Manual de Cuidados em Queimaduras: Fases de Tratamento e Enfermagem, Notas de estudo de Enfermagem

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INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO DE VISEU

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE VISEU

Ana Pereira António Cardoso Lúcia Cunha Paulo Loureiro Ricardo Lopes Susana Amaro Telmo Pereira

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO

DOENTE QUEIMADO

Viseu, Março de 2003

ÍNDICE

1. INTRODUÇÃO...................................................................................................

2. CUIDADOS IMEDIATOS...................................................................................

3. FASE DE REANIMAÇÃO.................................................................................

3.1. AVALIAÇÃO.........................................................................................

3.1.1. Dados subjectivos................................................................ 3.1.2. Dados objectivos.................................................................. 3.2. PROBLEMAS/ INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM........................ 3.2.1. Alteração da permeabilidade das vias aéreas.................... 3.2.2. Alteração do equilíbrio hídrico e electrolítico.................... 3.2.3. Hipotermia............................................................................. 3.2.4. Risco de infecção.................................................................. 3.2.5. Distúrbios gastrointestinais................................................. 3.2.6. Dor e ansiedade....................................................................

4. FASE AGUDA.................................................................................................... 4.1. LEVANTAMENTO DE DADOS............................................................. 4.2. PROBLEMAS/ INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM........................ 4.2.1. Sobrecarga hídrica e insuficiência cardíaca congestiva.. 4.2.2. Alterações da função respiratória....................................... 4.2.3. Risco de infecção.................................................................. 4.2.4. Nutrição inadequada............................................................. 4.2.5. Ferida resultante de queimadura......................................... 4.2.6. Dor e desconforto................................................................. **4.2.7. Alteração da mobilidade física............................................

5. FASE DE REABILITAÇÃO................................................................................** 5.1. AVALIAÇÃO......................................................................................... 5.1.1. Dados subjectivos................................................................ 5.1.2. Dados objectivos.................................................................. 5.2. PROBLEMAS/ INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM........................ 5.2.1. Depressão e isolamento psicológico.................................. 5.2.2. Alteração do auto-conceito..................................................

5.2.3. Alterações do sono e dificuldade de repouso................... 5.2.4. Falta de conhecimento acerca da nova situação............... 5.2.5. Intolerância à actividade e limitações de mobilidade........

6. PENSOS............................................................................................................ 6.1. DOR INERENTE À MUDANÇA DE PENSOS………………………….. 7. TRATAMENTOS ESPECÍFICOS....................................................................... 7.1. ORELHAS E OLHOS............................................................................ 7.2. MÃOS................................................................................................... 7.3. FACE.................................................................................................... 7.4 OUTROS............................................................................................... **8. INSTRUCÇÕES PARA A ALTA........................................................................

9. CONCLUSÃO....................................................................................................
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……........................................................**

2. CUIDADOS IMEDIATOS

ƒ Afastar a vítima do agente da queimadura; ƒ Encharcá-la com água e extrair as roupas queimadas não aderentes; ƒ Se se tratar de uma queimadura química, retirar cuidadosamente as roupas e despejar grandes quantidades de água sobre a ferida; ƒ Se se tratar de uma queimadura eléctrica e a vítima ainda estiver em contacto com a corrente eléctrica, não tocar na vítima. Interromper o contacto com um objecto seco não condutor (ex.: uma corda); ƒ Estabelecer a permeabilidade das vias aéreas e avaliar as lesões provocadas por inalação. Administrar oxigénio se possível; ƒ Avaliar e iniciar o tratamento das lesões que requeiram atenção imediata; ƒ Retirar jóias ou roupas apertadas; ƒ Cobrir a queimadura com uma cobertura húmida esterilizada ou limpa; ƒ Cobrir a vítima com uma cobertura seca e quente, para evitar a perda de calor; ƒ Transportar a vítima para o centro hospitalar mais próximo.

3. FASE DE REANIMAÇÃO

A fase de reanimação do tratamento consiste no período de tempo necessário para resolver os problemas imediatos resultantes das lesões provocadas pelas queimaduras. As medidas imediatas têm como objectivos tratar as consequentes alterações sistémicas, lesões concomitantes e as áreas que sofreram queimadura.

3.1. AVALIAÇÃO

3.1.1. Dados subjectivos

O conhecimento das circunstâncias que rodearam o acidente é extremamente importante no tratamento da vítima. Essa informação poderá obter-se da própria vítima ou por testemunhos do acontecimento. Os dados devem incluir: ƒ Como ocorreu o acidente; ƒ Quando ocorreu; ƒ Duração do contacto com o agente causal; ƒ Local (recinto fechado sugere a possibilidade de inalação de fumo e/ ou envenenamento com monóxido de carbono); ƒ Se houve explosão (sugere a possibilidade de outras lesões). O estado de saúde e a idade do queimado são factores importantes, que podem modificar o tratamento. Os idosos e as crianças têm uma maior taxa de mortalidade do que o jovem adulto com a mesma percentagem de queimadura. Uma doença endócrina, pulmonar, cardiovascular ou renal, pré-existente, ou a história de abuso de fármacos diminuem a capacidade da vítima de superar queimaduras graves. Como a maioria dos doentes vai precisar de uma terapia tópica e sistémica com muitos fármacos, devem ser determinadas as alergias e as sensibilidades a estes, e devidamente documentadas.

regulação da temperatura corporal, o que obriga a que a temperatura central seja monitorizada de hora em hora. A temperatura do ambiente deve ser ajustada de acordo com as necessidades do doente. Um ambiente muito quente pode causar uma perda de líquidos através da transpiração, além de facilitar o crescimento bacteriano. Devem ser eliminadas as correntes de ar, utilizar lâmpadas ou luzes de aquecimento e evitar a prolongada exposição das feridas ao ar. O ambiente da sala de procedimento e o quarto devem ser aquecidos e as áreas expostas do corpo cobertas com lençóis e cobertores esterilizados, enquanto as outras áreas de queimadura estão a ser limpas.

