INSTITUTO NACIONAL DE SEGURO SOCIAL
Qualificação de Acidente de Trajeto, nos termos das alíneas “d” e “e”, Inciso IV e Parágrafo 1º do Regulamento
aprovado pelo Decreto N.º 611, de 21 de Julho de 1992. ( Texto no verso ) Lei 8213/91.
QUESTIONÁRIO DE RESPONSABILIDADE DO EMPREGADOR
I – QUALIFICAÇÃO
Empregador:
C.G.C. ou Matrícula / IAPAS:
Estabelecido na: Av
Acidentado:
Residente na:
Local de Trabalho (endereço) :
II – DESCRIÇÃO
O acidente ocorreu no percurso:
a) da residência para o trabalho.........................................................................................................................................................................
b) do trabalho para a residência.........................................................................................................................................................................
c) de ida para o local de refeição ou intervalo do trabalho.................................................................................................................................
d) de volta do local de refeição ou intervalo do trabalho....................................................................................................................................
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Data da ocorrência: Hora: Hrs.
Horário de saída do local acima assinalado: Hrs.
Horário de trabalho que o segurado cumpriu ou deveria cumprir no dia do acidente:
Trajeto usual do segurado: Sai de sua residências a Rua Barão de Geraldo de Resende, 194, em Perús,
dirigindo-se até o ponto de ônibus, localizado na mesma rua, onde toma o ônibus da linha Perús - Terminal Princesa
Isabel no. 819R, o qual faz seu itinerário normal até à Rua Nossa de Senhora da Lapa s/n, na Lapa, onde desce,
seguindo a pé pela Praça Melvin Jones até o ponto de ônibus, localizado na rua John Harrison, s/n onde toma o
ônibus da linha Jaguaré – City Jaraguá no. 847J, o qual faz seu itinerário normal até à Av. Imperatriz Leopoldina, na
Vila Leopoldina, onde desce e dirige-se até o no.426 onde se localiza a empresa.
Meio de locomoção utilizado pelo segurado quando do acidente:
Local em que ocorreu o acidente:
Distância aproximada entre o local de saída do segurado e o do acidente:
Houve alteração do trajeto ? SIM NÃO
Por que?
A autoridade Policial tomou conhecimento da ocorrência? SIM NÃO
( Em caso de resposta afirmativa, juntar certidão do registro da ocorrência )
Admite o empregador o enquadramento do acidente nos dispositivos legais transcritos no verso ?
III- OUTRAS CONSIDERAÇÕES
IV – HORÁRIO DE TRABALHO
DO SEGURADO
MANHÃ TARDE NOITE
de Segunda à Quinta Sexta-feira
Sexta-feira
aos sábados e domingos
