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ECONOMIA E MANAGEMENT PER LE PROFESSIONI SANITARIE
CAPITOLO 1: La sanità vista con gli occhi degli economisti. Quando si parla di salute si fa riferimento ad un concetto definito come uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia. Si tratta di un meccanismo piuttosto complesso, per il quale è necessaria un'analisi attenta per individuare un modello organizzativo in grado di assicurare allo stesso tempo qualità e costi contenuti (=OBBIETTIVO). Il sistema sanità si serve di 3 quesiti fondamentali per cercare di raggiungere tale obbiettivo:
- Che cosa produrre? EFFICIENZA ALLOCATIVA = il come distribuire le risorse. Con le poche a
disposizione il benessere che si può ottenere è massimo, consente di internalizzare le esternalità, ovvero quelle scelte individuali che hanno una ricaduta positiva o negativa sugli altri. Esempio: vaccini esternalità positiva; fumo esternalità negativa.
- Come produrre? EFFICIENZA PRODUTTIVA = come impiegare al meglio le risorse per ottenere il
massimo risultato, evitando sprechi e inefficienze; è la relazione tra INPUT ed OUTPUT. Si può desumere anche il concetto di inefficienza produttiva nei casi in cui le con le risorse a disposizione è stato ottenuto un output troppo basso oppure impiegando un uso troppo elevato di risorse. Il costo di produzione rappresenta il valore monetario degli input necessario per produrre una unità di output.
- Per chi produrre? EQUITÀ = come distribuire le risorse tra la popolazione. La salute - l'assistenza
sanitaria – è un bene particolare che consente l’accessibilità a tutti indipendentemente dal prezzo. Quali sono i soggetti che devono rispondere a tali quesiti e come? = i cittadini. Ma in che modo? tramite SCELTE INDIVIDUALI o COLLETTIVE. Le scelte individuali o di mercato, sono le decisioni che ciascuno prende per conto proprio; le scelte collettive o pubbliche, sono legate alla collettività e danno luogo ad un intervento pubblico da parte di enti ed istituzioni come il Comune, la Regione, lo Stato. Si tratta per l'appunto di decisioni più complesse per il quale il cittadino come singolo non si sente in grado di affrontarle. Il chi deve intervenire a sostegno di ciò è determinato da un sistema di sussidiarietà verticale tramite il quale l’intervento scaturisce dal soggetto gerarchicamente inferiore per le competenze di cui è in grado di darne atto, fino al soggetto in scala gerarchica che sta al vertice. Quando si giustifica l’intervento pubblico in ambito sanitario? = per motivi di EFFICIENZA ALLOCATIVA ed EQUITÀ.
1. Intervento pubblico per motivi di efficienza allocativa : è giustificato dalla presenza delle così dette ESTERNALITÀ ossia
gli effetti positivi o negativi che siano che le scelte individuali impongono sugli altri. Bisogna guardare oltre che al beneficio individuale che un certo tipo di esternalità può portare, anche al suo beneficio in ambito sociale. Una ripartizione di risorse è efficiente dal punto di vista allocativo quando è massimo il benessere o la soddisfazione che si può ottenere con le risorse a disposizione. La scelta collettiva da questo punto di vista è migliore perché consente di integrare nei criteri di scelta anche i benefici sociali.
2. Intervento pubblico per motivi di equità : esistono categorie di beni che devono necessariamente essere disponibili a tutti,
indipendentemente dalla capacità di acquisto del singolo. Vengono definiti BENI MERITORI definiti così per il fatto che
ogni cittadino deve avere la possibilità di accedervi a prescindere per esempio dalla disponibilità economica che ha. Questi beni rappresentano il concetto di bisogno, spesso si tratta di prestazioni obbligatorie (ad esempio i vaccini) che devono essere rese gratuite per non escludere dal godimento chi non può permettersele. Quando ci si riferisce ai bisogni meritori, per la gratuità della prestazione è fondamentale innanzitutto chiedersi quali siano i bisogni che necessitano di copertura pubblica; inoltre perché il bisogno dia diritto all’accesso gratuito della prestazione occorre che esso sia riconosciuto. IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO Venne istituito nel 1978 a seguito dell'abolizione dei fondi assicurativi e con l’introduzione della copertura universale a tutti i cittadini italiani. Il bisogno è l’unica fonte per ricevere cure mediche, senza che venga apposta alcun tipo di condizione. La copertura sanitaria è considerata un diritto di cittadinanza, al pari di tutti gli altri diritti garantiti dalla Costituzione. In Italia, godono degli stessi diritti tutte le persone che manifestano bisogno all’interno del territorio, immigrati compresi regolari o irregolari che siano. È un sistema in cui l’accesso alle opportunità deve essere equo. Così come libera è la scelta della struttura sanitaria e del medico. Caratteri istituzionali del sistema Anno 2001 : introduzione del pacchetto di benefici garantiti (LEA) ossia la lista delle prestazioni da garantire gratuitamente a tutti coloro che ne hanno bisogno, compresa di servizi ospedalieri, ambulatoriali, medicina di base, prevenzione, assistenza domiciliare e residenziale.
