Capítulo Psicoimunologia0001, Notas de estudo de Cultura

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Í dos por cla são usiânimes em da relação mãe-filho e suas Todos os autores « assinalar a impo Preoeupadas mais com o corpo do filho, e e aquelas mais distantes ou ausentes no concreto, como situações de morie ou hospitalização, on em decorrência de vivências depressivas prolongadas ou psicoses. A ausência de uma mãe suficientemente boa, no sentido de Winnicott, não permite à internalização de um objeto interno vivo, o qual é procurado no externo, característica clássica do pensamento operatório, conforme já assinalado no início deste capítulo. Finalizando, vê-se, tanto pelo quadro de Bekei como pela elaboração que desenvolvemos neste capítulo, que as vivências iniciais da vida são de fundamental impo tância no aparecimento dos fenômenos psicossomáticos e da forma operatória de pensamento. Aliás, este perío- do da vida é fundamental não apenas para a Psicosso- mítica, mas também pará outras questões da vida psí- quica, especialmente as psicoses. BIBLIOGRAFIA. Bekei, M. 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INTRODUÇÃO da no segundo século depois de Cristo, Galeno, um dos pais da nossa Medicina, observou que mulheres “melancólicas” pareciam ser mais susceptíveis a desca- volver um câncer do que aquelas que ele chamava de “samgúineas”, Do mesmo modo, através de suas expe- siências práticas, clínicos de todos os tempos apren- deram sobre a importância do estado emocional dos seus pacientes na evolução de doenças infecciosas e neo- plásicas. Salk, citado por Friedman, fez um paralelismo entre as células do sistema nervoso e do sistema imune: são dotadas de memória e têm função defensiva, contri- tuindo para a homeostasia é o auto-reconhecimento; perém, quando funcionam adaptativamente mat, costu- mam provocar enfermidades. Foram as trabalhos de Korneva e Stein, sobretudo, que demonstraram que a intermediação destes sistemas se faz através do hipotálamo, possibilitando estudar a partir daí a interatuação mútua dos três sistemas (nervo- so, endócrino e imunológico), constituindo-se naquilo que costumamos chamar de tripé hormecstárico (Milo Filho, 1984) “rabalhos de Friedman, Glasgow e Adler (1969), principalmente, deram uma base experimenta! para se compreender as complexas interações entre estresse é ambiente com base em infecções e neoplasias produ- zidas em animais de laboratório. Em 1975, Amkraut e Solomon, sintetizando uma série de trabalhos e conclusões deste último, publicaram wma atonografia que se tornou clássica, na qual, após estudar as três fases da resposta imune (alça aferente, central e eferente), relacionam as doenças bacterianas, o cân- cer, as doonças ai s é disfunções do sitema imune induzidas pelo estresse mediadas pele: sistema endócrino. Esta foi a primeira revisão do assunto que possibilitou, inclusive, que se começasse a usar à expressão Bsicoimunologia ou Psiconenroimm- nologia para. designar este novo campo de conhecimen- 105.1 Desde então, outras revisões foram feitas sobre este tema: Rogers (1979), Ader (1981) e Schindler (1985) Ein nosso meio, o tema tem sido estudado por Mello Filho (1975, 1984) e por Moreira (1983) Para fins didáticos, faremos uma apresentação atuali- zada do sistema imunológico, estudaremos as relações entre O estresse e este sistema c, finalmente, estuda- remos as repercussões clínicas destes fenômenos nas doenças alérgicas, infecciosas, neoplásicas, auto-imunes e nas tejeições aos transplantes. 13.2. O SISTEMA IMUNE COMO UM SISTEMA DA VIDA DE RELAÇÃO Distúrbios no funcionamento do sistema imune têm sido, classicamente, associados a dificuldades do orga- nismo em lidar com infecções, À recente opidemia causada pelo vírus da inrunode- fíciência humana (HIV) parece ilustrar com clareza o entendimento do sistema imune como um sistema de defesa do organismo contra agressões exógenas. Nesta síndrome, pode ser observado um trágico leque de infec- ções por germes oportunistas, bem como graves compli- cações não usuais de infecções comuns, acompanhadas por grandes invasões tissulares, dentre outras alterações explicáveis pela falência de um sistema de defesa. No entanto, curiosas questões sobre o papel do siste- ma isaune, entendido como um sistema de defesa, pude- tam ser levantadas em função de certos experimentos, como o que foi levado a cabo por Coutinho e colabora- dores (1977), Estes autores criaram animais de Iabora- tório em ambientes livres de contaminação (gera-frce) Após determinado tempo, as taxas de imunoglobulinas no sangue (anticorpos) foram medidas e confrontadas cam as de animais geneticamente idênticos, que no en- tanto haviam se desenvolvido em ambientes sem restri- nuopemenoreno É19 esicossoMATICA nOIE ú y É! ções ao contato com germes. Portanto, estes animais comtrols estariam teoricamente peapensos suixas de anticorpos muito mais e sencentes do primeiro grupo, se é que estes descavol- veriam qualquer resposta. Surprecadentemente. no tanto, a anticorpogênese encontrada [oi similar em à bos os grupos. Em função destes achados, pode-se inferir a existência de uma atividade constante (ineecial) do sistema imune, independente de estímulo antipênico externo, contradi- zendo assim áclássica visão de considerá-lo apenas como voltado para a eliminação de vírus e bacrérias O grupo de Niels Jerne, autor que mais larde res beria um prêmio Nobel por tais estudos, elaborou um modelo conceitual que explicaria aquelas observações desenvolvendo a que íoi chamada “teoria da rede” “Para Jerne (1974), uma primeira geração de anticor- pos, lorinada a partir da reação ao estímuto perturbador do equilíbrio (antígeno), portar-se-ia por sua vez como antígeno para à formação de uma segunda leva de anti- corpos. Seguir-se-iam, sucessivamente, novas ondas d inticorpos contra anticorpos. Como estes eventos deve- riam obvigatoriamente apresentar um término, o autor sugeriu que tais antianticorpos se disporiam sob a for ode, levando à um sistema em quiri di dinâmico permanente, que se rearranjari perturbações,” m o conceitual ui 1teona Fig, ! — Diagrama que ilustraria o enodi da rede. segundo Vaz (1983) /O antígeno. neste modelo, seria definido então como delemento, externo ou interno, perturbador. O sistema. ao reagir ao estímulo pela ação de seus diversos compo- nentes e produtos, ienderia à recuperar aquele equili- brio, eliminando o agente perturbador ou adaptando-se a ele Edta teorização proporcioaau ao ma imune como um mediador das relações do indivíduo consigo próprio e com 9 meio no, pela percepção de estímulos não cognitivos, como Bactérias. vírus diversas alterações no meio intemo, envolvendo-sc por- tanto na manateação da integridade corporal. como um sistema auto-regulávei, adaptarive « da vida de relação. e operando em intinia associação com o sistema nervoso e com « sistem emos adiante preensão do sisto- dado DE MELLO FILHO 53. 08 GANIZAÇÃO ANATÔMICA E FUNCIONAL DO SISTEMA IMUNE Podemos conhecer o de seus órgãos e células. Os podem ser classificados em téricos. Os órgãos centrais são assim denominados por serem centros de diferenci lulas mais importantes do tados pejo timo e pefa imedula O timo é uma formação glindular localizada no me- diastino, junio às paratiredides e que involui com a tema imune a parir do estudo entrais e periféricos, idade, Nele ocorre a maturação dos chamados linfócitos T ou timadependentes. Estes correspondem a células linfóides que, dois ou três dias após entrarem no órgão dele emergem exibindo na membrana celular certas or- elas (“marcadores” ou “recoptores”) que passem à caraeterizá-los funcionalmente Outro grupo de linfócitos diferencia-se independen- temente de migração tímica, passando a denominar-se simo-independentes ou linfócitos 8 (de bonemarrow — medula óssea — onde se acredita completem sug'dife- renciação fisiológica) Nos órgãos linfóides periféricos, representados pelos gânglios linfáticos, pelo baço e por estruturas linióides diversas espalhadas pelo organismo — principaimente no aparelho respiratório, digestivo e urinário — aconte- cem as interações entre os fragmentos antigênicos e os diversos elementos celulares do sistema nã indução e cogulação da resposta imune. Nestas formações perifê ricas, dá-se a produção dos anticorpos (imunoglobu linas) que são classificados em cinco tipos cu classes, Jem à = antígeno MZ = macróago TH = Lintócito T helper TS = Linfócito T supressos THR = Lintócito T da hipersensibilidade retardada TC = Linfócito T eitotóxico B = Linfócico 6 P = Plasmócito 18G. J8A, JEM. Ig. IgE — esti »imibe munoglobulinas (anticorpos) Fig 1984) — Os braços da resposta imune (Oliveira Lima, 120 psicossomárica meus designados pelas lerri: tu, IgG, IgM), possuindo com o antígene no singee e nos dês do arde tecidos, iuis comi secreções dig líquido cetalo:raquidiano. Este conjunto faz parte do chamado braço humoral do sistema imune Também nos ó » agruparm-se elementos celulares, que por sua vez vão reagir com o antígeno quando fixo em tecidos ou no interi tes, Estes efeinêntos confitliam o braco eetujnida resposta imune, Ox linfócitos B são precursores dos anticorpos é os linfócitos T das células efetoras da resposta celular. O linfócitos T e B são indistinguíveis morfologica- mente através da microscopia comum. Sua discrimina- cão pode ser feita pela microscopia eletrônica ou prinei- palmente através de procedimentos bioquímicos que evidenciam seus diferentes marcadores na membra veluiar e que são encarregados de estabei com outras células e com um enorme núm tâncias dos meios externo € interno. Outras cé a resposta imune e douro estas destas: os. Os macrófagos in- cluerm diversos elementos celulaçes e tados tanto no sangue (monócitos) quanto nos (histiócicos, células de Kuppier do fígado, ete.). Estas célutas, da ponro de vista imunológico, têm em comum a capacidade de captação. processamento e apresen- ção do antigeno à linfócitos T, que por sua vez irão induzir 4 resposta aquele antigeno. Parecem ser alvo prioritário durante o estresse, segundo Ambraut é Solo- mon, vás, réspiratórias é Os linfócitos T' podem ainda ser separados em subpo- pulações por meio de técnicas determinadas (anticorpos específicos para receptores de membrana). Às sabpopu- lações mais importantes são as constituídas pefos intó; itos T auxiliares (helpercelis.CD4”), que desempe- nham papel prioritário, por estimular diversos grupos celulares (ver igura 2) é pela indução da forma o dos linfóciros U supressores (suppressor cells. CDR*). os quais apresentam funções de controle da expansão da resposta imune. Um exemplo da importância destas células para o nosso tema pode ser dado pelo fato de as células CD4* serem os alvos prioritários de vírus da AIDS. Supõe-se também que alterações da função das células supre: soras estejam celacionadas com a parogenie das chama- das doenças auto-imunes. como & artrite reumatóide. o ipus eritematoso sistêmico, ete Outro grupo celular diferenciado por meio destas teu nicas corresponde às células NX (natural killers). Estas cétutas não podem ser classificadas pelos critérios conhe- cidos como sendo linfócitos B ou T e desempenham papel importante na destruição de células neoptásicas A interação das diversas populações e subpapulações descritas, como veremos adiante, é fundamental na montagem de uma resposta imune adequada = ns cor servação da Nigidez do organismo JULIO DE MELLO NE se (íísico. psicológico ou social) é um termo que compreende um conjuntô de ieações e estímulos que causam distúrbios no equilíbrio do organismo. fre- quentemente com efeitos danosos, O conceito de estresse foi apresentado por Selyc em 1936, a partir de experimentos em que animais orem submetidos a situações agressivas diversas, tais como dlor, frio e fome (agentes de estresse), e sempre respon- de forma reguiar e específica anatomotuncionat- mente “Selye descreveu o que chamou de síndrome geral de laptação, com três fases sucessivas: Te esgotamento. Após a fase de esgotamento, surgem de adaptação), ensão arterial, arrites e as doenças (as assim chamadas doens como a úleera péptica, a hip = lesões miocárdicas Embora Selye tenha estudado o estresse físico, com- ponentes de sua equipe fizeram as primeiras observa- ções sobre o estresse psicológico, relatando alterações hormonais encontradas em equipes náuticas de compe- tição, nas horas que antecediam as provas (Thorn 1952). Pincus e Hogland (1943) também comprovaram au mento da excreção urinária dos hormónios da se renal em pilotos e instrutores aeronáuticos em vôos mulados. “além dos agentes físicos e psíquicos, atualmente dá grande importância ao chamado “estresse social”, mo- tivo de contribuições de d julores, como os traba lhos de Lenart-Levy (1964, 1965), apontando situações como exposição à ruídos, aglomeração urbana, isola mento. trabalho monótona e repetitivo, ou seja, o que corresponde ao modo de vivor das grandes metrópoles, como poderosos fatores de doenca, principalmente as doenças cardiovasculares? Eugénio Campos c enfrentamento”. isto é, o conjunto. de mecanismos de que o organismo lança mão em reação aos agento da estresse, representando mo carla, pessoa avalia e lida com os são: * De mecanismos de opine explicam parque avalianios desta ou daquela forma entren- tando-a ou não, e o fazendo com particularidades muito pessoais com maior ou menor repercussão sobre 0 orga- 13.5. AS BASES ANATOMOFUNCIONA] RESPOSTA AQ ESTRESSE — A INTEGRAÇÃO NEUROENDOCRINOIMUNOLÓGICA Talvez alguns dos experimentos de maior impasto na demonstração da interdependência dos sistemas ner- voso e imune na resposta aos agentes de estresse digam respeito aos efeitos na resposta imunitária obtidos em consequência de lesões em estrutucas nervosas produ zidas em animais de laboratório. » 42 esicossomárica noIZ pescineesp remunerar plo, demonstrou que células produzir moléeu Hormônios endócrinos NC = Sistema Nervoso Central SE = Sistema Endócrino SI = Sistema Jmune Fig. 3— Interdependência dos sistemas nervoso. endócrino e imune (Khansani, 1990) Apesar do aumento do nível dos conhecimentos sobre esta extensa e complexa rede. ainda não se conhecem os mecanismos pelos quais o organismo estabelece “ade quada” ou “má” resposta diante dos agentes de estresse. 