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CAPÍTULO 1. ASPECTOS MÉDICO-
LEGALES DE LA TOXICOLOGÍA.
TOXICOCINÉTICA. TRATAMIENTO DE
LAS INTOXICACIONES.
ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LAS INTOXICACIONES.
Hasta hace poco tiempo sólo existía la Toxicología Forense. En la actualidad es una ciencia muy amplia en la que destacan diversos campos, entre ellos el ambiental, alimenticio, medicamentoso, laboral….
La etiología médico-legal puede ser:
Accidental. Es la más frecuente, generalmente en niños, en el ámbito doméstico, por productos de limpieza o medicamentos. No precisa dar parte judicial, excepto en caso de intoxicaciones profesionales (emitir parte de lesiones), o intoxicaciones en las que pueda mediar imprudencia de terceros ((ingesta accidental por niños debido a negligencia grave de padres o cuidadores). Dentro de la etiología accidental debemos tener en cuenta que puede desarrollarse en distintas áreas, ambiental, doméstica, profesional, alimentaria, medicamentosa.
Suicida. Más frecuente en jóvenes, y especialmente mujeres, mediante psicofármacos. Sin embargo en el medio rural utilizan con mayor frecuencia agroquímicos, en especial insecticidas organofosforados y herbicidas. En todos los casos hay que emitir parte de lesiones, por dos motivos: Es necesaria la asistencia psiquiátrica, voluntaria u ordenada por el juez. El intento de autolisis puede esconder en su génesis otros hechos delictivos.
Situaciones que pueden ser motivo de duda:
Paciente intoxicado en domicilio que se niega a ser tratado o trasladado a centro asistencial. Paciente en urgencias que se niega a ser tratado. En estos casos se procede a comunicar al Juzgado de Guardia el caso, para que la autoridad decida (normalmente el Juez autoriza verbalmente la decisión de actuar). Si el estado clínico de agrava, hay que tener en cuenta que constitucionalmente está amparado el derecho a la vida. A nivel de urgencias, la actitud del paciente puede conducir a: Emisión de informe de “alta por fuga”. Emisión de informe por “alta voluntaria”. Reducción física o farmacológica, con comunicación al Juzgado en el plazo de 24h.
Homicida. En la actualidad es un mecanismo raro, debido a la dificultad de obtener tóxicos adecuados (pasar desapercibido, fácil adquisición y dosis letal pequeña). Existe obligación de dar parte y realizar autopsia judicial.
Iatrogénica. Engloba los problemas de salud derivados de actos médicos, como la facilitación de la automedicación de los pacientes, o bien los errores de prescripción o de administración de las dosis medicamentosas.
CONDUCTA ANTE UN CADAVER SOSPECHOSO DE MUERTE POR INTOXICACIÓN.
Emisión de parte para la autoridad judicial, sin extender certificado de defunción, y autopsia judicial. Existen determinados datos que pueden dar información sobre una muerte por intoxicación, como determinada coloración de la piel, y olores característicos del cadáver. Tanto en sujetos vivos como en cadáveres deben seguirse una serie de recomendaciones:
A. Normas de preparación y remisión de muestras para investigación químico-toxicológica. Según el estudio químico toxicológico se remitirán diferentes tipos de muestras, con diferentes características en función del tóxico a estudiar.
- Tóxicos desconocidos.
- Alcohol etílico.
- Drogas de abuso. Además de las muestras se remitirán las papelinas, jeringuillas…halladas en el lugar. Se realizará su determinación en todas las muertes por accidentes de tráfico.
- Monóxido de carbono.
- Incendios. Se remitirá material afectado y no afectado, del que se sospeche que pueda contener restos de alguna sustancia combustible utilizada, además de líquidos, botellas… B. Normas de preparación y remisión de muestras para experimentación toxicológica.
- Investigación de toxinas botulínicas.
- Estudios de toxicidad.
- Muestras medioambientales. C. Normas de preparación y remisión de muestras para investigaciones biológicas.
- Intoxicaciones alimentarias.
- Determinaciones bioquímicas. D. Muestreo recomendado según el tipo de investigación solicitada.
- Intoxicaciones.
EL TÓXICO COMO MODIFICADOR DE LA RESPONSABILIDAD CRIMINAL.