Su cosa devono fondarsi le prestazioni?
- Significativo beneficio in termini di salute
- Utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche corrispondano alle indicazioni raccomandate
- Essere efficienti, uso ottimale delle risorse Come vengono erogati i servizi?
Da chi è finanziato il SSN (sistema sanitario nazionale)?
Tramite le ASL azienda sanitaria locale: sono responsabili dei bisogni dei cittadini residenti in un certo territorio. Hanno il compito di soddisfare i bisogni per mezzo dei fondi assegnati dalle Regioni. Il sistema sanitario nazionale è finanziato dalla fiscalità generale, ovvero i cittadini pagano sulla base della propria capacità contributiva e si riceve a seconda del bisogno. Ogni Regione riceve dunque un finanziamento commisurato al suo fabbisogno. CAPITOLO 2: Il sistema delle aziende sanitarie in Italia. Fonda le sue radici sul riconoscimento della salute come diritto individuale collegato alla cittadinanza e come bene collettivo da tutelare. È concepito per allocare le risorse in relazione ai bisogni di salute e non sulla base della disponibilità a pagare degli utenti. Il servizio si basa sul concetto di welfare state, ovvero collega il pagamento alla capacità contributiva e la fruizione dei servizi ai bisogni. La tutela del diritto alla salute è disciplinata dall’articolo 32 della Costituzione e fa riferimento alle competenze dello Stato e delle Regioni sul Governo del sistema sanitario ( LEA = livelli essenziali di assistenza. Cosa sono i LEA? = garanzia di una tendenziale parità di trattamento in ambito sanitario dei cittadini, in termini di prestazioni garantite e risorse finalizzate. Il SSN assicura i livelli essenziali e uniformi di assistenza definizione nel PSN, nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità dell'accesso all’assistenza, nonché dell’economicità nell'impiego delle risorse per. I LEA si articolano in 3 livelli:
- Assistenza sanitaria collettiva
- Assistenza distrettuale
- Assistenza ospedaliera). Cosa spetta alla legislazione statale? = la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti sociali e civili, da garantire su tutto il territorio. E alla legislazione regionale? = tutela della salute competenza concorrente. DIRITTO ALLA CENTRALINITA' DELLA PERSONA Il diritto alla scelta responsabilizza il paziente nel processo di consumo sanitario ed è requisito indispensabile per introdurre nel sistema elementi di competizione tra i produttori. Poiché la scelta esercitata dall’utente in riferimento all'erogatore delle prestazioni determina il ricavo dell'erogatore stesso, quest’ultimo è incentivato ad erogare prestazioni di elevata qualità al fine di attirare il maggior numero di pazienti. EGUAGLIANZA ED EQUITÀ DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONI : articolo 1 legge istitutiva del SSN = funzioni, strutture, servizi, attività destinate alla promozione, mantenimento e recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. Il principio di equità ha come obbiettivo quello di affrontare le disuguaglianze sociali nelle condizioni di salute, nel ricorso ai servizi sanitari e balla vulnerabilità al consumo di prestazioni inappropriate. Si parla di equità nel finanziamento, nell’accesso ai servizi e nello stato di salute. Tale tematica è affrontata nei PSN (= piani sanitari nazionali) con rivestimento anche al tema dell’APPROPRIATEZZA;
Criterio legato alla capacità di entrata = garantisce le stesse risorse alle aziende con caratteristiche simili, sostituendo
all'entrata propria il trasferimento, laddove per motivi economici e sociali le capacità di autofinanziamento siano ridotte.