13.6, RESPOSTAS CLÍNICO-EXPERIMENTAIS AQ ESTRESSE Uma alteração precoce que se observa durante o es- iresse é v aumento nos níveis circulantes dos hormônios contienesteróides. Parece que cates níveis acham-se em proporção inversa à eficácia dos mecanismos de coping, ou seja, nos casos com mecanismos adequados de coping Os níveis não são muito elevados, ao contrário do que ecorre, por exemplo, no caso de indivíduos deprimidos, nos quais São maiores. A porção medular da supra-renal também participa, com liberação de norepinefrina, em situações de agres: são, enquanto as siluações de tensão c ansiedade estão associadas a aumento da epinefrisa. Mason e colaboradores (1959), enjo trabalho toi revi- sasto por um de nós (Mello E", 1970), puderam constatar em macacos submetidos a estresse um aumento dos ní- veis de 17 hidroxivorticóides, catecolaminas (cpincfrina e norepineftina). hormônio estimelador da tireóide e Hormônio do crescimento, enquanto se dava um decrês- cimo relativo dos hormônios sexuais, aparecendo attera- versas à medida que O amimai sc recuperava. O VIMOS anteriormente, estes hormônios pos- suem ação sobre o sistema imune Leer quadro 1) seso pr mesoriso 124 ente amiáias afetata a reações imunes, seja por reação lisiológica ampla, como contração do bato, seja jo celular através de receptores específicos (adrenergicos) em membrana celular (via AM cíclico) O aumento das catecolaminas inibe resposta de anti. corpo (Amkrant, 1981). Ader c colaboradores (1975) em estudo que se tornou clássico, puderam observar à supressão condicionada da função imune pelo uso de imunossupressor (ciclotos- iamida) associado a bebida contendo substância de gos to muito particular (sacarina). Os animais recuperavam- se da imunossupressão peia suspensão da mistura (ciclo- fostamida + bebida com sacarina), mas a cla retornavam quândo era administrada apenas a bebida com sacarina, caracterizando portanto o surgimento de uma supressão do sistema imune através de mecanismos de condício- namento biológico. Como podemos deduzir, esta experiência, que foi confirmada por outros autores, abre um grande campo de conjecturas e de investigações à nossa frente, Por um fado pode servir de base a vários estudos e aplicações serapênticas. Por outro, permite explicar a papel de diversas influências de ordem sugestional e de efeito piacebo, que parecem acontecer no dia-a-dia da prática médica. imunológica e da medicina alternativa Schleifer (1983) acompanhou 15 homens que háviam recentemente perdido suas mulheres por câncer de ma- ma. Este grupo [oi avaliado regularmente quanto à capa- cidade de resposta de seus linfócitos T durante até 14 meses. O autor observou uma resposta diminuída dest: células no início do trabalho. com aparente recuperação à medida que o acompanhamento prosseguia Lina (1984) estudou parâmetros imunológicos em in- givíduos deprimidos e concluiu que a fanção imune esta- ria reduzida em indivíduos entutados e com graus impor- tantes de depressão avaliados por uma escala (Hopkins Sympiom Checklist) A avaliação da competência imunológica de estudan- tes de Medicina e pacientes ambulatoriais, não psicó- ticos, em situações de solidão, indica que este estado pode implicar tedução ou supressão da atividade de células NK, que são células consideradas chaves na vigi- lência do organismo sobre o crescimento de elementos tumorais Estudos preliminares parecem indicar que estados de ânimo positivos poderiam associar-se à um aumento da sobrevida de pacientes portadores de, AIDS e pade- cendo de neoplasia. Meyer e Haggerty (1956) procuraram avaliar alguns dos fatores responsáveis pela conhecida variabilidade na susceptibilidade individual às doenças estroptocó cicas orofaringeanas (faringite e amigdalite agudas) Cem pessoas pertencentes a Lt famílias de mesmos padrões sociais foram acompanhadas por um período de 12 meses, por meio de avaliação clínica e culturas da orofaringe à intervalos de 3 semanas. Verificaram os autores que cerca de um quarto de todas as manifes- tações clínicas por estes germes seguinr-se a crises liares, incluindo perda de parentes, doenças em mem bros das famílias, acidentes, perda de emprego por membros, dentre outras PSICOSSOMATICA nOJE Kast (1979) observou que cadete: de grande pressão acadêmica eram mais propensos à contrair mononueleose infecciosa do que ot pertencentes à grupo controle. Baker é Brewerton (1981) estudaram 22 pacientes portadores de artrite reumatóide por meio de testes & entrevistas e os comparatam com grupos-controle. Puderam observar que o início da doença seguiu-se à eventos traumáticos na vida destes pacientes em nível estatístico significativo quando comparados ao grupo controte. Krontol (1983) utilizou a fitogemaglutinina, a conca- valina À e o mit PW — que induzem ativação de linfócitos — para estudar competência imu- ne em indivíduos deprimidos, encontrando alterações O sistema imune, portanto, parece ser 0 elo que explt ca as interações entre os fenômenos psicossociais e im- portantíssimas áreas de patologia human, como as doenças de auto-agressão, infectiosas, neoplásicas e alérgicas. 13.7. DOENÇAS ALÉRGICAS 13.71. INTRODUÇÃO No final do século XIX e início deste, diversas expe- riências fundaram as bases do que se conhece como hipersensibilidade (alergia). A experiência mais mar- cante foi provavelmente a indução de um estado de hipersensibilidade na cobaia e que poderia levar o ani- mal à morte, ao contrário de experimentos anteriores que desenvolviam um estado de maior resistência ou “imunidade” por meio de injeções repetidas do antíge- no. Esta reação foi denominada anafifaxia (ausência de proteção) e cedo descobriu-se poder ser mediada por substâncias existentes no sangue as chamadas reagi- nas, que hoje se sahe serem anticorpos da classe IgE. Esta reação, pelo fato de se processar em questão de minutos da introdução do antígeno desencadeante, passou a chamar-se hipersensibilidade imediata, ao con trário das reações à injeção intradérmica de tuberculina, paradigma das reações chamadas tardias, visto alcança- tem seu ponto culminante às 24-48 horas estas últimas são mediadas pelos chamados “tinfócitos T da hipersensibilidade retardada Em 1968, Geil e Coombs (1975) propuseram uma classificação dos mecanismos imunológicos causadores de hiporsensibilidade e doenca, englobando em é grupos as reações conhecidas: / Tipo lou anafilático. Reação medi adas (principalmente bista: osa respiratória, intestinal e mastóciãos — ou Ro sangue — basófilo dores são sintetizados à medida que 2 reação progride, aparecendo substâncias dotadas de ajto poder inam: tório. A reação inicial cacaoteriza-se no homem por da musculatura lisa e inflermação certos tipos de, rodiato a drogas, etc f / suo nemertormo 125 Tipo II ou citotóxico, Como neorre por exemplo em dextes doenças auto-imunes como à tireoidite (ver adian- te). onde o indivídno forma anticorpos contra consti- tuíntes de seu self, “Tipo HH, Por meio de formações antígeno-anticorpo (imunocompiexos) que se depositam em tecidos ou na circulação. Os imunocomplexos atraem mediadores da inflamação, o que determina lesões localizadas ou difu- sas 4 6 lupo eritematoso sistêmico, a artrite reumatóide e outras das chamadas doengas difusas do colágeno pare- cem ser exemplos desta forma de hipersensibilidade. “lipo TV ou celular. Por meio de linfócitos c sous produ tos, as linfocinas, liberadas diante do contato com 9 antígeno, cujo exemplo típico é a reação tubercu- línica, encontrando-se este mecanismo também na rejei- ção a transplantes e nas chamadas dermatitos alérgicas por contato, 13,72. ASMA BRÔNQUICA / Certamente uma das doenças que mais tem sido consi- derada como exemplo de doenca psicossomática é a asma brônquica. Esta doença é claramente multifato- rial, visto que tanto na prática clínica como em expe- riências de laboratório pode demonstrar-se papel desen cadeante de diversos agentes, como alérgenos, pêlos de animais, drogas, polens, pó doméstico, alimentos e também exercício e situações estrossantes, 7 Em 1968, Sventivany atríbuiu à um desequilíbrio constitucional nos receptores beta adrenérgicos celula- dos pacientes asmáticos a predisposição a asma. Com efeito, diversos experimentos comprovaram que leucó- citos destes pacientes, em resposta aos estímulos refer dos, liberavam com mais facilidade que os controles as substâncias mediadoras características das reações do tipo 1 e que levavam a broncoconstrição. Em 1972, Morris e colaboradores verificaram que a asma está associada a uma deficiência relativa de este- xóldes e epinefrina, na resposta aos agentes desenca- Geantes, Os receptores beta seriam estimulados de vma forma insuficiente para fazer frente àqueles agentes, levando assim à disfunção apontada por Sventivany. Scanlon e colaborador, em 1988, verificaram que crianças asmáticas, comparadas a grupo controle, pro- duzem menores níveis de norepineirina (essencial para manter broncodilatação) diante de agentes estressóge- nos. De outro lado, tem sido demonstrado o envolvimento de neuropoptídeos nas reações alérgicas, tento à subs- táncia P, um ncuropeptídeo liberado por terminações nervosas na mucosa brônquica c certamente um compo- mente importante nas chamadas reações asmáticas tar- dies (Foreman, 187), como no cso da capsaicina, sm outro neuropepiídoo que parece ter papel importante nes reações de cdema e eritema cutâncos observáveis, pos exemplo, nas reações do tipo da urticária (Morley, 1987). /fesdo Alexander e French (1941) a importância dos fatores emocionais vem sendo amplamente documen- psICossoMÁTICA HOJE psicanalítica. clínica . Sperling (1949) 4, aestos pa- tada por trabalhos de orientaç: anson, 19% conhecida, explicando ilagrosas cientes. 