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INTRODUCCIÓN
¿Por qué resulta importante conocer acerca del cáncer cervicouterino? Una pregunta qué tal vez muchas mujeres e incluso hombres se han hecho en algún momento de sus vidas. El conocer e identificar con claridad lo que es el cáncer cervicouterino resulta de mucha importancia a lo largo de nuestra vida pues como mujeres estamos expuesta a desarrollarlo y cómo hombre tienen seres importantes en su vida y podría ayudar a prevenir algún altercado. En el presente trabajo estaremos tocando temas de suma importancia donde conocerán acerca de una definición, unos síntomas, signos, prevenciones y diagnósticos, esto con el fin de generar conocimiento y consciencia sobre lo importante que es estar en chequeo, prevenir y promover la salud individual y colectiva. DESARROLLO Definición clínica: El cáncer de cuello uterino es cáncer que se origina en las células del cuello del útero. También se conoce como cáncer de cérvix o cáncer cervicouterino. El cuello uterino es la porción final, inferior y estrecha del útero (matriz) que conecta el útero con la vagina (canal del parto). El cáncer de cuello uterino se forma, por lo general, de manera lenta a lo largo del tiempo. Antes de que este cáncer se forme, las células del cuello del útero sufren ciertos cambios conocidos como displasia y se convierten en células anormales en el tejido del cuello uterino. Con el tiempo, si las células anormales no se destruyen o se extraen, es posible que se vuelvan cancerosas, se multipliquen y se diseminen a partes más profundas del cuello uterino y a las áreas que lo rodean. Exámenes paraclínicos: Los tres exámenes principales para detectar el cáncer de cuello uterino son los siguientes: Prueba de los virus del papiloma humano (VPH): Esta prueba examina las células para encontrar infecciones por tipos de VPH de riesgo alto que a veces causan cáncer de cuello uterino. Prueba de Papanicolaou (Pap): En esta prueba se obtienen células del cuello uterino para ver si hay cambios causados por los VPH. Si no se administra tratamiento, los cambios pueden originar cáncer de cuello del útero. Esta prueba también se llama frotis de Pap, o citología cervical, vaginal o cervicovaginal. Con este examen es posible encontrar células precancerosas y células cancerosas en el cuello uterino. A veces se encuentran afecciones que no son cancerosas, como una infección o una inflamación. Prueba conjunta de los VPH y de Pap: Este examen es una combinación de las dos pruebas para detectar los VPH de riesgo alto y los cambios en las células del cuello uterino. Factores de riesgo: Tener varios factores de riesgo pueden aumentar su probabilidad de padecer cáncer de cuello uterino. Las mujeres sin ninguno de estos factores de riesgo raramente padecen dicha enfermedad. Aunque estos factores de riesgo pueden aumentar las probabilidades de padecer cáncer de cuello uterino, muchas mujeres que los tienen, no desarrollan este cáncer. Infección por virus del papiloma humano (VPH): El factor de riesgo más importante del cáncer de cuello uterino es la infección por el virus del papiloma humano (VPH, o HPV, por sus siglas en inglés). El VPH es un grupo de más de 150 virus
relacionados. Algunos de ellos causan un tipo de crecimiento llamado papiloma que se conoce más comúnmente como verruga. Antecedentes sexuales: Varios factores relacionados con sus antecedentes sexuales pueden aumentar el riesgo de padecer cáncer de cuello uterino. Muy probablemente el riesgo se vea afectado cuando hay un aumento de las posibilidades de exposición al VPH. Ser sexualmente activo a una edad temprana (especialmente los menores de 18 años). Tener muchas parejas sexuales. Tener una pareja que se considera de alto riesgo (alguien con infección por VPH o que tiene muchas parejas sexuales). Tabaquismo: Cuando alguien fuma, tanto el fumador como las personas que le rodean están expuestos a muchas sustancias químicas cancerígenas que afectan a otros órganos, además de los pulmones. Estas sustancias dañinas son absorbidas a través de los pulmones y conducidas al torrente sanguíneo por todo el cuerpo. Tener un sistema inmunitario débil o comprometido: El sistema inmunitario es importante para destruir las células cancerosas y retardar su crecimiento y extensión. En las mujeres infectadas con VIH, un precáncer de cuello uterino