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PSICOANALISIS
Pasos Proceso Elementos Esenciales Equivalentes Experimentales
Marco Físico Penumbra, Diván, Fuera de Visión, Regularidad horaria y de sesiones
Derivación Sensorial
Control Estimular
Leyes
Fundamentales
Abstinencia (economía energía) y Libre Asociación (hipermnesia)
Asepsia
No dirección
Factores
Terapéuticos
(Instrumental)
Regresión,
Transferencia,
Interpretación,
Elaboración
Asociación, Falsa “causalidad”, Hipótesis sobre procesos subyacentes
Percepción sorpresiva de cambio
Terminación
Análisis
(Objetivos)
Cambio Personalidad y
Cambio Síntomas
Repercusión Conductual
Aparición de Indicadores
Alo y Autoplásticos
Seguimiento
Documental
Alta (éxito),Interrupción (aceptable), Abandono (fracaso)
Comparar catamnesis y protocolos
Análisis de protocolos; Re análisis
Psicoterapia: PSICOANÁLISIS
BLOQU
E 1
La búsqueda de brevedad En realidad no debe extrañarnos esa rapidez de la intervención freudiana, el objetivo de la intervención terapéutica consistía, entonces, en localizar e identificar el suceso traumático que había sido origen del síntoma y traerlo al recuerdo de la paciente. A partir de 1897, la teorización freudiana se desplaza desde la teoría que sitúa el origen de los síntomas en traumatismos reales, hasta identificar la causa de los trastornos neuróticos en la realidad psíquica del paciente.
El trabajo terapéutico ya no será recordar algún acontecimiento real, sino identificar el deseo inconsciente y hacerlo consciente. Ello va a suponer sucesivas complejizaciones de la teoría y del método. Y, naturalmente, la cuestión del tiempo se ve afectada. Malan investigó cuáles eran los factores que contribuían a la mayor duración de la terapia psicoanalítica: a. En cuanto al paciente: la sobredeterminación causal de su trastorno, las raíces de la neurosis en la infancia, la resistencia y la necesidad de elaboración. Además, la dependencia y la transferencia negativa, así como la neurosis de transferencia. b. En cuanto al analista: su tendencia a la pasividad y su voluntad de seguir al paciente, la impresión de eternidad que le comunica al paciente, el perfeccionismo terapéutico y la preocupación creciente por las experiencias cada vez más profundas y más precoces del paciente. El descubrimiento de la focalización como técnica eficaz La psicoterapia focal , conocida también como “terapia breve para psicoanalistas”
- El aumento progresivo y espectacular de la demanda de atención psicoterapéutica ,
- Apertura de la asistencia psicoterapéutica a la población
- Ampliación en cuanto a indicaciones :
- Ampliación a otros “lugares terapéuticos”:
- Ampliación en cuanto al perfil del terapeuta :
- Sensibilidad en cuanto al tiempo :
- Valoración de éxitos parciales
- Importancia del papel de la investigación:
- Proliferación de escuelas, teorías y
Las terapias se pueden abreviar por alguno de estos tres procedimientos:
- Limitando la población de pacientes a través de una muy cuidada selección de los mismo que permita tratamientos más fáciles y por tanto más breves (psicoterapia breve).
- Limitando los objetivos (psicoterapia de objetivos limitados).
- Limitando el campo de indagación e intervención y utilizando técnicas específicas (psicoterapia focal).
Para Bachs el tema focal serían los sentimientos de incompetencia que sustentan la autodesconfianza, la baja autoestima y una autoimagen defectuosa. Esta incompetencia tendría su origen en la secuencia evolutiva, siempre orientada a la adaptación por encima de cualquier otra cosa.
- El foco estratégico
Para los autores que examinaremos a continuación el foco debe su importancia, su fuerza y eficacia , no a su contenido temático, sino a su posición estratégica en el mundo representacional y afectivo del paciente. Ocupa un lugar imaginario, estratégico, desde el que propaga y ejerce su influencia.