7 A necessidade da presença simultânea de fatores de ordem psicológica e física (alérgica) na bistória natural da asma é marcante. Jacobs e cols. (1966), estudando 41 pacientes alérgicos em geral, com testes cutâneos e investigação psicológica (enirevistas e testes de personalidade), encontraram em 75% dos casos ser necessária a presença de ambos os fatores para que a sintomatologia eclodisse. Quando à predisposição somática era pequena e o fator psicoló- gico intenso, o paciente apresentava sintomatologia neurótica, Porém. quando ambos eram prevalentes, os sintomas alérgicos constituíam a regra A seguir, apresentamos como ilustração o caso de em paciente acompanhado pelos autores conjuntamente com Farha em trabalho interdisciplinar num Setor de Psicossomática (Mello Fº, Diniz Moreira, 1976) 13.7.2.1. Casos clínicos O.T., 59 anos, masculino, pardo, natural do Rio de Janeiro, aposentado Atendido pela Pneumologia pela primoira vez em ju- ho de 1974, com quadro de dispnéia sibilante e evolu- ção de dez anos. Aproximadamente doze anos antes dessa consulta apresentou crises de rinite alérgica, ten- do se submetido à imunoterapia (“vacinas”) após com- provação cutânea de sensibilidade a pó domiciliar (sic) Durante tal tratamento, uns dois anos após seu início, começou a apresentar crises asmáticas que 0 obrigavam à procurar serviços de urgência Cerca de seis anos antes da primeira entrevista na Pneumologia, seus sintomas agravaram-se e na época do atendimento padecia de asma contínua com períodos de exacerbação. Na história familiar havia uma irmã com passado asmático. As provas de função respiratória ea gasomeiria mostraram obstrução expiratória severa, com pequena restrição e insuficiência respiratória em repoiso. Foi medicado com corticoesteróides, bronco- dilatadores, expectorantes e antibióticos. Em julho de 1974, não apresentando melhoras, foi internado numa das enfermarias desta Disciplina. Durante este período tornou-se patente a grande participação de componen- tes emocionais em sua doença, sendo então encami- nhado ao prescats grupo de ixabalho. Durante cerca de quatro meses foi acompanhado por um de nós (M. D. M.) em consultas semanais e em seguida por outro co-untôr (3. E.) até 9 presente momento. O.t. nasceu no interior, sendo O terceiro de uma prole de seis irmãos, educado es regime de forte rigidez € autoritarismo, que o impediu e desenvolver normal- mente sua afetividade, Morou com os pais até cerca de vinte anos, quando passou a viver com uma jovem, com quem teve dois filhos. O casal hospedou, durante RIO DE MELLO muno 126 algum tempo, em primo de O.7., até que eté foiinfor- mado que à 1 her lhe estava sendo infiel com este. Obriga sem consegos o à ujda nose que confirm: Res A pesar e tudo indo poa. neceram os tiês aqueia noite na mesma casa, por exigên- cia do paciente. Pela manhã, após repetir as ameaças, conseguiu a já esperada confirmação, quando agrediu = violentamente o primo, prostrando-o inconsciente, após oque fugiu, retirando-se da cidade. Casou-se mais tarde é obteve a guarda dos filhos, instado pela atual mulher. Trabalhou em dois ou trés lugares, comprou uma sério de barracos e meias-águas numa vila onde mora atual. mente, vivendo do afuguel destas casas. Nos empregos por que passou era tido como empregado perfeito, subs- por vezes os patrões diante dos outros. Chegava ao ponto de trabalhar sob asma intensa, apesar de seu = patrão acenar-lhe com dispensa paga e tratamento gra- tmito. Mas, ao mesmo tempo que obedecia servilmente, não atmitia repreensões ou dúvidas quanto ao seu de- sempenho e de sua própria autoridade. É Nessas ocasiões, era tomado de incontida fúria quê o levava a atitudes drásticas. Observa-se esta caracteris- fica em relação a seus inquilinos, quando sua decisão, quase feudal, é contestada. Há seis meses começou à ter crises intensas de asma durante prolongada disputa com um inquilino que se negava à abandonar à casa or exigência sua, calcada em motivos triviais. Nessa época, chegou à planejar o assassinato do mesmo, não o levando 2 cabo por interferência de sua esposa. Dutante 0 contato conusco, percebemos que suas crr- ses eram geralmente desencadeadas por atritos com os. inquilinos, decorrentes de suas excessivas tentativas de. controle, como numa ocasião em que bastou que um destes, na sua ausência, tentasse operar 0 sistema de distribuição de água do conjunto para que fosse tomado de intenso ódio e concomitante episódio asmático. Fre- qientemente também ontrava em crise quando, em fun- são de sua avareza, sentia-se ameaçado em suas posses. Talocorres- ao ver-se necessitado de vender um terreno semi-abandonado que possuía, para ajuda no cus! da tratamento, Ao coimprecadermos, em comum acordo com o su- pervisor, os problemas básicos do paciente, orientamos nossa ação em lhe mostrar que suas exigências de perfei- ção provocavam sintomas, que suas ansiedades se mistu- Tava com as crises, ajudando-o a porceber a concomi- tância dos seus conflitos com a eclosão au piora da: asma. Procuramos manter nossa atuação num nível mais superficial, com clarificações aqui e ali, evitando inter- pretar seações que levariam 0 tratamento a níveis mais profundos, impossíveis de serem manejados por um clé- nico. Como era de se esperar, não foi possível obter | modificações mais profundas no scu comportamento, porém algumas de suas características neuróticas abran- daram-se, como se vê na decisão de delegar poderes a um dos filhos para cuidar de alguns de seus negócios. - Além disso, o podiente pôde, na miior parte do trata- | * sento, passar sem sintomas com cerca de 5 a 1.6 Ei esicOssOM ÁTICA HO: to Socorro diming mento, por motivo de viagem, foi elaborado cor paciepte durante tempo relativamente longo e O foi traásterido a e P,, em devereiro de 1973. Embura procurasse mostrar que aceitava a mudança, deixava transparecer em determinados momentos suã insatis- tação. Quando lhe afirmávamos que o nóvo médico poderia fazer tanto ou mais por ele, retrucava dizendo “tanto quanto o senhor fez, pode ser; mais, é impos- sível”. Estas dificuldades também puderam ser sentidas pelo novo terapeuta. Por exemplo, omitiu deste alguns episódios bastante significativos de sua vida, preferindo manter um nível mais superficial de relacionamento As repercussões da mudança fizeram-se sentir no estado clímico de O, T., com piora das crises (embora menos intensas do que as anteriores ao nosso atendimento), o que foi basicamente compreendido como uma reação à perda do bom vínculo anterior e discutido com o pa- ciente por 1 Nesta fase, O. T. passoua trazer prescrições dos médi- cos que 9 atendiam no Pronto Socorro, sugerindo mu- danças em sua medicação, e tentou restabelecer o ví lo com o médico que o haviá visto pela primeita vez na Pneumologia. Após as consultas, sempre pedia que Jhe fosse aplicada aminotilina endovenosa, de discutível indicação na maioria das vezes. Concomitantemente, à novo terapeuta sentia-se frequentemente desinteres- sado no acompanhamento, com dificuldade de onvito. O que já havia acontecido com o médico enterior é inclusive com o supervisor ao ouvir o relato do caso. Nuima das supervisões coletivas foi sentido que estas Teações do paciente eram uma forma dê colocar no novo médico a rejeicão que tinha sentido com o afasta- mento do primeiro, ao mesmo tempo que depreciava e tentava enciumá-lo com ontros contatos terapêuticos. Isto provocava em 3. F. contra-reações, que se manifes- tavam através da sua dificuldade de acompanhar 0 caso Estas reações, ao serem conscientizadas durante a su- pervisão, propiciaram uma real compreensão do que vinha acontecendo, com consequente mudança da atiti- de do terapeuta e. retomada do bom andamento do caso o 73. URTICÁRIA /AMté aproximadamente a década de 50, a urticária, doença caracterizada pelo aparecimento de placas (pá- pulas) avermelhadas, difusas ou localizadas, era consi- derada uma doença essencialmente alérgica. O enfoque moderno deste problema aponta para causas atérgica & não alérgicas no seu desencadeamento; Quando a urticária permanece por 6 semanas ou mais É denominada crônica c constitui-se em sério problema fe diagnóstico etiológico, visto que cerca de 80% dos casos são apontados como sendo de causa desconhecida (Champion, 1964) Além deste aspecto, a urticária crônica tende a per Becer por longo tempo (em termos médios cerca de mos segundo Champion e cols. (196%), Apesar de rolatos de associação entre urticária crôaica wtopemenrortmo 127 ído em cerca de 60% . Nosso afasta- cossomáticos, lal associação tem sido de igativo-etialógicos clássicos eeutivgs, e fatores p prezada nos gem integral do doente, incluindo aí, além da história da pessoa, a avaliação das circunstâncias que cercar O aparecimento da doença e a discussão dos diversos conflitos que auxiliavam 4 manutenção dos sintomas Como resultado, observou que, ao contrário do que se estabeleceu classicamente, em verca de 80% doscasos existiam conflitos emocionais na pênese e na manuten- ção dos sintomas da urticária crônica, o que 0 levou a classificar este distúrbio como sendo do natureza psi- cossomática. / Em consequência da abordagem terapêutica utiliza- da, pôde apreciar evolução muito mais favorável em confronto com os dados disponíveis na literatura médi- ca, pois em cerca de 55% dos casos os sintomas desapa- Teceram em média com 4 meses de tratamento, Em todos os casos criaram-se condições para um verdadeiro processo psicoterápico entre o paciente e o médico aler- gista, levando a uma efie a nitidamente supe- rior à obtida com a clássi m organicista A seguir, ilustramos com a apresentação de dois dos casos atendidos H. R., feminina, 34 anos, branca, nat RJ solteira, do lar OP. Urticária há 3 meses HDA. Há cerca de 3 meses, aparecimento de lesões urticariformes, vicariantes, difusas, diárias, sem horário fixo. Nega circunstâncias desencadeantes, apesar de sus- peitar de chocolate e peixes. Antecedentes alergológicos pessoais e familiares Apresenta rinite alérgica caracterizada por crises ester- muatórias, prurido nasal e obstrução nasal basculante, mais frequente no inverno e que piora com pó domi- ciliar Revisão de aparelhos e sistemas: Portadora de síndro- me de Woll Parkinson-White, em uso de antiarrítmicos. Exame físico: Mucosa nasal demaciada e pálida. Exames complementares: estes epicutâneos com an- tígenos inalatórios — pó doméstico: positivo forte; pai- na: positivo maderado é epitélio de gato: positiv Demais exames: Sem alterações. Instituído con de ambiente para pó domiciliar e trocado o antiarrit- mico, durante 1 semana, pelo cardiologista, a nosso pedido Anamnese psicossumática: A paciente é a filha máis velha entre três, respectivamente, um irmão com 32 e uma irmá com 20, Diz ter tido uma infância muito “presa”. Sua mãe estava frequentemente doente, so- frendo de cefaléia e distárbios digestivos, que atribua a males do fígado. O pai dirigia a família autoritar mente Na primeira entrevista, a paciente relata ter tido gran- de desilusão amorosa em passado recente. Sua urticária iniciou-se durante episódio de separação deste niamo- sado. O namoro não havia sido aprovado pelo pai, sob à alegação de que o rapaz era pardo. O pai proibiu-a ral de Itaboraí, PSICOSSOMÁTICA HO do ess in psíquico nidade de constatar por várias vezes recorrência dos sintomas e das lesões cutâneas durante ou após episódios tuaumáticos ou conflitivos intrafamiliares. Após irés anos de psicoterapia grupal, praticamente todas às pa- cientes se mostraram bencilciadas por este processo, seja através de uma melhoria de suas enfermidades — mantida a medicação que já faziam anteriormente — seja por uma atitude menos kipocondriaca, culpada ou submissa. E as cxacerbações das lesões cutâneas que se seguiam dos estresses praticamente desapareceram, Entre as viroses, tem sido estudado sobretudo o her- pes simples. Amkraut e Solomoa (1975) descrevem do modo a seguir a sequência da fatos que se passariam na infecção herpética. Eles recordam que os anticorpos coexistem com uma infecção aberta ou inaparente, A doença, que se dissemina por uma transferência célula a célula do vírus, é talvez posta em cheque por uma contínua monitoração das células infectadas por linfó- eitos T, Estes podem destruir os vírus diretamente (ação citotóxica) ou através da ativação da macrófagos da ança. O estresse, acrescentam eles, perturba este + possibilitando a proliferação do vírus, o que também se dá por febre ou radiação ultravioleta, Deve- mos recordar que um dos alvos sabidos do estresse são as células NK, di “matadoras” (Hillers) ir de células neóplásicas Na prática é muito tácil colher. testemunhos vérios sobre a interação entre situações de estresse e crises herpéticas. Os próprios pacientes, com o decorrer dos seus tratamentos psicoterápices ou analíticos, aprendem a diagnosticar sobre que situações de ostresse serão ca- pazes de redespertar os vírus. Num paciente de um de nós, as crises de herpes genital estavam relacionadas o conjugal. Se ele não estava bem com. a esposa, mostrando-se ressentido ou insatisfeito, surgia oherpes como forma de evitar o relacionamento e poder contaminar 4 companheira. Quando eventuaimente se dispunha a ter relações extraconjugais, também surgia o herpes, como forma de sabotar os encontros, eivados de culpa Esta é uma importante doença em seus aspectos psi- cossomáticos, pois se calcula que de 10 a 25% da popu- lação sexualmente ativa neste momento nos Estados Unidos padece de crises recorrentes de herpes simples |/Qutro terreno muito fértil para a pesquisa em Psicos- somática é representado pela AIDS. Aqui temos uma doença infecciosa, uma virose. que nitidamente provoca xérias situações somatopsíquicas — desdo o estresse re- presentado pelo diagnóstico de uma enfermidade tata! —-e que é multifatorial e psicossomática em seu desenca- deamento é no agravamento de suas crises,/ Solomon em um trabalho zecente sobre Enfoques psi- coneurnimunológicos e pesquisas em AIDS (1987), diz que só mais recentemente estes questões vém sendo pesquisadase cita o Projeto Fiapsicossocial de San Fran- cisco sobre AIDS, do qual ele próprio está participando, & onsgo trabalho da Universidade de Berkeley (Winkel- seis, Coates e Solomon), também prospectivo. JULIO VE MELLO FILHO 130 esicossománica mor jtimo. à taxa de soroconversão foi de 40% jganto sm um trabalho feito em Nova lorque m aidados gays, — ela foi dle.5e5 2. 