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Economia bilancio e controllo delle aziende sanitarie
Italia: costo sanità: 110 miliardi, destinati rispettivamente metà ai servizi ospedalieri e metà alla copertura dei costi farmaceutici. Il servizio sanitario non distingue le persone e si distingue invece dai sistemi sanitari internazionali. Un sistema sanitario è l’insieme di tante aziende. Il ticket è una sorta di responsabilizzazione per l’utente e serve a fare cassa. Lo Stato fa trasferimento di denaro alle Regioni e queste trasferiscono alle aziende, le quali erogano le prestazioni, tuttavia è un sistema di coordinamento nazionale. Vi sono i LEA (livelli essenziali di assistenza), previsti per garantire il livello minimo di cure per tutta la collettività. Obiettivo generale: efficienza e utilizzare bene le risorse. La sanità vista con gli occhi degli economisti (capitolo 1) L’approccio alla sanità da parte degli economisti, ossia coloro che studiano come debbano essere distribuite le risorse “scarse” della collettività, tra i diversi bisogni dei cittadini. In questo campo, si riscontrano molteplici problematiche: come conciliare l’interesse individuale con quello della società, come perseguire l’equità senza rinunciare all’efficienza, come fare in modo che i cittadini delle diverse Regioni possano accedere a prestazioni uguali per qualità e quantità. In economia si parla di problema economico quando i bisogni da soddisfare sono infiniti rispetto alle risorse che sono scarse, dato il problema, è necessario fare delle scelte economiche, al fine di garantire un sistema sanitario in grado di soddisfare le aspettative della collettività. Prima di fare delle scelte, è necessario, però, rispondere ai quesiti economici fondamentali: Che cosa produrre: come distribuire le risorse tra le diverse possibilità; Come produrre: come impiegare al meglio le risorse per ottenere il massimo risultato senza sprechi e inefficienze; Per chi produrre: quali sono i principi in base a cui garantire un’allocazione che assicuri un certo grado di uguaglianza tra i cittadini. Si tratta di un’analisi economica che consiste nel cercare di rispondere a questi quesiti, in modo da assicurare che nel sistema sanitario, esistano le condizioni di efficienza allocativa (da un certo numero di risorse, ottenere il massimo risultato), efficienza produttiva (dato un certo budget, ottenere le maggiori prestazioni possibili) e di equità. Quanto alle decisioni, siamo di fronte a scelte individuali e scelte collettive, individuali sono quelle che ciascuno prende per conto proprio e danno luogo a una spesa out of pocket (farmaci da banco, visite private ecc), collettive invece sono le scelte delegate alla collettività e che danno luogo ad un
intervento pubblico. Un problema che si presenta con le scelte pubbliche, è decidere quale debba essere il livello a cui delegare, a questa domanda risponde il cosiddetto principio di sussidiarietà verticale, che consiste nel procedere dal basso verso l’alto, facendo svolgere all’ente gerarchicamente inferiore, tutte le funzioni e i compiti di cui esso è capace. In tutti i paesi più industrializzati, è forte la presenza dello Stato (> 60%), in Italia le scelte pubbliche sono di gran lunga maggiori rispetto a quelle private e secondo gli economisti, ciò esiste per 2 motivazioni:
- PRESENZA DI ESTERNALITA’: ossia effetti positivi o negativi su tutti. Effetti positivi: es. vaccino: prestazione sanitaria che da vantaggio non soltanto a chi ne usufruisce, ma anche a coloro che entrano in contatto con colui che si è vaccinato, di conseguenza, ha due tipologie di vantaggi: il beneficio privato individuale e quello sociale (o esternalità positiva). Effetti negativi: costi sociali che il singolo non considera nelle sue scelte. es. fumo: il singolo decide sulla base dei propri presunti benefici e costi, ma non tiene conto dei costi sociali. La legge che proibisce il fumo nei luoghi pubblici è un esempio di intervento pubblico.