FIGURA 1. Los triángulos de Malan
Lo explícito (dimensiones explícitas)
Espiral dialéctica
Lo implícito (universales)
En el triángulo de las relaciones observamos cómo se da una dinámica de influencia recíproca entre las relaciones del sujeto con los otros y el terapeuta. En el triángulo del conflicto está representada la dinámica pulsional (deseos- ensiedades- defensas). La propuesta de Malan es que el foco es estratégico porque debe ocupar un lugar tal que, al analizarlo e intervenir sobre esa parte de la información aportada por el paciente, produzca la mayor influencia posible sobre los vértices de ambos triángulos.
Ángela Molnos al desarrollar esta idea propone un tercer triángulo, que es síntesis de los anteriores:
FIGURA 2 otros originarios
En cada vértice de cada triángulo se encuentran los DESEOS, ANSIEDADES Y DEFENSAS.
ggsg
Otros actuales terapeuta
En este tercer triángulo vemos cómo podrían analizarse sucesiva o alternativamente los conflictos con cada uno de los personajes de cada vértice: los deseos, las ansiedades y las defensas puestas en juego en la relación con los primeros objetos, con los objetos actuales y con la figura del terapeuta.
- Foco descriptivo de situación
Denominaremos así a las definiciones de foco que prefieren llamar la atención sobre la notable complejidad de la situación del sujeto.
Fiorini propone un foco altamente estructurado. El eje del foco, formado por el motivo de consulta y por el motivo subyacente al mismo, se inserta en una situación grupal especifica, constituyéndose así una unidad en la que habrá que proceder a establecer diversos “niveles de análisis”:
- Aspectos caracterológicos del paciente: dinamismos intrapersonales y modalidades defensivas personales movilizados por esta situación específica, etc.
- Aspectos biográficos individuales y grupales que se reactivan en la situación actual.
- Momento evolutivo del individuo y del grupo.
- Determinantes del contexto social más amplio: condiciones económicas, culturales, ideológicas, etc…, que actúan sobre el sujeto en la situación específica.
El trabajo focal del terapeuta irá seleccionando qué aspectos deben ser tratados en los distintos momentos del proceso terapéutico, sin perder nunca su referencia a la estructura focal general.
MÉTODO Y TÉCNICAS DE LA PSICOTERAPIA FOCAL Y BREVE
Las más específicas de este tipo de psicoterapia son las siguientes:
- Establecimiento del foco, explícita o implícitamente negociado.
- Acuerdo acerca de los objetivos.
- Establecimiento de un límite temporal y/o manejo de la frecuencia y de las interrupciones.
- Confrontación inmediata y sistemática con las resistencias. Que el paciente las reconozca y les preste atención.
- Establecimiento temprano de la alianza terapéutica.
- Manipulación de la transferencia en el sentido de propiciar experiencias emocionales correctivas.
- (^) Activación de los procesos de separación e individuación: lucha contra la dependencia y el sometimiento.
- La vivencia de atemporalidad correspondería a la fantasía omnipotente de unión eterna con el objeto, de inmortalidad. La vivencia de temporalidad, de un tiempo finito, corresponde a la aceptación de la inevitabilidad de la separación y de la pérdida del objeto y, en último extremo, de la muerte. Mann llama a la primera vivencia “tiempo del niño”, y a la segunda “tiempo del adulto”.
Una idea central en esta modalidad de psicoterapia: el dominio o superación de la angustia de separación se convierte en el modelo para la superación de otras angustias neuróticas. De manera que, ayudando al paciente a superar la angustia provocada por la finalización de la terapia y la separación del terapeuta, le estamos ayudando a manejar una causa fundamental de neurosis.
Se pueden establecer tres fases claramente diferenciadas en un proceso de tratamiento de duración breve:
- En las tres o cuatro primeras sesiones se produce una rápida mejoría de sintonías. Resurgiendo de las fantasías omnipotentes y las mágicas esperanzas de que todo será de acuerdo a los deseos. Es importante que en esta fase el terapeuta limite al paciente al conflicto central, que limite la transferencia positiva y su tendencia regresiva, al persuadirle de que dirija su atención hacia un área limitada de su vida.