puede transformarse en un cáncer invasivo con mayor rapidez. Uso prolongado de anticonceptivos orales (píldoras de control natal): Existe evidencia de que el uso de anticonceptivos orales (píldoras de control natal) por períodos prolongados aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino. Los estudios de investigación sugieren que el riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta mientras más tiempo una mujer tome las píldoras, pero el riesgo se reduce nuevamente después de suspender las píldoras, y el riesgo regresa a lo normal muchos años después de suspenderlas. Tener muchos embarazos a término: Las mujeres que han tenido tres o más embarazos a término (completos) tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de cuello uterino. Se cree que esto se debe probablemente a una mayor exposición a la infección por VPH con la actividad sexual. Diagnóstico: Si se sospecha de cáncer de cuello uterino, es probable que el médico comience con un examen completo del cuello uterino. Se utiliza un instrumento especial de aumento (colposcopio) para verificar si hay células anormales. Durante el examen colposcópico, es probable que el médico tome una muestra de células del cuello uterino (biopsia) para realizar pruebas de laboratorio. Para obtener tejido, el médico puede utilizar lo siguiente:
Puede que muchos otros especialistas también participen en su atención, incluyendo enfermeras practicantes, enfermeras, sicólogos, trabajadores sociales, especialistas en rehabilitación y otros profesionales de la salud. Decisiones sobre el tratamiento Es importante hablar con el médico sobre todas sus opciones de tratamiento, incluyendo sus objetivos y posibles efectos secundarios, para ayudarle a tomar las decisiones que mejor se ajusten a sus necesidades. También es importante que haga preguntas si hay algo que no entiende bien. Aunque la elección del tratamiento se hace en gran parte en función de la etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico, hay otros factores que puede que influyan en sus opciones, como su edad y su estado general de salud, así como sus circunstancias y preferencias individuales. El cáncer cervical puede afectar su vida sexual y su capacidad de tener hijos. Estas inquietudes también deben ser consideradas en la toma de decisiones. Asegúrese de entender todos los posibles riesgos y efectos secundarios de los distintos tratamientos antes de su elección. Si el tiempo lo permite, puede que quiera obtener una segunda opinión sobre sus opciones de tratamiento. Una segunda opinión puede proveerle más información y puede ayudar a que sienta mayor tranquilidad sobre el plan de tratamiento seleccionado. Diagnóstico precoz: El cáncer de cuello de útero es el cáncer que afecta a una zona genital femenina: el cuello del útero, la parte del útero que conecta con la vagina. Cuando una mujer se infecta por ciertos tipos de VPH (Virus del Papiloma Humano) de alto riesgo y no elimina la infección, pueden aparecer células anormales en el cuello uterino. Si no se descubren pronto y se tratan, pueden convertirse en lesiones precancerosas y después en cáncer. El VPH es un virus que se transmite muy fácilmente de una persona a otra por contacto genital. No es necesaria una relación sexual coital para contagiarse. El 80 % de las mujeres entrará en contacto con él a lo largo de su vida. El cáncer de cuello de útero no es hereditario. Las revisiones ginecológicas con citología vaginal son el mejor método de detección precoz del cáncer de cuello de útero. La citología se emplea para detectar células anormales ya existentes en el cuello del útero. Cuanto antes se detecten estas células, antes se podrá empezar a controlar su desarrollo y menos probabilidades habrá de desarrollar un cáncer. Recomendaciones del PAPPS (Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud) de la semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria) para el cáncer de cérvix: Se recomienda proporcionar consejo sobre protección en los contactos sexuales. Se recomienda efectuar la citología de Papanicolaou en las mujeres de 25-65 años. Al principio, 2 citologías con una periodicidad anual y después cada 3-5 años. A las mujeres mayores de 65 años sin citologías en los últimos 5 años se les ofrecerán 2 citologías con periodicidad anual y, si son normales, no se propondrán más intervenciones.