- MOTIVO DI EQUITA’ SOCIALE: lo Stato offre le cure anche ai soggetti meno abbienti. Si tratta di una scelta sociale, volta a garantire cure sanitarie per tutti. Gli economisti chiamano beni meritori, quei tipi di beni che devono essere accessibili a tutti, indipendentemente dal prezzo, quindi delegano l’intervento pubblico a distribuirli a tutti, indipendentemente dalla loro disponibilità a pagare. In Italia, i cittadini hanno delegato la Conferenza Stato-Regioni a stabilire quale sia l’elenco dei beni meritori, i LEA (LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA) cui tutti possono accedere, sulla base del loro bisogno. Ciò significa che tutti, possono accedere, creano un sistema capace di massimizzare il benessere collettivo. Dal punto di vista economico, la caratteristica più rilevante dei beni meritori consiste nella sostituzione del concetto di domanda con il concetto di bisogno, questa sostituzione crea 2 ordini di difficoltà, il primo deriva dal fatto che bisogna decidere chi debba pagare le prestazioni meritorie da distribuire gratuitamente, il secondo riguarda la definizione dei criteri per definire meritorio un bene. In Italia esiste una commissione delegata a definire i criteri per dichiarare meritoria una prestazione sanitaria, ossia inseribile nei LEA. Dopo aver deciso chi debba fare le scelte, ossia se debbano essere pubbliche o private, occorre chiedersi quali siano i criteri e gli strumenti per poter fare la scelta migliore. Nel caso della sanità, dopo aver
sanitaria. L’innovazione più rilevante è stata quella del 2001, quando è stato definito il pacchetto dei benefici garantiti (LEA), la lista di prestazioni da garantire gratuitamente a tutti coloro che ne hanno bisogno. Per essere inseriti nella lista LEA, i servizi devono essere basati sulle evidenze scientifiche, devono essere erogati a chi ne può beneficiare e devono anche rispondere a criteri di costo/efficacia, devono essere erogati nel modo più efficiente possibile perseguendo l’equilibrio di bilancio. Un concetto strettamente legato ai LEA è quello di appropriatezza, in particolare quella organizzativa, definita in modo puntuale nel Piano Sanitario 1998-2000, in cui si sottolinea come le prestazioni debbano essere: fondate su evidenze scientifiche, utilizzate in modo appropriato, efficienti. Risultano escluse pertanto le prestazioni sostituibili da altre con un rapporto costo-efficacia più soddisfacente. EROGAZIONE DEI SERVIZI SANITARI Le ASL, sono aziende responsabili dei bisogni dei cittadini residenti su un certo territorio. Il loro compito è provvedere a soddisfare tali bisogni, erogando i LEA, con i fondi assegnati dalle Regioni. Ogni residente viene automaticamente preso in carico dalla propria ASL. I servizi sono erogati direttamente, oppure sono acquistati dai fornitori (ospedali, ambulatori, professionisti, case di cura ecc.). I fornitori possono essere sia pubblici che privati, ma in entrambi i casi devono essere accreditati, ossia rispondere a determinati requisiti di qualità. FINANZIAMENTO Il SSN è finanziato dalla fiscalità generale. Nel SSN, si paga secondo la propria capacità contributiva e si riceve a seconda del bisogno. Le entrate sono raccolte dalle Regioni, che possono utilizzarle fino a un ammontare fissato annualmente per finanziare i servizi sanitari. Le Regioni che non riescono a incassare denaro sufficiente dai propri cittadini, ricevono risorse dal fondo di solidarietà nazionale, alimentato dalle Regioni più ricche. Il sistema delle aziende sanitarie in Italia (capitolo 2) Il SSN: istituzione e aspetti caratterizzanti Il primo sistema sanitario nazionale è stato ideato da Beveridge nel 1949 per garantire a tutti i cittadini del Regno Unito un servizio sanitario in grado di offrire sia un buon livello qualitativo si un costo sostenibile. Successivamente questo modello è stato adottato anche in altre realtà, tra cui l’Italia. Il SSN italiano, è stato istituito nel 1978 e fonda le sue radici sul riconoscimento della