- En la etapa intermedia , el entusiasmo inicia del paciente empieza a desvanecerse. Soporta mal la limitación (focal) impuesta por el terapeuta. Reaparece la ambivalencia y los primeros indicios de desengaño. Pueden reaparecer los síntomas y todo ello sobre un fondo general de pesimismo. Se está en la sexta o séptima sesión y la característica de todo punto medio es que un solo paso adelante significa el no poder volver atrás. La confrontación que el paciente trata de evitar es la misma que sufrió ya antes en su vida: la separación del objeto.
- Las últimas tres o cuatro sesiones deben dedicarse insistentemente a la reacción del paciente respecto a la terminación. En esta última fase donde tendrá lugar el trabajo definitivo de resolución y donde se llegarán a comprender los acontecimientos dinámicos que han precedido a esta fase y que han sido experimentados en forma tan concentrada e intensa. La fase de terminación en este procedimiento limitado en el tiempo tiene una intensa carga afectiva.
APLICACIONES
Selección de pacientes Señalamos lo común de la forma de operar en cuanto a la selección:
- (^) La importancia concedida a la evaluación del paciente (diagnostico amplio y complejo) para establecer de forma adecuada la indicación terapéutica y la selección del paciente.
- Con este fin, realización de una larga entrevista que no tiene por qué ser efectuada por el miembro del equipo que vaya a ser el terapeuta.
- El valor del trabajo en equipo para el establecimiento del foco, las modalidades de intervención y para el seguimiento del caso.
- Un elemento muy importante: evaluar la característica de la relación y de la posible transferencia.
Los criterios de Sifneos :
- Que sea capaz de circunscribir los problemas presentados.
- Que haya mantenido por lo menos una relación significativa en su infancia.
- Que establezca una relación flexible con el evaluador, siendo capaz de experimentar y expresar los sentimientos , positivos y negativos.
- Que sea medianamente inteligente y posea sutileza psicológica para comprender las interacciones terapéuticas.
- Que esté motivado para cambiar y no se limite a esperar que la terapia, sola, alivie su síntoma.
Respecto a este último criterio, la motivación para el cambio , también diríamos que es la propuesta de Sifneos aquella a la que más referencias se suelen hacer. Aplica siete criterios:
- Disposición a participar activamente en el proceso de evaluación.
- Sinceridad al informar acerca de sí mismo.
- Capacidad para reconocer el origen psicológico de los síntomas.
- Introspección y curiosidad acerca de sí mismo.
- Apertura a las ideas nuevas y disposición para cambiar, explorar y experimentar.
- Expectativas realistas sobre los resultados.
- Disposición a hacer un sacrificio tangible.
Los criterios de Malan: Dos criterios se refieren a condiciones del paciente, y otros dos a reacciones del terapeuta a ese paciente:
- La capacidad y disposición del paciente para analizar sentimientos.
- La capacidad del paciente para trabajar en una relación terapéutica basada en la interpretación.
- Que el paciente “haga sentir al terapeuta que entiende la naturaleza de sus problemas reales en términos dinámicos”.
- “En consecuencia, el terapeuta puede estar en condiciones de formular algún tipo de plan terapéutico” en términos limitados.
Criterios de Balint para la indicación de Terapia Focal en un paciente:
- Capacidad de ese paciente para establecer una colaboración terapéutica con ese terapeuta. Más específicamente: predecir una alianza terapéutica sólida entre ambos.
- Carácter egodistónico del trastorno que no ha sido aceptado e incorporado al yo. Es decir, que hay una decidida motivación para el cambio.
- Capacidad del paciente para aceptar interpretaciones de prueba.
- Que haya bastante coincidencia entre los informes del psicólogo que hace las pruebas diagnósticas y el terapeuta que mantiene la primera o primeras entrevistas con vistas a la posibilidad del tratamiento focal.
- Que sea posible encontrar un foco en las primeras sesiones.