10,5%. Esta última pesquisa mostrou uma correlação entre a taxa de conversão sérica c a prática de coito anal receptivo e o número de parceiros. Já em um traba- lho prospectivo alemão, surge como fator de risco o uso de nitritos e de canabis Escreve Solomon sobre tudo isso: “O esperma pareço induzir uma desregulação imunológica, aparentemente por um mecanismo mediado pelos opiácsos. Em usuá- rios de drogas intravenosas, Os opiáceos exógenos são imunossupressivos (...) Os homossexuais são sujeitos ao estresse da homofobia societária, a qual em alguns é internalizada, com dano consegiente à auto-estima, Uma variedade de severas psicopatologias geralmente subjaz à droga-adição, a qual tende a ser caracterizada por falha de 'idar com um afeto é com um uso mal-adap- tativo do metanisno de defesa da negação. Os hemo- fíicos têm uma doença ameaçadora de suas vida que é certamente estressante, dolorosa é autolimitante, Preexistentes estados emocionais podem modificar os efeitos do estresse na imunidade. Estudantes de Medi- cina que estão sós reagem 20 estresse de umicxame com uma maior imunossupressão. (...) Se um sistema imune já está comprometido (sémen., opiáceos ou infec- ção virótica) não é compreensível que 0 estresse possa ser mais imunossupressor que em um sistema imgae. intacto e mais resistente?” Acreditamos, bascados em mossa experiência clínica, que as palavras acima de Solomon são muito verdadeiras e podem lançar muita luz sobre à evolução de pacientes com ATDS, Luiz, um paciente descrito com mais porme- nores no trabalho Aids: a doença, o doente e o psicote- capenta, estava ressentido com o pai por não tê-lo visita- do quando esteve internado e por este motivo negava-se a vê-lo quando ele, pai, necessitou baixar a um hospital, Quando Luiz, trabalhado por sua psicoterapeuta, con- cordou cm visitar 0 psi, já O encontrou cm estado de avançado coma hepático —— era alcoólatra — não mais o reconhecendo. Ele logo veio a falecer e Luiz se mos- trou entristecido por não tes podido estar com ele nos seus dias finais, oportunidade de dar um desfecho me- hor à uma relação que ao longo dos anos foi sempre mim. Pouco tempo após, Luiz, portador de AIDS que já tinha sido acometido de uma pneumonia por preumo- ciste carini, começou a apresentar lesões do sarcoma de Kaposi por todo o corpo, tendo estas se generalizado de forma nunca vista pela equipe médica que 0 acompa- nhava, Nu decorrência dessa evolução, Luiz veio a fale- cer poucos meses depois da morte do seu pai E Este caso ilustra de forma muito cata o que estamos. acostumados à ver em inúmeros dos casos de AIDS que temos acompanhado diretamente ot por superv o Situ tresse, do conflito ou de depressão repêroutem negativamente sobre a evolno tes e podem precipitar o surgimento de nova ou agravar o curso das já existentes / Obviamente, em Neste ii ao ano, ent subos evitos casos não se observa ta! condomitância, ou por-.. que pode não existir, ou serem as situag psicogênicas = das ou desconhecidas para o paciente é para a cqui- neade: “o des loença, é difícil 1 Correlações; pois o tempo Ge incuba- ção costuma ser longo é muitas vezes de difícil determi- nação. Temos visto, todavia, pacientes que se expõem, de modo consciente ou inconsciente, à doeni eletivamente depois de um prazo maior ou menor lo- gram se contaminar. Isso é relativamente frequente em homossexuais passivos com muitos traços masoquistas ou em drogadietos que são usuários de drogas endove. nos: Em resumo, acreditamos que o campo da psicoimu- nologia em relação à AIDS ainda nos reserva muitos conhecimentos e muitas surpresas pela varicdade de pacientes de cada grupo de risco, pelas diferentes formas de contágio e pelas várias reações diante da doença ou da possibilidade de adoecer. a e que 13.8.1, CASOS CLÍNICOS Pedro é um paciente do sexo masculino que procurou a análise conosco (IMF) devido a uma situação de difi- culdades de relacionamento com o sexo oposto. Ele ostava quase noivo, porém quando esta possibilidade se desenhava ficava atemorizado e encontrava uma for- mia de se manter distante da namorada. No decorrer da sua análise, ao se tornar mais clara esta situação, surgiram crises de amigdalite acompanhadas de febre aita, configurando-se numa oportunidade um estado de septicemia. Uma cultura de garganta revelou stafilo- hospital, precisando improvisar settinas e sc sujeitar, por vezes, a ser interrompido pelos mais variados profis- sionais de saúde. É difícil, sobretudo, acompanhar o paciente sem dispor de rec óstico-terapéns «lisos (cirurgias, endoscopias, exames e medicamentos vários) que nos dêem a sensação de termos a força, o novo, o mágico, a cura. E podermos continuar apenas com a nossa “conversinha” mantendo à convicção de que temos realmente algo a fazer por aquele paciente. Acima de tudo, evitarmos os psicologicismas. que não s na mioDE Lo eitHo 17 auibuem pasa compreender ou para ajadar o paciente = que tank stam da prática médica é da vinou- lação com as equipes de saúde. / Num caso que ocorreu num dós hospitais eim quê já trabalhamos, uma psicoterapenta, sem maior expe- ê começou a tratar uma paciente jovem, com um :umor maligno de reto, Ela não fez contatos mais pro- fundos com a equipe médica que atendia à paciente, que estava deprimida é aborduu-a dizendo que sua doença estava relacionada com seus desejos de auto-a- gressão. Certo tempo após, ela soube através da equipe que o caso havia se agravado e que seria tentada uma cirurgia paliativa para adiar a condição, que se eshoçava, de docnça terminal, Nesse momeato, ela me procurou para uma ajuda (supervisão) pois estava insegura em manter aquele enfoque diante de uma paciente com possibilidades rcais de morrer. E, acima de tudo, muito lemerosa diante da evolução (para eia) inesperada do caso. A supervisão foi prestada e a colega póde ajudar melhor sua paciente em sua caminhada finas “Terapeutas geralmente menos experientes ou com iormagões menos completas costumam com muita facili- dade interpretar pacientes com câncer ou doenças aute imunes como se estes estivessem simplesmente se auto- agredindo internamente. Eles dizem aos hipertensos que estes es! im porque têm muita raiva retida em seu interior. Estas coisas podem inelusive acontecer porém não de forma tão simples. Estes terapeutas pres sariam pensár no frase de Hamlet que deveria ecoar mais dentro de nós: “Há mais verdades eptre 9 céu ea terra do que supõe nossa vã filosofia”. nos af 139.4, CASOS CLÍNICOS Homém de 60 anos, professor de Fisica do 2º grau, atendido no Hospital São Francisco de Assis da UFRI pelo Prof. Rodolpho Rocco, que nos fez o segui relato do caso: “Apresentava-se febril é com adenomegatias cervicais bilaterais c axilares, volumosas e sensíveis. Início da doença, três semanas antes, com febre vespertina e no- turna é perda de apetite acentuada, surgindo os linfono- dos dias apás. Internado em maio de 1965, à biópsia sevelou linfossarcoma. Na história da pessoa, referiu estar viúvo há oito me- ses de companheira muito querida, passando a ter pouco interesse nas atividades de ensino — era excelente e conceituado professor de vários colégios particulares — e na vida em geral. Morava com filha única, solteira, que casou-se cinco meses após 4 morte da mãe, indo morar em São Paulo é raramente o procurando a partir daí. Nunca se deu bem com o genro. Até surgirem os sintomas, assinala que descuidou-se progressivamen- ts de obrigações sociais, de trabalho e mesmo da aparên- cia física. Iniciou medicação quimioterápica com surpreendente e rápida regressão dos gânglios, recuperação do peso e do ânimo. Permaneceu internado por quatro semanas e o médico responsável, seu ex-aluno, conversava fre- gientemente sobre à possível importância da depres PSICOSSOMÁTICA He my e do isolamento a que se condenara, na gêncie da doen- ca. Quando da alta, foi-lhe recomendado o retorno para do tratamento. o aee não fez. A filha visitou-o uma vez e manteve dois ou três contatos telefo- nicas com o médico. Voltou seis meses depois, caquélico, com acome mento de praticamente todos os gânglios palpáveis, ba- . fígado e mediastino, falecendo em uma semana Nesse curto período, referiu que ficara em casa, despe- dira à empregada c telefonara algumas vezes para à filha, sentindo-se repelido por eta. Consciente da situa- ção terminal da s , apenas pedia alívio do sofri- mento físico, o que póde ser feiro” Este relato nos impressiona pela nítida relação que se pode fazer entre duas importantes perdas (morte da esposa c perda da companhia da filha e o início enfermidade. Esta surgiu já em fase de plena depres- são (descuido consigo mesmo) c se revelou ser um im- portante linfoma que reagiu todavia bem o tratamento quimioterápico, Em sua recuperação, teve importância a conduta de Rodolpho Rocco que 0- visitava diaria- mente e conversava com ele, não apezas sobre as eir- cunstâncias do seu adoecimento, como também sobre qualquer outro aspecto de sua vida c de sua possibilidade de recuperação. Rocco levou este caso ao Grupo Balint que mantínhamos naquele Serviço (Prot. Lopes Pontes) e o manejou o tempo todo dentro da psicoterapia imp! cita à prática médica, sem necessidade de um acompa- nhamento psiquiátrico. O que também impressiona neste caso é o não retorno do paciente ao tratamento, só O fazendo praticamente em fase final, voltando ao hospital para morrer. Ficou em casa, sentindo-se rejeitado pela filha — não tolerou o Seu casamento — despediu-se dela c preparou-se para o final, Pode ver-se claramente a decisão do paciente de morrer — nem sempre de todo conscienic, porém de uma forma ou de outra inexorável — frequente no câncer, por ser sentido como uma doença incurável € irremissível. No caso deste homem, à perda real da esposa e à vivência de ter sido abandonado pela filha sem dúvida jogaram um papel fundamental. Masoquismo, castigo pelas vivências de fracasso e não aceitação dos reveses da vida parecem se imbricar aqui na gênese da conduta suicida “Tais casos costumam trazer importantes conflitos e ansiedades contratransferenciais para o médico assis- tente: “Como pôde ter escolhido a morto diante de tudo o que fiz? Como desprezou e estragou todo o trabalho que fizemos juntos? Em que posso ter contri- buído para que O paciente adoiasse esta conduta?” Só à certeza do médico de que fez tudo pelo paciente e a aceitação do destino paradoxal do homem diante dos recursos terapêuticos oferecidos pode ajudá-lo a tolerar a culpa que pode sentir diante de tais vivências de insu- cessos. No caso de Rodolpho Rocco, houve a percepção do que se passava com O paciente, o seu acolhimento e à disposição de ajuda, uma xez mais, nem que fosse para poder morrer. Lima paciente, que chamaremos de Fernanda, nasceu em 1944 de parto normal, tenda sido amamentada pela masoormommno 138 mãe até os dois anos. Nesta época, para desmamá-ta a mãe colocou Todex no seio e disse a cla que era cocô de galiha, A mão sempre tratou esta fillz; como frágil e doente, Toda à familia, dê ciasse média, à situação financeira de poucas recursos. Na infância, Fernande ficou muito marcada com 4 morte do avô materno (de infarto do miocárdio) à quem era muito ligada. Quando tinha 16 anos, os pais se separaram e ela vejo residir na cidade grande. Adaptou-se, fez novas amizades, porém teve, em torno dos 20 anos, uma primeira crise depressiva. que foi tratada, naquela época (1964), com internação e eletrochoques. No ano seguinte, uma irmã se suicidou de forma dramática, atirando-sc de um andar alto, praticamente diante dos filhos. Um ano após, Fernanda se casou com um rapaz da sua idade com quem tinha chuitas afinidades. Em 1969, iniciou seu primeiro tratamento analítico. Desde 1972 sua vida se voltou para conseguir ter filhos, pois esteé não vinham espontaneamente. Procurou médicos especializados em esterilidade, comecou a tomar hor- mônios e em 1979 fez ama cirurgia de abertura em cunha no ovário, sem resultado. Desde 1975 começou a apresentar surtos predominantemente maníacos, ten- do perdido 12 quitos em um destes (depressivo?) Enure estes surtos se mostrava depressíva, em função de não conseguir engravidar e por estar vivendo nova- à Situação de estar com pouco dinheiro, Desde então tornou-se obesa e não mais recuperou seu peso habitual Em 1980 é constatada a presença de um tumor na mama direita, que é excisado cirurgicamente > desco- brem-se metástases em gânglios axilares. A mastectomia é seguida de quimioterapia. Seu médico lhe dá cinco anos de sobrevida. Um mês após a cirurgia, durante a quimioterapia, descobre estar grávida (tinha feito ape- nas um aborto antes). Submete-se a um aborto Lerapõo- tica, em meio a uma grande dor, sua e do marido. O casal resolve então, ambos em análise, adotar um filho, o que é feito-em um processo muito bonito que dá nova vida “o casal e ao próprio casamento. sitis UCvido Fernanda continua a árdua lnta pela manutenção da