Criterio della spesa attesa = identificazione e il successivo finanziamento delle spese che presumibilmente l’azienda
sosterrà. L'OSPEDALE DI COMUNITÀ È un particolare livello di offerta di servizi intermedi, che si colloca tra l’assistenza di base e i servizi ospedalieri. La sua missione è garantire la continuità dell’assistenza di persone che non possono rimanere al domicilio e hanno bisogno di un ambiente protetto. Rappresenta l’anello di congiunzione tra la realtà ospedaliera e il territorio, costituendo il modello organizzativo distrettuale a maggiore intensità sanitaria. CAPITOLO 3: I modelli e la storia dei sistemi sanitari in Europa e Stati Uniti. Quattro sono i meccanismi principali di finanziamento dei servizi sanitari:
- PAGAMENTI DIRETTI: i pagano in funzione delle prestazioni che usufruiscono. È il metodo più sconsigliato per due motivi; in primo luogo perché la capacità di pagare un prezzo per i beni e i servizi ne condiziona l’accesso alle disponibilità economiche degli individui, in secondo luogo per una questione di servizi assicurativi a prescindere dalla loro natura pubblica o privata che sia.
2. CONTRIBUTI SOCIALI OBBLIGATORI: assicurazioni sociali rappresentarono un primo tentativo organizzato e
partecipato di costruzione di sistemi di protezione sociale, volti ad accrescere la forza dei lavoratori e delle loro organizzazioni. I fondi assicurativi davano sicurezza anche in termini negoziali e potevano essere utilizzati per sostenere i lavoratori nelle vertenze contro i datori di lavoro. Con il passare degli anni le assicurazioni sociali furono apertamente riconosciute e regolamentate costruendo un sistema di protezione per i lavoratori cogestito e co-finanziato tra lavoratori e aziende. Le casse sociali furono istituzionalizzate con il compito di pagare le prestazioni sanitarie per i lavoratori e i loro familiari dipendenti. Sono i meccanismi di finanziamento dei sistemi sanitarie di Francia, Germania, Austria, Belgio e Olanda.
- IMPOSTE: le spese per la sanità sono coperte con risorse provenienti dal bilancio dello stato o di altri istituti territoriali pubblici. In questi sistemi imposte e tributi prelevati dalle istituzioni pubbliche a vario titolo delineano una disponibilità complessiva di risorse che viene poi ripartita tra le varie funzioni, compresa quella di assistenza sanitaria. Il finanziamento tramite imposte è tipicamente associato alla definizione di un diritto nazionale e universale all'assistenza come in Italia, e ad una organizzazione pubblica dei servizi. Cos’è successo in Italia alla fine degli anni Settanta? L’Italia abbandonò il modello delle assicurazioni sociali per istituire il SSN attraverso la legge 23 dicembre 1978 numero 833. Venne eliminato il vecchio sistema delle mutue e dei contributi e stabilì il finanziamento del SSN tramite specifiche disposizioni finanziarie nel bilancio dello stato. Attualmente il nostro sistema continua ad essere quasi esclusivamente finanziato tramite imposte.
- ASSICURAZIONI VOLONTARIE: quando i cittadini possono acquistare polizze assicurative sanitarie di vario tipo, tranne negli USA. In Italia sono offerte assicurazioni che permettono ai cittadini di essere rimborsati per servizi offerti da strutture private o pubbliche a pagamento. Nel caso italiano, le assicurazioni private si sovrappongono alla copertura pubblica offrendo garanzie aggiuntive in termini di scelta, tempi di accesso alle prestazioni o servizi di fatto non coperta dal SSN. In tutti i sistemi sanitari una parte dei servizi sanitari viene direttamente pagata dai pazienti. Esempio di assicurazioni volontarie nei vari modelli di sistema nazionale:
- USA = assicurazioni volontarie programmi pubblici finanziati con imposte e
contributi sociali coprono alcune fasce della popolazione anche se non raggiungono l’obbiettivo della copertura globale;
- Sistemi basati sulle assicurazioni sociali = assicurazioni volontarie sono un bene di lusso disponibile alle fasce sociali più affluenti;
- SSN = assicurazioni volontarie permettono una doppia copertura in parte sovrapponendosi a quella del sistema pubblico e in parte offrendo garanzie aggiuntive o comunque migliori. I SISTEMI DI PAGAMENTO DEGLI EROGATORI (= strutture sanitarie che erogano i servizi) Le risorse sono impiegate per finanziare le strutture sanitarie che erogano i servizi. Come vengono finanziati gli ospedali? Due metodi:
1. La copertura retrospettiva dei costi sistema prevalenti negli USA finanziare i produttori in base ai costi che
effettivamente sostengono, questo sistema non incentiva l'efficienza e favorisce la crescita dei prezzi e dei costi.