salute come diritto individuale collegato alla cittadinanza e come bene collettivo da tutelare. Il finanziamento si basa sulla fiscalità generale, che collega il pagamento alla capacità contributiva e la fruizione dei servizi ai bisogni. Alla prima riforma del SSN (quella istitutiva) ne hanno fatto seguito altre, che non hanno però messo in discussione il nucleo essenziale del sistema e dei principi di fondo: Responsabilità pubblica della tutela della salute; Universalità ed equità di accesso ai servizi sanitari; Globalità di copertura in base alle necessità assistenziali di ciascuno, secondo quanto previsto da livelli essenziali di assistenza; Finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale; “portabilità” dei diritti in tutto il territorio nazionale; Reciprocità di assistenza con altre Regioni. Nel corso del tempo, l’impianto del SSN delineato dalla Legge 883/1978, ha evidenziato alcune criticità connesse alla scarsa efficienza organizzativa, per la mancanza di meccanismi di responsabilizzazione e l’inadeguatezza del modello organizzativo. A partire dagli anni Novanta, il servizio sanitario è stato riformato con il duplice obiettivo di non mettere in discussione i principi cardine della riforma istitutiva e di approfondire e modificare gli aspetti che avevano rappresentato i punti critici dell’impianto del SSN: l’organizzazione e il finanziamento. Il processo di riforma ha quindi perseguito la finalità di razionalizzare l’organizzazione del SSN introducendo elementi di efficienza ed efficacia nella gestione delle risorse, attraverso un decentramento delle responsabilità alle Regioni e al livello gestionale. Il processo di decentramento è stato ulteriormente rafforzato dalla riforma del titolo V della Costituzione (anno
- che ha attribuito autonomia legislativa alle Regioni in materia di sanità. Aspetti caratterizzanti del SSN: Responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute della persona e delle comunità locali: Il SSN; La centralità della persona; L’universalità, l’uguaglianza e l’equità di accesso alle prestazioni e ai servizi; La globalità della copertura assistenziale: i LEA e l’appropriatezza delle prestazioni; Il metodo della programmazione; Il finanziamento pubblico dei LEA;
devono essere garantite all’interno di ciascun sistema sanitario regionale e di risorse finalizzate al finanziamento delle stesse. Il SSN assicura i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti nel Piano Sanitario Nazionale, nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità dell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse. I LEA sono articolati nei seguenti tre livelli: 1. Assistenza sanitaria; 2. Assistenza distrettuale; 3. Assistenza ospedaliera. Al fine di monitorare la reale applicazione dei LEA, in termini di livelli di assistenza erogata e in termini di appropriata copertura finanziaria, è stata istituita una commissione nazionale, con il compito di attuare il sistema di monitoraggio. Il metodo della programmazione: la programmazione pluriennale è il metodo utilizzato per orientare e coordinare gli obiettivi e le attività dei diversi livelli istituzionali coinvolti nel garantire la tutela della salute. A livello statale, lo strumento principale di programmazione è il PSN. La programmazione, deve essere coerente con la programmazione economico- finanziaria dello Stato. A livello regionale, lo strumento principale della programmazione è il PSN, che rappresenta il piano strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale anche in riferimento agli obiettivi del PSN. Dai PSN discendono i piani sanitari locali finalizzai alla realizzazione degli obiettivi territoriali. L’aziendalizzazione: