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Psicoterapias. Tema 2.
Actos básicos de la Psicoterapia
1. Introducción.
En este tema se van a clarificar una serie de aspectos como son la estructuración del/la terapeuta, de la consulta, la elaboración de la empatía y el manejo de respuestas de escucha y acción que constituyen habilidades básicas del/la terapeuta. Por otra parte, veremos cuáles son los elementos básicos de la estrategia narrativa de abordaje de la terapia a través de la historia de vida.
1. Características del/la terapeuta que influyen en una relación terapéutica eficaz.
Hay multitud de elementos y características del/la terapeuta que median en la efectividad de la relación. Entre ellos, cabe destacar los siguientes:
La competencia o capacidad profesional real (conocimiento de técnicas y procesos, experiencia). Ello implica también conocer que tipo de tareas terapéuticas están más allá de nuestra capacidad. Un/a terapeuta experto debe ser concreto , es decir, no debe trabajar a partir de omisiones (no omitir información que considere relevante), no debe distorsionar (debe decir las cosas tal como las ve) y no debe generalizar (debe atenerse a los hechos y circunstancias concretas, no a posibles formas generales de funcionar). Simultáneamente, la misión del/la terapeuta es estructurante , es decir, debe ayudar a delimitar objetivos y fines de la terapia, dejar claros los métodos y procedimientos a usar previa negociación con el/la cliente y conformar un contrato de funcionamiento (pautas de sesiones, puntualidad, temas en los que se va a trabajar, pago, confidencialidad, permisos de grabación o uso de la información, etc). Algunos elementos del contrato pueden reflejarse por escrito.
Valores. Los valores deben ser flexibles y se debe poder asumir que otras personas (clientes) pueden defender posiciones diferentes a las nuestras. La pregunta es ¿Qué hacer cuándo los valores chocan?. En este sentido, se debe responder a los desafíos de los/as clientes dejando claro los limites entre nuestra perspectiva y nuestra capacidad de ayuda. Si el conflicto es inevitable, es necesario derivar.
Capacidad para la intimidad. La relación terapéutica debe ser genuina. Aunque se trate de es una relación finalista (destinada a un objetivo), es también es una relación con otro ser humano, de modo que las emociones y el nivel de compromiso con el/la cliente deben ser genuinos.
Autoconocimiento. Estar bien formado en psicoterapia requiere un grado importante de autoconocimiento, saber cuáles son nuestros límites y
conocer los procesos de nuestra vida que nos han llevado a ser como somos y aceptar nuestro modo de ser en el mundo.
2. Configuración de los elementos físicos de la consulta.
En psicoterapia todo elemento de la misma influye en el proceso global. De manera que es posible plantearse algunos criterios que, en función del caso, pueden manipularse de una manera u otra.
El aspecto físico del/la terapeuta y sus vestimentas. En ocasiones, pueden ajustarse al tipo de cliente para crear un ambiente más empático con el mismo (ej.: ropa informal en los trabajos comunitarios con menores) pero, en general, el terapeuta debe ser congruente con sí mismo/a (es decir, debe usar aquel aspecto con el que se identifique más). No obstante, no se debe olvidar que podemos y debemos manejar los criterios de tipo cultural a nuestro favor. En nuestra cultura, vestimentas formales, adecuadas al contexto y un nivel medio-alto de arreglo personal se identifican con un mayor nivel de competencia. Por tanto, es conveniente ajustarse a dichos cánones siempre y cuando no rompamos nuestra actitud genuina. El atractivo del/la terapeuta, en este sentido genérico, se complementa con su competencia.
La exhibición de signos de competencia. Este es también un factor de tipo cultural. En el ámbito profesional los signos de competencia son los certificados, títulos y diplomas. Es posible y adecuado tener expuestos aquellos que mejor nos representen y con los que nos sintamos más cómodos. Algunos seguidores del modelo dinámico rechazan esta posición, puesto que tener colgados diplomas da información personal del/la terapeuta a los/as clientes. Esa posición es minoritaria dentro del propio psicoanálisis y no es seguida dentro de los modelos fenomenológico- humanistas y constructivistas, que reivindican la participación personal (genuinidad) del/la terapeuta en su actividad.