2. Il budget globale viene determinato un vincolo complessivo sull'ammontare delle risorse disponibili dei singoli erogatori.
È questo il metodo più utilizzato nei sistemi alla Beveridge dove il finanziamento pubblico si pone come un problema di allocazione di risorse dalle istituzioni centrali/regionali alle aziende di natura pubblica. È fondamentale il criterio con cui il
budget viene calcolato annualmente ovvero tramite dati storici che determinano cambiamenti incrementali in base ai vari possibili indicatori. Come vengono pagati i medici? 3 sono i metodi principali:
1. Pagamento a prestazione vengono finanziati in base ai volumi complessivi di attività, valorizzati per mezzo dei
nomenclatori e tariffari.
2. Salario nei SSN i medici sono generalmente dipendenti delle aziende sanitarie pubbliche e sono remunerati con contratti
che definiscono mansioni, responsabilità, tempi di lavoro e retribuzioni (salario).
3. Quota capitaria i medici di assistenza primaria sono sostanzialmente pagati con una quota capitaria per ogni iscritto
nelle loro liste assistenziali. In questo modo è retribuita la spesa in carico invece che l'effettivo lavoro svolto. ASSETTO ISTITUZIONALE E ORGANIZZATIVO DEI 3 MODELLI DI SISTEMA SANITARIO Sistemi alla Beveridge Sistemi alla Bismarck Sistema Statunitense È centrato su responsabilità di tutela della salute delle popolazioni e dei loro territori. All'apice del sistema è posto un ministero con la responsabilità complessiva di coordinamento e indirizzo del sistema. Integrazione territoriale del sistema di offerta: le aziende sanitarie erano definite per delimitate sono geografiche e ognuna rispondeva alla totalità dei bisogni sanitari di una determinata popolazione. Modifiche al sistema: affermazione di forme di specializzazione, portando ad una separazione tra acquirenti e produttori, con i primi che mantengono la loro natura territoriale e tutelano la salute delle persone entro l’ambito geografico stabilito; i secondi che sono diventati imprese pubbliche in competizione tra loro per vendere i loro servizi all’interno di un mercato pubblico. Sviluppo di misure che distanzino la gestione dei servizi sanitari dalle istituzioni politiche. Svolgendo lo stato un ruolo diretto nel finanziamento e nella produzione dei servizi, l’attività di regolazione pubblica è più limitata anche se in forte crescita Insistono sul finanziamento tramite le assicurazioni sociali. Due paesi: Germania e Romania. Germania : sistema neocorportativo = i soggetti istituzionali dialogano tra loro e negoziano le condizioni per far funzionare il sistema tramite le pubbliche amministrazioni che svolgono una funzione di regolazione generale a favorire gli accordi tra finanziatori ed erogatori. Le assicurazioni si limitano a pagare gli erogatori senza offrire servizi. L’offerta dei servizi ospedalieri è in capo ad aziende autonome pubbliche e private. Romania : lo stato ha il controllo diretto sia sull’unico fondo assicurativo, sia sull’offerta delle prestazioni tramite un regime pubblico di erogazione dei servizi organizzato territorialmente. L’attività di regolazione assume un ruolo cruciale, è chiamata ad indirizzare l’autogestione delle corporazioni definendo e modificando gli spazi di autonomia e creano regole e incentivi