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Ana María Sánchez García SALUD PÚBLICA Y ENFERMERÍA COMUNITARIA Como ya hemos visto en los capitulos precedentes, el desarrollo de a salud pública se H encuentra estrechamente relacionado con la aparición del Estado Moderno y con las i políticas económicas y sociales que fueron desarrollándose en determinados países occi- rentates al establecer mejoras legislativas y administrativas que favorecieran las condi- A ciones de vida de fa población creadas por la industrialización. A Del mismo modo, la evolución de la salud pública tiene que ver con el avance del conocimiento científico sobre el concepto de satud-enfermedad, en el que desde finales del siglo XIX habían surgido dos posiciones teóricas antagónicas: la interpretación posi- bvista y el pensamiento científico-social, Al finalizar la Segunda Guerra Mundial da comienzo una época de réplica a la corriente positivista, que se manifiesta, por una parte, mediante un nuevo concepto de salud defini- do por la OMS, y por otra, por el surgimiento en algunos países europeos de una conciencia social donde la salud es un derecho. Es por tanto responsabilidad del Estado organizar el sistema de atención a la salud entendido como un «servicio público», estableciéndose el estado de bienestar que mejoró la calidad de vida en las poblaciones occidentales*?, La expresión salud pública puede tener distintas interpretaciones. Así: 1. ta primera equipara el adjetivo «pública» a la acción gubernamental. Esto es, al sector público. 2. El segundo significado es más amplio, ya que incluye además de la participación del gobierno, la de la comunidad organizada, es decir, el «público». 3. Ettercer uso identifica la salud pública con los llamados «servicios no personales de salud», es decir, aquellos que se aplican a la protección del medio ambiente, o a la colectividad. 4, El cuarto uso es una ampliación del tercero, por cuanto se le añade una serie de servicios personales de naluraleza preventiva dirigidos a los grupos más vulnera- bles de la población. Eld 40 » Salud pública y enfermerte comunitaria Por último, a menudo se usa la expresión «prablemas de salud pública» para referirse a los padecimientos de alta frecuencia y peligrosidad3%, — / 2. ELEMENTOS PARA UNA NUEVA TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA SALUD PÚBLICA A finales de tos años sesenta y principios de los setenta aparecieron las primeras mani- festaciones de una crisis gue, además de económica, tambián se presentaba como políti- ca, ideológica y social. En países como Italia, Francia, inglatorra, Estados Unidos y Méji. co van a surgir movimientos sociales que cuestionan las relaciones de poder y que afectan también al sector sanitario. Un rasgo común de todas las movilizaciones y huel- gas obreras es el tipo de demandas, que trascienden las clásicas exigencias sindicales de aumento de sueldo, solicitando un cambio en las condiciones de trabajo y una mejora en la seguridad y la atención de la salud, al considerarla como un derecho universal, De esta inquietud social surgió en el campo de la salud una corriente de pensamiento crítico que retomó los planteamientos sociopolíticos más avanzados de finales del siglo XIX y principios del XX, en busca de una reflexión en la formulación teórica y práctica de la salud pública, más acorde con los intereses populares. En esos países se vio favorecida la creación de centros de análisis y producción cien- tífica cuya crítica más estructurada se refirió a la práctica médica, aunque al mismo tiempo se comenzó a cuestionar la forma de tancebir la enfermedad y sus causas, Se empezaron a considerar las limitaciones del paradigma biológico individual que, incapaz de explicar el proceso de salud-enfermedad tal como se da en los grupos humanos, se estaba convirtiendo en una traba para la generación de nuevos conocimientos. Así, se planteó que las causas de la enfermedad debían buscarse no sólo en los procesos biológi- cos o en las características de la tríada ecológica (huésped, agente y ambiente), sino en los procesos sociales, en la producción y reproducción social, adoptando por tanto los planteamientos de la causalidad social de la enfermedad?