No se ofrecerá cribado en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales, ni a las mujeres con histerectomía total. Se aconseja realizar una búsqueda activa dirigida a aumentar la cobertura de la población diana. Prevención: El cáncer de cuello uterino se puede prevenir, y además, si se encuentra temprano es curable. La vacuna contra los VPH, los exámenes de detección de rutina y el tratamiento de seguimiento apropiado, cuando es necesario, previenen casi todos los cánceres de cuello uterino. Vacunación contra los VPH La vacunación contra los VPH es una forma segura y eficaz de ayudar a prevenir el cáncer de cuello uterino. La FDA de los Estados Unidos aprobó el uso de la vacuna Gardasil 9 en mujeres y hombres de 9 a 45 años. Gardasil 9 tiene una eficacia de casi el 100 % en la prevención del cáncer causado por los siete tipos de VPH (16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) a los que va dirigida esta vacuna. También previene la mayoría de las verrugas genitales. Momento adecuado de la vacunación contra los VPH Debido a que los VPH se transmiten por contacto sexual, la vacuna contra estos virus protege mucho más cuando se administra antes de que una persona comience a tener relaciones sexuales. Quienes comenzaron a tener relaciones sexuales quizás se beneficien menos de la vacuna porque tal vez ya estuvieron expuestos a algunos de los tipos de VPH sobre los que esta actúa. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan la vacunación de rutina contra los VPH en las niñas y niños de 11 o 12 años; es posible comenzar la serie de vacunas a los 9 años de edad. Quienes no se vacunaron contra los VPH a la edad recomendada, pueden hacerlo hasta los 26 años. Algunas personas de entre 27 y 45 años que todavía no tienen la vacuna quizás decidan vacunarse después de consultar con el médico sobre los riesgos de nuevas infecciones por los VPH. Para estar protegidas, las personas que inician la serie de vacunas antes de los 15 años necesitan recibir 2 dosis, y quienes inician la serie de vacunas cuando tienen 15 años o más necesitan 3 dosis. Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino Los exámenes de detección de rutina, es decir las pruebas de VPH y Pap, también son una parte importante en la prevención del cáncer de cuello uterino. Estos exámenes ayudan a encontrar cambios anormales y precancerosos en las células que se pueden tratar antes de que se conviertan en cáncer. Por lo tanto, es importante que las personas con cuello uterino se hagan pruebas de detección con regularidad a partir de los 20 años. La falta de acceso a los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino y al seguimiento de los resultados anormales de las pruebas a veces hace que, en ciertos grupos, como los de las personas afroamericanas, hispanas, indígenas americanas y nativas de Alaska, así como de zonas rurales, se presenten muchos más casos de cáncer de cuello uterino. La vacuna contra los VPH no protege contra todos los tipos de VPH que causan el cáncer de cuello uterino, por eso sigue siendo importante hacer los exámenes de detección con regularidad. Condones
entrenado y certificado. Pruebas de Inspección visual con ácido acético y lugol (VIA – VILI): Sólo podrá ser realizada por médicos o profesionales en enfermería entrenados en la técnica y en el tratamiento inmediato con crioterapia, debidamente certificados.
1.5 Descripción del procedimiento Se debe propiciar un ambiente tranquilo y discreto para la realización de las pruebas de tamización de cáncer de cuello uterino; permitir a la mujer expresar si alguno de los exámenes genera dolor y entablar un diálogo asertivo que favorezca la comprensión y la comodidad de la mujer. Así mismo, brindar la siguiente información: Explicar los procedimientos a realizar en cada estrategia de tamización. Informar posibles conductas según resultados de las pruebas de tamización. Aclarar que un resultado positivo de VPH en la prueba de tamización no es igual a un diagnóstico de cáncer. Informar que ante resultados de pruebas de tamización positivas es necesario realizar pruebas confirmatorias (colposcopia + biopsia), y en el caso de las técnicas de inspección visual se debe brindar información de la técnica, los resultados obtenidos en el momento del examen y la posibilidad del tratamiento inmediato con crioterapia (en el mismo momento de la tamización), obtener el consentimiento informado. Insistir en la importancia de reclamar el resultado. Todos los procedimientos deben estar registrados en el formato establecido para el procedimiento de toma de la muestra de tamización, la información a registrar es: Fecha de la tamización, consecutivo de muestra, datos de identificación de la paciente, unidad o IPS donde se realiza la tamización, EAPB, antecedentes ginecológicos y obstétricos, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, registrar el uso del dispositivo intrauterino (DIU) como método anticonceptivo si aplica, antecedente de vacunación contra el VPH, fecha de la vacunación, fecha y resultado de la última prueba de tamización de cáncer de cuello uterino y procedimientos anteriores en el cuello uterino. Cuando la tamización sea con las técnicas de inspección visual con ácido acético y lugol, el formato debe incluir el resultado de la inspección visual con ácido acético (VIA), con el lugol (VILI), la evaluación final, y la conducta a seguir. Incluir si se hizo tratamiento inmediato con crioterapia, las instrucciones y el control; o incluir si el caso fue remitido a especialista. Se debe entregar a las mujeres un carné que incluya: fecha de la toma de la prueba de tamización, tipo de prueba de tamización utilizada, profesional que realiza el procedimiento, información frente a la importancia de regresar por el resultado de su prueba, derechos y deberes en salud. Registrar en el sistema de información y en los registros administrativos vigentes el resultado de la prueba, la fecha de recepción del informe, fecha de la próxima prueba de acuerdo a lo registrado en el resultado. Registrar en historia clínica el resultado negativo de citología vaginal usando en forma obligatoria el sistema de reporte Bethesda 2014, registrar el resultado negativo de la prueba ADN-VPH, o de la inspección visual.