con lo scopo di raggiungere risultati compatibili con gli obbiettivi economici e sanitari individuali delle istituzioni pubbliche. Ospedali sono aziende autonome private e pubbliche. I medici sono generalmente liberi professionisti. Ospedali e medici competono sul mercato dei pazienti. Il sistema sanitario è frammentato in decina di migliaia di operatori in concorrenza tra loro e con scarsi incentivi al coordinamento e alla continuità assistenziale. Il sistema crea incentivi a favore della medicina specialistica con scarsa attenzione a quella di primo livello e di comunità. Il sistema amministrativo è caratterizzato da sistemi informativi, amministrativi e di controllo differenziati e non armonizzati. L’attività di regolazione del sistema è super sviluppata a livello sia federale sia statale (in ambiti come il finanziamento, l’accreditamento, la certificazione professionale, il mercato assicurativo..). CAPITOLO 4: L'azienda sanitaria. Presupposto: il concetto di azienda in generale Azienda definita come il sistema di processi economici svolti all’interno dell’istituto economico e sociale. Esistono aziende di varie tipologie collegate per esempio alle attività svolte, alle dimensioni, alla modalità di fattori produttivi impiegati ecc. Due in particolari sono classificazioni importanti:
- SCAMBIO ECONOMICO = le aziende coordinano i vari fattori produttivi per fornire un bene o un servizio ai clienti che sono disposti a pagare un prezzo per ottenere i benefici da quel determinato bene o servizio. Da queste sono escluse le
questo grado di raggiungimento delle finalità proprie di ciascuna azienda è necessario partire dal concetto di EQUILIBRIO ECONOMICO ed EQUILIBRIO FINANZIARIO.
Concetto di equilibrio economico: significa remunerare in modo soddisfacente i vari fattori produttivi
impiegati. Si tratta di tutti quei fattori che permettono all’azienda pubblica di continuare nel tempo ad erogare servizi. L’equilibrio economico è direttamente connesso alla capacità di acquisire i fattori produttivi + costruire un adeguato patrimonio in grado di permettere all’azienda di mantenere e accrescere le molteplici condizioni operativa e strategiche ed il perseguimento delle finalità proprie. L'EQUILIBRIO ECONOMICO SI MISURA CONFRONTANDO COSTI CON RICAVI E/O PROVENTI.
Concetto di equilibrio finanziario: rappresenta l’equilibrio tra entrate ed uscite.
EQUILIBRIO ECONOMICO + EQUILIBRIO FINANZIARIO = dipendono da fattori connessi alle politiche perseguite dall’azienda, alle condizioni dei mercati, alle scelte istituzionali. Altro elemento importante è il TEMPO può accadere che un equilibrio si realizzi distruggendo patrimonio. Cosa produce una realtà aziendale rappresenta l'OUTPUT; è necessario però comprendere anche l’effetto di queste prestazioni sulla capacità di soddisfare i bisogni di salute. I risultati intesi come prestazione di OUTPUT concorrono alla realizzazione dell'OUTCOME (salute). Sulla base di ciò si possono identificare due misure che concorrono alla realizzazione dell’economicità: EFFICIENZA ed EFFICACIA.
Efficienza: rapporto tra le risorse impiegate e le prestazioni erogate un’azienda è efficiente se utilizza meno
risorse per produrre i propri output, oppure se per produrre più output impiega le stesse risorse.