*-5>, En estas circunstancias, en un intento de ofrecer una alternativa y superar el modeio tradicional de asistencia sanitaria, con predominio del enfoque curativo y asistencial de los servicios, surgió la atención primaria de salud como una estrategia para conscguir salud para todos, Las nuevas tendencias hacia un modelo de salud se consolidaron cuando, en 1978, la Organización Mundial de la Salud (0MS) organizó la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de salud, en Alma-Ata (antigua URSS). La Declaración allí ela- borada instaba a los gobiernos a formular políticas, estrategias y planes de acción con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un Sistema Nacional de Salud y en coordinación con otros sectores sociales y económicos” (Cuadro 3-1), 2.1. Concepto actual de salud pública En su formulación actual, la salud pública se interpreta como ciencia y como práctica de la salud individuai y colectiva. Como ciencia descriptiva, investiga tas condiciones so- ciales y sanitarias de grupos específicos de población y establece las relaciones causales Que existen entre dichas condiciones. Como ciencia normativa, establece los estándares de los diversos grupos de población que están siendo estudiados y señala las medidas que podrían adoptarse para mejorar y alcanzar los niveles propuestos. Se constituye como un 42 + Salud pública y enfermería comunitaria Figura 3-4. Definición de salud pública. oran H— =3 CIÉNCIA PRÁCTICA 2 Forma.sacial en la cua! se organize la atención ala salud [DESCRIPTIVA NORMATIVA | [- tavestiga las + Establece los e ¡ condicianes | estándares de los Organizaciones PEstado ] sociales y grupos de social ! 2 sanitarias población estudiados _ _ - UM + Establece + Crea las estructuras administrativas condiciones Señala las Ñ o Ñ causales medidas a tomar + Imprime las políticas sociales y para alcanzar los sanitarias, financía las actuaciones hivelas propuestos * Desarrolla los servicios, las acciones y las actividades necesarios para mejorar la salud y la calidad de vida de la COMUNIDAD promueve proporcionando paz, un buen nivel de vida, alimentos, empleo, ingresos sufi. cientes, buenas condiciones de trabajo y vivienda, educación, cultura física, medios de descanso y recreo un medio ambiente saludable, etc., y procurando la participación de la población en actividades comunitarias y en la toma de decisiones. La promoción de la salud se equipara así a la promoción social, dentro de una política de Estado que repercute directamente sobre la salud de los individuos, la familia y la comunidad. En este sentido, la salud pública actúa de puente entre la política social y el sistema sanitaria, intentando administrar los servicios sanitarios mediante una polí- tica social, para que exista coherencia entre ambas actuaciones? (Fig. 3-2). 3.2. Protección de la satud Este ámbito de la salud públi ye un área de actuación que engloba la acción sanitaria dirigida al medio, Su aplicación supera la esfera de lo individual y se lleva a cabo en el ámbito de la comunidad. La protección de la salud cabe interpretarla como una actitud defensiva, que busca eliminar los factores de riesgo o establecer barreras entre el agente etiológico y la pobla= ción. Las medidas de actuación son básicamente legislativas, contemplando tanto el ambiente general como los ambientes especiales y los productos de consumo. En la Figu- ra 3-3 se describen las técnicas de protección ambiental, especialmente referidas a los problemas de saneamiento básico, higiene de tos alimentos, el trabajo y la vivienda. 3.3. Prevención de la enfermedad La prevención de la enfermedad incluye el conjunto de actividades y medidas que se llevan a cabo desde los servicios de salud para evitar la aparición de enfermedades, su Enfermería conmenitala « 43 Ceromoción DELA SALUD) Mejorar la cetidad de vida de la población T n=T Y] POLÍTICAS SECTORIALES [—. EDUCACIÓN SANIDAD SERVICIOS SOCIALES TRABAJO VIVIENDA OCIO TIEMPO LIBRE Promoción de la desarrollo o evolución, y tas complicaciones de las mismas, actuando sobre las personas, tanto en un nivel individual como de ta población. Estas actividades se realizan sobre grupos homogéneos, con un mismo riesgo, a partir de acciones programadas junto con la comunidad y llevadas a cabo por los técnicos. La prevención en el nivel de