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Microbiología sobre VIH-SDIA con patogenia, manifestaciones, diagnóstico y tratamiento
Tipo: Resúmenes
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El VIH-1 posee cuatro genotipos que se denominan M (del inglés, main o principal), N, O y P. La mayoría de los VIH-I son del subtipo M, que a su vez se subdivide en 11 subtipos o clados, designados de la A a la K [para el VIH-2, de la A a la F]. Los nombres se asignan en función de diferencias en la secuencia de los genes env (diferencia del 7-12%) y gag y esto determina la antigenicidad y el reconocimiento inmunitario de las gp120 y las proteínas de la cápside de estos virus. PATOGENIA E INMUNIDAD El virus de la ¡nmunodeficiencia humana infecta principalmente linfocitos T CD4 y células de la estirpe de los macrófagos (p. ej., monocitos, macrófagos, macrófagos alveolares del pulmón, células dendríticas de la piel y células de la microglía del cerebro). El virus provoca la infección lítica de los linfocitos T CD4 y una infección persistente productiva de bajo nivel de células de la estirpe de los macrófagos. El virus provoca la formación de sincitios en células que expresan grandes cantidades de antígeno CD4 (linfocitos T) con la subsiguiente tisis de las células El virus altera la función de los linfocitos T y de los macrófagos EPIDEMIOLOGIA Factores de la enfermedad/víricos: El virus con envoltura se inactiva fácilmente y se debe transmitir con los líquidos corporales La enfermedad tiene un período prodrómico muy largo El virus puede transmitirse antes de que aparezcan síntomas identificables Transmisión: El virus está presente en sangre, semen y secreciones vaginales ¿Quién corre riesgos?:
Adictos a drogas por vía parenteral; individuos sexualmente activos con muchas parejas (homosexuales y heterosexuales); prostitutas; recién nacidos de madres positivas al virus de la inmunodeficiencia. Receptores de trasplantes de sangre y órganos y hemofílicos: anteriores a 1985 (programas previos al cribado) Geografía/estación: Es una epidemia en expansión por todo el mundo No hay incidencia estacional Métodos de control: Los fármacos antivíricos limitan la progresión de la enfermedad Se están haciendo pruebas de vacunas para su prevención y tratamiento Las relaciones sexuales seguras y monógamas limitan su difusión Se deben utilizar agujas de inyección estériles Se han desarrollado programas a gran escala de cribado de sangre de las transfusiones, de los órganos para trasplante y de los factores de coagulación utilizados por los hemofílicos ENFERMEDADES CLÍNICAS La enfermedad por el VIH progresa desde una infección asintomática hasta inmunodepresión profunda descrita como SIDA. Las enfermedades relacionadas con el SIDA engloban esencialmente infecciones oportunistas, cáncer y los efectos directos del VIH sobre el sistema nervioso central. Los síntomas iniciales tras la infección por VIH (fase aguda, 2 a 4 semanas después de la infección) se pueden parecer a los de la gripe o la mononucleosis, con una meningitis «aséptica» o un exantema que aparece hasta 3 meses después de la infección. Al igual que en la mononucleosis por el VEB, los síntomas se derivan de las respuestas inmunitarias de los linfocitos T desencadenadas por una extensa infección de las células presentadoras de antígenos (macrófagos). Estos síntomas desaparecen espontáneamente en el plazo de 2 a 3 semanas, y van seguidos de un período de infección asintomática o una linfadenopatía generalizada persistente que puede durar varios años. Durante este período, el virus se multiplica en los ganglios linfáticos. El deterioro de la respuesta inmunitaria está indicado por el aumento de la sensibilidad a los microorganismos
Los anticuerpos frente al VIH pueden desarrollarse lentamente, en la mayoría de pacientes tardan de 4 a 8 semanas en aparecer; sin embargo, hasta en el 5% de los infectados pueden llegar a tardar 6 meses. Para el control habitual se utilizan análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA) o pruebas de hemaglutinación. Sin embargo, la prueba de ELISA puede dar resultados falsos positivos y no detectar una infección reciente. En consecuencia, para confirmar los resultados seropositivos se utilizan procedimientos más específicos, como el análisis de Western blot. El análisis de Western blot. determina la presencia de anticuerpos frente a antígenos víricos (p24 o p31) y glucoproteínas (gp41 y gp120/160). Existen también pruebas de detección