rápidas para ADN-VPH , su uso estará restringido únicamente a lugares con población dispersa, unidas a la estrategia de Ver y Tratar, bajo los lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social.
Cuando la prueba de ADN-VPH resulte positiva, pero la citología de triage o clasificatoria sea negativa, la usuaria será citada a un control con prueba de ADN-VPH en 18 meses. Cuando la prueba de ADN-VPH y la citología de triage o clasificatoria sean positivas, se debe gestionar la cita para ser referidas a colposcopia y biopsia según hallazgos, en un tiempo no mayor a 30 días y derivar a la Ruta Integral de Atención en Salud para la población con riesgo o presencia de cáncer. Una vez se realice la colposcopia y la biopsia (según hallazgos); registrar en el sistema de información las atenciones de colposcopia y biopsia con sus correspondientes fechas y resultados. Mujeres mayores de 65 años: A partir de los 65 años se suspende la tamización para cáncer de cuello uterino, siempre y cuando las pruebas de tamización previas, en los últimos cinco años, específicamente las del ADN- VPH tengan resultado negativo. En caso contrario continuar seguimiento según algoritmos para lesiones pre neoplásicas Si en el momento de realizar la inspección del cuello uterino a través de la especuloscopia para la tamización, se identifican signos que sugieren un carcinoma infiltrante, se debe informar a la mujer, generar una alerta en el sistema y gestionar la atención en los servicios de colposcopia para confirmación mediante biopsia en un tiempo no mayor a 1 semana, sin necesidad de realizar o conocer el resultado de la prueba de tamización. Mujeres residentes en ámbitos territoriales rurales y rurales dispersos Las estrategias de tamización primaria para cáncer de cuello uterino para territorios con población dispersa y de difícil acceso de obligatorio cumplimiento son las siguientes: Mujeres de 25 a 29 años: Citología de cuello uterino convencional o en base líquida (según disponibilidad). Mujeres de 30 a 50 años: Estrategia Ver y Tratar: Incluye la realización de técnicas de inspección visual VIA con ácido acético (VIA) y lugol (VILI) (por sus siglas en inglés) del cuello uterino y tratamiento inmediato con crioterapia u otro método ablativo de destrucción local que haya demostrado su efectividad. Las pruebas rápidas de ADN- VPH podrán ser una alternativa para la tamización en este grupo de edad siempre en combinación con la estrategia Ver y Tratar. Las mujeres con prueba positivas a la prueba rápida se les realizará la inspección visual con ácido acético y lugol (VER) y a las que tengan la indicación TRATAR en forma inmediata o remitir al especialista. Mujeres 51 a 65 años: Citología de cuello uterino o pruebas de ADN-VPH según disponibilidad. No requieren triage o clasificación con citología. Si en el momento de realizar la inspección del cuello uterino a través de la especuloscopia para la tamización, se identifican signos que sugieren un carcinoma infiltrante, se debe informar a la mujer, generar una alerta en el sistema y gestionar la atención en los servicios de colposcopia para
tiempo no mayor a 1 semana, sin necesidad de realizar o conocer el resultado de la prueba de tamización. 1.5.2 Información para la salud Informar sobre el virus del papiloma humano VPH como infección de transmisión sexual y agente relacionado con el desarrollo de cáncer de cuello uterino. Educar en factores de riesgo para cáncer de cuello uterino, medidas de prevención primaria (vacunación contra el VPH) y finalidad de las actividades de tamización. 1.5.3 Plan de cuidado a. Entrega de resultados: sin distingo del resultado de las pruebas de tamización, gestionar de forma ágil la entrega de resultados a las mujeres, garantizando que las mismas conozcan oportunamente sus resultados y pasos a seguir. Si los resultados de las pruebas de tamización son negativos : se debe brindar información sobre la importancia de la adherencia al esquema de tamización de cáncer de cuello uterino, prevención de la infección por VPH y promoción de los derechos sexuales y derechos reproductivos. Diligenciar en el carné los resultados de la prueba y registrar la fecha de la siguiente cita de tamización: Para citología de cuello uterino en mujeres entre 25 y 29 años, citar para nueva prueba en 3 