La estructura de la consulta. Debe combinar la funcionalidad con la creación de un ambiente agradable, relativamente adaptable a cualquier persona pero que refleje también la personalidad del/la terapeuta. Es conveniente pensar en elementos polivalentes como sillones y luces regulables, muebles multifunción, espacio para moverse o interpretar, disponer de algún tipo de tecnología de grabación, etc. Es decir, la sala de consulta debe poder adaptarse a diversos usos terapéuticos.
La disposición de las sillas y mesas. Este criterio esta muy vinculado al tipo de enfoque teórico bajo el cual se trabaja y constituye en sí mismo un elemento de control de la psicoterapia. En general, caben las siguientes posibilidades:
o curso de acción que puede servirle para encontrar una solución al problema que nos plantea). Los cinco niveles de la empatía son:
a) Nivel 1. Se da cuando no hay comprensión ni dirección. El/la terapeuta pregunta, niega, afirma o recomienda pero no escucha al/la cliente. b) Nivel 2. Hay cierta dirección pero no comprensión. El/la terapeuta se centra en el contenido del mensaje, pero ignora las emociones, de modo que sólo atiende a lo que se dice, pero no a la vivencia del paciente. c) Nivel 3. Hay comprensión, pero no dirección. El/la terapeuta responde a contenidos y emociones, pero no aporta ninguna pauta de actuación. d) Nivel 4. Comprensión y dirección presentes. El/la terapeuta se adecua tanto a los pensamientos como a las emociones de su cliente y aporta una pauta general de acción e) Nivel 5. Comprensión, dirección y pauta de acción. Incluye todo lo del nivel 4 pero la pauta de acción queda muy bien explicitada.
Para que una intervención terapéutica sea mínimamente eficaz se debe alcanzar, al menos, el nivel 3.
4. Actitud genuina y aceptación positiva incondicional.
Los otros dos elementos centrales de la terapia centrada en el cliente son la actitud genuina y la aceptación positiva incondicional. La actitud genuina consiste en transmitir en todo momento una actitud personal, no forzada, por parte del/la terapeuta, de modo que se haga evidente que es la persona del terapeuta quién está en la situación de terapia y que no se está desempeñando un mero rol. Los moduladores de la actitud genuina son los siguientes:
- Usar indicadores empáticos no verbales (ver empatía)
- No dar énfasis al papel de terapeuta, de modo que quede claro que la relación de ayuda no es sólo un papel que se desempeña sino que forma parte de nuestro modo de ser en el mundo
- Ser congruente, lo que incluye: a) Admitir los propios sentimientos b) Conjugar mensajes explícitos (verbales) y no verbales cuando nos dirigimos al/la cliente c) Conjugar contenidos cognitivos y emociones propios cuando hablamos de nuestra propia experiencia
- Ser espontáneo, en el sentido de: a) Usar expresiones naturales (hablar como solemos hacerlo) b) Ser franco. No obstante, hay que tener cuidado con comunicar nuestras propias emociones negativas hacia el/la cliente (estamos rabiosos, lo consideramos un pesado, etc.), salvo que se transformen en una constante de la relación e interfieran realmente con la misma.
i) Habitualmente esas señales son un indicador de que estamos ante un proceso que nos cuenta asimilar en nuestra propia experiencia y sería bueno preguntarnos por qué nos sentimos molestos
- Usar la apertura y la autorrevelación. Es decir, dar información sobre nosotros mismos en el curso de la terapia.
El uso de la autorrevelación es el componente más complejo de la actitud genuina. Algunos modelos terapéuticos (especialmente de tipo psicodinámico) se oponen frontalmente a ello, pero lo cierto es que dar información de tipo personal sirve para saltar el puente entre una relación formal y otra de tipo significativo ya que potencia la calidez, la proximidad, la apertura, la expresión de emociones y el establecimiento de metas en la terapia. De todos modos, la autorrevelación debe usarse de forma estratégica. Lo cual quiere decir que debe ajustarse y usarse a momentos concretos del proceso terapéutico. No debe hacerse demasiado pronto y sus contenidos deben ser, en primera instancia, de tipo demográfico, para pasar con posterioridad a aspectos personales. Igualmente, las primeras autorrevelaciones deben centrarse en aspectos positivos del terapeuta, para incluir después los negativos. Las autorrevelaciones deben darse en dosis moderadas (ni muchas ni pocas), deben ser aportaciones concisas y breves y deben adaptarse al tipo que revelaciones que previamente haya hecho el/la cliente. Solamente debe usarse si se considera que su uso beneficia a este/a (uso estratégico), es decir, no deben hacerse de forma gratuita ni como modo de animar la conversación, se hacen para conseguir un efecto.