vida e em 1981 tem um episódio delirante (maníaco?) durante o qual se sentia espionada por vizinhos e por pessoas escondides dentro de sua própria casa. Em 1982 surge umá metástase cutânea que regride com quimio- terapia e cobalto. A partir de 1983 aperecem metástases ósseas e finalmente, em 1984, metástases pulmonares que levam ao seu falecimento através de um quadro de insuficiência pulmonar Nos últimos meses de vida Fernanda foi assistida por uma psicoterapeuta especializada no atendimento a pá- cientes terminais. Este tratamento foi muito valioso para ajudá-la a enfrentar a morte e a fase terminal. Ela supor- tou estes momentos com muita coragem, lutando até onde lhe foi possível. O depoimento do grupo anafítico ao qual pertenceu seu esposo é de que este tornon-se uma pessoa diferente, amadurecida e muito mais lutadora, depois da expe- riência de ter acompanhado a doença de Fernanda por todos estes anos. PsicossomáriCA HOJE te cm depressão episódios ma E perdas, tais como a ão dos pais, suitídio dá imã e apacidade de procriar, Na vida com o marido, soltou à reviver a situação de dificuldades financeira: da cass do seu pai. Acreditamos que como decorrência de toda esta situação de frustração ela se toma obesa é vem a apresentar, com 36 anos de idade, um câncer de mama. Sua vida passa a ser daí por diante uma luta contínua contra a enfermidade, em que o casal opta pela vida e adota uma filha, dando wm novo sentido à vida dos dois. O episódio delirante em gue se via espionada por vizinhos & por pessoas escondidas dentro de sua casa pode ser entendido como expressão dos múltiplos exames c técnicas utilizadas para investigar o câncer a partir de instrumentos que permanentemente pesquisavam o interior do seu próprio corpo. O caso de Fernanda ilustra-nos a capacidade de um paciente de usar todos os seus recursos na luta contr uma enfermidade, Assim, quando não havia mais alter- ativa, ela se entrega 2 um psicoterapeuta especializado em pacientes terminais. Todos ns recursos do ego são empregados a serviço da adaptação o da sobrevivência E aqui podemos ver, seja em Fernanda, seja em seu marido, a doença funcionando como experiência exis- têncial criativa, fonte de crescimento emocional e de novas possibilidades de vida. Fernanda se foi, pocém deixou com os seus O testamento de sua coragem e de sua luta e o esposo, em que pese à perda de sua mulher, já não era mais o mesmo homem denois de todos estes acontecimentos. Tinha amadurecido e se humanizado na decorrência de todos estes embates. os em Fecnanda uma pacie depressões alternadas c: bipotur Antônio é um garoto de 10 anos, com leucemia linto- blástica aguda, que gozou de boa saúde até então. Como sua mãe tivesse “um problema no ovário” resclveu ado- tar um filho, o irmão mais velho de Antônio, que tem atualmente 15 anos, Quando este irmão soube da verda- de, tinha 5 anos e, muito revoltado, quis fugir de casa. não se conformava de não ter nascido de minha barriga”, disse a mãe. Isto deixou-a muito traumatizada. Quando Antônio foi adotado, seu irmão já tinhacinco amos e as coisas se passaram aparentemente sem maiores dificuldades. Antônio viveu bem, sem maiores proble- mas até ano em que ficou doente. Seis meses antes de adoecer, perdeu subitamente um primo por um aci- dente de cavalo. Um mês depois, morreu seu avô. Conta a mãe que ele adoeceu numa fase cm que ela estava com vontade de lhe contar que era iilho adotivo, porém muito temerosa da tepercussão de suas palavras. Eu ia contar para cle e ele adoeceu”. Muito culpada pela doença do filho (que não consegue ficar sem a sua pre- sença), ela conte estas coisas a Ughetta Motroni Marins, psicóloga que coordena a unidade de Pediatria do Setor de Psicologia Médica do Hospital Universitário Pedro Emesto, coordenado por um de nós (IMF) Quando Antônio foi internado, por apresentar altora- ções hermatolágicas e uma lesão lítica de uma das tíbias, ostrava-se múito assustado e temeroso e na primeira reunião grupal com os demais garotos internados a que JULIO DE MELLO FILHO comp ciada, refletindo o e: por ele, desenha va. Na uma casa colorida e compieta, inteira- mente integrada em si mesma c na paisagem — flores no jardim e um sol soeridente no céu. Antônio iniciou então um longo período de trata- mento € internação. Também fez acompanhamento psi- coterápico individual regularmente é nos momentos difí- ceis, como nas rcinternações ou quando era submetido a intervenções terapêuticas e diagnósticas agressivas (punção lombar, por exempio). Com o tratamento he- matológico, ele tornou-se, finalmente, assintomático Em Antônio, vemos a doença surgir num ano em que teve duas perdas significativas em sua vida, o primo, que caiu de um cavalo, e 0 avô, que era como um segundo pai para ele, cuja morte, ce derrame, foi viven- ciada pela família como decorrente da perda do neto, A doença, todavia, se desencadeia exatamente quando a mãe “resolve” contar-lhe que ele é filho adotivo, num processo de muita ansiedade, sofrimento e dúvidas, que deve, naturalmente, ter transmitido para o filho. Com & surgimento da doença deste, a revelação não lhe é feita é a leucemia do paciente pôde então ser vista do em que se também, como o aparecimento de um processo que faz a mãe estancar q processo de revelação da dolorosa verdade (para ambos). Todavia, ao mesmo tempo, co- mo escreve Ughetta, a doença parece tentar dizer aquilo que não pode ser dito. Parece denunciar o trauma que não pôde ser explicitado. 13.10. DOENÇAS AUTO-IMUNES / Chamam-se doenças auto-imunes ou de auto-agressão aquelas em que parecem desenvolver-se certas reações imunes aos constituintes naturais do organismo (self), levando a lesões localizadas ou sistêmicas” Fazem parte deste grupo de doenças a artrite reuma- tóide, O lupus eritematoso sistêmico, a esclerose sistê- mica progressiva, à polimiosite-dermatomiosite, a ti- Teoidite (auto-imune), a miastenia grave, a colite ulcera- tiva e outras mais. As lesões são provocadas por mecanismos que levam à interação de anticorpos formados contra constituintes próprios do organismo, passando estes a comportar-se como antígenos, A reação antígeno-anticorpo dá-se na superfície celular ou em nível sistêmico (imunocomple- xos circulantes). A reunião antígeno-anticorpo atrai proteínas plasmáticas que se tornando ativadas estimu- lem uma cadeia de reações que culmina na destruição celular e necrose tissular, com muitas consequências sobre a função do órgão lesado ou sobre o próprio orga- nismo. Muitas indagações têm sido feitas no sentido de se determinar por que um constituinte orgânico passa a ser reconhecido como non-self. Supõe-se que uma ativi- jade diminuída de céluias supressoras permitiria este tipo de reação. Ao que parece, tais constituintes .nprmalmento liberados, porém a atividade de células T supressoras podéria impedir a ampliação das reações contra tais constituintes. Então,a hipótese da falência 239 escossomárica nose areceu fez um desenho de unia casa toda disso * AS DO COLÁGENO reumatóide JEntre as doenças do colágeno*, a mais estudada em seus aspectós psicossomáticos é, sem dúvida, a artrite . Na sua base estão fenômenos de uuto-a- gressão que acometem principalmente as membranas articulares (sinoviais), através de fenômenos agudos que, com a repetição, produzem cronificação. Detce- ta-se nesta doença 2 existência de uma imunoglodulina | — fator reumatóide — contra uma proteína natural / Porém, até hoje não se conseguiu provar que este fator tivesse uma ação palogênica, Admite-se a influência de fatores infecciosos, anomalias genéticas e influências. emocionais nesta doença / Em 1942, Halliday descreveu estes pacientes como muito reprimidos em sua vida afetiva, sendo predomi- nantemente Límidos, quietos e controlados, comportan- do-se como "pássaros domésticos”; Rimon, que também fez em 1969 um trabalho que se tornou clássico sobre os aspectos psicológicos da artri- e reumatóide, descreveu três grupos de pacientes. Os do primeiro grupo (grupo conflítivo), que correspon- diam a 55% do total, tinham o início da doença e as exacerbações nitidamente ligadas a situações confitivas; a evolução era rápida e havia pouca predisposição he: ditária. No segundo grupo (33%), que chamou de não- cia da hereditariê mar doença era lenta e favorável. Finalmente, no terceiro grupo (12%), de “conflitos paratetos”, estes existiam, porém não se relacionavam Com à evolução da enfer- midade Cobb, continuando vários estudos, estabeleceu, em 1969, novos achados em relação à personalidade do paciente com artrite reumatóide. Observou diferenças entre as mulheres (que mais frequentemente são acome- tidas da doença) e os homens Mulheres com artrite reumatóide 1 — Queixam-se das mães como autoritárias e agressivas, mas compor tam-se como elas. Não expressam contudo agressividade diretamente à mãe. 2 — Em situações difíceis, há uma maior tendência a responderem com sintomas, 3 — Ca- samento: frequentes conflitos conjugais: maridos de po- sição socia! jnferior; fregãentes casamentos com homens uicerosos” / Homens com artrite reumatóide 1. Menor fregiiência de lares confiitivos. 2. Menor hostilidade âmãe, 3. Casa- mento: menores graus j pouca agressividade: desemprego, Um curióso achado desse trebalho — inclusive de significação estatística — é o encontro de frequentes casamentos entre mulheres cora artrite reumatóide e homens com úlcera péptica, o que caracteriza uma liga- grandes problemas financeiros e “As doenças do colágeno, ou colagenoses, têm este nome por- que à imaioria de suas manifestações (patológicas e clínicas) se dão na intimidade do tecido comjuréimo, ou colágeno, por ser rito em fibras colágenas. ção neurótica ei gressivas e controladoras * homens passivos e dependentes. « Aba referência comum nestes “rahalhos é sobre à «sibição da ea p:=ósdb da agr como uni S6 elementos mais importantes de suas personalidades num constante esforço de contenção de sentimentos hos tis inconscientes, no nível músculo-óstco-articular, é //M imobilidade funciona! articular devido à dore à inflamação é uma queixa comum nestes docmes, refie- tindo-se em sua vida de relação, trabalho c atividades sexuais, Tem importância no acompanhamento psicote- rápico por ser fonte de sentimentos depressivos e de repercussões negativas na auto-estima. Por vezes, a im- potência fúncionai ou mesmo à quase parelisia do pa- ciente é negada por eles numa tentativa de esquece a doença invalidante e as deformações. /Tal era c caso de um paciente que assistimos no Hospital Escola São Francisca de Assis, um homem na década dos 50 anos com doença há muitos anos e acometimento de múltiplas articulações. apresentando as juntas dos membros niti- damente edemaciadas e deformadas. Sua impotência Tuncionat era nítida, pois movia-se e andava com dificul- dade. O fato é que este homem estava saindo de um segundo casamento com uma mulher muito mais jovem Tanto esta ligação como a anterior foram destoitas por- que ambas as mulheres o traíram com outros homens Seu grau de negação era tão grande que relatava estas siluações como se se referisse a outras pessoas. Era esta mesma negação que O levava 4 envolver-se com mulheres tão jovens que poderiam ser suas filhas. Estas efetivamente comportavam-se como filhas, permitindo- se contudo ter namorados que deveriam ser natural. mente aceitos por um pai e não por um marido. Tudo ssa se fazia sob o pano de fundo de um forte compo- nente masoquista, através do qual o paciente se casti- gava por uma doença nunca aceita, apenas tolerada. Enquanto a forma adulta da doença tem sido muito estudada em seus aspectos psicossomáticos, a artrite reumatóide juvenil praticamente não foi pesquisada a este respeito, com exceção dos trabalhos de Bloom e Nichols (1954) e da comunicação feita por um de nós (Mello Fº, 1977). Trata-se da pesquisa realizada em 18 pacientes estudados através de entrevistas com estes e seus pais e de testes psicológicos de personalidade. Em 61% destes casos, havia uma relação entre o início da doença e problemas familiares significativos; já nas exacerbações, só encontramos tais relações em 305 dos casos. Os pais destes pacientes via de regra negavam a gravidade da doença de scus filhos e estes fregiien- temente tentavarm compensar sua condição de enfermos acentuando scus aspectos intelectuais c tornando-se cx- celentes alunos, com o que conseguiam agradar aos pais. Um dado importante encontrado em nossos casos foi o achado de franea rejeição por parte das mães em 40% dos casos, por vezes bem anterior ao início d: doença, outras vezes constituindo o principal fator de- seneadeante. Assim, MCS, uma menina de sete anos, filha de uma relação extraconjugal da mãe, foi, como seus irmãos, abandonada por ela quando tinha apenas um ano de idade, fase em que se iniciou sua doença. Em outros casos, a “rejeição” não cia tão manifesta, suopementorimo 1á2 escossomáTiCa noE ada com a enformidade, mas também parecia relacio: como so caso de EFP (masculino. 