il processo di aziendalizzazione della sanità è iniziato nel 1992 con l’approvazione del D.Lgs. 502/92 che ha stabilito che le USL diventassero aziende di diritto pubblico. L’Art.4 infatti definisce l’USL come azienda dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. (RESPONSABILITA’ E NOMINA) La responsabilità dell’azienda sanitaria viene a essere sintetizzata nella figura del direttore generale e del collegio sindacale. Il direttore generale è nominato dalla Regione, è il rappresentante legale dell’azienda sanitaria e detiene tutti i poteri di gestione dell’azienda stessa, compresi i poteri di nomina del direttore sanitario e di quello amministrativo, con i quali costituisce il vertice strategico dell’azienda. Successivamente con l’approvazione della terza riforma della sanità, si ribadisce che le USL si costituiscono in azienda ASL, la cui attività deve rispondere a criteri di efficacia, efficienza ed economicità, nel rispetto dei vincoli del bilancio attraverso l’equilibrio dei costi e dei ricavi. Le aziende vengono a caratterizzarsi, da un lato seguendo obiettivi assistenziali (efficacia, equità), dall’altro, logiche di efficienza, mantenendo personalità
giuridica pubblica, autonomia imprenditoriale, organizzazione e funzionamento disciplinati con atto aziendale di diritto privato. I soggetti erogatori e le prestazioni: i soggetti erogatori del SSN possono essere pubblici o privati a condizione che siano rispettati determinati standard, ovvero che siano accreditati. L’accreditamento istituzionale è stato introdotto con la seconda riforma allo scopo di individuare, sulla base di criteri di qualità predefiniti, i soggetti erogatori per conto del SSN. L’accreditamento istituzionale costituisce quindi il presupposto per l’esercizio di attività sanitaria per conto del SSN, ma necessita in modo preventivo, dell’autorizzazione e della sottoscrizione di un accordo contrattuale per accedere al sistema di finanziamento. L’autorizzazione è il requisito di base per l’apertura e l’esercizio delle attività sanitarie e prevede la presenza di standard minimi di sicurezza e qualità delle prestazioni. Oggetto di autorizzazione sono sia la realizzazione di strutture, sia l’esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie. In seguito alla riforma del titolo V della Costituzione, il processo di accreditamento è stato affidato alle Regioni, con la conseguenza che ognuna di queste ha personalizzato il sistema. (I contenuti essenziali degli accordi sono: obiettivi di salute e programmi di integrazione dei servizi; volume massimo di prestazioni che le strutture si impegnano ad assicurare; requisiti dei servizi; corrispettivo; ecc). Oltre l’accreditamento istituzionale, vi è l’accreditamento volontario (esempi più diffusi: modello statunitense e modello canadese). IL FINANZIAMENTO DEL SSN In generale si identificano sei criteri di finanziamento: 1.Il criterio del piè di lista; 2. il criterio della spesa storica; 3. il criterio dei parametri espressivi del fabbisogno; 4. il criterio del prezzo di trasferimento; 5. il criterio legato alla capacità di entrata; 6. il criterio della spesa attesa. I modelli e la storia dei sistemi sanitari in Europa e Stati Uniti (capitolo 3) Il lavoro professionale e amministrativo per la tutela della salute avviene in contesti organizzati: in primo luogo è svolto in ambiti strutturali che, se sono rispettati alcuni criteri fondamentali di autonomia e responsabilità, vengono definiti aziende. In secondo luogo, le attività delle aziende e più in generale l’offerta dei servizi sanitari, hanno luogo in sistemi complessi che definiscono l’ambiente finanziario, istituzionale e regolatorio. I sistemi sanitari sono pertanto un insieme di meccanismi di raccolta di trasferimento di risorse finanziarie, di soggetti istituzionali e di regole di finanziamento.
