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TEMA 4. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS CLÍNICOS INFANTILES
1. PARTICULARIDADES DE LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS CLÍNICOS INFANTILES
Para la evaluación de los síntomas encubiertos (pensamientos y sentimientos subjetivos), la principal técnica es el autoinforme en sus diversas variantes (entrevistas, cuestionarios, escalas, etc.). Se pueden aplicar con ciertas garantías en niños mayores de 7 años.
Antes de los 7 años, la evaluación se debe centrar en la observación de conductas manifiestas y en el uso de entrevistas o cuestionarios con adultos (padres o maestros).
Los padres informan mejor sobre los problemas somáticos como, por ejemplo, las alteraciones en el sueño y la comida; los maestros sobre problemas de conducta, y los propios niños sobre los síntomas encubiertos.
Posteriormente, la evaluación debería ser más estructurada y específica, y estar encaminada a:
- realizar un diagnóstico que guíe el resto de la evaluación y oriente la elección del tratamiento;
- cuantificar la sintomatología presente para monitorizar la marcha del proceso terapéutico, y
- identificar y cuantificar los determinantes actuales del problema y los factores de vulnerabilidad psicológica que serán objetivos del tratamiento.
2. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
A pesar de compartir muchas similitudes con la ansiedad en el adulto, la reacción del niño a los síntomas difiere significativamente de éstos. Las consecuencias negativas de la ansiedad infantil pueden afectar más que en la vida adulta.
El objetivo principal de la evaluación es obtener información que permita conocer con detalle el problema del niño e identificar las variables que explican su mantenimiento para, de ese modo, planificar la intervención terapéutica.
2.1. Instrumentos generales de evaluación de la ansiedad
La entrevista proporciona información detallada sobre el problema para poder planificar la intervención. Para solventar los problemas de olvido en el niño durante la entrevista, se recomienda centrarse en la conducta de miedo actual y en las condiciones en las que ésta ocurre en el presente, así como formular preguntas específicas.
Al margen de elaborar un diagnóstico, debe evaluarse la dimensión objetiva de la ansiedad (por ejemplo, la presencia de taquicardias, rabietas, respuestas de huida, etc.), utilizando para ello procedimientos de observación. La valoración de la percepción subjetiva de la ansiedad por parte del niño puede llevarse a cabo mediante autoinformes, entrevistas, escalas de estimación o inventarios.
Los niños suelen experimentar el componente físico de la ansiedad, pero en la práctica difícilmente describen su malestar directamente como ansiedad.
2.1.1. Cuestionarios e inventarios
- Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo para niños (STAIC ): Evalúa la ansiedad estado y la ansiedad rasgo. - Cuestionario de Ansiedad Infantil (CAS): 6 a 8 años
**- Escala de Ansiedad Infantil de Spence
- Cuestionario para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la Ansiedad- Revisado
- Escala de Ansiedad Manifiesta en niños-Revisada (RCMAS** ): Autoinforme que evalúa el nivel y naturaleza de la ansiedad en niños y adolescentes entre 6 y 19 años. - Escala de Ansiedad Multidimensional para Niños (MASC ): Para niños y adolescentes entre 8 y 18 años. - Índice de Sensibilidad a la Ansiedad para Niños (CASI ): miedo de los síntomas de ansiedad o «el miedo al miedo». Niños y adolescentes de 7-16 años. - Escala de Ansiedad y Depresión para niños-Revisada (RCADS)
2.2. Trastorno de ansiedad por separación
El trastorno de ansiedad por separación (TAS) era el único clasificado en el DSM-IVTR como «Trastorno específico de la infancia y la adolescencia». Sin embargo, en el DSM-V se ha retirado el criterio C en el que se requería que el trastorno comenzara antes de los 18 años de edad, por lo que deja de ser un trastorno exclusivo de la infancia y la adolescencia.
La ansiedad suele ir acompañada por otros síntomas que deben persistir al menos durante cuatro semanas en niños y adolescentes (y seis o más meses en adultos), como malestar excesivo, quejas somáticas…
En la evaluación de este trastorno resultan muy adecuadas las pruebas de observación conductual para conocer la reacción del niño cuando se expone a la separación de los padres.
Para examinar el grado de miedo del niño en cada situación de exposición, se emplean escalas de estimación. Pueden utilizarse escalas tipo Likert de tres o cinco puntos, donde cero significa «nada de miedo» y el valor superior «máximo miedo», puede valorarse el temor del niño recurriendo a escalas visuales, por ejemplo dibujos con las expresiones faciales del miedo o un semáforo en el que los colores representan la intensidad del temor.
- Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio Temprano : Está dirigido a niños de educación infantil (3-6 años).
- Escala para el Trastorno de Ansiedad por Separación para Niños y Adolescentes : 6- años
2.2. Fobias específicas
La característica esencial de las fobias específicas es el miedo intenso y persistente a objetos o situaciones concretas. Como consecuencia de la exposición al estímulo fóbico se produce una respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar incluso a un ataque de pánico.
Autoinformes generales de miedo:
- Inventario Revisado de Exploración de Miedos para Niños: 7-16 años - Inventario de Exploración de Miedos para Niños – II : 7-18 años - Inventario de Miedos: 4-9 años
La agorafobia puede aparecer o no asociada con ataques de pánico. La agorafobia se define como un miedo a salir de casa, a estar en lugares abiertos o a salir de un espacio «seguro». Suele afectar de forma característica a situaciones que incluyen estar fuera de casa solo, estar en una multitud o de pie en una fila, estar en un puente, en un autobús, en un tren o en un coche.
