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Protección y Consideración Conjunta de Contingencias en la Seguridad Social, Resúmenes de Derecho de la seguridad social

Funcionamiento de las contingencias y de sus prestaciones

Tipo: Resúmenes

2021/2022

Subido el 20/02/2023

paubar04
paubar04 🇪🇸

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Tema 3
1. Extensión de la protección y principio de consideración conjunta de las contingencias
Los conceptos básicos en la acción básica son: la contingencia determinante de la acción
protectora de situación o estado de necesidad y lo que es una prestación (que es una medida
para atender esas situaciones de necesidad).
Tanto la contingencia determinante como la prestación quedan predeterminados legalmente a
que el sujeto protegido es cuando se desencadena la acción y cuando todavía no se ha
desencadenado la acción y está en potencia (por ejemplo tanto cuando tiene el seguro y no ha
padecido ninguna accidente como cuando tiene el accidente), desde el punto de vista
constitucional de la doctrina constitucional, el sistema vigente prima el segundo requisito (el
de situación o estado de necesidad) sobre el primero (frente al de contingencia determinante),
y esto obedece al 41 CE que dice Los poderes públicos mantendrán un régimen público de
Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales
suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y
prestaciones complementarias serán libres”.
Si nos basásemos en la redacción del art. 41 CE, daría igual dado que se ha producido algo
como por ejemplo una lesión o accidente, y por lo tanto se ignoraría o se tendría que obviar
por ejemplo si es procedente un accidente de trabajo, si es un accidente no laboral, si es
enfermedad común etc, s e apartaría la consideración de lo que sería la contingencia cubierta y
simplemente nos fijaríamos en que un sujeto tiene una situación de necesidad exclusivamente,
que sería el segundo aspecto (la prestación es la pensión de jubilación, en jubilación la
contingencia es vejez, el estado de necesidad es la carencia de rentas por vejez, porque se ha
extinguido el contrato o por jubilación). Pero eso, hay que tener en cuenta que el art.53 CE
indica que esos principios orientan la acción de los poderes públicos pero no son vinculantes
directamente, solo son vinculantes a través de, en este caso, la LGSS.
La LGSS se monta sobre el sistema profesional que luego en el 1990 con la ley de prestaciones
contributivas se monta el sistema y se amplía. El principio de consideración conjunta de las
contingencias aparece antes de que lo apuntara la CE con el art.41, en la ley de bases de
193/1963, establece en la primera base que “La ordenación de la Seguridad Social quedará
articulada sobre una conjunta consideración de las contingencias y situaciones objeto de
cobertura y en ningún caso podrá servir de fundamento a operaciones de lucro mercantil ”, que
sirve para desligarse de la mecánica del seguro privado también.
Hay que tener en cuenta que se da una separación de las fuentes de financiación en los dos
niveles (contributivo y no contributivo), respecto de los dos niveles hay que tener en cuenta
que uno es presuntivo iuris et iure, es decir, en el caso de los contributivos si se da la
contingencia cubierta se presume el estado de necesidad (por ejemplo si una persona se
encuentra en desempleo y le toca la bonoloto, igual no tiene estado de necesidad, pero tiene
derecho a cobrar la prestación por desempleo, porque se le presume sin posibilidad de prueba
en contra) ,mientras que en el modelo contributivo hace falta una prueba de ese estado de
necesidad, y no sólo para el acceso o reconocimiento del derecho, sino también para el
mantenimiento del derecho.
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Tema 3