Los tóxicos son capaces de producir alteraciones psíquicas, por lo que constituye una circunstancia eximente el estado de intoxicación plena (siempre que no haya sido buscado para cometer el ilícito), y el hallarse bajo la influencia del síndrome de abstinencia (circunstancia que impida comprender la ilicitud del hecho).
El SIT tiene varias funciones:
Constituye un órgano asesor de la Administración de Justicia. Labor sanitaria. Respondiendo a la demanda de información y, asesorando y colaborando con el Ministerio de Sanidad. Colaboración con Protección Civil para orientar a los equipos de intervención en situaciones de emergencia. Actividades docentes, divulgativas, investigación…
Comparando los datos estadísticos, se ha evidenciado que aumentan las consultas en verano, no hay diferencia entre sexos, los jóvenes tienen más riesgo, los fármacos son los que conllevan más accidentabilidad toxicológica, las intoxicaciones se producen generalmente en el hogar de forma accidental y vía de entrada oral.
CAPÍTULO 2. TOXICOCINÉTICA.
CONCEPTOS
Farmacocinética. Estudia los cambios que sufre un fármaco en el organismo. Farmacodinámica. Estudia la interacción de un fármaco con los receptores biológicos y sus mecanismos de acción. Toxicocinética. Mecanismos de acción de los tóxicos. Desde la puesta en contacto del tóxico con el organismo, hasta su eliminación. Intoxicación. Trastornos debidos a la presencia del tóxico en el organismo. Efecto tóxico: cualquier efecto pernicioso sobre el cuerpo, reversible o irreversible. DL (Dosis letal). Dosis cuya administración produce la muerte. DL 50 (Dosis letal 50). Dosis que causa la muerte en un 50% de los individuos que la reciben. DLm (Dosis letal baja o mínina). Dosis más baja a la que se ha producido la muerte, administrada en una o más porciones. MAC (Máxima concentración admisible). Concentración máxima que no debe ser sobrepasada en ningún momento. TLV (Valores límite umbral). Concentración a la que se supone puede permanecer un trabajador expuesto, durante 8 horas diarias, 5 días a la semana. IDA. Ingesta diaria admisible- máxima cantidad de sustancias (contaminantes…) que, según los conocimientos actuales, pueden ingerirse diariamente sin que se produzcan efectos tóxicos a largo plazo.
TOXICOCINÉTICA.
Se entiende por toxicocinética todos aquellos procesos que se suceden desde la puesta en contacto del tóxico con el organismo hasta su ulterior eliminación. Pueden dividirse en absorción, distribución, biotransformación y excreción del tóxico. Todos estos procesos suceden simultáneamente, y el conjunto de todos ellos, el equilibrio dinámico, va a determinar la concentración del tóxico en el órgano diana, y por tanto sus efectos adversos.
Los xenobióticos deben atravesar barreras corporales que separan el medio exterior del medio interno del ser vivo (absorción), para llegar al sistema circulatorio general, y de ahí ser distribuido a través del organismo (distribución). Los tóxicos son retirados del sistema circulatorio por absorción de distintos órganos (órganos diana, excretores), dónde ejercerán su efecto tóxico, se biotransformarán (biotransformación), o se eliminarán (excreción o eliminación).
Membrana celular y mecanismo de paso de sustancias.
La membrana celular es una estructura caracterizada por una composición lipoproteica (se trata de una doble capa proteica entre la cual se dispone una doble capa fosfolípica).Esta membrana no tiene una estructura cristalina rígida, sino que, a temperatura corporal se comporta como un semifluido, lo que permite cierta movilidad horizontal entre sus componentes, facilitando el trasporte a través de ella.
Debido a su configuración, permitirá con facilidad el paso de sustancias liposolubles pero no de aquellas hidrosolubles, a la vez que permitirá el paso a sustancias no cargadas, y será casi impenetrable a las formas ionizadas. Por tanto, podemos resumir las condiciones que exige una membrana biológica para permitir el paso, en:
Pequeño radio atómico o molecular. Alto coeficiente de partición lípido/agua de la forma no ionizada.paso de la forma no ionizada. Ecuación de H.
Los mecanismos de paso son:
Difusión simple o pasiva. Es el principal mecanismo de absorción, especialmente en vías digestiva y respiratoria, y se trata de la absorción a favor de gradiente de concentración. La velocidad de de difusión depende de: Gradiente: a favor, es decir del más al menos concentrado, hasta llegar al equilibrio. Superficie de absorción. La constante de difusión: Forma, tamaño y peso de la molécula. Grado de ionización: sólo pueden atravesar esta barrera los compuestos no ionizados. Grado de liposolubilidad: a mayor liposolubilidad , mayor paso. Grosor de la membrana: cuanto más gruesa, menor velocidad de absorción.