17 amos) « se nigiou a mego: ora do lar. Uma hipójese que fizemos ao final desté trabalho foi a de que o surgimento de uma artrite reumatóide juvenil — doença muito menos regicate que a forma adulta — pode ter seu aparecimento precoce ligado à gravidade de situações confitivas e traumáticas experi- mentadas, como é o caso de outras enfermidades, vo o diabetes melito/ 13.10.2.2. Lupo eritematoso sistêmico “Quanto às demais colagenoses, temos estudado parti- cularmente o lupo eritematoso (LES), a esclerose sistê- mica progressiva e a dermatomiosite. São doenças disse- minadas, que podem atingir vários órgãos e múltiplas iocalizações e portanto gerar os mais variados quadros clínicos, numa rea! ameaça à integridade corporal do paciente, podendo inclusive levar à morte. Nestas doen- cas, postula-se, há a produção de complexos imunes (auto-antigenos c auto-anticorpos) vários que vão “en- calhar” nos pegenos vasos de múltiplos tecidos nobres do organismo (sinovia, pele, membrana basal renal), produzindo lesões várias — eritema cutênco, artrite, pleuropneumonite, nefrite, lesão cerebral e outras. Isto confeze ao lupo o caráter de ser umá das doenças mais poliformas que se conhece, originando quadros de muita complexidade e de difícil diagnóstico e reconhecimento / Assim, o paciente pode, numa das. crises, apresentar uma pleuropericardite, noutra oportunidade um quadro neurológico, ou um surto caraeterizado por febre, artral- gias e lesão cutânea. A gravidade da doenca é dada sempre sobretudo peía lesão renal que leva, com sua evolução, à insuficiência renal e à utemia. Tudo isso pode levar o paciente com lupo eritematoso sistêmico à um estado paranóico, tornando-se temeroso de a qual- quer momento ter uma exacerbação que pode se apre sentar das formas mais imprevisíveis O LES, por ser uma das doenças mais generalizadas e de quadros mais agudos, já [oi chamada de epilepsia do sistema imune. É uma enfermidade predominan- temente de mulheres (95%), no período fértil. Hoje jáse sabe que este fato está ligado à presença do estrogê- rio. É uma doença com características próprias em sua localização geográfica. Assim, ela é mais frequente no Extremo Oriente (China, Singapura) com 1 caso por 250 habitantes, do que no resto do mundo (1/1000). Observou-se também que esta incidência diminui quan- do os pacientes passam a ter hábitos ocidentais e se mantém se os hábitos orientais permanecem. Também se sabe que enquanto o lupo na Áírica é raro, sua inci- dência entre pretos americanos é muito alta. Tudo isso mostra que há nítidas influêncas culturais na incidência e evolução da doença Há substâncias químicas (medicamentos) como a bi- alazona e a procainamida que podem provocar um” quadeo lupo símile quando administradas a certos pa- cientes, Também há casos de lupo que se seguem à aplicação de uma vacina ou a uma transfusão de sangne, demonstrando a força dos mecanismos imunológicos no desencadeamento da doença. Camo se pode ver. vários progresso R iogiá do lupo, o que torna ainda mais clamososa a ausência de trabalhos sobre os condicionantes psicoló- gicos da doença. Em nossa experiência clínica de termos atendido mais de 50 pacientes de LES, poucas entormi- dades vimos com um caráter mais psicossomático do que esta. Geralmente é tácil, conversando com estes pacientes, mesmo como clínico, determinar o condicio- nante psicossocial da doença: problemas conjugais, si- tuações de perda, estados depressivos, etc. Em pesquisa realizada por um de nós (IME) e pela psicóloga Maria da Gloria Wanderley Costa com cerca de 30 pacientes de LES submetidos à entrevistas e testes de persona lidade (Rorschach e Teste de Relações Objerais), cn- contramos 9 que poderíamos chamar de uma/etiopato- genia psicológica em dois terços dos pacientes. Esta se apresentava como uma situação de estresse ou de crise claramente definida, antevedendo o início da enter- midade. Ora, esta erise era crônica e vinha evoluindo como uma situação geral de infelicidade, marcando niti- damente os pacientes e éssim, de modo surdo, sº insi- nuavé aos poucos no universo da doença,” Uma honrosa exceção à falta de trabalhos sobre o universo psicológica dos pacientes com LES em nosso meio é a recente Tese de Mestrado de Gloria Regina Bandeira de Araujo, da UFRJ. Diz-nos eta... “inter saram-nos particularmente: uma doença onde há bistó- tia de estreita correlação temporal ente os aspectos emocionais e seu início eiou exacerhações, e com carac- terfsticas de ser multissistêmica, crônica, de curso impre- visível, repercutindo psicologicamênte nos pacientes, al- terando de modo diteto sua vida de relação”. Sobre a patogenia do LES, ela escreve: “O LES é uma doença caracterizada por diversas anormalidades imunológicas sugestivas de hiperatividade policlonat de células É: hipergamaglobulinemia e aparecimento de numerosos auto-anticorpos (principalmente contra: tígenos nucieares). &s células 1 também participam da patogênese da doença, tanto pelas alterações funcionais (depleção de células T, redução de células T supres- soras), quanto pela infiltração celular tecidual por cólu- las mononucleares... A maioria das alterações do siste- ma nervoso central (convulsões, psicoses), alterações cardíacas (pericardite, miocardite), alterações dermato- lógicas (alopecia, sensibilidade solar) e outras anorma- lidades clínicas e laboratoriais decorrem de mecanismos patogênicos causado pelos complexos imunes ou por anticorpos citotóxicos ditigidos contra hemácias, leucó- citos, plaquetas e neurônios Sobre o que chamou de estresse psicossocial do LES, a antora faz considerações que têm muito em comum com as observações que temos feito nestes pacientes “Embora haja pacientes típicos, há certos aspec- os psicológicos presentes na população com LES (Quando encaminhamos para psicoterapia, o especialista deve avaliar qual das três características da doença pode estar causando a sintomatologia apresentada. A — Cronicidade, Os pacientes apesar de não apre- sentaresm anormalidades entre episódios agudos de exa- muoDeMeLLO FUMO J43 psicossomáTICA noIE 13.10.2, DOENÇAS DO COLÁGENO JEntre as doenças do colágeno*, a mais estudada em séus aspectos psicassomáticos é, Sem dúvida, a artrite reumatóide, Na sua base estão fenômenos de auto-a- gressão que acometem principalmente as membranas articulares (sinoviais), através de fenômenos egudos que, com a repetição, produzem cronificação. Detee ta-se nesta doença a existência de uma imunogiobulirk , — fator reumatóide — contra uma proteína natural, Porém, até hoje não se conseguiu provar que este fator tivesse uma ação parogênica. Admite-se a influência de fatores infecciosos, anomalias genéticas e influências emocionais nesta doença / Em 1942, Halliday descreveu estes pacientes como muito reprimidos em sua vida afetiva, sendo prodomi- nantemente tímidos, quietos e controlados, comportan- do-se como “pássaros domésticos”; Rimon, que também fez em 1969 um trabalho que se tornou clássico sobre os aspectos psicológicos da artri- te reumatóide, descreveu três grupos de pacientes. Os do primeiro grupo (grupo conflitso), que cotrespor- 7% do total, túnham 6 ineo da doença as agi a evolução era rápida e havia pour prede lp ditária. No segundo grupo (sã %), due chamou de não- tes, a influên doença era lenta e arupo (12%), de potém não se relacigiiavan com à Cerlção da enter- midade Cobb, continuando vários estudos, estabeleceu, em 1969, novos achados em relação à personalidade do paciente com artrite reumatóide, Observou diferenças entre as mulheres (que mais frequentemente são acome- tidas da doença) e os homens: // Mulheres com arttire reumaróide 1 — Queixam-se das mães como autoritárias e agressivas, mas compor- tam-se como clas. Não expressam contudo agressividade diretamente à mãe. 2 — Em situações difíceis, há uma maior tendência a responderem com sintomas, 3 — Ca- samento: frequentes conflitos conjugais; maridos de po- sição social inferior, frequentes casamentos com homens uicerosos/ 4 Homens com artrite reumatóide 1, Menor frequência de lares conflitivos. 2. Megor hostilidade à mã. 3, Casa- ento: menores graus de atritos corjngais; esposas com pouca agressividade; grandes peoislemas fina desemprego,” Um curióso achado desse trattalho — inclusive de significação estatística — é o encontro de frequentes casamentos entre mulheres cor artrite reumatóide e homens com úlcera péptica, o que caracteriza uma lig: 2As doenças do colágeno, ou colagenoses, que à meioria de suas manifestaçães (patológicas e se dão na intimidade do tecido confantivo, ou colágeno, por ser tico em fibras colá Wz20 DE MELLO FLHO cên à entre mulheres agressivas e controladoras e homens passivos e dependentes Uma reterês um nestes trihalhos é inibição da expressão da agressgade cómo um dos elementos mais importantes de suas personalidados, num constante esforço de contenção de sentimentos ios- tis inconscientes, no nível músculo-ósteo-articular. /, imobilidade funcional articular devido à dor à inflamação é uma queixa comum nestes doentes, refle- tindo-se cm sua vida de relação, trabalho e atividades sexuais, Tem importância no acompanhamento psicote- rápico por ser fonte de sentimentos depressivos e de repercussões negativas na auto-estima. Por vezes, a im- potência funcional ou mesmo à quase paralisia do pa- cieme é negada pot eles numa tentativa de esquecer a doença invalidante e as deformações /Tal era o caso de um paciente que assistimos no Hospital tscola São Francisoo de Assis, um homem nã década dos 50 anos com doença há muitos anos e acometimento de múltiplas articulações, apresentando as juntas dos membros niti- damente edemaciadas e deformadas. Sua impotência funcional era nítida, pois movia-se e andava com dificul- dade, O fato é que este homem estava saindo de um segundo casamento com uma mulher muito mais jovem. Tanto esta ligação como à anterior foram desfeitas por que ambas as mulheres O traíram com outros homens. Seu grau de negação era tão grande que relatava estas situações como se se reforisse a qutras pessoas. Era esta mesma negação que o levava à envolver-se com mulheres tão jovens que poderiam ser suas filhas. Estas efetivamente comportavam-se como filhas, permitindo- se contudo ter namorados que deveriam ser natural- mênte aceitos por um pai e não por um marido. Tudo isso se fazia sob o pano de fundo de um forte compo- nente masoquista, através do qual o paciente so casti- gava por uma doença nunca aceita, apenas tolerada. Enquanto a forma adulta da doençã tem sido muito estudada em seus aspectos psicossomáticos, a artrite reumatóide juvenil praticamente não foi pesquisada a este respeito, Com exceção dos trabalhos de Bloom e Nichols (1954) e da comunicação feita por um de nós (Mello Fº, 1977). Trata-se da pesquisa reatizada em 18 pacientes estudados através de entrevistas com estes e seus pais e de testes psicológicos de personalidade. Em 61% destes casos, havia uma relação entre o início da doença e problemas familiares significativo: exacerbações, só encontramos tais relações em 30% dos casos. Os pais destes pacientes via de regra negavam a gravidade da doença de seus filhos e estes frequen- temente tentavam compensar sua condição de enfermos acentuando seus aspectos intelectuais e tornando-se ex celentes alunos, com o que conseguiam agradar aos pais. Um dado importante encontrado em nossos casos foi o achado de tranca rejeição por parte das mães em 40% dos casos, por vezes bem anterior ao início da doença, outras vezes constituindo o principal fator d sencadeante, Assim, MCS, uma menina de sete anos, filha de uma relação extraconjugal da mãe, foi, como seus irmãos, abandonada por ela quando tinha apenas um ano de idado. iase cm que se iniciou sua doens Em outros casos, a “rejei io era tão manifeste, sobre a 12 esicossomáreca nos mbéri. perecia relacionada com a enferinidade, o de EFP (masculino, 17 anos) cuja doença época em questa mão comegon a Iraba fa do jar. Uma bipótese que fizemos aó final desté trabalho foi a de que o surgimento de uma artrite reumatóide juvenil — doença muito menos frequento que a forma adulta — pode ter seu aparecimento precoce ligado à gravidade de situações conflitivas e traumáticas experi- mentadas, como é p caso de outras enfermidades, como o diabetes melito/ AQuianto às demais colagenoses, temos estudado pacti- cularmente 0 lupo eritematoso (LES), a esclerose sistê- mica progressiva e a dermatomiosite. São doenças disse- minadas, que podem atingir vários órgãos e múltiplas localizações e portanto gerar os mais variados quadros clínicos, numa real ameaça à integridade corporal do peciente, podendo inclusive levar à morte. Nestas doen- postula-se, há a