años, siguiendo el esquema 1-3- Para pruebas ADN VPH en mujeres entre 30 y 65 años, citar en 5 años, siguiendo el esquema 1-5-5. Para Técnicas de Inspección Visual (VIA VILI) en mujeres entre 30 y 50 años: citar en 3 años, siguiendo el esquema 1-3-3. Si los resultados de las pruebas de tamización son positivos : se requiere la realización de una consulta por profesional en medicina general o enfermería, en la cual se debe: Brindar asesoría sobre el resultado de las pruebas, derechos sexuales y derechos reproductivos, prevención de ITS incluido el VPH e importancia de continuar el proceso para la confirmación diagnóstica. Cuando el resultado de la citología vaginal reporta en calidad de la muestra insatisfactoria, se debe tomar una nueva citología entre las tres y cuatro semanas siguientes, con el fin de permitir una adecuada reepitelización del cuello uterino. b. Si el profesional de enfermería que realiza la prueba de tamizaje identifica infecciones vaginales o si la usuaria refiere síntomas sugestivos, se debe referir a una consulta resolutiva por profesional de medicina general. c. Realizar la notificación obligatoria al Sivigila de todas las mujeres con resultado positivo en la biopsia acorde al protocolo para la vigilancia del evento.
1.6 Gestión para la tamización del cáncer de cuello uterino Como parte de la gestión a cargo del coordinador de la unidad de tamización en el prestador de servicios de salud, se deben realizar las siguientes acciones: a. En zonas rurales dispersas y de difícil acceso a los servicios de salud, se sugiere realizar jornadas de salud coordinadas entre la DTS, la EAPB e IPS en articulación y previa concertación con los líderes comunitarios, asociaciones indígenas, entre otras, que promocionen las actividades de detección temprana para cáncer de cuello uterino. En los prestadores de salud donde se encuentren grupos indígenas, la institución debe contar con la presencia de un referente de la misma comunidad que explique el procedimiento a realizar con enfoque intercultural. b. Control de las muestras Almacenar, embalar y entregar las láminas de citología y pruebas ADN - VPH, los formularios de toma de muestra, cumpliendo los protocolos y manuales establecidos por el laboratorio centralizado. Las pruebas ADN-VPH deben seguir las indicaciones de almacenamiento y tiempo para el procesamiento del proveedor. Documentar las entregas realizadas al transporte certificado dispuesto por el laboratorio centralizado. El tiempo transcurrido entre la toma y recepción de la muestra en el laboratorio no debe superar los cinco (5) días. Definir los procesos para el archivo de láminas de citologías de cuello uterino (CCU) en la unidad de tamización cuando se toma en forma simultánea con pruebas ADN-VPH, especificando el proceso de búsqueda y envío para la lectura, de las láminas que correspondan a mujeres con resultados positivos de pruebas ADN VPH, y detallar los procedimientos de desechos de láminas de CCU, en los casos que las pruebas ADN VPH sean negativas. Realizar los procedimientos de control de calidad interno y externo conforme las directrices vigentes y las que serán expedidas por la entidad competente. Tanto las citologías como las pruebas de ADN-VPH, deben mantener el control de calidad dispuesto por la entidad competente, teniendo en cuenta que los laboratorios que procesen las pruebas de ADN-VPH, deben utilizar pruebas que tengan los respectivos controles internos manteniendo las recomendaciones del fabricante, y adicionalmente realizar el control de calidad externo con alguna entidad nacional o internacional reconocida para tal fin, según lo disponga la entidad competente. Se recomienda que el procesamiento de las citologías, pruebas de ADN-VPH y lectura de las biopsias se realice en laboratorios centralizados, propendiendo una mejor calidad y control de las mismas. c. Garantizar que la oportunidad en el proceso de tamización (toma, lectura y emisión del informe de resultados) no supere los 15 días calendario, contados a partir del día la toma de la muestra. d. Realizar el seguimiento a la oportunidad en la entrega de los informes de resultados por parte del laboratorio centralizado y generar plan de mejoramiento, cuando la oportunidad exceda los 15 días.
BIBLIOGRAFIA
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