1. Extensión de la protección y principio de consideración conjunta de las contingencias Los conceptos básicos en la acción básica son: la contingencia determinante de la acción protectora de situación o estado de necesidad y lo que es una prestación (que es una medida para atender esas situaciones de necesidad). Tanto la contingencia determinante como la prestación quedan predeterminados legalmente a que el sujeto protegido es cuando se desencadena la acción y cuando todavía no se ha desencadenado la acción y está en potencia (por ejemplo tanto cuando tiene el seguro y no ha padecido ninguna accidente como cuando tiene el accidente), desde el punto de vista constitucional de la doctrina constitucional, el sistema vigente prima el segundo requisito (el de situación o estado de necesidad) sobre el primero (frente al de contingencia determinante), y esto obedece al 41 CE que dice “ Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres”. Si nos basásemos en la redacción del art. 41 CE, daría igual dado que se ha producido algo como por ejemplo una lesión o accidente, y por lo tanto se ignoraría o se tendría que obviar por ejemplo si es procedente un accidente de trabajo, si es un accidente no laboral, si es enfermedad común etc, s e apartaría la consideración de lo que sería la contingencia cubierta y simplemente nos fijaríamos en que un sujeto tiene una situación de necesidad exclusivamente, que sería el segundo aspecto (la prestación es la pensión de jubilación, en jubilación la contingencia es vejez, el estado de necesidad es la carencia de rentas por vejez, porque se ha extinguido el contrato o por jubilación). Pero eso, hay que tener en cuenta que el art.53 CE indica que esos principios orientan la acción de los poderes públicos pero no son vinculantes directamente, solo son vinculantes a través de, en este caso, la LGSS. La LGSS se monta sobre el sistema profesional que luego en el 1990 con la ley de prestaciones contributivas se monta el sistema y se amplía. El principio de consideración conjunta de las contingencias aparece antes de que lo apuntara la CE con el art.41, en la ley de bases de 193/1963, establece en la primera base que “La ordenación de la Seguridad Social quedará articulada sobre una conjunta consideración de las contingencias y situaciones objeto de cobertura y en ningún caso podrá servir de fundamento a operaciones de lucro mercantil ”, que sirve para desligarse de la mecánica del seguro privado también. Hay que tener en cuenta que se da una separación de las fuentes de financiación en los dos niveles (contributivo y no contributivo), respecto de los dos niveles hay que tener en cuenta que uno es presuntivo iuris et iure, es decir, en el caso de los contributivos si se da la contingencia cubierta se presume el estado de necesidad (por ejemplo si una persona se encuentra en desempleo y le toca la bonoloto, igual no tiene estado de necesidad, pero tiene derecho a cobrar la prestación por desempleo, porque se le presume sin posibilidad de prueba en contra) ,mientras que en el modelo contributivo hace falta una prueba de ese estado de necesidad, y no sólo para el acceso o reconocimiento del derecho, sino también para el mantenimiento del derecho.

Por lo tanto, hay una determinación previa y taxativa de los supuestos de protección que se corresponde con una determinación previa y taxativa también de las prestaciones que corresponden a la entrada del supuesto de protección, y se otorgan con un alcance e intensidad legalmente predeterminada. Este principio de consideración conjunta de las contingencias, que implícitamente se deduce del art.41 CE que expresamente lo reconocía la Ley de Bases en su base primera, no obstante, no se ha conseguido. Y lo que hay hoy en día es una consideración separada de las contingencias, especialmente en el modelo contributivo/profesional que es el predominante. Por lo tanto, lo de la consideración conjunta de las contingencias es un desiderátum porque lo que hay en nuestro sistema es una separación de las contingencias protegidas. Hay contingencias comunes y contingencias profesionales. Las contingencias profesionales son 3 (el accidente de trabajo, la enfermedad profesional y el desempleo), y luego hay otras cuestiones que por estar universalizadas las prestaciones (por ejemplo la incapacidad temporal, no el subsidio, sino por ejemplo la asistencia sanitaria) lo tienden a asimilar pero realmente no es contingencia profesional.

- La extensión de la protección En cuanto a la acción protectora, la cual se recoge en el art.42 LGSS (de obligada consulta), y en cuanto al régimen general de la SS en el artículo 155 LGSS y ss., de la lectura conjunta de esos artículos se puede sacar las siguientes conclusiones en cuanto a la acción protectora de la SS:

  1. Se trata de un sistema mixto, profesional-asistencial.
  2. Con prestaciones de distinta naturaleza (contributiva y no contributiva).
  3. La protección o la acción protectora, no es uniforme, no es igual para todos, por las diferencias en la acción protectora que se puede encontrar en función del régimen, en el régimen general o los regímenes especiales, excepto en lo que es el nivel asistencial (que son los subsidios) que es bastante más uniforme es decir que cambia menos y son más generales para todos. Por ejemplo el nivel asistencial va a depender de la situación familiar y de sus ingresos, mientras que en el sistema contributivo se te protege en función de lo que cotizas y pagas.
  4. Protección diferenciada en función del riesgo común o profesional. Las pensiones derivadas de contingencias comunes como por ejemplo jubilación, IP que derive de una enfermedad común o accidente no laboral, da igual a unas pensiones de 14 pagas, pero si derivan de contingencias profesionales son 12 pagas. Por ejemplo tiene en cuenta el exceso de gasto y el defecto de ingresos.
  5. Es compleja, por los diferentes niveles o ámbitos de protección, hay un nivel único mínimo y obligatorio y luego un nivel complementario de mejoras. Por tanto, las situaciones de necesidad protegida son las siguientes:
  • Cuando son de contingencias profesionales: incapacidad temporal que deriva de accidente de trabajo o actividad profesional (es mixta), incapacidad permanente,

aquellas que son comunes al nivel contributivo con el nivel no contributivo. Las complementarias , se caracterizan por su carácter no dinerario básico, pero eso es a nivel interno, sin embargo, el nivel externo puede tener carácter dinerario, como los fondos de pensiones, además, son aquellas que ostentan alrededor del nivel asistencial contributivo y no contributivo, es decir complementan a estos. La naturaleza jurídica: El objetivo de las prestaciones es la protección de los sujetos incluidos en el ámbito de aplicación del sistema en el régimen que este. ¿Quiénes son parte de la relación jurídica? Parte es el trabajador como beneficiario de la protección, esta protegido tanto cuando le ocurre algo como cuando no, lógicamente esta protegido si cotiza de manera adecuada. Si hablamos del régimen general de la SS, se entiende que también hay una protección del empresario de cierta manera, a parte de la protección del trabajador. El empresario a pesar de estar protegido es un sujeto responsable y que responde de las infracciones que haya contenido en materia de SS. Entonces, los sujetos que se contienen en el régimen general son, el trabajador, el empresario y la entidad gestora, que sería una relación trilateral, mientras que, en el trabajador autónomo, es una relación bilateral, trabajador y entidad aseguradora. La relación jurídica de sistema de SS, es una relación compleja entre los sujetos protegidos y el poder público, y el objetivo principal es la protección de los trabajadores frente a determinas situaciones de necesidad. Es el nivel contributivo el que se formaliza a través de relaciones jurídicas instrumentales. Junto a esta relación, se contemplan otras relaciones de carácter instrumental, como la inscripción de empresas, altas y bajas y cotizaciones. En el nivel no contributivo, estos actos instrumentales no son necesarios porque se dan de forma automática (carencia de ingresos) es un nivel de protección ajeno al ámbito profesional. Con la independencia del carácter contributivo o asistencial, la actualización de la contingencia actúa como detonante en la protección respecto de un sujeto que este en el ámbito de protección y la entidad gestora responsable del pago de las prestaciones. b) Reglas generales sobre prestaciones; gravámenes, cesión, incompatibilidades y límites Reglas sobre el acceso a las prestaciones: Régimen jurídico: a través de la ley general de la SS Los requisitos de acceso a las prestaciones, debe solicitarse. En la línea de principio hay que estar trabajando, cotizando y tener la contingencia actualizada. En el acto de reconocimiento del derecho es el mismo acto en el que se establece que sujeto responsable de la protección, que será la entidad gestora o bien el empresario. A veces pueden ser ambos, pero el empresario también es responsable de lo no cotizado. Como regla general de prescripción, la solicitud debe hacerse en el plazo de 5 años a partir del hecho causante o u otro día que fije la norma. El plazo de prescripción puede interrumpirse. Para el acceso de las prestaciones es necesario como requisitos generales: (165.1 y 2)