Criterios de E. Braier:
- Trastornos de iniciación reciente y aguda, problemas de su realidad actual, crisis vitales y lo que podríamos llamar “malestares de la vida cotidiana” (corresponde esta denominación a aquellos problemas y vivencias conflictivas, de naturaleza psicológica,
El terapeuta deberá atenerse a una serie de “principios”:
A. El terapeuta habrá de aceptar una serie de limitaciones significativas en el trabajo psicoterapéutico: limitará el material psíquico a investigar y limitará los objetivos que se pretenden lograr. B. El terapeuta tendrá que mostrarse activo en determinados momentos de la terapia, combinándolo con el respeto por la asociación verbal espontanea del paciente y su respectiva escucha en otros. C. En esta línea de actividad, es necesario que el terapeuta planifique aspectos importantes de la terapia, así: el establecimiento de la alianza de trabajo, el foco estratégico para cada etapa, el tipo de manejo que hará con el material transferencial, etc.
PSICOTERAPIA PSICOANALITICA: PRINCIPIOS CONCEPTUALES
Cuando Freud se adentró en la clínica de los trastornos mentales e intentó adoptar compromisos
terapéuticos, los instrumentos técnicos con los que se contaba eran ambiguos, insatisfactorios y
escasamente específicos. Algunos provenían del tratamiento moral, otros de supuestos nuevos
hallazgos: la sugestión, la persuasión racional el método catártico, la electroterapia y finalmente
la hipnosis.
Frente a la catarsis, liberadora de emociones traumáticas, pero en la que no hay lugar para la
elaboración, y a la hipnosis sugestiva, en la que, si bien se traía a la conciencia “lo olvidado”, el
paciente “dormido” dependía de la reiterada actividad y control del terapeuta, Freud va a optar
por un paciente “despierto”. En esta situación el paciente descubre como traer a su conciencia
material reprimido, a través de la asociación espontánea. Ello sucederá en el marco de una
relación especial con el terapeuta que se ve teñida por la transferencia.
Hacia 1915 ya están claramente establecidas las normas de accesibilidad al análisis, la
iniciación y el encuadre (paciente tendido en un diván, analista situado tras él, encuentro clínico
diario durante cincuenta minutos e indefinición de plazo para la terminación del tratamiento),
las reglas técnicas (asociación libre, atención flotante, neutralidad y abstinencia) y los
instrumentos de trabajo (reconstrucción, interpretación y traslaboración del material verbal
aportado por medio de las asociaciones libres espontáneas y las surgidas entorno a los actos
fallidos, los lapsus y los sueños, todo ellos en el marco de la transferencia).
La demanda. Las situaciones y los encuadres analíticos
En los inicios de un tratamiento, la primera cuestión que hemos de examinar es la de la
demanda que plantea el sujeto que consulta, y la respuesta clínica que podremos darle. La
demanda tiene diferentes planos de manifestación:
- Hay una demanda explícita, observable en el análisis de contenido del material (comportamiento verbal y no verbal del sujeto que consulta expresado en el contexto de la relación con el clínico).
- (^) La demanda ha de ser valorada en sus dimensiones latentes (no directamente observables pero inferibles por el clínico) que remiten a procesos estructurales relativos a la organización e integración de la identidad del sujeto).
- La demanda es implícita en cuanto que es una inferencia del clínico que la usa como la hipótesis del trabajo. “Reglas” y condiciones que contiene el encuadre
- Estabilidad y continuidad temporal. La duración de la sesión ha de ser estable y está definida por una tradición que resultó fundante al expresar un tiempo óptimo entre el necesario calentamiento y la fatiga: 45- 50 min. El horario y la frecuencia de las sesiones está fijado de antemano y es normalmente estable. La tradición marca la elección de 1 ó 2 sesiones por semana para la psicoterapia psicoanalítica; y de 3 ó 4 para el psicoanálisis.
- Constancia espacial e intimidad segura, aunque distanciada. Se construye un espacio privado, ocupado solo por el analista- terapeuta y el paciente. El la tradición psicoanalítica el sujeto está en el diván y el analista permanece atrás, fuera de su campo visual.