selectiva rápidas, que detectan anticuerpos específicos en la sangre o los líquidos orales en un frotis en torunda de las encías. Estudios inmunoiógicos El estado de una infección por VIH se puede deducir de un análisis de subpoblaciones de linfocitos T. En los individuos infectados por VIH, el número total de linfocitos CD4 y la proporción CD4:CD8 son excesivamente bajos. La concentración concreta de linfocitos CD4 identifica la fase del SIDA. El comienzo del tratamiento se suele decidir en función del recuento de linfocitos TCD4. TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL En todo el mundo se ha iniciado un intenso esfuerzo para elaborar fármacos antivirales y vacunas eficaces frente al VIH. En el cuadro 62-5 se observa una lista de los principales tratamientos antivirales (hasta 2011). Los fármacos anti-VIH aprobados por la Food and Drug Administration (PDA) estadounidense se pueden clasificar en inhibidores de la unión o la fusión-penetración, inhibidores análogos de nucleósidos de la retrotranscriptasa, inhibidores no nucleósidos de la retrotranscriptasa o inhibidores de proteasas. La
inhibición de la unión al correceptor CCR5 con un agonista del receptor (maraviroc) o de la fusión de la envoltura vírica y la membrana celular con un péptido (T-20: enfuvirtida), que bloquea la acción de la molécula gp41, evitará el primer acontecimiento dentro de la infección. La inhibición de la integrasa impide todos los acontecimientos posteriores durante la replicación del virus. La inhibición de la retrotranscriptasa impide el comienzo de la replicación vírica al inhibir la síntesis de ADNc. La azidotimidina (AZT), la didesoxiinosina (ddl), la didesoxicitidina (ddC) y otros análogos de nucleósidos son fosforilados por enzimas celulares y son incorporados al ADNc por la retrotranscriptasa para interrumpir la síntesis de la cadena de ADN. Los inhibidores no nucleósidos de la retrotranscriptasa (nevirapina) inhiben la enzima por medio de otros mecanismos. Los inhibidores de la proteasa bloquean la morfogenia del virión inhibiendo la escisión de las poliproteínas Gag y Gag-Pol. Las proteínas víricas y el virión generado son inactivos. La mayor parte de los fármacos frente al VIH tienen importantes efectos secundarios y se siguen buscando fármacos frente al VIH más nuevos. La AZT fue el primer fármaco eficaz frente al VIH. Aunque se sigue administrando a los lactantes de madres VIH positivas durante las 6 semanas posteriores al parto, el uso en monoterapia de la AZT o de otro análogo de nucleótido está disminuyendo. El tratamiento anti-VIH que se suele administrar en este momento es una combinación de varios antivirales, que se conoce como tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). El uso de una mezcla de fármacos con distintos mecanismos de acción tiene menos riesgos de generar resistencias. Los tratamientos múltiples permiten reducir hasta casi hacer desaparecer las concentraciones de virus en la sangre y reducen la mortalidad y morbilidad en muchos pacientes con SIDA avanzado. Estos fármacos a menudo son difíciles de tolerar y cada fármaco posee sus propios efectos adversos. La personalización del TARGA para cada paciente puede minimizar los efectos adversos de los fármacos, facilitar la pauta de toma de los fármacos y permitir que el paciente vuelva a disfrutar de una salud y un estilo de vida prácticamente normales. Algunos TARGA se combinan en un solo comprimido que se toma una sola vez al día para mejorar el cumplimiento. El tratamiento se debe iniciar en individuos con síntomas de SIDA, enfermedades que definen el SIDA o cuando el recuento de linfocitos T C D 4 disminuye por debajo de 200/μl. El tratamiento también se puede plantear cuando la carga vírica es alta (>100.000), aunque el recuento de linfocitos C D 4 supere 350/μl_._ Se sugiere también administrar tratamiento para la profilaxis postexposición (p. ej., pinchazo de aguja) si se detecta VIH en el paciente. El TARGA es caro y puede exigir la toma de muchos comprimidos cada día. Educación La vía principal de control de la infección por VIH es la educación de la población respecto a los métodos de transmisión y las medidas que pueden impedir la transmisión del virus. Por ejemplo, las relaciones monógamas, la práctica del sexo seguro y el uso de preservativos reducen la posibilidad de contagio. Puesto que las agujas contaminadas son la principal fuente de VIH entre los drogodependientes por vía parenteral, se debe insistir en la importancia de no