Para la evaluación del trastorno de pánico se dispone de diversos instrumentos específicos. Uno de ellos, que está validado en población española, es el Cuestionario de Ataques de Pánico en Niños y Adolescentes (CAPN).
2.7. Trastorno obsesivo-compulsivo
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones con carácter recurrente que ocupan una cantidad significativa de tiempo al sujeto y causan cierto grado de deterioro e interferencia con la vida diaria.
Las obsesiones más frecuentes en los niños son las que se relacionan con el temor a males potenciales como contaminarse, contagiarse con gérmenes o con suciedad, temor a que sucedan determinados males a personas queridas, obsesión por la simetría, orden y exactitud, y escrúpulos de tipo religioso. En cuanto a las compulsiones, predominan las de lavado e higiene personal, seguidas de la necesidad de tocar o repetir acciones y movimientos, comprobaciones compulsivas repetitivas, contar y ordenar simétricamente.
Los adultos reconocen las obsesiones y compulsiones como irracionales, los niños pueden no cumplir dicha condición.
Para valorar el trastorno obsesivo-compulsivo pueden utilizarse diferentes (SCAS, SCARED-R y RCADS).
- La Escala de Obsesiones y Compulsiones para niños de Yale Brown: 6 y 17 años - El Inventario de Leyton: evalúa la sintomatología y los rasgos obsesivos.
2.8. Trastorno por estrés postraumático
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un síndrome que sobreviene después de que una persona presencia o experimenta un acontecimiento traumático extremo, o escucha sobre éste. La persona reacciona a esta experiencia con miedo e indefensión, revive persistentemente el suceso e intenta evitar aquello que se lo recuerde.
La sintomatología ansiosa es tan importante que impide al niño o adolescente realizar con normalidad sus actividades habituales, pues existe una intrusión del pensamiento ansioso. El TEPT impacta a la totalidad del sujeto, a su funcionamiento emocional, fisiológico, psicológico y conductual. Pueden presentar una amplia variedad de reacciones al trauma que incluyen síntomas somáticos (dolores de cabeza, náuseas, dolores abdominales, etc.), alteraciones del sueño que pueden ser severas y persistentes en forma de insomnio, sonambulismo o pesadillas, los cuales perturban la capacidad de concentración y repercuten en el aprendizaje.
A diferencia de los adultos, los niños no suelen tener la sensación de revivir el pasado. La reexperimentación del trauma se puede reflejar en juegos de carácter repetitivo, como en el choque continuo de sus coches de juguete tras haberse visto implicado en un grave accidente de tráfico.
En los adolescentes, entre otros síntomas, se han encontrado un estado de ánimo depresivo, la pérdida de interés por actividades que antes disfrutaban, irritabilidad y ataques de ira o agresividad, así como un abuso de alcohol y drogas.
Algunos de los aspectos que se han de evaluar son:
a) las consecuencias del suceso traumático (si hizo peligrar la vida del niño, provocó daño en él o en otros, etc.)
b) los síntomas que manifiesta el niño de reexperimentación del suceso traumático (reescenificación del trauma a través del juego, presencia de pesadillas, recuerdos recurrentes, activación psicofisiológica ante el recuerdo del trauma, etc.)
c) las conductas de evitación de los estímulos asociados con el suceso traumático (evitación de conversaciones asociadas con el trauma, pensamientos, actividades, lugares, etc.),
d) la presencia de síntomas de activación psicofisiológica (dificultad para concentrarse, hipervigilancia, insomnio, etc.),
e) la interferencia del problema en la vida personal, social y escolar del niño (pérdida de amistades, bajo rendimiento académico rechazo de sus compañeros, etc.).
La observación directa del comportamiento infantil permite conocer la reacción del niño ante estímulos y situaciones que le recuerdan el suceso.
- La Child and Adolescent Version of the Clinician-Administered PTSD Scale: desde 8 años hasta adolescencia temprana. - La Lista de Chequeo de Síntomas Traumáticos para Niños : 8-16 años 3. EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE
En los niños más pequeños son más frecuentes los síntomas psicofisiológicos y motores, mientras que en los niños más mayores y en la adolescencia son más frecuentes los síntomas cognitivos.
En consecuencia, en los niños y adolescentes se definen los mismos tipos de depresión que en los adultos y sólo se matizan ligeramente los criterios diagnósticos en función de la edad.
En concreto, según el DSM-V el trastorno depresivo mayor se caracteriza por la presencia la mayor parte del día, casi cada día, durante al menos dos semanas consecutivas, de estado de ánimo triste o irritable, o de pérdida del interés y de la capacidad para disfrutar de actividades que antes eran placenteras (anhedonia).
El trastorno distímico es un tipo de depresión menos grave, que incluye síntomas depresivos no tan incapacitantes como los del trastorno depresivo mayor, pero que, sin embargo, son muy prolongados, crónicos, e interfieren también en el funcionamiento y el bienestar del niño o adolescente.
Los trastornos depresivos no son problemas pasajeros. Son trastornos graves porque conllevan un importante riesgo de suicidio y además pueden afectar al desarrollo de las habilidades sociales, emocionales, cognitivas e interpersonales del niño, y a los vínculos afectivos entre padres e hijos.
- Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes-IV: basada en los criterios diagnósticos del DSM-IV y que cuenta con una versión para niños de 8 a 12 años, otra para adolescentes de 13 a 17 años, y una tercera para padres o cuidadores que permite evaluar a menores de entre 6 y 17 años.