- Relación de carácter profesional. Hay pago por el analizado al analista de sus honorarios profesionales (prefijados).
- (^) Abstinencia. Terapeuta y paciente aceptan la exclusión de la relación personal entre ambos, en beneficio de la observación y experiencia de los procesos que se activan el tratamiento. El analista usa la relación y la comunicación con el analizado al servicio de las necesidades del proceso analítico, evitando satisfacer las suyas propias.
- Tarea analítica. El terapeuta formula una invitación explicita al paciente para que se abra a la comunicación verbal de todo contenido mental, en ruptura con el diálogo convencional. El terapeuta usa un estilo facilitador, no directivo, de la producción espontánea del paciente.
En conjunto de formulaciones explicitas e implícitas que contienen estas reglas y condiciones
constituyen el encuadre formal ; su aceptación explícita es el acuerdo o contrato terapéutico ;
su efectuación implícita, la alianza de trabajo , sostenida inicialmente en el plano racional pero
rápidamente integrada y cuestionada en el plano de la experiencia y del conflicto. Hay un
encuadre externo, explicito para ambos partícipes y un encuadre interno , implícito, gestionado
por el analista, para ajustar las dimensiones formales del encuadre externo a las necesidades
funcionales que hacen posible el proceso analítico.
Analogía de combate establece que todos los conflictos han de dirimirse (librarse elcombate y
resolverse) en el terreno de la transferencia.
Metáfora arqueológica compara el trabajo del psicoanálisis con el del arqueólogo que
recompone, a partir de indicios y huellas, la historia pasada y sus estructuras. En Freud hay tres modelos implícitos sobre cómo se logra el cambio: El primero lo formuló y usó en la etapa fundacional del psicoanálisis y podemos establecerlo en torno en la propuesta de “hacer consciente lo inconsciente”. Primero mediante la hipnosis pre- analítica, y después con la ya propiamente analítica asociación libre, se logra una liberación de contenidos del inconsciente y de los afectos reprimidos asociados, que pasan a la consciencia e hipotéticamente dejan de determinar los síntomas. Este modelo fue juzgado insuficiente por el propio Freud, que en las décadas en las que elabora sus principales escritos técnicos lo complementa con un modelo de “Traslaboración del conflicto”. Lo que significa que en la situación analítica se activan fenómenos de transferencia y resistencia en torno a los conflictos, y que éstos pueden ser interpretados y elaborados en sucesivas y repetidas ocasiones, hasta su resolución. A partir de 1920, Freud añadirá su famosa y controvertida frase “Donde había ‘Ello’ que haya ‘yo’” que ha dado pie a dos líneas interpretativas:
- La que pone el énfasis en la reconstrucción del Yo y el ajuste a sus mecanismos de adaptación.
- (^) La que propone facilitar la producción de subjetividad, el advenimiento del sujeto. Después de Freud se han propuesto una gran variedad de modelos para teorizar. Una de las ideas que ha permanecido constante es la de trazar analogías entre las secuencias y procesos de desarrollo infantil y el “desarrollo” que puede darse por efecto del proceso analítico. La consideración del proceso analítico como “segunda oportunidad para el desarrollo”, poniendo énfasis en los aspectos relacionales que se viven “aquí y ahora” en la relación terapeuta- paciente es de suma relevancia para muchos autores.
ELEMENTOS TÉNICOS
Las técnicas de las que se diferencia la psicoterapia psicoanalítica Se mencionan las que están frecuentemente en la psicoterapia psicoanalítica y psicoanálisis. Nos referimos a la catarsis, la sugestión, la persuación, los consejos e instrucciones, las preguntas, y la actividad del paciente a través del juego, la escena, el dibujo u otras tareas expresivas. El método catártico es una técnica contraamnésica facilitadora de la recuperación para la consciencia de recuerdos inhibidos, así como de la descarga de emociones ligadas a ellos (abreación). Su objetivo es eliminar las vivencias traumáticas ocultas, olvidadas o reprimidas a través de la recuperación mnésica y de la abreación. Las catarsis difiere de la s ugestión hipnótica en que ésta implica justo lo contrario, ya que la sugestión hipnótica trata de
desactivar las causas que aparentemente originaron los síntomas, procurando que éstos se
diluyan por la influencia cognitiva y afectiva que deriva de lo que acontece en la relación
terapéutica. La técnica analítica se propone como una evolución y superación del método
catártico. De igual manera la técnica analítica va más allá de la mera sugestión (connotada
emocionalmente), de la persuasión racional a través de la argumentación lógica, de la actividad
“pedagógica” que aporta consejos e instrucciones para el aprendizaje y la práctica.