produção de compioxos imunes (auto-antígenos e auto-anticorpos) vários que vão “ea- calhar” nos peqenos vasos de múltipios tecidos nobres do organismo (sinovia, pele, membrana basal renal), produzindo lesões várias — eritema cutóneo, artrite, pieuropneumonite, nefrite, lesão cerebral e outras. Isto confere ao lupo o caráter de ser uma das doenças mais paliformas que se conhece, originando quadros de mui complexidade e de difícil diagnóstico e reconhecimento, / Assim, O paciente pode, numa das crises, apresentar uma pleuropericardite, noutra oportunidade um quadro neurológico, ou um surto caracterizado por febre, artral- gias e lesão cutânea. A gravidade da djença é dada sempre sobretudo pela lesão renal que leva, com sua evolução, à insuficiência renal e à uremia. Tudo isso pode levar o paciente com lupo eritematoso sistêmico à um estado paranóico, tomando-se temeroso de a qual- quer momento ter uma exacerbação que pode se apre- sentar das formas mais imprevisíveis. O LES, por ser uma das doenças mais generalizadas e de quadros mais agudos, já foi chamada de epilepsia do sistema imune. E uma enfermidade predominaa- temente de mulheres (95%), no período fértil. Hoje jáse sabe que este fato está ligado à presença do estrogê- mio. E uma doença com características próprias em sua localização geográfica. Assim, ela é mais frequente no iremo Oriente (China, Singapura) com 1 caso por 250 habitantes, do que no resto do mundo (1/1900). Observou-se também que esta incidência diminui quan- do os pacientes passam a ter hábitos ocidentais e se mantém se os hábitos orientais permanecem. Também se sabe que enquanto o lupo na África é raro, dência entre pretos americanos é muito alta. Tudo isso mostra que há nítidas inflvêncas culturais na incidência e evolução da doença. Há substâncias químicas (medicamentos) como a bi- Sratazono e à procainamida que podem provocar um quadro lupo símile quando administradas e certos pa- c Também há casos de lupo que se seguem à > de uma vacina ou a uma transfusão de Sangue, JULHO DE MELLO FILHO demonstrando a força dos mecanis E desencadeamento da doença, Cómo se pode ver. há vários progressos, feitos nos vimos amas ma ationatos logiá do lupo, o ie torna ainda mais clamorosa à Ausência Ge lrabalhos sôbre os condicionantes psicoló- gicos da doença. Em nossa experiência clínica de termos atendido mais de 50 pacientes de LES, poucas enfesmi- dades vimos com um caráter mais psicossomético do que esta, Geralmente é fácil, conversando com estes pacientes, mesmo como clínico, determinar o condicio- nante psicossocial da doença: problemas conjugais, si- tuações dé perda, estados depressivos, etc. Em pesquisa realizada por um de nós (IMF) e pela psicóloga Mi da Gloria Wanderley Costa com cerca de 30 pacientes de LES submetidos à entrevistas e testes de persona lidade (Rorschach e Teste de Relações Objetais), en- contramos 9 que poderíamos chamar de uma etiopato- genia psicológica em dois terços dos pacientes. Esta “e apresentava como uma situação de estresse ou de crise claramente definida, antecedendo o início da enter. midade. Ora, esta erise era crónica e vinha evoluindo como uma situação geral de infelicidade, marcando niti- damente os pacientes e assim, de modo surdo, se insi- muayá aos poucos no universo da doença; Uma honrosa exceção à falta de trabalhos sobre o universo psicológico dos pacientes com LES em nosso meio é a recente Tese de Mestrado de Gloria Regina Bandeira de Araujo, da UFRJ. Diz-nos ela... “interes- saram-nos particularmente: uma doença onde há bistó- tia de estreita correlação temporal entre os aspectos emocionais e seu início ejou exacerbações, e com carac- terfsticas de ser multissistêmica, crônica, de curso impre- visível, tepercutindo psicologicamente nos pacientes, al- terando de modo direto sua vida de relação”. Sobre a patogenia do LES, ela escreve: “O LES é uma doença caracterizada por diversas anormalidades imunológicas sugestivas de hiperatividade policlonal de células B: hipergamaglobulinemia é aparecimento de numerosos auto-anticorpos (principalmente contra-an- tígenos nucleares). &s células T' também participam da patogénese da docnta, tanto pelas alterações funcionais (depleção de células T, redução de soras), quanto pela infiltração celular fis inononiibate 1 A meloriddisáleações do alte: ma nervoso central (convulsões, psicoses), alterações cardíacas (pericardite, migeardite), alterações dermato- lógicas (alopecia, sensibilidade solar) e outras anorma- lidades clínicas e laboratoriais decorrem de mecanismos patogênicos causado pelos complexos imunes ou por anticorpos citotóxicos dirigidos contra hemácias, leucó- citos, plaquetas e neurônios” Sobre o que chamou de estresse psicossocial do LES, a autora faz considerações que têm muito em comum com as observações que temos feito nestes pacientes. “. Embora haja pacientes típicos, há certos aspec- tos psicológicos presentes na população com LES Quando encaminhamos para psicoterapia, o especialista deve avaliar qual das três características da doença pode estar causando a sintomatologia apresentada. A — Cronicidade. Os pacientes apesar de não apre- sentarem anormalidades entre cpisódios agudos de ex: 143 esicossomárica mosE os por uito tempo a dentidi tidos a vários exames desneces estes pacientes chegam muitas vezes à primeira consulta cansados e desanimados por terem sido submetidos a várias peregrinações inúteis / O traamento médico por ser frustrante, pois a der- mutomiosite não responde tão bem à terapéutica com cortisona quanto o lupo. Assim, a melhora das lesões cutâneas pode ser lenta e mais ainda a do quadro muscu- lr. principalmeate se há atrofia Em nossa fase de clínico, atendemos a cerca de 10 pacientes com dermatomiosite. Queremos ilustrar as vicissitudes do acompanhamento deste tipo de pacientes com & descrição de dois casos, ambos em mulheres jo- vens arios, Por estas tazões, A primeira paciente, que chamaremos de A., cra ainda adolescente quando surgiu à doença. Era à mais velha de quaico irmãos de uma família que vivia bem até que 6 pai foi acometido de um quadro de demência pré-senil que desorganizou de todo a vida familiar. Em pouca tempo, este não mais se comunicava, porém esta va sempre profundamente agitado e incontinente. Ela e a mãe adoeceram juntas; à mãe começou com um qua- dro enxaquecoso e posteriormente uma artsite reuma- ióide que rapidamente evoluiu pará a deformidade arti- cular Quando atendemos A. pela primeira vez, era como se ela não tivesse pais; quem à trazia pera a consulta era um namoradinho. Estava francamente deprimida em virtude da daença dos pais e do seu própa lesões cutâneas muito chamativas, reumatismo e dores musculares Com o advento da cortisona, o quadro cutânco e músculo-arricutar começou a declinar, mas a paciente manteve-se severamente deprimida pois sua face come- çou a inchar (moon face). bem como o abdome e a parte superior das extremidades. Seu acompanhante e namioradinho foi muito importante nesta dificil fase ini- cial de sua enfermidade A. vem sendo acompanhada no mesmo ambulatório desde então, nos três primeisos anos por nós, e teve uma evolução de curso benigno, porém sempre necessi- tando de uso de corticosteróides e antimaláricos, Casou- se com o namoradinho, tem filhos, são felizes e de vez em quadro vem visitar-«me para demonstrar sua grati- dão, matar saudades e dar notícias. B. é uma paciente que tinha 26 anos quando iniciou um quadra de febre alta, reumatismo e dores nos múscu- jos proximais das extremidades. Estava dispnéica e seu quadro inspicava cuidados, pelo que foi internada. Prati- cumente nã se alimentar por acometimento de faringe e esóta O diagaósi estado de B, se agravava c: O uso de altas doses de cor a biópsia muscular e o da vez mais, mesmo com esteróides. Era preocu- suLo se Meio remo pante-o quadio pulmonar resultante de extensas lesões aterais de pneumonite. Apesar de todos Os recurs terapêw os from antibíóticos, E etc), seu estado foi se agravando e ela veio a falecer com um grave quadro toxêmico. na decorrência princi- palmente de falência pulmonar. Na autópsia, apresen- iava lesões generalizadas de dermatomiosite que atin- giam também o coração e as rins (o que é raro) O que levou B. a esta evolução não póde ser identi- ficado no estado de conhecimentos daquela época. Ela levava uma vida sadia com o esposo e filhos e sempre se mostrou cooperativa com os médicos, enfermeiras e todo o pessoal da equipe, suportando com estoicismo toda sua via cracis Minha relação com B. era muito intensa, embora rasse toda ela em Lorno do seu acompanhamento clíni- vo. Falávamos pouco, pois ela era uma pessoa intro- vertida é no [inal perdeu sua fonação por acometimento de laringe, Sus relação comigo era feita principalmente através do olhar. Ela me transmitia aflição, inquietude mas também esperança, luta, interesse, cooperação. No final, passave sobretudo gratidão e, nos últimos dias, resignação, Eu tentava mé comunicar com ela através de palavras, enquanto isto foi possível, falando se neces- sário daquilo que captava do seu olhar. No tinal deixei- me entrar em comunicação silenciosa com ela. 8. foi uma das pacientes que mais me ensinou sobre a impor- tância deste lipo de comunicação. Depois que ela morreu, uma vizinha de feito me disse *B, comentou que sabia que ia morrer, mas que valeu a pena esta internação pois conheceu um médico como o senhor” Vale sempre a pena ajudarmos nossos enfermos. B,, em seu leito de morte, ainda tevé forças para expressar sua gratidão. Deixow-me um presente que iria repercutir em toda a minha vida profissional. coster ii 13.10,3, CASOS CLÍNICOS Carla tem 48 anos e sua doença (colite ulcerativa) se iniciou aos 44. É doméstica, casada, e tem duas filhas com pequena diferença de idade. Foi educada no inte- rior do Espírito Santo, em um lar judeu. Seu pai teve dois matrimônios, com três filhos do primeiro c dois do segundo (Carla & um irmão). Seus pais consiveram apenas por uma semana quando resolveram se casar; ele escondeu da mãe que já era paí de 3 filhos. O pai era um homem muito patriarcal, autoritário é agressivo: um dia quase enforcou a filha com as sus próprias tranças; quando estava com raiva costumava trancar toda a família no porão. À mãe também era agressiva, “pirracenta” — costumava bater em Carla com uma corda de borracha, tina. “Todos os irmãos saí. ram de casa cedo para escapar deste clima, no qual pai é mãe viviam se desafiando diante dos filho Quando Carla tinha apenas 5 anos foi internada num colégio de freiras católicas — apesar da educação judia — para aprender a comer corretamente (sic) E Apesar dos rigores do internato, ela preferia estar lá do que em casa, Tornou-se uma menina “sapeca” que 146 esicossomáriCA HOJE levava as colegas, à noite, parz observar as freiras que estavam dormindo, para ver se tinhaim a cabeça respada de brincadeiras à gostou de meninos joppta de gude. descia o morto em cima de um peúaço de papelão. Aus 13 anos, como não estivesse ainda na puberdade, focam-lhe receitadas injeções de hormánio Por esta razão sempre desconhiou de sua feminilidade, a partir daí (sic). “a mãe sempre quis que Caria estudasse piano e prati- comente à induziu à isto. Também a proibiu de jogar sólei. Por tudo isso, ela estudou piano à força e, por pirraça, obteve péssimas colocações. só para tentar fazer raiva à miãe Aos 16 anos, Carla veio morar com uma Lia materna no Rio. ficando em sua casa até 19 anos, saindo para casar Durante quase todo este período foi assediada pelo marido desta tia (tio por afinidade) que propunha lhe dar um dote para frequentar seu futuro apartamento de casada, até tentar de vários modos penetrar ac quarto onde dormia. Um primo intercedeu por ela e construiu. um cinto. de castidade, com O qual passou a dormir; era concetado à tranca que protegia a porta do quarto Nesté ínterim, Carla começa à namorar Paulo, que seria seu futuro esposo, e começa à se sentir menos desprotegida. Desde » início, Paulo se mústra um ho mem ansioso, rígido c autoritário, como seu pai, Toda- via, Carla sc-adaptos 4o seu modo de ser, pelo que tinham de início poucos atritos Carla casou-se virgem c assim permaneceu durante um mês, com um receio muito grande de ter relações de ser desvirginada, Ensravidou de sua primeira filha (Maria), logo aos 3 meses de casa Embora esta mis custe prematura e a fórceps, seu nascimento foi uma enorme alegria para Carla. Só à amamentou um mês porém ficou muito ligada a esta filha, pos toda a vida. Marianã nasceu nove meses depois. Maria e Mariana nasceram muito parecidas, dando a Carlá a sensação de que eram filhas gêmeas. Também se ligou muito aela, porém a sensação de compleritude não era a mes- ma que com Maria. Com Maria tinha a sensação de que seria ássim, completo, até o fim da vida. Nos anos que antecederam o surgimento