  • La afiliación previa
  • Tener los periodos de cotización previos exigidos para la prestación: (165.4 LGSS) solo se exigirían estos periodos de cotización previos para enfermedad común. Requisitos instrumentales
  • Principio de automaticidad absoluta (términos absolutos): se refiere a aquellas prestaciones protegidas por la ley en las que juega el principio de alta de pleno derecho (el trabajador debería estar dado de alta, aunque realmente no lo está, aun así, estas prestaciones son cubiertas). Art 166.4 LGSS Juega por las contingencias profesionales (accidente de trabajo, enfermedad profesional y desempleo) más asistencia sanitaria por enfermedad común (maternidad y accidente no laboral) no incapacidad temporal
  • Principio de automatización relativa: se exige una obligación por parte del empresario a dar de alta al trabajador, aunque no se cotice por el trabador. Entrarían dentro, la incapacidad temporal derivada de riesgos comunes (no asistencia sanitaria, sino que sería un subsidio) (subsidio por incapacidad temporal no es lo mismo que asistencia sanitaria por incapacidad temporal) la maternidad y jubilación, a las que el jurisprudencia ha añadido prestaciones por incapacidad permanente derivada de riesgos comunes, viudedad y orfandad aplicando una extensión prevista en el artículo 95.3 de la LGSS del 1966 (no asistencia sanitaria, sino que sería un subsidio) (subsidio por incapacidad temporal no es lo mismo que asistencia sanitaria por incapacidad temporal) Esta delimitación del principio de automaticidad se articula en el articulo 167.3 de la ley SS, este precepto no contiene una garantía plena de este principio de automaticidad, sino que en ocasiones puede ser una protección fragmentada, ya que el anticipo no puede exceder del duplo del IMPREM. Hay una responsabilidad subsidiaria de la entidad gestora respecto del empresario, para esto lógicamente se necesita una declaración previa de insolvencia por parte del empresario. Duración de la relación jurídica : reconocido el derecho a la prestación por la entidad gestora, comienza a cumplirse, pudiendo consistir en un único pago prestacional, un pago regular, etc. El devengo de la prestación se inicia conforme a las reglas específicas de cada relación, teniendo presente que el pago se verifica por el sujeto obligado bien directamente, bien indirectamente mediante pago delegado. La regla general es que las prestaciones se suelen hacer a mes vencido, no a mes vista. Extinción de la relación jurídica: seis causas generales:
  • Cumplimiento del objeto de la prestación: la prestación se agota en un solo acto o transcurrido el periodo máximo de duración de la prestación.
  • Que se haga innecesaria por la desaparición de la situación protegida.
  • Por opción del beneficiario en caso de incompatibilidad con otra pensión.
  • Por pérdida de la condición de beneficiario (por ejemplo, la orfandad es hasta los 25 años).
  • Por sanción impuesta al beneficiario por la comisión de falta muy grave (trabajar mientras se está en desempleo, salvo excepciones).
  • Muerte del beneficiario.

Reglas de caducidad (referidas a la percepción de la prestación): prestaciones de pago único (caducan al año desde el día siguiente a la notificación de su concesión al interesado) y prestaciones periódicas (caducan al año del vencimiento de cada mensualidad). Artículo 55 LGSS: regla general: el sujeto que haya recibido indebidamente prestaciones de SS, vendrá obligado a reintegrar su importe. Quienes por acción u omisión hubiesen contribuido de algún modo a hacer posible esa percepción indebida, tendrán responsabilidad subsidiaria, salvo buena fe probada de la obligación de reintegrar lo indebidamente percibido. Un plazo especial para el reintegro de prestaciones indebidas es el de 4 años a partir de la fecha de su cobro o desde que fuese posible ejercitar la acción para su devolución a través de un sistema de compensación. RD 148/96 Procedimiento Especial de Reintegro de Prestaciones Indebidas además del art. 55 LGSS. El RGR 1415/2004 en su artículo 80 prevé otro procedimiento cuando no quepa el específico (vía de apremio para que la SS se resarza de esos pagos). La prestación por el IMV, la regla es la solidaridad, no la subsidiariedad. Tiene la singularidad de declarar responsables solidarios del reintegro a las personas que hayan hecho posible la percepción indebida. La responsabilidad es solidaria. Irrenunciabilidad de derechos Art 3 LGSS consagra con carácter general la irrenunciabilidad de derechos de modo categórico y tiene relación con el art 3.5 del ET (el cual impide la renuncia de derechos). No cabe la renuncia de derechos en seguridad social ni tampoco para mejorar la situación. El art 18 dice que no pueden ser objeto de cesión, compensación, descuento… salvo las reglas previstas en el art 34: pago de alimentos y deudas de ss. El art 27 de la LGSS prohíbe las transacciones de derechos. El art 245 de la LJS impide cualquier tipo de transacción judicial de derechos reconocidos. Compatibilidad e incompatibilidad de las prestaciones Se trata de un régimen jurídico diversificado de las prestaciones y en todo caso cabe hablar de rama de las prestaciones. Compatibilidad interna: entre prestaciones.