Efficacia: capacità dell’azienda di soddisfare la domanda di prestazioni, di realizzare un contributo positivo rispetto
all’outcome del sistema sanitario. Efficacia da intendersi anche nel senso di EFFICIACIA GESTIONALE ovvero la capacità dell’azienda di perseguire politiche definite, di modificare la gestione per raggiungere obbiettivi che altri livelli di governo hanno sbagliato o che gli stessi organi amministrativi hanno definito. Come si valuta l'economicità di un’azienda sanitaria? CONCETTO DI ECONOMICITÀ Equilibrio economico Equilibrio finanziario Patrimonio Efficienza costi produz. Programmi (=risorse) Capacità dell'azienda di poter operare per la remunerazione dei vari fattori produttivi impiegati. RAPPORTO costi di gestione, proventi e ricavi. Modo in cui le risorse vengono impiegate. Gestione corrente ed investimenti. Rapporto tra entrate e trasferimenti da parte di regioni e stato e le uscite dalla gestione e dagli investimenti. Condizioni per il raggiungimento della economicità nel lungo periodo. Il patrimonio è importante per i costi di gestione e per la qualità della prestazione. Livello di efficienza raggiunto durante la produzione dei servizi e i processi di erogazione. È necessario che si valuti il modo di correlazione tra costi e attività, in modo da comprendere come vengono impiegati i fattori produttivi. Analizzare le attività in relazione al rapporto tra risorse e obbiettivi per perseguire le finalità. Vincoli al raggiungimento dell’economicità Limitazioni territoriali del bacino di utenza Funzioni e coordinamento istituzionale che riguardano la riduzione dello spazio di azione legato al perseguimento di obbiettivi generali Vincoli connessi ai processi di garanzia istituzionale che concernono la necessità da parte dell’azienda pubblica di applicare processi di gestione, di organizzazione e di rilevazione determinati da altri livelli di governo. Per il miglioramento della gestione e dei risultati aziendali è importante:
- Incentivare l’economicità delle aziende sanitarie, attraverso la valutazione degli amministratori e dirigenti;
- Intervenire nei casi di grave squilibrio per ripristinare le condizioni di economicità;
- Favorire l’equilibrio del sistema regionale nel suo complesso Quali sono gli incentivi che si possono adottare per valorizzare la capacità del management di perseguire l’economicità?
La correlazione tra finanziamento e capacità realizzative = il finanziamento assume un importante rilievo in due
situazioni: da un lato l’azienda che non ha potere di determinare le entrate ( riduzione di responsabilità); dall’altro l’azienda che vede i propri ricavi determinati dalle specifiche politiche ( maggiore tensione al miglioramento del rapporto).
La valutazione del management e degli amministratori in base ai risultati aziendali = promozione di una valutazione dei
dirigenti riferita ai risultati ottenuti dalle aziende che amministrano.
Una tensione nelle risorse disponibili = modalità di copertura dei deficit per ricostruire il patrimonio per ricostituire
l’equilibrio.
La presenza di altre aziende che operano nel settore dell’azienda pubblica = competitività che permette di valutare ruolo
ed economicità dell’azienda pubblica. L’insieme di questi elementi permette all'azienda di raggiungere l’obbiettivo di economicità, attraverso azioni di propria competenza. Per garantire questo è rilevante anche un forte ravvicinamento tra azienda e ambiente esterno in cui opera. La sensibilità dell’azienda agli stimoli dell’ambiente comporta alla ricerca di innovazione e adattamento ai servizi e alle attività svolte dalle aziende pubbliche. Due fattori portano a ciò:
- DIMENSIONE FORMALE DELL'INTERVENTO: quando l'azienda privilegia un contenuto dell’attività collegato a norme o leggi, quindi una capacità di adattamento all'erogazione di servizi direttamente riferiti ai criteri e alle modalità sancite dalla legislazione.
- RIDOTTA AUTONOMIA: permette il crearsi delle condizioni per le quali si attui l’economicità. Autonomia Intesa come la capacità di comprendere gli specifici fabbisogni e individuare le varie combinazioni di processi appropriati al contemperamento di fabbisogni e risorse. Spetta dunque all’azienda la capacità di creare percorsi organizzativi e gestionali che siano in grado di valutare le esigenze di cui occuparsi per soddisfare i vari portatori di interessi. Allo scopo di realizzare tutto ciò è fondamentale dotarsi di 4 schemi:
- Bilancio preventivo economico e finanziario + relazione degli obbiettivi aziendali
- Bilancio economico patrimoniale (= per i flussi finanziari)
- Relazione sui risultati raggiunti
- Indicatori di efficienza CAPITOLO 6: La programmazione e il controllo. Con la riforma del 1992 del SSN, la così detta AZIENDALI A SEZIONE, il legislatore ha voluto: Aziendalizzare le strutture erogatrici, favorendo una responsabilizzazione del management; Introdurre un moderno sistema di misurazione che portasse ad isolare le deviazioni da quanto preventivato, evidenziandone le cause. Un sistema di misurazione dei risultati è presente in tutte le aziende. Nelle piccole, medie imprese è informale e centrato sulla CONTABILITÀ GENERALE ed il BILANCIO. Nelle aziende più strutturate si aggiungono sistemi specifici per meglio pianificare e fare controllo di gestione. Anthony nel 1967 identifica 3 livelli di decisioni e relativi sistemi di pianificazione e controllo:
1. STRATEGICO = scopi aziendali e relativi obbiettivi
2. DIREZIONALE = attualmente la strategia, efficacia ed efficienza delle risorse
3. OPERATIVO = raggiungimento di compiti specifici
I livelli di controllo Controllo In funzione del momento In funzione del tempo
1. Strategico : processo con il quale si definiscono gli obbiettivi
dell’organizzazione, le principali linee strategiche e il loro raggiungimento. AZIENDE SANITARIE:
- Ministero economia che stabilisce la percentuale di spesa sul PIL. Attua un’azione di controllo sulla spesa regionale.