población se equipara a la educación para ta salud, en el ámbito de la promoción de la salud. Las acciones de prevención se llevan a cabo a través de los programas de salud tradicionalmente desarrollados en los servicios de atención primaria. Estos programas contripuyen a mejorar los niveles de salud de los ciudadanos en las diferentes etapas de la vida, proporcionando la información necesaria para que las personas se responsabilicen de su propia salud y de la de otros, y facilitando los medios para detectar precozmente la enfermedad, a través de controles periódicos y exámenes de salud (Cuadro 3-2), 3.4. Atención curativa y rehabititadora La atención curativa y rehabilitadora es aquella que va encaminada al tratamiento y cuidado de las personas enfermas o incapacitadas. Las acciones van dirigidas al restable- cimiento de la salud y a la pronta incorporación a la vida no:mal, afectiva y social me- diante una atención integral. La persona enferma se ve como una entidad social (como Una realidad multidimensional, donde se sintetizan los factores antropológicos, cultura- les, biológicos, psicológicos, sociales y laborales), y no como un mero soporte biológico, Asf pues, la enfermedad pierde su carácter esencial, y se transforma en el elemento dominante del modelo de salud, siendo sus necesidades de atención las que determinan el carácter de los servicios sanitarios y sociales, Para la planificación de estos servicios resulta fundamental conocer cuáles son las causas de impedimento o incapacidad de las personas y cuántas se ven afectadas. En esta situación, ies resulta imposible tomar parte activa en los acontecimientos sociales de la comunidad, no pudiendo llevar una vida independiente adecuada a su edad. La incapaci- Figura 3-2, satud. Enfermería comumitaria + 4% tación implica, a menudo, consecuencias sociales graves, ya que condena a la persona a depender constantemente de los que le rodean, La atención integral a estos colectivos representa, por tanto, el verdadero reto de futuro para los servicios tanto sociales como sanitarios, los cuales deberán reorientarse pava ser capaces de cubrir sus necesidades** (Fig. 3-4). 3.5. Administración sanitaria En esta área se incluyen las tradicionales funciones de la administración de los servicios sanitarios de tipo preventivo, curativo y rehabilitador, a las que se han incorporado en los últimos años las técnicas de gestión cientifica de los servicios sanitarios, los cuales se consideran de forma integrada, Comprende el conjunto de actividades y medidas que tienen que ver con la planificación, programación, dirección, vigilancia y evaluación aplicadas a la acción sanitaria. Una forma alternativa de gestión debería contemplar la democratización de las insti- tuciones sanitarias, a través de la gestión participativa; la descentralización en favor de los nivetes autonómico y local, responsabitizándose el municipio de la salud de la pobla- ción y favoreciendo la participación de la misma a través de los Consejos de salud; y la interrelación de los servicios sanitarios con otras instituciones asistenciales y sociales, especialmente con la comunidad, con el fin de poder coordinar una atención global frente a los problemas de salud y enfermedad. Solamente un modelo basado en la salud pública con un planteamiento integral pue- de ofrecer un marco de reflexión globaí donde el sistema sanitario se cuestione más allá de la mera atención médica, la racionalidad productiva o las formas de gestión y provisión de los servicios, primando la promoción de la salud, la prevención de la CAUSAS DE IMPEDIMENTO O INCAPACIDAD DE LAS PERSONAS PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: SECUELAS DE UNA . 