Dislipidemias: Classificação, Risco e Tratamento | Esquemas Clínica médica

DISLIPIDEMIA: distúrbio que altera os níveis séricos dos lipídeos; fator de risco para DCV e cerebrovasculares.

→ Classificação das dislipidemias

1) Classificação etiológica: As hiper/ hipolipidemias podem ter causas primárias (origem genética) ou secundárias

(decorrente de estilo de vida inadequado, de certas condições mórbidas, ou de medicamentos).

2) Classificação laboratorial: podem ser classificadas de acordo com a fração lipídica alterada em:

• Hipercolesterolemia isolada:  LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL).

• Hipertrigliceridemia isolada:  triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL – sem jejum).

• Hiperlipidemia mista:  do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL, se a amostra for

obtida sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se considerar

a hiperlipidemia mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dL.

• HDL-c baixo: ↓ do HDL-c (H < 40 mg/dL e M < 50 mg/dL) isolada ou em associação ao ↑ de LDL-c ou de TG.

→ Estratificação do risco cardiovascular para prevenção e tratamento da aterosclerose

Utiliza-se Escore de Risco Global (ERG), que estima o risco de infarto do miocárdio, AVC, ou insuficiência cardíaca, fatais

ou não fatais, ou insuficiência vascular periférica em 10 anos. Quando utilizar? avaliação inicial, ou pacientes usando

estatinas, entre os indivíduos que não foram enquadrados em muito alto ou alto risco.

Estratificação:

PACIENTE SEM USO DE HIPOLIPEMIANTE

Risco muito alto: indivíduos com doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular, vascular periférica

com ou sem eventos clínicos, ou obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial);

Alto risco: indivíduos em prevenção primária.

• Portadores de aterosclerose na forma subclínica documentada (DASC): (a) USG de carótidas com presença de placa>

1,5 mm; (b) Índice Tornozelo-Braquial (ITB) < 0,9; (c) escore de Cálcio Arterial Coronariano > 100 ou a (d) presença de placas

ateroscleróticas na angiotomografia (angio-CT) de coronárias. DASC: Pacientes LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, do sexo

masculino com risco calculado pelo ERG > 20% e nas mulheres > 10%.

• Aneurisma de aorta abdominal.

• DRC: TFG < 60 mL/min, e em fase não dialítica.

• LDL-c ≥ 190 mg/dL.

• DM tipos 1 ou 2 + LDL-c entre 70 e 189 mg/dL + presença de Estratificadores de Risco (ER) ou Doença Aterosclerótica

Subclínica (DASC).

ER: - Homem ≥ 48 anos e mulher ≥ 54 anos;

- DM há > 10 anos;

- História familiar de parente de 1°grau com DCV prematura (< 55 anos para homem e < 65 anos para mulher);

- Tabagismo (pelo menos um cigarro no último mês);

- HAS ou SM (síndrome metabólica)

- Presença de albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/ou retinopatia;

- TFG < 60 mL/min.

Risco intermediário: Indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e 10% no sexo feminino ou

ainda os diabéticos sem os critérios de DASC ou ER listados anteriormente.

Baixo risco: Pacientes do sexo masculino e feminino com risco em 10 anos < 5%, calculado pelo ERG.

Paciente em uso de estatina: não podem ter estratificação de risco/determinação metas  utilizar correção.

Metas terapêuticas absolutas e redução porcentual

LDL-c

- Risco cardiovascular muito alto; LDL-c < 50 mg/dL; associação entre ezetimiba e sinvastatina promoveu redução

adicional do LDL-c e diminuiu a chance de eventos cardiovasculares em relação à sinvastatina isolada.

- Risco cardiovascular alto; LDL-c < 70 mg/dL  estatina de alta intensidade ou associação ezetimiba/ estatina.

- Risco cardiovascular intermediário; LDL-c < 100 mg/dL  uso de estatina de intensidade moderada.

- Baixo risco cardiovascular; LDL-c deve ser < 130 mg/dL.

TTO medicamentoso: se LDL-c persistentemente acima de 160 mg/dL.