- Conferenza stato – regioni che approva la ripartizione, definisce i LEA e verifica il loro rispetto.
- Pianificazione e controllo da parte delle singole regioni.
- Aziende sanitarie locali controllo sulle prestazioni erogate, qualità
ospedali, distretti..
- Le aziende ospedaliere attuano i controlli delle prestazioni. Preventivo Lungo termine
2. Direzionale : verifica l’utilizzo delle risorse in modo efficace ed
efficiente alla luce degli obbiettivi e della strategia. Preventivo, concomitante Medio – breve termine
= costi comuni fattori impiegati contemporaneamente da più oggetti e non è possibile identificare le quantità specifiche di fattore consumato Costi Standard = costo a budget relativo ad un certo elemento di input CAPITOLO 7: La valutazione della performance nelle aziende sanitarie. PERFORMANCE è un concetto applicabile al singolo individuo, a sistemi più complessi quali l’unità operativa, il dipartimento, il servizio o l’azienda stessa nel suo complesso. Valutare la performance significa esprimere un giudizio in merito. Al grado di raggiungimento di una determinata situazione attuale rispetto ad un obbiettivo o ad uno standard prefissato effettuare un confronto con una data realtà assunta come termine di paragone. Fattori della performance: Input = obbiettivi prefissati o risorse messe a disposizione per il loro raggiungimento (beni materiali e servizi, risorse umane); Output = servizio erogato, bene prodotto grazie all’utilizzo delle risorse disponibili; Outcome = risultato ottenuto mediante le diverse azioni attuate per il raggiungimento dell’obiettivo preposto; Contesto = fattori interni ed esterni al sistema di produzione-erogazione in cui si inserisce la realtà o l’azione di oggetto di valutazione. Si possono individuare per quanto riguarda la valutazione della performance 3 grandi tipologie:
1. VALUTAZIONE STRATEGICA = analisi del grado di coerenza tra la strategia in atto e quella definita dalla mission.
Oggetto di interesse è l’outcome la valutazione si esprime sui risultati generali che si intendono raggiungere tramite i fatti di gestione.
2. VALUTAZIONE MANAGERIALE = oggetto di interesse è l’output risultati concreti e immediati della gestione. L’obbiettivo
risiede nella valutazione dell’analisi di efficienza dell’impiego delle risorse o nell’opportunità di acquisizione di nuove risorse.
3. VALUTAZIONE CLINICO – ASSISTENZIALE = analisi dei risultati connessi con la salute dei pazienti. Oggetto di
valutazione sono le metodologie e le pratiche cliniche e assistenziali, l'adeguatezza rispetto ai bisogni del paziente e il loro grado di efficacia sulle condizioni di salute del paziente stesso. I diversi sistemi di valutazione
Processi di valutazione interna = definiti e sviluppati da soggetti interni all’organizzazione stessa. La decisione di
valutare viene assunta dalla leadership che intende servirsi delle informazioni per supportare un processo decisionale, per ridefinire gli obbiettivi aziendali e per verificare i risultati conseguiti;
Processi di valutazione esterna = volontà di un soggetto esterno, solitamente soggetto istituzionale utilizzata al fine di
costituire una base informativa utile al soggetto esterno stesso;
Processi di valutazione volontaria = soggetti esterni all’organizzazione ma voluti dal leadership. L’azienda si sottopone
all’attività valutativa volontariamente e non in virtù di una disposizione normativa. Il mandato è quello di definire il grado di raggiungimento di standard predefiniti e riconosciuti a livello internazionale. Processo di valutazione di un'azienda sanitaria
La valutazione della performance esprime un giudizio sintetico rispetto ad una realtà complessa il processo di valutazione consente di raccogliere ed elaborare dati per produrre informazioni che verranno poi utilizzate a supporto di un processo decisionale. Il processo di valutazione si compone di più fasi: MISURAZIONE, AGGREGAZIONE DEI DATI, MONITORAGGIO, REPORTING. Fase della misurazione = vengono raccolti dati validi e attendibili che verranno utilizzati per la definizione delle informazioni necessarie al processo di valutazione. Le misurazioni possono essere di diversa natura:
o misure economico finanziarie o misure di dati fisici a seconda che l’oggetto dello studio sia una variabile economica
oppure una variabile legata alla qualità dell'assistenza o della struttura organizzativa.