de sua colite vicerativa, Carla vinha enfrentando dois tipos de proble- mas. O primeiro, de ordem financeira, era decorrente de toda uma instabilidade que começava a se apresentar nos negócios do marido. Assim, este mudava de ramo constantemente (farmácia, móveis, eletrodomésticos, ouro, finanças, etc.) cem pouco tompo deixava o dinhei- To acabar, para grande iaseurança da família. Fm de- torrência disso, as filhas tiveram que ir para à escola pública, Caria sentia-se sem ter o que fazer diante desta situação, que se agravava. Neste período, Carla teve um episódio de psoríase no conto cabeludo que, todavia, femítie com O tratamento dermatológico habitual Um segundo tipo de problema era decorrente do casa mento que Mariana recém havia feito. Seu marido pare- cia um adolescente contestador, sem qualquer pragma- tismo, que não trabalhava e que resolveu enveredar pelo mundo do teatro, com Mariana, porém numa com- muopemeosmo 187 x gânhia de! mesmo que nunca conseguia mo espetáculo. Os dois passavam dias inteiros na Cauia Oui nada faze ava de piorar mais as COisé ocasião, eles estavam tendo relações dentro de & Mariana sofreu uma rotura de saco vaginal, lendo que se submeter a uma operação de urpência Os pais tiveram que provideritiar tudo e a única atitu- de que resolveram tomar, 20 final, foi a de decidir p regularmente uim mote! para os dois, para que este fato não mais se repotisse Foi nesta fase, muito insatisfeita com os destinos da filha (que por dificuldades financeiras passou a morar numa região que se confundia com o meretr Carla iniciou seu processo de colite ulcerativa, com diar- réia que se alternava com emissão de muco com estrias sanguinolentas. Fla se mostrava muito fechada ao con- tacto conoseo, parecendo uma personalidade esquizóide ou uma paciente alexitímica. O medo que demonstrava do contacto e os aspectos persecutórios que percebíamos po sen comportamento foram, nesse ínterim, empu tando o seu diagnóstico para e pólo das personalidades (ou estados) esquizóides Cafia se mostrava muito assustada com seu estado é estava se tratando com um sobrinho médico, que se mostrava muito preocupado com ela, contaminando-a com suas fantasias e temores. Foi mostrada aos dois a inoportunidade daquela relação, religuat dos aspecros simbióricos + incestuosos de sua família a mostrava muito pouca capacidade de insight, inclusive porestar fipocondriacamente preocupada com sua doença, que temia sex um câncer. À falta de insight era também decorrência de sua rejutância em entender de tado a que estava acontecendo na relação com ilha. Carla, num background de dificuldades fisano ras por falhas sucessivas do marido, não tolerou as de- cepções do casamento da Filha, que fugia lotalmente às suas aspirações e expectativas. Inconscientemente se culpava por tudo aquilo estar ocorrendo com a filha menos amada Ajudou-me muito neste início de tratamento o am- biente de holding e de acolhimento de um grupo tera- pêutico antigo, com muitos quilômetros rodados, com muitos componentes, que recebeu Carla com empatia, sem tivalidadesou qualquer outra conduta negativa que tornasse à seu tratamento difícil num setting grupal Nosso trabalho foi mostrar que a filha estava vivendo através do casamento a rebelião adolescente que não tinha expressado antes é mostrando sua necessidade de se separar de Carla, do quanto ela ainda se mantinha simbioticamente ligada às filhas. Admitiu-se no grupo aculpa por ela ter se vinculado menos a Mariana, porém sempre na direção de poder fazer agora por ela aquilo que não pôde ser feito antes (reparação) e nunca ficar apenas masoquisticamente se amargurando por isso. Como resultado destes insights, Carla pôde adotar uma atitude menos passiva na vida, comegando a traba- lhar com o marido numa confecção de roupas « a propa- rar sanduíches naturais que eram vendidos por Mariana numa atitude de contribuir para a solução das crises que acometiam a família com mes feio), que OSSOMÁFICA HOIT ; a Com eóroa de 56% meses do tratamento, a colitenices tativa entrou em remissão e Carla continaou a ser trata- da, mo uma paciente neurótica comum Começou-se a abordar à relação com o marido, seu medo é submissão a este, como exe com seu pai. Tam vém começamos à falar «as suas inibições sexuais, tema muito difícil de ser abordado por eta no grupo. Com certa de um ano de tratamento, seu cunhado, irmão de Pauto, que é como se fosse um gêmeo deste, separou-se da mulher para jr viver com à amante, aba tando « família c principalmente Carla, que tinha dú das da fidelidade do esposo. Esta teve então uma nova crise da doença, que durou quatro meses, exato período que levou para o irmão sair desta situação. Porém Carla começou a melhorar quando percebeu que seu medo era em relação ao marido, não ao cunhado. Diz ela própria: “Quando eu me conscientizei deste fato, me- * Desde então Carla não mais teve cpisódios de diarréia e vem fazendo sucessivos progressos em seu tratamento, não mais voltando a ser à pessoa esquizóide de antes, mostrando-se comunicativa, tendo mesmo re perado um lado brincalhão que parecia perdido. Há um ano atrás, um episódio traumático funcionou como teste para psicológicas málticas. Atravé . teve co- nhecimento de que o marido tinha uma amante, fato que pôde investigar e confirmar. Não perdeu a fleuma em todo o episódio, nem teve diarréia, apesar de ter se sentido perplexa, traída o diminuída. Admitindo suas dificuidades sexuais, optou por melhorar sua perior- mance sexuzi com o maido, reconquistando-o. Hoje, a situação parece diferente. Carla não mais se refere às atitudes de Paulo em tratá-la com agressividade. Os dois se entendem com respeito. “Ele está muito mais carinhoso comige. Às vezes eu procuro vestígios de uma outra relação e não mais encontro” Nair era uma mulher preta, de 36 anos, quando à acompanhei em serviço de clínica médica (IMF). Era uma paciente. ipicamente careme, algo pegajosa, que se ligou a mim durante a fase em que « acompanhei em uma internação hospitalar, como clínico que lhe dava também apoio psicoterápico. Bla contava que pra ticamente não conheceu sua família e que morou tum orfanato até os 9 anos de idade. Saiu de lá para a casa de uma senhora, que achava muito má. “Eu só queria comer açúcar e ela só queria que eu estudasse”. Tornou-se deprimida, toi manda:ta de volta ao orfanato, rebelou-se e não aceitou. Foi estão para O Serviço de Assistência uos Menores (SAÍ, posteriormente FF- SEM). Nesse período, foi operada de caroços nã mama. No SAM conheceu uma enfermeira que à levou para trabalhar em sua casa como daméstica. Nas circunvizi- mhanças, Nair conheceu José, que viria a ser o homem de sua vida. Ela “se perdeu”, cagravido, foi expulsa de casa e foi viver “encostada” pa casa da sogra. Nasceu uma filha, que ficou com a sogra. José, que tinha todas as características de um malanden e que não trabalhava, abandonou Nair já numa seguia gravidez. Ela provo- vou am aborto e depois disso fiza perambulando pelas mas. Conseguiu um novo emprego como doméstica, porém reencontrou José; novamente snes ram então edemas de m or ípica de lupo eritematoso sisté Nasceu um filho, que é doado. No puerpério há um yamento do iupo, com febre e poliartreigias. É agi iniciado tratamento com costicosterúides, porém se cia uma complicação, tuberculose miliar, que todavia regride com medicação específica Durante sua interação, Nair se mostra rebelde, in. tantil e ciumenta das demais pacientes. Com manobras várias, tenta obter um lugar de destaque e um trata mento especial dentro da enfermaria e na relação comi- go. Também se constata uma série de pequenos furtos cometidos pela paciente, que tenta incriminar vizinhas de enfermaria. A esta altura dos acontecimentos, sou acometido de hepatite a virus e, severamente ictérico, internado no mesmo hospital cm que trabalho, num quarto ao lado de enfermaria onde está Nair. Durante os quase dois meses que estive no hospital, ela foi uma cspécie de enfermeira incansável 3 me assistir, esmerando-sc numa série de pequenos cuidados, como receber recados tele- fônicos. Nesse período, não houve fuztos na enfermaria nem brigas com colegas. Sentia-se uma filha que privile- giadumente cuidava do pai. Corrigiu-se — e só nesse período — seu comportamento, As coisas, todavia, se complicam ainda mais em sua vida. José morre inesperadamente e eia, embora diga que “nem liguei”, tem uma severa agudização da docn- ga, até então sob controle. Pouco tempo depois, morre seu filho, com quem estava tendo bons contactos, Nair se torna depressiva, depois se recupera. Como sua doen- ga estava sob controle e ela praticamente vivesse numa condição de hospitatismo, foi tentada uma alia hospi- taiar-com acompanhamento ambulatorial. Este esque- ma todavia não funcionou, pois nesse período ei não voltou ao hospital, passou a mendigar é estevo temp amente num asilo, Só voltou para se reinternar em franca desagregação psíquica e somática, em estado con- fusional, febril c coberta de lesões cutâneas. Foi mais uma vez medicada com corticosteróides c antimaláricos, porém novamente instalou-se a mesma complicação an terior — tuberculose miliar — da qual veio a falecer. A história de Nair é o típico relato de uma possoa privada e carente que passou toda à sua vida em institui- ções de assistência, num país que te muito pouco de bom para oferecer a este respeito, coma o Brasil. Nela, a doença se instala num quadro geral de [alência existen- cial, conforme temos observado em muitos casos de lupo eritematoso sistémico, tornando-se por vezes difi- cil determinar que evento possiblitou o aparecimento da doença, por serem tantas as condições de estresse ou de infelicidade em histórias deste tipo. No caso de Nair, 2 doença aparentemente se instalou durante uma gravidez, na quai houve edema de mem- bros inferiores e lesão típica do lupo eritematoso sistê- mico. O quadro do lupo se exacerbou no puerpério, como é de praxe. Desde então, esteve em tratamento com corticosteróides e antimaláricos, respondendo bem a essa medicação, por ter uma forma relativamente be- nigna da enfermidade. Como seu clínico assistente, pro- nssopemenrosimo 148 pscossomárica HOJE curei sempre ihe oferecer apoio « compres: difíceis problemáticas existencial Seus gunblemas se agravaram na decorrência da liga- ção do tipo sadomasoquista que estabeleceu com seu parceiro, «m personagem do tipo apliopata que parecia feita sob medida para uma mulher carente e quase oligo- frênica como ela, Alá de uma sociopata que a levava a isso - - pelo menos na condição que Winni- cott chamou de anti-social, que a levava à cometer fur- tos, funcionando estes mais como uma forina de elepto- ania. José ficou sendo o marginal que eia não foi e daí toda a sua fascinação por ele, que funcionava como umá parte sua não realizada e não assumida. Nair não mais saiu desta relação e das suas consequências. como as gruvidezes impossíveis de assumir que geravam abortos ou filhos impossíveis, que iam agravar sua enfor midade — conforme lhe aconteceu no LES —- a ponto de, por falta de condições reais de subsistência, morrer A história de Nair é realmente trágica — como o é a de muitos habitantes pobres do nossa país — e os acontecimentos dramáticos, as perdas, sc sucedem uns 205 outros, José morre, ao que se sucede uma cxa- cerbação do lupo. Pouco tempo depois, falece o filho com o qual, embora não morasse com ela, vinha conse- guindo estabelecer bons contactos. Ela se deprimiu e aparentemente se recuperou depois. A direção do serviço de clínica médica. no qual ela estava internada, constatando uma condição de hospita- lismo que se prolongava cada vez mais, tentou uma situação de alta com a colaboração de Nair, que dizia que iria colaborar com & alta, tentar se adaptar a uma vida fora do hospital, trabalhar, ete. Nada disso, entretanto, aconteceu. Nair começos a mendigar nesse período — estágio final da decadên: social numa paciente com uma história de vida como a sua — e esteve num asilo. Quando voltou ao Hospital foi num estado já bem avançado da doenga, com acome- timento encefálico — estado confusional — c em franc: fasc aguda da doença. Foi medicada com os fármacos habituais em doses elevadas, o que deve ter contribuído para que novamente apresentasse a complicação infee- ciosa da corticoterapia, que finalmente a vitimou: uma tuberculose disseminada, condição comum em pessoas desnutridas e carentes, policarentes de corpo é alma como foi av longo da sua vida. O Em suas BIBLIOGRAFIA. Abramson, H. 4. st al. Group psjchoterapy of the parents of intractable asthmatic children. Asthma Res, n. 1. p. 77, 1962 Ager, R. Psychoneuroimmunology. New York: Academic Press, 1981 Ader, R. et al. Behaviourally conditioned immunosuppres- Sion. Psychosomatic Med, n. 37, p. 333, 1975. 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