2 ANCIANOS ENFERMEDAD O ACCIDENTES | [PEFÉCTOS CONGÉNITOS Enfermedades crónicas | E PRINCIPIOS DE (aseos DESARROLLO DEMOCRACIA, > DELA . BASADA EN LA */ ; | EQUIDAD Y ERICACIA SALUD PÚBLICA | EPIDEMIOLOGÍA, ACCIONES INTERSECTORIALES: DESCENTRALIZACIÓN: ' E TRANSFERENCIA DE | CONOCIMIENTOS 48 » Solud pública y enfermería comunitaria Cuadra 3-3. Definición de enfermería comunitaria, de la salud pública, así como su papel en el grupo sanitario. Igualmente, manifestaron que la enseñanza y los servicios de enfermería requerían cambios esenciales, tanto en la concepción de ta profesión como en la reforma de los planes de estudio. Éstos debían estar dirigidos a formar profesionales de enfermería capaces de conjugar los adelantos técnicos y científicos con las necesidades de servicios de cada país, y enfocarse hacta la consecución de la salud, exponiendo precozmente al estudiante a la interacción con la comunidad como un todo 929-222 (Cuadro 3-3). Del anátisis de estos conceptos se establecen los ámbitos de actuación y los princi- pios inspiradores del modelo profesional de la enfermería de salud pública o comunitaria. La denominación de enfermería de salud pública o comunitaria la utilizaremos indis- tintamente para referimos a los profesionales de enfermeria que van a trabajar en tas diversas instituciones sanitarias de un sistema sanitario público. 5.1. Ámbitas de actuación de la enfermería de salad pública o comunitaria Tres son los ámbitos de actuación de la enfermería comunitaria; la comunidad, la fami- lia y la persona. Las actividades que rezlizazá el personal de enfermería en su práctica profesional iván encaminadas a identificar sus necesidades y probiemas. El objetiva de su trabajo será lograr involucrar a las personas, como miembros que se forman en una fami- lia y pertenecen a una comunidad, en el desarrollo de proyectos relacionados con la salud y el bienestar de la población. 5.1.1, La comunidad La enfermería de salud pública o comunitaria tiene que dedicarse cada vez más a una variedad de actividades comunitarias que influyen en la salud de las personas y en sus capacidades funcionales óptimas. Independientemente del tipo de comunidad del que se trate, la enfermera debe conocer y aplicar las distintas técnicas epidemiológicas y de investigación social para conseguir el desarrollo de la comunidad. Para entender la comunidad como categoría de análisis es necesario conocer el con- cepto de comunidad. Las definiciones aportadas por las ciencias sociales han sufrida la «La enfe smeró comunttaria. tiene CONTO, obioto ala comunidad alotal y sus acosa es están. : grupos de meividios gue estan! co a nos nismos fe cores de sesgo y Bla hecesi- ñ «de sent Enfermenia comunitario « 49 influencia de nuevos enfoques que enuncian los elementos más característicos. La deñi- nición por la que optamos es una definición operativa (Cuadro 3-4). La comunidad constituye una fuerza social dinámica, con características demográficas, instituciones, condiciones ambientales y recursos bien definidos, que entre otras cosas pro- muever o impiden la salud y el bienestar de ta población que aquélla abarca. La comunidad actúa para moidear el desarrollo, la farma de conducta y el modo de vita de sus miembros, los cuales, a su vez, determinan la modalidad y las funciones de su comunidad?*22.24,25, La enfermera comunitaria se acerca y mantiene contactos regulares con los grupos sociales, en el hogar, en loz centros de trabajo, en la escuela, en centros recreativos y vecinales, ya que es alii donde estos grupos viven, trabajan o se relacionan; en definiti- vá, donde se ponen de manifiesto las necesidades reales y potenciales de salud y donde se encuentra la mayoría de los factores de riesgo que inciden negativamente sobre ella. 5.1.2. La familia Con el desarrollo del sistema económico capitalista, la familia va a sufrir una serie de transformaciones; ya no va a ser una unidad básicamente productiva, con una división reconocida del trabajo, van a cambiar £os roles familiares y no va a haber la necesidad de una familia extensa o compuesta, Las nuevas ideologías —feminismo, igualitarismo—, el incremento del individualismo, reflejado en la propiedad, en el derecho y en los idea- les sociales de felicidad y de plenitud individuales, van a contribuir a crear nuevos patro- nes de relación dentro de la familia. Muchas de sus antiguas funciones, como la educación de los hijos, ta oferta de oportuni- dades en el campo del trabajo, el transporte, la provisión de bienes y servicios, las activida- des lúdicas, la atención de los famitiares enfermos, la responsabilidad física y financiera respecto a los parientes ancianos y los familiares cercanos, y la ayuda en períodos de crisis tan pasado a depende: del Estado y de las organizaciones sociales no familiares, aungue la familia todavia