o Misure di output od outcome le prime raccolgono dati relativi agli aspetti più immediati e tangibili del processo produttivo;
le seconde misurano gli effetti di lungo periodo, ossia quelli meno visibili e strettamente connessi con l’obbiettivo di partenza.
o Misure oggettive e misure soggettive le prime prodotte mediante un processo rigoroso e imparziale permettendo la
verifica della loro accuratezza da parte di un soggetto esterno; le seconde derivano da giudizi espressi da soggetti interni o esterni all’organizzazione mediante indagini e interviste in cui la valutazione ha carattere più percettivo.
o Misurazioni ritmiche e misurazione ad hoc le prime vengono effettuate con periodicità definita; le seconde una tantum
per informazioni rapide e immediate. o Misure a confronto storico, standard (obbiettivi) e con altre realtà Fase della aggregazione dei dati Affinché i dati producano utilità e validità informativa è necessario che siano aggregati tramite indicatori. Gli indicatori sono variabili ad alto contenuto informativo che permettono una valutazione sintetica dei fenomeni complessi. L’indicatore svolge il suo ruolo quando viene confrontato con uno standard o un obbiettivo prefissato. Le caratteristiche degli indicatori sono:
- Semplici = operazione matematica semplice o da una media
- Complessi = rapporto tra più variabili Inoltre per la sua validità è necessario che aggreghi informazioni minime necessarie per ottenere una misura sintetica degli aspetti che si intendono indagare relativi ad un fenomeno. Per questo deve essere:
- Quantificabile = consentire calcoli, analisi, confronti
- Di semplice costruzione e utilizzo = cogliere un fenomeno complesso nella sua essenza
- Rilevante = base su cui operare
- Sensibile e specifico
- Integrabile con altri indicatori = per dare un'immagine il più possibile completa e chiara del fenomeno Gli indicatori si classificano in:
1. Indicatori di popolazione valutano la struttura demografica di una popolazione
2. Indicatori di contesto socio-economico in merito ai servizi e ai relativi livelli di spesa nell’ambito di un certo ambito
territoriale
3. Indicatori di bisogno esistenza o possibile insorgere di un determinato bisogno sanitario da soddisfare
4. Indicatori di risorse misurano la quantità e il costo delle risorse destinate al servizio sanitario
5. Indicatori di processo raffronto e aggregazione di input ed output
6. Indicatori di esito outcome del processo di erogazione di un servizio sanitario
Fase del monitoraggio e del reporting Gli indicatori definiti vengono monitorati nel tempo e nello spazio vengono raccolte le loro variazioni quantitative. Affinché i dati contenuti siano di reale utilità ai destinatari devono essere condensati e rappresentati all’intero di un REPORT ossia un prospetto che renda l’informazione immediatamente comprensibile in forma sintetica. La progettazione di un report prende avvio dall’individuazione del destinatario dell’informazione è del fenomeno gestionale oggetto di analisi mediante il monitoraggio degli indicatori. Deve assicurare il rispetto dei seguenti principi:
Coerenza ed attinenza rispetto al fabbisogno conoscitivo specifico = il report deve essere coerente con il fabbisogno
informativo che è volto a colmare, relativamente a contenuti e destinatari;
Capacità di comparazione = i valori acquisiscono significato informativo se comparati o messi in relazione con altri valori
derivati da serie altroché di misurazioni, standard ecc..
Chiarezza e semplicità = è necessario che le evidenze di monitoraggio siano rappresentate in modo chiaro e semplice,
tenendo conto del patrimonio culturale dei destinatari e delle loro reali esigenze informative.