Finanziamento tramite imposte: nei primi decenni del 900, l’impegno degli Stati in ambito sanitario, crebbe sostanzialmente. Alcuni Paesi istituirono un nuovo modello di sistema sanitario che prende il nome da Beveridge, leader politico inglese a cui si attribuisce la paternità dell’importante riforma sanitaria approvata dal Parlamento del Regno Unito nel 1947. I modelli che seguono il modello del servizio sanitario nazionale sono principalmente finanziati con imposte generali. Le spese per la sanità sono coperte con risorse provenienti dal bilancio dello Stato o di altri istituti territoriali pubblici (Regioni, Comuni). In questi sistemi, non esiste un sistema di raccolta delle risorse finanziarie specifico per la sanità: imposte e tributi prelevati dalle istituzioni pubbliche a vario titolo, delineano una disponibilità complessiva di risorse, che viene poi ripartita tra le varie funzioni, compresa quella di assistenza sanitaria. Nei paesi con sistemi sanitari alla Beveridge, le risorse per il settore sanitario pubblico sono decise a livello politico. Alla fine degli anni 70, l’Italia abbandona il modello delle assicurazioni sociali, per istituire il SSN attraverso la Legge 23 dicembre 1978 n.833. L’Italia eliminò così il vecchio sistema delle mutue e dei contributi che le sostenevano e stabilì il finanziamento del SSN tramite specifiche disposizioni finanziarie nel bilancio dello Stato. Attualmente il nostro sistema continua ad essere finanziato esclusivamente tramite imposte, anche se il processo di decentramento istituzionale e fiscale sta delineando un complicato sistema finanziario. Le assicurazioni volontarie: in tutti i paesi economicamente più avanzati, i cittadini possono volontariamente acquistare polizze assicurative sanitarie di vario tipo. Tranne negli Stati Uniti, queste assicurazioni coesistono con le assicurazioni sociali o il servizio sanitario nazionale. Nel caso italiano, le assicurazioni private si sovrappongono alla copertura pubblica, offrendo garanzie aggiuntive in termini di libertà di scelta, tempi di accesso alle prestazioni o servizi di fatto non coperti dal SSN. Negli Stati uniti, al contrario, circa i due terzi della popolazione è coperta da assicurazioni sanitarie private. Queste si sono sviluppate, perché non esiste una rete pubblica di protezione. Pertanto il principio universalistico dei sistemi alla Beveridge e nei sistemi alla Bismark, sono assenti nel sistema sanitario statunitense e non orientano l’intervento pubblico. I sistemi di pagamento degli erogatori: fino a qualche decennio fa, i due approcci per finanziare gli ospedali erano la copertura retrospettiva dei costi e il budget globale. La copertura retrospettiva dei costi consiste nel finanziare i produttori in base ai costi che effettivamente sostengono, ma questo sistema
non incentiva l’efficienza, dunque viene abbandonato. Il metodo del budget globale , (tipico Beveridge e Italia), consiste nel determinare un vincolo complessivo sull’ammontare delle risorse disponibili dei singoli erogatori. Il budget viene calcolato annualmente. In quasi tutti i paesi sviluppati, è in atto l’affermazione di un diverso modello di finanziamento degli ospedali, basato sul ricovero come unità di pagamento. Gli ospedali sono finanziati in base ai ricoveri effettuati, valorizzati per un tariffario definito in funzione dell’attribuzione di ogni singolo ricovero a un DRG. Per il pagamento dei medici, invece, sono diffusi tre metodi principale: il pagamento a prestazione, il salario e la quota capitaria. Con il pagamento a prestazione l’erogatore è finanziario in base ai volumi complessivi di attività, valorizzati per mezzo di tariffari. Nei sistemi a servizio sanitario nazionale, i medici specialisti sono generalmente dipendenti delle aziende sanitarie e sono remunerati con contratti che definiscono mansioni, responsabilità, tempi di lavoro e salario. Infine, in diversi sistemi sanitari, tra cui quello inglese e italiano, i medici di assistenza primaria, sono pagati con una quota capitaria per ogni iscritto nelle loro liste assistenziali. In questo modo è retribuita la presa in carico piuttosto che l’effettivo lavoro svolto. L’azienda sanitaria (capitolo 4) In questi ultimi anni si sente sempre più spesso parlare di “azienda sanitaria”. Il termine “azienda” è entrato a far parte del linguaggio