  • Rama de pensiones: el problema desde la compatibilidad interna es que un trabajador pueda pertenecer a diversos regímenes de la seguridad social. Por un mismo trabajo no puedes estar en dos regímenes. El núcleo del sistema viene constituido por el art 163.1, que consagra la regla general, a cuyo tenor las pensiones del régimen general serán incompatibles entre sí cuando coincidan en mismo beneficiario, porque si se tiene derecho a dos, el trabajador deberá elegir entre una u otra.
  • Compatibilidad externa: entre la pensión o prestación y el trabajo. No suelen ser compatibles (desempleo con trabajo), pero depende de cada caso. La regla general del 213 es incompatibilidad del pensionista con trabajo a tiempo completo, ya sea por cuenta propia o ajena. Más adelante se intentó propiciar el envejecimiento activo de la población y ahora el art 214 de la LGSS establece que la pensión de jubilación en su modalidad no contributiva será compatible con la realización de cualquier trabajo por cuenta ajena o

propia por el pensionista en los siguientes términos. Establece tres requisitos para ello: debe tener lugar la jubilación una vez cumplida la edad legal (completar con el art 214 apartado 1 porque wtf) Para causar pensión se debe alcanzar un cierto periodo de cotización. El trabajo complementario podrá hacerse a tiempo completo o parcial. La incapacidad permanente en todos los grados en su modalidad contributiva es compatible con el trabajo. Art 198 LGSS apartados 1 y 2. En cuanto a la modalidad no contributiva, también es compatible art 141 y 363 LGSS. Las lesiones permanentes no invalidantes por regla general son incompatibles con la incapacidad permanente. Compatibilidad de las prestaciones por muerte y supervivencia La regla general es la compatibilidad. Esta prestación es por muerte como tal y la supervivencia fundamentalmente, cubre dos tipos de prestaciones: viudedad y la orfandad. La viudedad esencialmente ha sido compatible, ahora es relativamente compatible, ahora se concede un plazo para que la persona viuda, se ponga las pilas, cuando termina este plazo se tiene en cuenta a partir de ahí lo que cubra de pensión esta persona. Este régimen esta regulado en los art 223 y 225 de la LGSS Otras ramas de protección a parte de las pensiones son:

  • Prestaciones para desempleo (art 282 LGSS) es incompatible la prestación por desempleo (contributivo) y el subsidio por desempleo (asistencial) / NO HAY EXCEPCIONES.
  • La prestación por desempleo, como regla general es incompatible con el trabajo, salvo en casos de desempleo parcial.
  • La incapacidad temporal es absolutamente incompatible con el trabajo. (art 175 LGSS)
  • El nacimiento de cuidado de menor es incompatible con el trabajo profesional (cuenta ajena o cuenta propia) art 180 LGSS. 4 semanas son obligatorias tras el postparto, después las demás semanas, son obligatorias pero la mujer puede repartírselas.
  • Prestaciones del ingreso mínimo vital, la regla general es la compatibilidad con el trabajo siempre que no se supere el límite de rentas, si se supera, en la medida que se supere, se recorta la prestación, no se suprime.
  • Prestaciones que prevén el nivel complementario ( ss voluntaria ((se pacta en convenio para mejorar las condiciones)) y los fondos de pensiones ) la regla general es la compatibilidad (art 41 CE).