Los instrumentos específicos de la psicoterapia psicoanalítica
Los instrumentos técnicos propiamente analíticos fueron propuestos por Freud. El método de la
asociación libre es una de las contribuciones originales del psicoanálisis. Tras la habitual
conversación clínica que tiene lugar en las primeras entrevistas en las que puede dominar el
estilo interrogativo del analista- terapeuta sobre la producción verbal del paciente, en el
psicoanálisis se invita a que el paciente deje fluir libremente sus asociaciones, verbalizando
todas las ocurrencias, recuerdos, ideas que se le presenten sin poner restricción alguna. En este
proceso se presentaran resistencias que han de ser trabajadas con el paciente. Remarquemos que
con el término “libre” se quiere decir “no excluir nada voluntaria y conscientemente de la
comunicación”.
La “atención parejamente flotante” es la actitud complementaria del analista con la escucha
del paciente que asocia, donde no se presta especial mayor atención al hilo lógico del discurso
o se da preferencia a unos temas sobre otros sino que permanece a la escucha de los efectos del
inconsciente sobre el lenguaje (p.e. lapsus) y toma toda la producción como digna de interés.
Implica desplegar una actitud “sin memoria ni deseo”, no directiva, que no busca más finalidad
que la apertura al descubrimiento del mundo subjetivo.
La regla de abstinencia y la neutralidad analítica completan juntos con la asociación libre y la
atención flotante los elementos fundamentales del escenario del dispositivo técnico que facilita
la activación de proceso analítico. La regla de abstinencia se refiere a que el terapeuta se atiene
a su papel, un papel que ya viene limitado por la ética profesional en el que se abstiene de
hacerse presente como persona real en la relación con el paciente. Es decir, el terapeuta procura
no hacerse presente como persona que muestra o actúa sus sentimientos y opiniones, evitando
además ofrecer al paciente satisfacciones sustitutivas de sus deseos y necesidades, así como dar
consejos o mantener una actitud pedagógica. En su conjunto, la actitud analítica que ha de
desplegar el terapeuta implica neutralidad respecto del material clínico y la finalidad de trabajo
con el paciente, quien descubrirá por sí mismo la dirección de la cura analítica.
Esta actitud de neutralidad ha sido mitificada y viene siendo objeto de críticas, sobre todo por
los partidarios de un psicoanálisis relacional, donde el vínculo terapeuta- paciente es clave en el
tratamiento.
proceso terapéutico que conducirá potencialmente al cambio se ha activado. Su duración es
idealmente breve, puesto que es obvio el interés de que se logre cuanto antes ese clima de
trabajo positivo para el cambio. Su extensión temporal real varía caso a caso, y no es
infrecuente que sea complejo y costoso gestionar que la motivación de tratamiento se active.
La transferencia es un fenómeno natural en todas las relaciones humanas, especialmente en la
que comportan cierta asimetría funcional o de rol. En la transferencia los deseos inconscientes
relativos a otras relaciones u objetos pasadas o actuales de repiten en el arco de una relación
actual, especialmente en la relación terapéutica y con la persona del terapeuta o analista.
Freud categorizó la transferencia positiva y en negativa , y subdividió la primera en una parte
consciente, o fácilmente accesible a la consciencia, integrada por sentimientos positivos, tiernos
y amistosos, y por otro lado, una parte inconsciente, de naturaleza sexual, origen de importantes
resistencias por los conflictos que implica tanto en su origen como en su imposible satisfacción
actual. En cuanto a la transferencia negativa, igualmente inconsciente, acogía actitudes de tipo
hostil, siendo también fuente de suras resistencias. Con posterioridad, Freud se ocupó de la
transferencia erótica con mayor detalle, aquella en la que el paciente convierte al terapeuta en
objeto amoroso, buscando la satisfacción real de su proyección transferencial.
