoría de las personas experimenta normalmente.
6.2. MÉTODOS DE EVALUACIÓN
6.2.1. Entrevista
-Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown
- Escala de Acomodación Familiar para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo
6.2.3. Autorregistros
Se pueden utilizar diversos modelos de autorregistro tanto para los rituales como para las obsesiones.
En pacientes con TOC la cumplimentación de autorregistros puede ser problemática ya que estos pacientes pueden volverse compulsivos respecto a la misma. Además, cuando la frecuencia de las obsesiones y compulsiones es elevada, el registro puede hacerse pesado.
6.2.4. Observación
Puede ser llevada a cabo tanto por un miembro de la familia como por el propio terapeuta. En el primer caso, generalmente son los padres o familiares cercanos quienes adquieren la responsabilidad de observar directamente los rituales en el hogar. La observación directa incluye desde la descripción detallada de lo que observan hasta códigos elaborados por el terapeuta que describen ya los rituales donde el observador marca su frecuencia, duración, la hora en la que ocurre, etc
7. DEPRESIÓN
- Síntomas anímicos o afectivos: Tristeza, abatimiento, pesadumbre, desesperanza, sensación de vacío, nerviosismo, sentimientos de culpa y vergüenza, enfado, irritabilidad y hostilidad.
- Síntomas conductuales y motivacionales: Pérdida de interés o apatía, indiferencia, inactividad, retardo psicomotor (en otros casos, puede presentarse agitación psicomotora)
- Síntomas cognitivos: Déficits de memoria, atención, concentración. Dificultades para tomar decisiones. Pensamientos de tipo negativo: visión negativa de sí mismo, de su entorno y del futuro. Pensamientos de muerte y/o de ideación suicida.
- Síntomas físicos o somáticos: Alteraciones de sueño, fatiga, pérdida de apetito, disminución de la actividad y del deseo sexual, molestias somáticas difusas y múltiples (dolores de cabeza, de espalda o musculares, problemas de digestión, mareos,….)
- Síntomas interpersonales: Deterioro de las relaciones interpersonales, disminución del interés por los demás, retraimiento (aislamiento) social.
7.1. ASPECTOS BÁSICOS A EVALUAR
C. Recuento de episodios previos y duraciones respectivas - Permite identificar cursos complicados y prever dificultades en el tratamiento - Puede ayudar a prevenir recaídas
D. Tratamientos e intentos previos y actuales realizados para superar el problema, forma de llevarlos a cabo y resultados logrados.
E. Análisis de la comorbilidad
F. Expectativas, objetivos y motivación
G. Recursos y limitaciones
7.2. ENTREVISTA
El principal método de evaluación de la depresión es la entrevista, ya que nos permite obtener una descripción detallada de cuáles son las manifestaciones clínicas de la depresión. Sin embargo, por las propias características del trastorno llevar a cabo una entrevista a una persona deprimida puede resultar difícil. Su frecuente falta de interés y de motivación puede extenderse también a la entrevista, haciendo, a veces, complicada la exploración.
- Módulo de Resultados de la Depresión
- Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia
7.3. CUESTIONARIOS Y AUTOINFORMES
- Inventario de depresión de Beck: evaluar la presencia y la gravedad de los síntomas depresivos.
- Escala de evaluación de Hamilton para la depresión:. Es una escala heteroaplicada, diseñada para medir la gravedad de la depresión.
- Escala de ansiedad y depresión en el hospital
- Escala para la depresión de Zung: Tienen gran peso los síntomas somáticos y los cognitivos
El paciente cuantifica no la intensidad sino solamente la frecuencia de los síntomas.
Área conductual: - Escala de sucesos placenteros
Área cognitiva: - Cuestionario de pensamientos automáticos; - Escala de desesperanza; - Escala de ideación suicida de Beck.
Área de funcionamiento: - Escala de afecto positivo y negativo; Escala de autoinforme de la adaptación social y la Escala de autoevaluación de la adaptación social.
Factores de vulnerabilidad: - Inventario de estilo personal: Evalúa los estilos de sociotropía y autonomía; - Escala de actitudes disfuncionales; Inventario de afrontamiento ante la depresión.
7.4. AUTORREGISTROS
Los autorregistros se utilizan en evaluación para identificar la conducta problema y obtener una línea base de la misma y como variable dependiente para evaluar los efectos del tratamiento. Resultan de gran utilidad para evaluar síntomas en el área conductual
(autorregistros de actividades diarias y autorregistros de emociones y pensamientos), área psicofisiológica y área de funcionamiento (diario emocional).
Vamos !!!!!!
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