cumple importantes funciones como sistema de servicios sociales *62.28, La evolución que ha sufrido la familia y el significado que ésta tiene para las diferen- tes culturas, ofrece una amplia variedad de definiciones. Sin embargo, de la mayoría de ellas se desprenden tres aspectos esenciates (Cuadro 3-5): — Existencia de unos lazos de interacción, afecto e intimidad entre sus miembros. — Funcionamiento como un grupo que posee características comunes. — Existencia de un hogar común, Realizar una valoración exhaustiva del estado de salud de una familia es na tarea laboriosa y compleja, por lo que sólo a través de diferentes contactos se puede lograr un conocimiento profundo de sus miembros y de sus necesidades de salud. ta recogida y el análisis de los datos básicos acerca de una familia ayudan a la enfermera de salud pública o comunitaria a evaluar y diagnosticar los problemas de salud “Es. Un grupo:sorial determinado por:mites geográficos :o valores.e' intereses comunes: Sis miembros se conocenie inflúyen mutuamente. La:comunidad se enmarca dentro de una deter: ¿minada Formación Social condicionada: por Un modo de producción concreto;:un sistema de : estratificación social y. un conjunto de normas, de instituciones y de valores sociale Cuadro 3x4, Concept de dad com Enfermera cominttaria + $1 infiuir sobre tos aspectos de la vida de la misma durante todo el proceso de la enfermedad y aun después de que éste concluya. for ello, es de vital importancia recopilar el máximo de datos sobre la situación familiar para trazar el plan de cuidados. La atención a la persona gue permanece en cama, ya sea de forma permanente o transitoria, requiere dedicación y cuidados de manera continua durante las veinticuatro horas del día, Esta condición implica que, en situaciones ímite, serán varios familiares los que necesariamente deberán asumir el papel de cuidadores directos. 6. EL MODELO PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA COMUNITARIA El objetivo del modelo profesional de enfermería debe ser prestar un servicio que mejore la salud y la catidad de vida de ia población. En ese sentido, el profesional de enfermería integrará los conceptos y métodos de las ciencias de la salud pública y deas de enferme- ría para promover, proteger, prevenir, mantener y restaurar la salud de la comunidad. Para ello deberá ser capaz de afrontar, junto con otros profesionales sociosanitarios, las necesidades de salud de la comunidad, de las familias y de ta persona, participando en cuatquiera de los niveles de atención a la salud, actuando en equipa, y organizando y evaluando tas funciones propias de enfermería (Fig. 3-8). En el Cuadro 3-6 se observa la preparación que requiere para el desarrollo del modelo profesional la enfermería de salud pública o comunitaria. 6.1. Funciones de la enfermería de salud pública y comunitaria El profesional de enfermería de salud pública o comunitaria desempeña una variedad de funciones en su práctica profesional. Entre las funciones que a nuestro parecer son espe- cialmente importantes destacan: la atención a la salud, la docencia, la administración y la investigación. Para ilevar a cabo dichas funciones, estos profesionalos re: serie de actividades que se describen a continuación 222% (Fig, 3-9). *. Proporcionar una a dlendl n integral, basa en, conocimientos amplios: y. profundos delas”. ciencias de la sulud y dela salud pública; Y “utilizar esos conocimientos para Comunicarse. eficazmente con otros profesionales de la salud pública, '*¿Aplicar.con destreza la metodología dela salud “pública para hoderidentificar y Alagriosticar: a los grupos de población que sufren riesgos especiales de salud Y evaluar E programas de enfermería en salia pública; a Vigilar el estado de salud de grupos de-población y. de ka población: 2Omo 41 todo; ..