Resumen: sustancias con elevada solubilidad en lípidos, sustancias con poco grado de ionización y sustancias de pequeño tamaño y peso molecular. Este mecanismo no requiere gasto energético, no es saturable, y no existe competición entre las distintas moléculas.
Filtración. Se realiza a través de unos canales, o microporos, debido a diferencias de presión osmótica. Este flujo de agua arrastra pequeños solutos hidrosolubles o moléculas con carga y pueden
En general, la absorción se produce por difusión pasiva, dependiendo de la liposolubilidad y del grado de ionización. Sin embargo en ocasiones puede producirse por trasporte activo.
Parenteral. Agrupa el resto de las vías de entrada del tóxico, destacan la inhalatoria y la cutánea, sin embargo existen otras vías como la intravenosa, intramuscular, subcutánea, ocular, nasal, vaginal, intraperitoneal, intraósea. Inhalatoria. Hace referencia a todas aquellas intoxicaciones que se producen en el aparato respiratorio (nasofaríngeo,bronquial, traqueobronquial y alveolar). Este tipo de vía de absorción es típica de gases, vapores y partículas. Los gases irritantes pueden clasificarse en: Gases solubles en agua. Gases menos solubles en agua.
Los vapores son líquidos que pasan al estado gaseoso por vaporización a temperatura ordinaria o de ebullición.
Los polvos son partículas sólidas en suspensión, dependiendo de su tamaño se denominan polvos o aerosoles.
La absorción y distribución por esta vía es relativamente rápida, no existe paso previo por el hígado, se produce, fundamentalmente, por difusión pasiva. En el caso de aerosoles se realizará por fagocitosis. No todas las sustancias inhaladas llegan al alveolo pulmonar, ya que existen unos mecanismos de defensa, entre ellos el moco, los cilios y los macrófagos alveolares.
Cutánea. Se realiza a través de la piel. La piel presenta dos componentes estructurales: Epidermis. Compuesta por 7 capas. Los tóxicos atraviesan estas capas por difusión pasiva Dermis. Compuesta por folículos pilosos, glándulas sudoríparas, sebáceas (no son una vía muy importante en la absorción de tóxicos) y capilares sanguíneos.
La absorción cutánea dependerá de varios factores como la liposolubilidad (los liposolubles se absorben más fácilmente), tamaño de la molécula (mejor más pequeña), la zona del cuerpo, la superficie de contacto, estado de la piel (heridas, quemaduras, inflamación…favorecen la absorción).
DISTRIBUCIÓN DE LOS TÓXICOS.
La distribución es el proceso por el cual las sustancias tóxicas una vez absorbidas son transportadas y liberadas en los diversos órganos donde ejercerán su efecto, se acumularán o bien se eliminarán.
El volumen de distribución (Vd) se define como el volumen hipotético de fluido corporal que sería necesario para obtener la misma concentración del tóxico que la que existe en el plasma sanguíneo.
El tóxico en la sangre puede transportarse de varias formas: Libre (disuelto en el propio fluido), pasando la membrana. Ligado a proteínas (fundamentalmente con la albúmina), resultando inactivo por no poder pasar la membrana. Sin embargo diferentes circunstancias pueden modificar esta unión. Incorporado a células o elementos celulares.
La cantidad de tóxico, y la velocidad a la que puede entrar en los tejidos depende de:
Afinidad del tóxico a proteínas. Grado de vascularización del tejido. Características del tóxico. Presión hidrostática arteriolar.
Se debe distinguir entre los conceptos de:
Acumulación: está en relación directa con la cantidad de tóxico existente en un determinado tejido. El tejido actúa de reservorio (depósito toxicológicamente inactivo). Órgano diana: es el órgano donde se produce el efecto del tóxico, es decir, el tejido que tiene una mayor susceptibilidad a determinado tóxico. En ocasiones coinciden.
BIOTRANSFORMACIÓN DE LOS TÓXICOS.