comune. ASL o AUSL e AO, sono chiamate le strutture sanitarie pubbliche deputate a tutelare o a erogare le prestazioni sanitarie. Le aziende non sono solo quelle private, ma anche quelle pubbliche. La riforma sanitaria del 1992 ha preso il nome di aziendalizzazione della sanità. Con il termine azienda si fa riferimento a un contenuto economico. Le strutture del SSN utilizzano risorse per ottenere RISULTATI. E’ importante che questo avvenga utilizzando al meglio le risorse, aumentando la produttività dei fattori e massimizzando i benefici per la collettività. Nel caso degli ospedali, delle cliniche o dei distretti, l’economia aziendale si focalizza sui loro processi economici. L’economia aziendale studia le aziende. Esse possono essere di varie tipologie, aprendo la via ad una loro classificazione. 1 classificazione: presenza di scambio economico. In economia, si distinguono le aziende di produzione dalle aziende di erogazione. Mentre le aziende di produzione realizzano prevalentemente beni e servizi con il fine di ricevere in cambio un corrispettivo da inserire nei
LIMITATA: le decisioni sono limitate, ad esempio i criteri di finanziamento sono definiti da criteri e da regole non collegati alle scelte aziendali; NULLA: quando gli elementi organizzativi e gestionali sono affidati ad ALTRI SOGGETTI. L’autonomia delle aziende sanitarie viene limitata anche per uniformare il livello delle prestazioni, tuttavia consente decisioni aziendali autonome dal soggetto economico di riferimento (Stato o Regione). L’azienda, per essere tale, deve essere dotata di autonomia, cioè di un proprio spazio di azione in grado di condizionare i risultati perseguiti. Deve avere la capacità, nell’ambito delle proprie competenze, di sviluppare tutte le azioni idonee al raggiungimento di determinati obiettivi. Questa capacità è appunto l’autonomia aziendale. La presenza di autonomia nelle aziende pubbliche produce nel tempo e nello spazio la differenziazione. In presenza di autonomia, ciascuna azienda costruisce particolari caratterizzazioni sotto il profilo organizzativo, strategico ed economico. Questo è un fattore positivo in chiave economico-aziendale. La differenziazione si sviluppa in relazione alle seguenti variabili: organizzative e gestionali. Organizzative: connesse alle modalità di strutturazione del lavoro e ai criteri posti in essere per il coordinamento, in vista delle finalità e degli obiettivi aziendali; Gestionali: collegate alle modalità di strutturare i processi e di combinarli ai fini dell’erogazione delle prestazioni. Le due principali motivazioni poste per limitare l’autonomia, fanno riferimento alle finalità pubbliche, tipicamente connesse alla garanzia dell’azione pubblica e alle esigenze di coordinamento tra aziende pubbliche. Regole di garanzia pubblica: gli enti pubblici sono dotati di regole specifiche che impongono di organizzare e gestire attività in modo specifico. Coordinamento istituzionale: necessario fra i livelli al fine di realizzare compiutamente e omogeneamente il servizio. Performances economiche e ECONOMICITA’ Che cosa sono i risultati di un’azienda?
Un concetto molto utile per definire lo stato di salute di un’azienda è quello di economicità, che rappresenta il modo per valutare un’azienda. L’economicità è un equilibrio dinamico nel tempo, tra le risorse ed i fattori immessi e gli output in relazione ai bisogni da soddisfare. Esso porta ad un giudizio sul raggiungimento dei fini. È un concetto astratto che va poi reso MISURABILE, scomponendolo nella valutazione di componenti più elementari. Equilibri: vi possono essere tre equilibri da valutare simultaneamente in relazione all’andamento aziendale. EQUILIBRIO ECONOMICO: la capacità di generare ricavi in relazione ai costi dei fattoi impiegati EQUILIBRIO FINANZIARIO: la capacità di avere un surplus di entrate rispetto alle uscite nei flussi di incasso e pagamento EQUILIBRIO PATRIMONIALE: la capacità di bilanciare gli investimenti con le fonti di finanziamento. La valutazione va ripetuta nel tempo, distinguendo tra breve e lungo periodo. Valutazione scomposta in componenti elementari: 1) valutazione dei tre equilibri –economico-finanziario-patrimoniale); 2) valutazione del legame finalità, obiettivi, risultati. E’ possibile procedere a valutare l’economicità valutando anche altre due misure: EFFICIENZA ED EFFICACIA.