* Desatiollar aptitudes para movilizar los recuisos dela cómuñidad y. poder participar en las + actividades de desarollo de la comunidad tendentes a solúcionariios problemas de:salud: + Utilizarisu ¿capacidad potencial enel papel se des:ComT3 pende paja. desir sus propios ¿parámetros de aci y is Asumir nuevas funciones" relacionadas: con: ta a atención de salud: y renunciara las. Funciones tradicionales, -conforme-a las necesidades sociales: 'del momento: Evaluar. la:salud Fisica y Pscoso: al delas: pelsónas' yde las tamilias. Diagnosticar las necesidades. de salud dela comunidad y y piestar una; atención integraba to persona, la familia, dos grupos y lectivos de Berón due el hesesidles de salud, z 9 de. enfermedad: E Cuadro 3-6, Capacitación de la entermeria de salud pública, 52 « Salud pública y enfermería comunitaria Figura 3-8. Objetivos del modelo profesional. MODETO PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA DE SALUO PÚBLICA OBJETIVOS | MEJORAR LA CALIDAD DE! PRÁCTICA PROFESIONAL INTEGRA CONCEPTOS Y MÉ TODOS | — bu SALUD PÚBLICA] ENFERMERÍA AL [eaomover] [Frorecra] [ preven ] [sestauran] LA SALUD DE 1.4 PERSONA, : FAMILIA, COMUNIDAD Actividades de atención directa a la persona y a la familia. En éstas se inclu- yen elementos de instrucción, orientación y potenciación del autocuidado y de le capacidad del paciente y sus familiares para aslmir y afrontar el problema planteado, proporcionando una asistencia sanitaria integral, eficaz y continua, y recurriendo a otros profesionales cuando la situación lo requiera. Otra de las actividades propias de la enfermería es la de «integración», que sitúa al profesional como nexo entre la persona, la familia y el sistema de saluc, facilitando ia integración de aquéllos en éste y reduciendo aprensiones y temores. Actividades de atención directa a los grupos. En este ámbito el profesiona! de enfermería utiliza técnicas de grupo, pudiendo actuar como líder de grupos de pacientes o miembros de una familia que presentan un mismo problema, o de grupos de población que comparten necesidades de salud. Los sectores de pobla- ción que de una manera más directa reclaman la atención de la enfermería son. entre otros, las personas ancianas, los enfermos crónicos, las mujeres, los jóve- nes y los colectivos de trabajadores. Acciones de organización de la comunidad. A la enfermera le corresponde pro- maver la organización de la comunidad y aprovechar los recursos disponibles para las acciones preventivas y sanitarias, servir de enlace entre la comunidad, las instituciones y las profesiones más especializadas, y contribuir a su coordina- ción. Moviliza los recursos, individuales y colectivos, para que la comunidad parti- cipe en la resolución de sus problemas, y pueda así alcanzar mejores niveles de salud y de desarrollo. Además, contribuye a estructurar los grupos locates y el voluntariado. 54 e Salud pública y enfermería comunitaria planificará el trabajo de enfermería que se ha de desarrollar en su servicio o sector y colaborará en el estudio, ta selección y la utilización de los recursos humanos y materiales del centro. — Lograr la participación de la ciudadanía en la planificación, prestación y eva- tuación de los servicios de salud. — Evaluar la influencia de las acciones realizadas sobre les grupos atendidos y sobre la comunidad en su conjunto. 7. Acciones de colaboración y como miembro del equipa. La enfermera debe estar capacitada para: — Desarraliar el trabajo interdisciptinario con profesionales de la salud y de otras disciplinas afines a la comunidad. — Trabajar en colaboración con otros profesionales que se ocupar de la salud de la comunidad, 8. Actividades de investigación. La enfermera comunitaria debe estar capacitada para realizar tareas de investigación documental y de campo, que contribuyen a orientar y enriquecer su práctica profesional. — En concreto, tendrá la capacidad de coordinarse con otros servicios y sus profesionales y también con la comunidad, para efectuar el estudio comuni= tario de salud, en todas las fases de su proceso; asimismo, parlicipará en los estudios epidemioiógicos orientados a la identificación de la relación patoto- gía-riesgo. — Igualmente, deberá investigar en el campo de la administración y los servi- cios de salud, en temas como efectividad, calidad y costes de los servicios de enfermera, desarrollo y distribución de recursos para la atención, etc. REFERENCIAS 1. Rosen €. De la Policia Médica o la Medicina Social, Méxi- . Navarro López Y. Concepto actual de Salud Pública. En Sotud Pública, Martínez Navarro F; Antó JM; Casteila- nos PL; Gili M; Marset P; Navarro Y (eds.). McGraw 4 . Breiih J. 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