DENGUE
DENGUE
Classificação de Risco
e Manejo do Paciente
Classificação de Risco
e Manejo do Paciente
Suspeita de dengue
Tem Sinal de Alarme e/ou Sinal de Choque?
Sinais de Alarme
NÃO
Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha presença de Aedes aegypti, que apresenta febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e apresenta duas ou
mais das seguintes manifestações: náuseas, vômitos, exantema, mialgia, artralgia, cefaleia, dor retroorbital, petéquias ou prova do laço positiva e leucopenia.
Também pode ser considerado caso suspeito, toda criança proveniente ou residente em áreas com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias, e sem foco de infecção aparente
Iniciar hidratação dos pacientes de imediato de acordo com a classificação, enquanto aguarda exames laboratoriais. Hidratação oral para pacientes do Grupo A e B enquanto aguarda avaliação médica. Hidratação venosa para pacientes dos grupos C e D.
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação)
e contínua.
• Vômitos persistentes.
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural,
derrame pericárdico).
• Hipotensão postural e/ou lipotimia.
Grupo A
Sem sangramento espontâneo ou induzido
(prova do laço negativa), sem sinais de alarme,
sem condição especial, sem risco social e sem
comorbidades.
Ambulatorial
Acompanhamento
Em observação até resultados de exames
Acompanhamento
Seguir conduta do
Grupo A
Hematócrito Normal
em mais de 10% ou
crianças >38%
mulheres > 44%
Homens > 50%
Hematócrito Aumentado
NÃO SIM
SIM
Hidratação domiciliar
= Grupo A
• Hemograma completo: obrigatório
• Exame específico (sorologia/isolamento viral)
Exames Complementares
• Conduta Hidratação oral conforme recomendado
para o Grupo A, até resultado dos exames.
Conduta
Clínica e do hematócrito em 4 horas (após etapa
de hidratação)
Reavaliação
Reavaliação clínica e laboratorial diária ou imediata na
presença de sinais de alarme.
Entregar cartão de acompanhamento da dengue.
Acompanhar o paciente até 48h após a queda da febre.
Retorno
Estabilização hemodinâmica durante 48 horas;
Ausência de febre por 48 horas; Melhora visível
do quadro clínico; Hematócrito normal e estável
por 24 horas; Plaquetas em elevação e acima de
50.000/mm3; Ausência de sintomas respiratórios
Critérios de alta - preencher todas as condições:
Aumento de hematócritos ou surgimento de sinais
de alarme
Tratamento em leito de observação: hidratação
oral supervisionada ou parental
Adultos
80ml/kg/dia, sendo 1/3 em administrados em 4
horas e na forma de solução salina.
Crianças
Conforme cálculo de hidratação do Grupo A,
oferecendo 1/3 do volume em 4 horas
Hidratação venosa se necessário:
Soro fisiológico ou Ringer Lactato – 40ml/kg/4h.
Conduta
Leito de internação por um período mínimo de 48h
Acompanhamento
Adultos e crianças
Hidratação IV imediata: 10 ml/kg/h em 2 horas,
com soro fisiológico ou ringer lactado.
Conduta
Hidratação IV imediata, independente do local de
atendimento.
Adultos e crianças
Hidratação IV com solução salina isotônica: 20 ml/kg
em até 20 minutos; Repetir esta fase até três vezes
se necessário.
Conduta
A avaliação deve ser contínua e na presença de
qualquer sinal de agravamento ou choque a
reavaliação médica deve ser imediata.
Reavaliação
Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e
hematócrito após 2 horas.
Reavaliação
Melhora clínica e de hematócrito. Retornar para a
fase de expansão do Grupo C
Se resposta for adequada, tratar como Grupo C.
Melhora clínica e laboratorial.
Sinais vitais e PA estáveis, diurese normal e
queda do hematócrito
Manutenção Adultos
Primeira fase: soro fisiológico 25 ml/Kg em 6 horas;
Se melhora: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com
soro fisiológico e 2/3 de soro glicosilado.
Crianças
Regra de Holliday-Segar:
• Até 10kg: 100 ml/kg/dia;
• De 10 a 20kg: 1.000ml + 50 ml/kg/dia para casa
kg acima de 10kg;
• De 20 a 30kg: 1.500ml + 20 ml/kg/dia para cada
kg acima de 20kg;
• Acima de 30kg: 40 a 60 ml/kg/dia ou 1.700 a 2.000 ml/m2SC
• Sódio
Leito de terapia intensiva
Acompanhamento
• Hemograma completo a critério médico
• Exame específico (sorologia/isolamento viral)
Exames Complementares
Hidratação oral
Adultos
60 a 80ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina
oral e 2/3 com ingestão de líquidos caseiros
(água, suco de frutas, chás, água de coco etc).
Crianças
Precoce e abundante, com soro de reidratação
oral, oferecido com frequência sistemática,
completar com líquidos caseiros para crianças
<2 anos, oferecer 50 – 100 ml (1/4 a ½ copo) de
cada vez; para crianças >2 anos, 100-200ml
(1/2 a 1 copo) de cada vez.