Não HDL-c: A meta deve ser 30 mg/ dL acima da meta para o LDL-c. No risco muito alto, a meta do não HDL-c deve

ser < 80 mg/dL; no alto risco, < 100 mg/dL; no risco intermediáro, < 130 mg/dL; e no baixo risco, < 160 mg/dL.

HDL-c e triglicérides: Não são propostas metas para o HDL-c e não se recomenda tratamento medicamentoso

visando à elevação dos níveis de HDL-c. Com relação aos TG, pacientes com valores ≥ 500 mg/dL devem receber terapia

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DISLIPIDEMIA: distúrbio que altera os níveis séricos dos lipídeos; fator de risco para DCV e cerebrovasculares. **→ Classificação das dislipidemias

Classificação etiológica** : As hiper/ hipolipidemias podem ter causas primárias (origem genética) ou secundárias (decorrente de estilo de vida inadequado, de certas condições mórbidas, ou de medicamentos). 2) Classificação laboratorial: podem ser classificadas de acordo com a fração lipídica alterada em:

Hipercolesterolemia isolada:  LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL).
Hipertrigliceridemia isolada:  triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL – sem jejum).
Hiperlipidemia mista:  do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL, se a amostra for obtida sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dL.
HDL-c baixo: ↓ do HDL-c (H < 40 mg/dL e M < 50 mg/dL) isolada ou em associação ao ↑ de LDL-c ou de TG. → Estratificação do risco cardiovascular para prevenção e tratamento da aterosclerose Utiliza-se Escore de Risco Global (ERG), que estima o risco de infarto do miocárdio, AVC, ou insuficiência cardíaca, fatais ou não fatais, ou insuficiência vascular periférica em 10 anos. Quando utilizar? avaliação inicial, ou pacientes usando estatinas, entre os indivíduos que não foram enquadrados em muito alto ou alto risco. Estratificação: PACIENTE SEM USO DE HIPOLIPEMIANTE  Risco muito alto : indivíduos com doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular, vascular periférica com ou sem eventos clínicos, ou obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial);  Alto risco: indivíduos em prevenção primária.
Portadores de aterosclerose na forma subclínica documentada (DASC): (a) USG de carótidas com presença de placa> 1,5 mm; (b) Índice Tornozelo-Braquial (ITB) < 0,9; (c) escore de Cálcio Arterial Coronariano > 100 ou a (d) presença de placas ateroscleróticas na angiotomografia (angio-CT) de coronárias. DASC: Pacientes LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, do sexo masculino com risco calculado pelo ERG > 20% e nas mulheres > 10%.
Aneurisma de aorta abdominal.
DRC: TFG < 60 mL/min, e em fase não dialítica.
LDL-c ≥ 190 mg/dL.
DM tipos 1 ou 2 + LDL-c entre 70 e 189 mg/dL + presença de Estratificadores de Risco (ER) ou Doença Aterosclerótica Subclínica (DASC). ER : - Homem ≥ 48 anos e mulher ≥ 54 anos;
DM há > 10 anos;
História familiar de parente de 1°grau com DCV prematura (< 55 anos para homem e < 65 anos para mulher);
Tabagismo (pelo menos um cigarro no último mês);
HAS ou SM (síndrome metabólica)
Presença de albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/ou retinopatia;
TFG < 60 mL/min.  Risco intermediário: Indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e 10% no sexo feminino ou ainda os diabéticos sem os critérios de DASC ou ER listados anteriormente.  Baixo risco : Pacientes do sexo masculino e feminino com risco em 10 anos < 5%, calculado pelo ERG. Paciente em uso de estatina: não podem ter estratificação de risco/determinação metas  utilizar correção. Metas terapêuticas absolutas e redução porcentual  LDL-c
Risco cardiovascular muito alto ; LDL-c < 50 mg/dL ; associação entre ezetimiba e sinvastatina promoveu redução adicional do LDL-c e diminuiu a chance de eventos cardiovasculares em relação à sinvastatina isolada.
Risco cardiovascular alto ; LDL-c < 70 mg/dL  estatina de alta intensidade ou associação ezetimiba/ estatina. - Risco cardiovascular intermediário ; LDL-c < 100 mg/dL  uso de estatina de intensidade moderada.
Baixo risco cardiovascular; LDL-c deve ser < 130 mg/dL. TTO medicamentoso: se LDL-c persistentemente acima de 160 mg/dL.  Não HDL-c: A meta deve ser 30 mg/ dL acima da meta para o LDL-c. No risco muito alto, a meta do não HDL-c deve ser < 80 mg/dL; no alto risco, < 100 mg/dL; no risco intermediáro, < 130 mg/dL; e no baixo risco, < 160 mg/dL.  HDL-c e triglicérides: Não são propostas metas para o HDL-c e não se recomenda tratamento medicamentoso visando à elevação dos níveis de HDL-c. Com relação aos TG, pacientes com valores ≥ 500 mg/dL devem receber terapia