Modell ha contribuido a clarificar los distintos niveles de transferencia, distinguiendo entre:
Transferencia dependiente : de origen más temprano en la que se producen o transfieren
características de los patrones vinculares de crianza, las relaciones de dependencia para el
crecimiento, los procesos de apego característico del desarrollo infantil.
Transferencia icónica: en la que se reviven en el presente del tratamiento conflictos con figuras
significativas del pasado o presente vincular del paciente.
El fenómeno de la contratansferencia se refiere al conjunto de manifestaciones del inconsciente
del analista- terapeuta, relacionadas con las manifestaciones de transferencias del paciente.
En la contratansferencia encontramos un conjunto un conjunto de distorsiones congnitivas y
procesos emocionales que se activan en el terapeuta como consecuencias de la influencia de la
relación con el paciente. Esto provoca una movilización tanto de aspectos sanos como
patológicos en el propio terapeuta. Ha de distinguirse entre un área útil de la
contratansferencia (aquella que permite conocer ciertos fenómenos en la relación, así como el
establecimiento de una comunicación más profunda con el paciente por medio de la
identificación y contra- identificación proyectiva) y un área de conflicto. El área de conflicto de
la contratransferencia impide el conocimiento, pues lleva al terapeuta a desplegar, sin control,
procesos propios en la relación con el paciente. La supervisión y el propio análisis del terapeuta,
son herramientas para conocer y controlar estos procesos contratransferenciales. Actualmente se
considera que el uso activo de la contratransferencia al servicio del tratamiento en uno de
los ejes estratégicos sobre los que pivota la psicoterapia psicoanalítica.
Entre los principales fenómenos que hacen acto de presencia en las primeras fases del
tratamiento, nos queda mencionar la resistencia, o conjunto de reacciones del paciente que
obstaculizan el desarrollo del tratamiento. La resistencia puede derivar de:
- Las defensas (represión, negación)
- La resistencia al cambio (por efecto de los beneficios secundarios de los síntomas o trastornos)
- La amenaza al equilibrio de la identidad en su adaptación patológica
- La transferencia que refuerza a repetir patrones de comportamiento, escenas y vínculos
- Y se suscitan también ante el cambio cognitivo que propone la interpretación, o ante las incomodidades o esfuerzos que exige el tratamiento.
Fenómenos característicos de las fases avanzada y final del tratamiento
Conceptos asociados a momentos de especial trascendencia:
Acting out paso al acto, a la acción, consiste en describir una actuación no consciente del
paciente determinada por el proceso analítico que tiene lugar fuera de los límites de encuadre, o
desplazada desde el marco del tratamiento al escenario de la vida y las relaciones del paciente,
con los riesgos que ello comporta.
Reacción terapeuta negativa Freud llamó la atención sobre el efecto pernicioso sobre el
tratamiento de un “sentido inconsistente de culpa” que como conflicto arcaico boicotea los
esfuerzos de cambio actual. Es una especie de reacción paradójica, en las que tras lograr los
cambios esperados, el proceso se invierte, como una reacción de miedo ante el éxito, que se
transforma en fracaso.
Impasse (fase avanzada) implica una detección insidiosa del proceso terapéutico, un
estancamiento crónico, que tiende a perpetuarse como una situación de falta de sintonía entre
paciente y terapeuta: para el paciente todo está bien en el tratamiento, para el terapeuta es clara
la sensación de estancamiento, de que no se logra avanzar más allá.
Ansiedad de separación está presente desde el principio puesto que el tratamiento sufre
continuas interrupciones, y está acompañado por el fantasma de la fragilidad del nuevo vínculo,
cuya consistencia se necesita comprobar.