La aceptación positiva es la demostración de respeto, interés y valoración de la persona del/la cliente. Se modula a través de los siguientes indicadores:
- Compromiso. Es decir, responsabilizarnos del/la cliente. Incluye cosas como ser puntuales también nosotros, preparar las sesiones, responder a sus demandas, esforzarnos en servir de ayuda. Es algo más actitudinal que verbal o declarativo
- Esforzarnos por entender. El mejor modo de lograrlo es incrementar nuestro grado de empatía.
- Tener una actitud no valorativa. No juzgar al/la cliente. Se deben vigilar los propios valores y creencias ya que pueden interferir en el grado de comprensión (si estamos tratando a un maltratador, por ejemplo, podemos verlo como un verdugo o cómo alguien que intenta cambiar, pero sólo la segunda perspectiva nos permite aceptarlo positivamente).
- Dar Protección y cercanía. Lo que incluye a) Elogiar los logros y habilidades del/la cliente b) Usar un lenguaje no verbal empático, de aproximación, con tono de voz suave, estar relajados y sonriente, gestos abiertos. i) En este contexto no verbal y paraverbal, se puede admitir el contacto con la persona (caricias leves, apoyar la mano en el hombro) si tiene sentido terapéutico y si se valora que el cliente lo va a aceptar
Usando las respuestas de escucha se responde al/la cliente desde su propio marco de referencia. En general, la escucha debe justarse a las modalidades sensoriales del/la cliente (visual, cinestésica, cognitiva, auditiva), es decir, se debe responder dentro de la misma gama que el/la cliente aporta. Por ejemplo:
1. Si un cliente dice creo que soy un inútil, su terapeuta podría responder
vd. piensa que no sirve para nada, pero sería una buena idea
comprobar en que basa esa creencia. Todas las palabras en negrita
están centradas en el ámbito de lo cognitivo y la elaboración de pensamientos.
- C.- Lo veo todo negro. T.- Quizá le gustaría buscar alguna luz. De nuevo, las palabras en negrito se centran en un mismo ámbito, el visual.
Hay cuatro grandes respuestas de escucha: la clarificación, la paráfrasis, el reflejo y la síntesis.
La clarificación está destinada a averiguar lo qué quiere decir el/la cliente. Por tanto, no es más que una forma de concreción del discurso destinada a acabar con la ambigüedad y con prejuicios terapéuticos. Sus objetivos específicos son obtener más información y comprobar la que ya se tiene. El formato de la respuesta de clarificación es el interrogativo. Por ejemplo:
C.- Mi problema tiene que ver con esas cosas que nos pasan a todos. T.- ¿Me puedes explicar qué es lo que concretamente te pasa a ti?
La paráfrasis se utiliza para profundizar en las ideas clave del discurso del/la cliente, para centrar a éste/a en los temas a tratar e impedir que se disperse y para comunicar qué se entiende y lo que se entiende. Se centra, por tanto, en el contenido del discurso del/la cliente. Sirve también para valorar la eficacia de la intervención, contrastando a través de la respuesta del/la cliente si se ha entendido o no su mensaje. Su formato es el de una repetición el contenido del mensaje, pero trasladándolo al lenguaje del terapeuta. Se comunica siempre como una afirmación.
Por ejemplo: C.- Estoy agotado, estresado, T.- Veo que tiene que hacer frente a muchas cosas al mismo tiempo.