apropriada para redução do risco de pancreatite; aqueles com valores entre 150 e 499 mg/dL devem receber terapia individualizada. TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS

Risco cardiovascular do paciente: muito alto ou alto risco cardiovascular = deve incluir medicamentos já em associação com as modificações do estilo de vida a serem propostas. No risco moderado ou baixo = apenas com as medidas do estilo de vida, com a associação, em uma segunda etapa, de medicamentos, se necessário, para obtenção das metas definidas do LDL-c. A reavaliação após medidas de modificações do estilo de vida pode ser de 3 a 6 meses. **NÃO MEDICAMENTOSO – serve para DM também!

Terapia nutricional (dieta fracionada 4-5x/dia de baixa caloria):** Substituição parcial de ácidos graxos saturados por mono e poli-insaturados; exclusão dos ácidos graxos trans; aumento da ingestão de proteínas e fibras solúveis. Se  TG: diminuir ingestão de gorduras e açúcares/carboidratos. **2. Controle do peso corporal
Redução de bebida alcóolica:** excesso etanol inibe a lipase das lipoproteínas e  na hidrólise de quilomícrons = lipemia. E o produto da metabolização do álcool é a acetil-CoA, principal precursora da síntese de ácidos graxos. 4. Exercícios físicos: 60 min – frequência 3-5x/semana. Recomenda-se que a sessão de exercício deve incluir aquecimento e alongamento (5 minutos), exercício aeróbio (30 a 40 minutos), exercício de resistência muscular (15 a 20 minutos) e exercícios de alongamento e relaxamento (5 minutos). 5. Cessar tabagismo FARMACOLÓGICO: Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as estatinas, que podem ser administradas em associação à ezetimiba, à colestiramina e, às vezes aos fibratos ou ao ácido nicotínico.  Estatinas : está indicado em terapias de prevenção primária e secundária como primeira opção!!

As estatinas reduzem os TG proporcionalmente a sua capacidade de reduzir o LDL-c. Com relação à HDL-c, podem elevar suas taxas, mas, em geral, com pequeno aumento porcentual.
Efeitos colaterais são raros  efeitos musculares são os mais comuns e podem surgir em semanas ou anos após o início do tratamento. Variam desde mialgia, com ou sem elevação CK, até a rabdomiólise.
A avaliação basal das enzimas hepáticas (ALT e AST) deve ser realizada antes do início da terapia com estatina. Durante o tratamento, deve-se avaliar a função hepática se sinais de hepatotoxicidade (fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina escura ou aparecimento de icterícia).  Ezetimiba: inibe a absorção de colesterol; diminuição dos níveis de colesterol hepático e ao estímulo à síntese de LDLR, com redução do nível plasmático de LDL-c de 10 a 25%. É empregada na dose única de 10 mg ao dia.  Fibratos: estímulo leva ao ↑ da produção e da ação da LPL, responsável pela hidrólise intravascular dos TG.  Ácidos graxos ômega 3 : derivados dos óleos de peixes e de certas plantas e nozes. ↓ TG e ↑ HDL-c, podendo, entretanto, aumentar o LDL-c  efeitos dose-dependente. OBS – NOVOS FÁRMACOS:  Inibidores da proteína de transferência de ésteres de colesterol: inibição da CETP aumenta a concentração de colesterol na HDL e diminui nas lipoproteínas que contêm ApoB, incluindo VLDL e LDL.  Inibidores da PCSK9: A perda de função da PCSK9 aumenta a densidade do LDLR na superfície dos hepatócitos com consequente aumento da remoção de partículas de LDL e redução do LDL-c.

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