Hidratação no domicílio: 1/3 com SRO –
até 10 kg: 130 ml/kg/dia;
de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia ;
acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia
Repouso Sintomático
• Antitérmicos e analgésicos
(Dipirona ou paracetamol)
• Antieméticos, se necessário
Conduta
Os sinais de alarme e agravamento do quadro
costumam ocorrer na fase de remissão da febre.
Retorno:
Retorno imediato na presença de sinais de
alarme ou a critério médico. Entregar cartão
de acompanhamento da dengue.
Reavaliar o paciente nesse período (3º ao 6°
dia da doença).
Importante
a) Presença de sinais de alarme ou de choque,
sangramento grave ou comprometimento grave de
orgão (grupos C e D). b) Recusa na ingestão de
alimentos e líquidos. c) Comprometimento
respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória,
diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais
de gravidade. d) Impossibilidade de seguimento ou
retorno a unidade de saúde. e) Comorbidades
descompensadas como diabetes mellitus,
hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de
dicumarínicos, crise asmática etc.
f) Outras situações a critério clínico.
INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Se SUSPEITA DE FEBRE AMARELA também - além do
HEMOGRAMA, solicitar TGO(AST),TGP (ALT), BILIRRU-
BINAS, URÉIA, CREATININA, SÓDIO, POTÁSSIO, INR
(TP). CUIDADO COM A HIPER HIDRATAÇÃO.
Grupo B
Com sangramento de pele espontâneo ou
induzido (prova do laço +), ou condição clínica
especial ou risco social ou comorbidades e
sem sinal de alarme.
Grupo C
Presença de algum sinal de alarme.
Manifestação hemorrágica presente ou
ausente.
Grupo D
Com sinais de choque. Hemorragia grave;
disfunção grave de órgãos. Manifestação
hemorrágica presente ou ausente.
Pesquisar sangramento de pele espontâneo, Prova do Laço +, condição clínica especial, risco
social ou comorbidades Pesquisar Sinal de Alarme Pesquisar Sinal de Choque
NÃO SIM
SIM
• Hepatomegalia maior do que 2 cm
abaixo do rebordo costal.
• Sangramento de mucosa.
• Letargia e/ou irritabilidade.
• Aumento progressivo do hematócrito
Sinais de Choque
• Extravasamento grave de plasma,
levando ao choque evidenciado por
taquicardia; extremidades distais frias;
pulso fraco e filiforme; enchimento capilar lento
(>2 segundos); pressão arterial convergente (<
20 mm Hg); taquipneia; oliguria (< 1,5 ml/kg/h);
hipotensão arterial (fase tardia do choque);
cianose (fase tardia do choque); acumulação de
líquidos com insuficiência respiratória.
• Sangramento grave.
• Comprometimento grave de órgãos.
• Hemograma completo. Dosagem de albumina serica e transaminases.
• Outros exames conforme necessidade (glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria,
TPAE e ecocardiograma).
• Exame específico (sorologia/isolamento viral): obrigatório
Exames Complementares
Seguir conduta do
Grupo C
Repetir fases de
expansão até três
vezes.
Resposta inadequada
= conduzir como
grupo D
NÃO
Condições clínicas especiais e/ou risco social ou comorbidades: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com comorbidades. Exames complementares: hemograma obrigatório e
outros exames laboratoriais de acordo com a condição clínica associada. Reclassificar os pacientes após cada avaliação clínica e resultado de exames seguindo protocolo da dengue e vigilância clínica específica
(condições associadas). Obs: Dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança - Ministério da Saúde – 2016 - 5ª edição http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/marco/30/dengue-manejo-adulto-crianca-5d.pdf
Prova do Laço: Verificar a PA (deitada ou sentada); Calcular o valor médio: (PA sistólica + PA diastólica)/2; Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos em adulto (em criança, 3 minutos)
ou até o aparecimento de micro petéquias ou equimoses; Desenhar um quadrado de 2,5 cm (ou uma área ao redor da falange distal do polegar) no antebraço; Contar o número de micro petéquias no quadrado. A prova
será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.
No caso de resposta inadequada, caracterizada
pela persistência do choque, deve-se avaliar:
1.Se o hematócrito estiver em ascensão, após
a reposição volêmica adequada - utilizar
expansores plasmáticos.
2. Se o hematócrito estiver em queda e houver
persistência do choque - investigar hemorra-
gias e avaliar a coagulação.
- Se o hematócrito estiver em queda com
resolução do choque, ausência de sangramen-
tos, mas com o surgimento de outros sinais de
gravidade, observar, sinais de desconforto
respiratório, de insuficiência cardíaca
congestiva e investigar hiperhidratação - tratar
com diminuição importante da infusão de
líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas,
quando necessário.
3. A infusão de líquidos deve ser interrompida ou
reduzida a velocidade mínima necessária se:
• Houver término do extravasamento plasmático;
• Normalização da pressão arterial, do pulso e
da perfusão periférica;
• Diminuição do hematócrito, na ausência de
sangramento;
• Diurese normalizada;
• Resolução dos sintomas abdominais.
www.prefeitura.sp.gov.br/covisa Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à vigilância epidemiológica, sendo imediata a notificação das formas mais graves.