El reflejo es la respuesta utilizada para remarcar la parte emocional del mensaje traduciéndola a términos del/la terapeuta. Para generar un reflejo se debe prestar atención a las palabras y a los mensajes no verbales del/la cliente que marcan la emoción. Se puede utilizar un lenguaje hipotético, subjuntivo o afirmativo para establecer un reflejo. Es necesario también prestar atención a la intensidad y modalidad sensorial de la emoción, así como al contexto en el que esta se produce. Es
decir, no es lo mismo hablar de tristeza que de aflicción; no es igual decir que uno está hundido en un pozo, que comentar que está con la soga al cuello. Por tanto, los reflejos deben ser contextualizados en el ámbito del problema, devueltos con una intensidad similar a la manifestada por el/la cliente y ajustados al modo sensorial que éste/a utilice. Las utilidades del reflejo son:
- Ayuda a sentirse comprendido
- Anima a expresar y a ser consciente de las emociones
- Ayuda a manejar las emociones
- Resolver los conflictos en el proceso terapéutico
- Discriminar y concretar emociones
Un ejemplo de reflejo:
C.- Cada vez que quedo con los amigos es todo repetitivo y monótono, noto como si yo no pintara nada y me da la impresión de que me dan de lado y eso me hace sentir mal T.- Parece que te aburres y te sientes triste porque no te hacen caso.
La última de las respuestas de escucha es la síntesis. No es más que una intervención que agrupa dos o más reflejos, paráfrasis o ambas. Se utiliza para marcar las reiteraciones a lo largo del tiempo, es decir, los temas que se repiten a lo largo del discurso del/la cliente. Al igual que en el caso del reflejo, es necesario atender a las modalidades sensoriales y a los contextos asociados al discurso de la persona con la que estamos interactuando. Su presentación formal es una frase afirmativa. Estratégicamente se utiliza para comprobar la eficacia de las intervenciones terapéutica, es decir, corroborar si se acepta o no el cambio introducido por parte del/la terapeuta. La síntesis sirve para:
- Extraer significados concretos
- Identificar patrones
- Interrumpir divagaciones (estructurar la sesión)
- Moderar el ritmo de la sesión
- Comprobar mejoras
Ejemplo de síntesis:
T.- Le preocupa tanto el modo de relacionarse con su pareja como con su jefe, pero se siente maltratado por su mujer, lo cual le irrita, y ninguneado por el jefe y, por ello, se siente triste.
vez más insatisfactorio, discuto con mi pareja sobre como educar a mi hija. T.- Eso son muchos problemas, me parece que estás agobiada ante tanta demandas, ¿Cuál de esos problemas ves más acuciante?
La confrontación es una forma de poner de manifiesto incongruencias y discrepancias en el discurso y la actividad del/la cliente. Dichas incongruencias no son siempre evidentes para éste/a. Sirve para incrementar la autoexploración de éste/a y para hacerle más consciente de las inconsistencias de su conducta y su perspectiva. Hay seis tipos básicos de inconsistencias que pueden servir para generar confrontaciones:
- Entre conducta verbal y no verbal
- Entre discursos verbales y acciones
- Entre dos discursos verbales
- Entre dos mensajes no verbales
- Entre dos personas
- Entre un discurso verbal y un contexto
La confrontación debe usarse según estos criterios: a) Como forma de ofrecer retroalimentación constructiva acerca de un problema, no sobre la persona b) Debe ser específica, no general. Se deben sintetizar sus componentes y conjuntarlos utilizando siempre una partícula copulativa (y), de modo que aparezcan como dos partes de un todo. Se debe conjuntar la exposición de la confrontación con los modos sensoriales habituales del/la cliente y de un entorno de escucha. c) Con un tono de apoyo e interés, no como crítica d) Debe usarse sólo si se quiere profundizar en la relación terapéutica. Confrontar es comprometerse y se debe estar dispuesto a ello. e) El/la cliente debe estar preparado y dispuesto para autoexplorarse. Las confrontaciones no deben ser excesivamente tempranas. f) No sobrecargar la terapia de confrontaciones g) Dar tiempo para estudiarla, asimilarla y resolverla- h) Es efectiva si el/la cliente reconoce la existencia del conflicto
Reacciones del/la cliente a la confrontación:
- Negación o rechazo. No se está preparado para asumirla (o no es cierta).
- Confusión. No se ha formulado de modo específico. También puede ser una evitación por parte del/la cliente
- Aceptación fingida. No se sigue de acciones para explorarla o resolverla
- Aceptación. Va seguida de acciones pertinentes al respecto.