El metabolismo de una sustancia es su transformación bioquímica, que tiende a convertir las sustancias extrañas en otras más ionizadas, más polares, más hidrosolubles, menos difusibles, y por tanto más fáciles de eliminar. La metabolización pretende modificar químicamente la molécula del tóxico, y a la vez crear una sustancia atóxica o de menor toxicidad. Sin embargo, en ocasiones, la modificación conduce a la creación de una sustancia más tóxica o de toxicidad diferente. Existen una serie de factores que influyen en la metabolización, entre ellos: Edad. Sexo. Idiosincrasia del sujeto. Peso corporal, estado de nutrición. Estado de salud. Interacciones con otras sustancias. Dosis recibida. Factores ambientales: altas temperaturas, presión atmosférica, humedad…
Fases de los procesos de biotransformación:
- Fase transformadora. Incorporación de un grupo funcional en la molécula del tóxico. En general, esta fase va a dotar de mayor reactividad a la molécula favoreciendo que pueda tener lugar la segunda fase. Participan varios tipos de reacciones, entre ellas de oxidación, reducción e hidrólisis.
alucinaciones, convulsiones, alteraciones metabólicas, necesidad de antídoto, exposición a sustancias corrosivas o caústicas, intentos autolíticos…
TRATAMIENTO.
A. Medidas generales.
- Mantenimiento de la respiración.
- Mantenimiento de la circulación.
- Manifestaciones del sistema nervioso central.
- Trastornos hidroelectrolíticos.
- Trastornos de la temperatura.
B. Medidas específicas.
- Medidas para que el tóxico salga del organismo. Evacuación del tóxico no absorbido. Ingestión: Emesis. Provocar el vómito (agua salada templada, jarabe de ipecacuana, tililación). Lavado gástrico. Mediante sonda nasogástrica se procede a la administración de líquido de lavado (agua, suero fisiológico…) y aditivos neutralizantes. Carbón activado. Es una preparación de carbón animal o vegetal activado por pirolisis, con lo que se consigue una fina red de poros y canales que permiten una mayor superficie de adsorción. Catárticos. Se utilizan para acelerar el tránsito digestivo (purgantes). Lavado intestinal. Se trata de administrar grandes volúmenes de una sustancia para acelerar el vaciado intestinal (vía oral, nasogástrica o nasoduodenal). Otras medidas: Endoscopia gástrica. Cirugía. Inhalación: la gravedad depende del tóxico, de la concentración, la temperatura y el tiempo de exposición. Exposición cutánea u ocular: Se pueden dar dos tipos de efectos, lesión directa y efectos sistémicos. Contaminación cutánea. La absorción aumenta si la piel está escoriada, despitelizada o inflamada. Contaminación ocular Intoxicación por vía rectal. Suele ser por error cuantitativo o cualitativo en el uso de supositorios. Intoxicación por vía parenteral.
El caso más frecuente es por la picadura o mordedura de animales. Eliminación del tóxico ya absorbido. Vía renal: Forzar diuresis neutra. Aumentando la administración de líquidos. Alcalinización urinaria. Modificación del pH para inhibir la reabsorción tubular. Acidificación urinaria. En desuso. Vía rectal. Administrando dosis repetidas de carbón activado por vía oral, que actúa como una diálisis peritoneal. Medidas extrarrenales. Hemodiálisis. Hemoperfusión. La sangre a alta velocidad desde un catéter arterial, y se filtra a través de carbón activado microencapsulado. Diálisis peritoneal. Exanguinotransfusión. Consiste en extraer un volumen de sangre y reemplazar el plasma por una solución proteica. Plasmaféresis. Consiste en extraer sangra y reemplazar con criataloides. Diálisis lipídica. Se utiliza para extraer sustancias liposolubles.
- Inhabilitación de la acción tóxica. Neutralizantes. La neutralización del tóxico se puede realizar cuando éste se encuentra en el trato digestivo, sobre superficies mucosas o cutáneas. Dilución. Neutralización química. Un ácido para anular el efecto de los álcalis. Descomposición oxidativa. Oxigenar para que el tóxico pierda sus propiedades. Precipitación. Insolubilización del tóxico. Adsorción. Adsorción física en la superficie del neutralizante. Retraso de la absorción. Por ejemplo con parafina líquida. Antídotos: Tienen como objeto contrarrestar la acción del tóxico ya absorbido, tanto en el torrente sanguíneo como en los tejidos. Químicos. Combinados con el tóxico da lugar a un compuesto atóxico. Quelantes. Compuestos que se unen a los metales y metaloides formando complejos solubles, no iónicos, y en general de toxicidad reducida o nula.