Indudablemente el momento más crítico es cuando el paciente empieza a vislumbrar que el
tratamiento está avanzado, y que habrá una terminación. Este fenómeno se conoce como
ansiedad de terminación , la cual está asociada a algunos fenómenos característicos como la
huída del paciente y los ya descritos de reacción terapéutica negativa e impasse.
En cuanto a la entrada horizontal, podemos distinguir los siguientes parámetros categoriales en los que se subdivide:
- (^) Elementos constitutivos esenciales: siguiendo el orden secuencial de los 5 momentos de articulación del proceso, se especifican los aspectos técnicos principales de cada uno de esos momentos:
- Marco físico: habituación, posición del paciente, ubicación del analista y regularidad horaria.
- Reglas fundamentales: son dos, la libre asociación y la abstinencia.
- Factores terapéuticos: son cuatro, regresión, transferencia, interpretación y elaboración.
- Terminación del análisis: pudiéndose evaluar como alta, interrupción y abandono.
- (^) Investigación documental de cambios terapéuticos: el doble objetivo terapéutico a conseguir es el cambio de personalidad y la desaparición de síntomas.
- Equivalencia experimental: contiene las referencias cuasi-experimentales a las que nos reenvían cada uno de los cinco momentos de articulación del proceso y los diversoso aspectos técnicos de cada uno.
- Marco físico: deprivación sensorial y control estimular
- Reglas fundamentales: significado de instrucciones del experimentador que tienen dichas reglas.
- (^) Factores terapéuticos: valor empírico de los emergentes procesos psíquicos subyacentes.
- Terminación del análisis: aparición de indicadores de final de análisis que llevan al terapeuta a decidir sobre una base empírica el momento de terminación del análisis.
- Investigación documental de cambios terapéuticos: valor heurístico de programas progresivos de investigación.
Respecto a la entrada vertical en la que se recogen los cinco momentos de articulación del proceso, podemos agrupar tales momentos en torno a las tres categorías siguientes:
- Encuadre general del proceso terapéutico: podemos incluir tanto el marco físico o “setting”(1) como la propuesta de las reglas fundamentales (2), ya que ambos sólo tienen por objetivo posibilitar la consistencia del enmarque.
- Fenómenos empíricamente emergentes: incluye los factores terapéuticos (3) y la terminación del análisis (4), ya que ambas constituyen el verdadero ámbito de observabilidad en el que se verán empíricamente en acción los fenómenos clave del proceso.
- Investigación del proceso debidamente protocolizado: incluye únicamente la investigación documental de casos terminados (5) ya que sólo una vez cerrado el ciclo del tratamiento psicoanalítico, nos será dado comenzar la investigación sistemática de los diversos segmentos del discurso psicoanalítico.
Podemos completar el cuadro categorizador añadiendo información que él mismo nos facilita:
- En un recuadro interior al cuadro general recogemos la parte esencial del método terapéutico de Freud constituido por las 2 reglas fundamentales y por los 4 factores terapéuticos.
- En las diversas categorías y correspondientes especificaciones técnicas de este recuadro se recogen una serie de datos estadísticos, de los que se pueden inferir las medias otorgadas a cada uno de los 6 elementos constitutivos (2 reglas y 4 factores) del método terapéutico de Freud.
- El último dato se refiere al promedio estadístico que de los datos de tratamientos terminados (alta, interrupción y abandono) hemos obtenido del material clínico recopilado.
- MARCO FÍSICO-TEMPORAL (Setting)
A continuación se presenta la dimensión física y horaria del encuadre del proceso psicoanalítico. Cabe decir de entrada que lo que realmente va a resultar definitivo para la verdadera consistencia del enmarque es el uniforme mantenimiento a lo largo de todo el proceso psicoanalítico de aquella fijeza del marco físico-temporal, manteniendo estrictamente el criterio adoptado.
A. TEXTO FREUDIANDO FUNDAMENTAL
Freud en uno de sus escritos destaca los aspectos claves del encuadre físico-temporal, los cuales han permanecido prácticamente inamovibles a lo largo de toda la evolución técnica de su pensamiento.