Una vez evaluada la reacción del/la cliente es necesario volver a respuestas de escucha para valorar el éxito de la intervención
Ejemplo de confrontación:
T.- (analizando una rejilla). Durante la entrevista has comentado que eres una persona activa y, por otro lado, que eres sumamente reservado en tus relaciones. Si llevamos esto a las situaciones que hemos comentado en otras sesiones, me has dejado claro que no tienes problemas en decir lo que te parece mal y en intentar resolver los problemas y, por otra parte, nunca hablas de tus deseos y sentimientos de tipo personal, ni siquiera cuándo te suponen un problema grave. No parece, por tanto, que seas activo a la hora de resolver tus asuntos personales. ¿Qué opinas de esto?
La interpretación es la habilidad terapéutica asociada a entender y comunicar el significado de los discursos del/la cliente. Al formular una interpretación se da a este/a una perspectiva diferente acerca de su propio curso de experiencia, es decir, una nueva hipótesis acerca del significado de su forma de estar en el mundo. Es una afirmación que vincula diversos aspectos de la conducta o la verbalización del/la cliente y atiende también a los aspectos implícitos del mensaje (no verbalizados explícitamente). La interpretación se debe ajustar siempre al marco teórico bajo el que se trabaje. La interpretación es útil para:
- Reforzar la relación terapéutica y fomentar la apertura del/la cliente
- Identificar relaciones entre aspectos explícitos e implícitos del mundo del/la cliente
- Dar un nuevo marco de análisis de la experiencia
- Sustituir acciones poco efectivas por acciones funcionales
- Encarar un conflicto o dilema
Una buena interpretación debe ser poco discrepante con el punto de vista del/la cliente, asociarse a causas controlables por su parte y tener connotaciones positivas para éste/a. Las interpretaciones pueden ser aceptadas o rechazadas. En este último caso la apertura del/la cliente se puede resentir y pueden aparecer conductas hostiles. Es conveniente revisar la viabilidad de una interpretación rechazada y si se sigue viendo útil se puede repetir en momentos posteriores de la terapia, cuando se haya trabajado más ese aspecto y aportando nuevas pruebas (ver pruebas). El uso de metáforas, parábolas o historias facilita que se acepten las interpretaciones rechazadas. Uso de la interpretación:
- No es conveniente en las primeras sesiones, puesto que todavía no hay información suficiente para hacerla viable ni se ha establecido un marco de confianza
- Dentro de la sesión debe efectuarse en la primera mitad, para dar tiempo a trabajar sus implicaciones
resultados, pruebas o evaluaciones, que pueden suponer un choque emocional más profundo.
- Después de informar, se debe explorar siempre la impresión e impacto que los datos han tenido en el/la cliente.
Ejemplo de información:
T.- (en el contexto de una terapia por violencia de género) Acaba de decirme que piensa dejar la casa, ya que nota que las palizas de su marido van a más y teme que pueda hacerle daño a vd. o a sus niños, o incluso matarle. Me ha comentado que lo único que se le ocurre es echar cuatro papeles y algo de ropa en una maleta y tomar un autobús, puesto que no hay nadie que pueda ayudarle en el pueblo donde viven. ¿Ha pensado en la posibilidad de consultar a un abogado?. Si vd. abandona la casa sin decirle nada a su marido, huyendo en mitad de la noche, este podría denunciarla por abandono de hogar y tendría un nuevo problema. Pero si comenta el caso con un abogado o una abogada se podría tramitar como un proceso de separación debido a maltrato y no tendría problemas para volver después a casa o reclamar medidas de alejamiento para su marido. Si lo cree oportuno puedo proporcionarle la dirección y el teléfono de un centro de información a la mujer, donde le orientarían en todo este proceso. El contacto con este servicio es también confidencial. Los primeros pasos serían gratuitos para vd, aunque luego siempre podría contratar un abogado particular. Me gustaría que me comentara que piensa al respecto.
Referencias.
Todo el texto ha sido desarrollado a partir de dos fuentes básicas, a las que les remito.
Cormier, W.H. y Cormier, L. S. (1994). Estrategias de entrevista para
terapeutas. Bilbao: DDB.
Okun, B. F. (2001).Ayudar de forma efectiva (counseling). Barcelona: Paidós.
