1-
GESTAÇÃO
ATUAL:
INFORMAÇÕES MATERNAS
FEZ PRÉ-NATAL? ( ) SIM ( ) NÃO LOCAL:
Nº
DE CONSULTAS:
( ) DUM:
/
/
DPP:
/
/
IG (DUM):
SEM ( ) USG INICIAL ( /
/
IG:
SEM) IG (USG):
SEM ( ) GESTAÇÃO ÚNICA ( ) GESTAÇÃO MÚLTIPLA:
FETOS
2-
ANTECEDENTES
OBSTÉTRICOS:
G P ( N C F VE ) PE ACTG
NATIMORTO:
NEOMORTO:
MALFORMAÇÃO:
SÍNDROME:
3-
VACINAÇÃO:
( ) TÉTANO
( ) TRÍPLICE ACELULAR ( ) H1N1 ( ) HEPATITE B ( ) OUTRAS:
4-
ANTECEDENTES
PESSOAIS:
( ) ALERGIA:
( )
HIPERTENSÃO: ( ) ANEMIA
( ) PRÉ
ECLÂMPSIA ( )
ECLÂMPSIA
( ) CRÔNICA
( ) HELLP SÍNDROME
( ) TRANSFUSÃO DE SANGUE:
( ) INFECÇÃO URINÁRIA - TRATADA: ( )SIM ( )NÃO
( ) FEZ USO DE SULFATO DE
MAGNÉSIO? ( ) FEZ USO DE
CORTICÓIDE?
( )
SIM
( )
SIM
( ) NÃO
( ) NÃO
( ) DIABETES TIPO: ( ) I ( ) II (
)GESTACIONAL ( ) BRONQUITE ( ) ASMA
( ) DPOC
( ) CARDIOPATIA
( ) TROMBOEMBOLISMO:
5-
ANTECEDENTES
FAMILIARES:
( )
HIPOTIREOIDISMO
( )
HIPERTIREOIDISMO ( ) SEM
COMORBIDADES
( ) OUTRAS:
( ) CIRURGIAS:
( ) ANEMIA ( ) CARDIOPATIA ( ) DIABETES ( ) HIPERTENSÃO ( )
TIREOIDOPATIA ( ) ANOMALIAS ESTRUTURAIS:
(
_)_N_E_G_A
VÍCIOS
6-
HÁBITOS:
( ) NEOPLASIA
( )
TABAGISMO: ( ) ATUAL: CIGARROS / DIA, HÁ:
ANOS.
( ) CE SSOU HÁ:
( )
ETILISMO ( ) DROGAS: ( ) MACONHA ( )
COCAÍNA
( )
CRACK
( ) OUTRAS:
7- MEDICAMENTOS EM USO:
NOME POSOLOGIA
( ) NENHUM MEDICAMENTO
UTILIZADO
8 - EXAMES COMPLEMENTARES:
TIPO SANGUÍNEO: ( ) A ( ) B ( ) AB ( ) O RH
:
( )
POSITIVO ( )
NEGATIVO ( ) COOMBS INDIRETO:
STREPTO
B:
(
/
/
) ( )
POSITIVO ( )
NEGATIVO ( ) IGNORADO
PROFILAXIA: ( ) ADEQUADA ( ) INADEQUADA
TESTE RÁPIDO HIV
( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) NÃO REALIZADO
SOROLOGIAS
/
/
/
/
/
/
HIV
SÍFILIS
NR ( )
NR ( )
R ( )
R:
( :
)
NR ( )
NR ( )
R ( )
R:
( :
)
NR
( )
NR
( )
R ( )
R:
( : )
HEPATITE B
HEPATITE C
TOXOPLASMOSE
RUBÉOLA
CMV
NR ( )
NR (
) IgM:
IgM
:
IgM
:
R (
)
R (
)
IgG
:
IgG
:
IgG
:
NR ( )
NR (
) IgM:
IgM
:
IgM
:
R (
)
R (
)
IgG
:
IgG
:
IgG
:
NR
(
)
NR
(
)
IgM
:
IgM
:
IgM
:
R (
)
R (
)
IgG
:
IgG
:
IgG
:
OUTROS
EXAMES:
