Caso clínico: APS IV, Notas de estudo de Saúde Pública

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Caso clínico: APS IVCaso clínico: APS IV

Srª M.C.O. Srª M.C.O.

USF Viriato LoboUSF Viriato Lobo Componentes: Componentes:

Gabriela Soares Teixeira;

Iago Pereira de Carvalho;

John Fagundes dos Santos;

Kédina Mirella Neiva Machado;

Luís Eduardo Pessoa Farias; Poliana da Silva Pereira; Thamirys Gomes de Sousa Oliveira; Vanessa Nogueira Lopes Maia; Yvanilson Costa Farias Junior.

Paciente do sexo feminino, 55 anos, viúva, cristã. Comparece à USF referindo dor no MSD secundária a trauma envolvendo bicicleta, associado com limitação de movimento e prejuízo nas atividades diárias. Relata também cefaleia de longa data (15 anos, SIC) secundário a trauma por tentativa de homicídio em episódio de violência doméstica. A cefaleia apresenta localização e intensidades variáveis associada a náuseas, fotofobia, fonofobia, além de melhora parcial com o uso de analgésicos simples, como dipirona. Queixa-se também de dor, sensação de peso e edema nos MMII. Alimentação não balanceada e sedentarismo. Nega febre, calafrios, fadiga, dispneia, vertigem, dor abdominal e alteração dos hábitos intestinais. Relata “sensação de calor” especialmente tóracofacial.

Subjetivo Subjetivo

BEG, LOTE, AAA, Hidratada. Peso: 63kg; Altura: 1,51m; IMC: 27,63. P.A: 154x110 mmHg; FR: 16 ipm; FC: 97 bpm; SpO2: 97% em ar ambiente. Cabeça e pescoço: afundamento na região temporal direita secundário a craniectomia. ACV: ritmo cardíaco regular, BNF em 2T, sem sopros. AR: murmúrios vesiculares bem distribuídos em ápice e bases pulmonares, sem ruídos adventícios. ABD: abdome globoso às custas de panículo adiposo. Extremidades: bem perfundidas (TEC <3seg); pulsos periféricos presentes e simétricos; ausência de edema, presença de veias com aspecto varicoso em MMII; dor à flexão e extensão do MSD; força preservada bilateralmente.

Objetivo Objetivo

Nome: M.C.O. Data do atendimento: 03/04/2024. Data de nascimento: 02/11/1968. Quem atendeu: Iago Carvalho e John Fagundes.

Dados de Identificação: Paciente do sexo feminino, 55 anos, viúva, cristã, natural de Santo Antônio de Jesus, procedente de Salvador, grau de informação: bom.

Segunda Consulta Segunda Consulta

Paciente comparece em consulta de retorno. Refere melhora parcial da dor em MSD com o uso dos medicamentos prescritos, porém alega limitação na execução de atividades habituais. Também alega melhora parcial dos episódios de cefaleia. Queixa- se ainda de insônia associada a pensamento acelerado, além de alterações na memória recente e tremores. A paciente ainda refere episódios de fogachos, sem especificar o momento do dia em que estes se intensificam. Em relação à história social e familiar, encontra-se economicamente inativa e conta com apoio financeiro da filha de 31 anos que também está desempregada e com intenções de deixar a residência.

Subjetivo Subjetivo

Dor secundária a trauma há 01 mês; HAS; Cefaleia crônica (há 15 anos) a esclarecer; Fogachos; Insuficiência venosa periférica a esclarecer; Violência doméstica (há 15 anos); Vulnerabilidade econômica; Insuficiência familiar; Sedentarismo.

Avaliação Avaliação

Diagnóstico: Solicito MRPA para melhor avaliação dos níveis pressóricos; Solicito avaliação com médico ortopedista. Terapêutico: Prescrevo fisioterapia motora; Prescrevo Ciclobenzaprina 10mg, VO, 0-0-1. Educacional: Dialogo sobre a importância da realização de MRPA; Oriento sobre benefícios consumo de alimentos ricos em fitoestrógenos; Oriento retorno à prática de atividade física; Pactuo retorno com exames laboratoriais. Seguimento: Investigar queixa de tremores; Investigar possível ansiedade e avaliar necessidade de psicoterapia.

Plano Plano

Paciente retorna com MRPA e exames laboratoriais para avaliação. Refere melhora parcial da artralgia em MSD e diminuição discreta de limitação para atividades físicas diárias. Relata também insônia inicial associada com preocupações relacionadas à hipossuficiência financeira. Queixa-se também de cefaleia intermitente e fogachos. Informa não ter utilizado a ciclobenzaprina por falta de recursos financeiros para a aquisição. Consulta com neurologista prevista para 24/04.

Subjetivo Subjetivo

Ao exame físico: BEG, LOTE, AAA, normocorada e hidratada. Exames laboratoriais (25/11/2023): hemograma sem alterações; EAS sem alterações; colesterol total: 264; LDL: 157; HDL: 65; triglicérides: 258; HbA1C: 5,7%; glicemia em jejum: 112; creatinina: 0,71; Potássio: 4,2.

Objetivo Objetivo

Prescrito Losartana 50mg 1-0-0; Prescrito Sinvastatina 20mg 0-0-1; Orientado prática de exercícios físicos e alimentação mais saudável (reduzir consumo de alimentos ricos em gordura e açúcares); Solicitado ECG e rotina laboratorial para HAS; Solicitado relatório do médico neurologista para acompanhamento na APS; Pactuado retorno em 08/05.

Plano Plano