3.2.4. Risco de infecção

Um dos factores mais importantes a considerar ao cuidar de uma queimadura é a perda da capacidade do doente de resistir a uma infecção na área onde a pele está danificada ou destruída. Assim, é necessário a avaliação dos sinais clínicos de infecção nomeadamente a descoloração do ferimento, odor, cicatrização demorada, alteração dos sinais vitais, hiperglicémia, glicosúria, cefaleias. Nos procedimentos com o doente é fundamental o uso da técnica asséptica e ter o cuidado de administrar os antibióticos e agentes tópicos antibacterianos conforme prescritos. A nutrição adequada e uma higiene pessoal cuidada ajudam na diminuição do risco das infecções. Devido aos episódios de bacteriémia e septicémia, a febre também é comum nos doentes queimados, daí a administração de antipiréticos.

3.2.5. Distúrbios gastrointestinais

A dilatação gástrica e a ausência de ruídos intestinais ocorrem frequentemente nos períodos iniciais pós-queimadura e são exteriorizados por náuseas e distensão do abdómen. No âmbito de se evitar os vómitos e a aspiração dos conteúdos gástricos para os pulmões deve-se introduzir uma sonda nasogástrica. A sonda deve ser ligada a

um sistema de sucção baixa, intermitente, até que retornem os ruídos intestinais, que devem ser auscultados de quatro em quatro horas. Quando for iniciada a alimentação oral após a fase imediata da queimadura, os líquidos por via oral devem ser dados lentamente. Deve ser anotada a tolerância do doente e, se não ocorrem vómitos ou distensão, os líquidos podem ser gradualmente aumentados e o doente passa a uma dieta normal. Nos doentes gravemente queimados há uma tendência para a formação de ulceras gástricas ou duodenais. Assim sendo, o pH gástrico deve ser avaliado regularmente e mantido a um nível menos ácido do que o normal, através de um tratamento com anti-ácidos. Também é importante despistar a presença de sangue oculto nas fezes e conteúdo do aspirado gástrico.

3.2.6. Dor e ansiedade

As dores das queimaduras extensas são melhor controladas com a manipulação mínima e suave, e com a aplicação de pensos, para afastar o ar das superfícies queimadas. O grau de dor é, geralmente, inversamente proporcional à profundidade da lesão; isto é, as queimaduras de espessura total são geralmente indolores, pois as terminações nervosas ficaram destruídas. Em pequenas queimaduras de espessura parcial, as compressas frescas no local da queimadura poderão proporcionar algum alívio, desde que a vítima se conserve aquecida. Estão contra-indicados os sacos de gelo porque podem causar maiores lesões da pele e hipotermia. A administração de analgésicos assim como, a introdução de técnicas de relaxamento, distracção ou outros meios constituem-se como procedimentos anti- álgicos. O apoio emocional e o conforto são essenciais para a redução do medo e da ansiedade excessivos resultantes da queimadura, do tratamento e dos resultados. As informações honestas sobre as condições e a intervenção médica favorecem a confiança necessária para o bem-estar emocional do doente e a aceitação dos tratamentos dolorosos. A explicação prévia dos procedimentos e o diálogo durante os mesmos reduz a ansiedade.

O enfermeiro não deve fazer juízos quando o doente refere dores; deve, antes, avaliar a reacção do doente à dor e intervir adequadamente. O enfermeiro deve fazer, regularmente, uma cuidada avaliação do doente, da cabeça aos pés. Os dados incluem o estado mental, os sinais vitais, os sons respiratórios, os sons intestinais, a ingestão alimentar, a capacidade motora, o balanço hídrico, os padrões de peso, a avaliação circulatória e a observação das feridas de queimaduras, enxertos e zonas dolorosas. Observar se há exsudato purulento, cor anómala, odor fétido e sinais de inflamação na pele que circunda as lesões, ou se há sinais de cicatrização. Alterações nestes parâmetros, de um turno para o outro, ou de um dia para o outro, requerem ulterior investigação. Há sempre uma elevação do metabolismo nos indivíduos que acabam de sofrer queimaduras entre moderadas a graves, devido a stress, perda de líquidos, febre, infecção, hipercatabolismo e imobilidade. A cicatrização das feridas pode ser demorada, se não for iniciado, aquando da admissão, o devido apoio nutricional. Para esse efeito deve-se fazer a respectiva avaliação nos primeiros dias após o acidente.

4.2. PROBLEMAS DE ENFERMAGEM/INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Os problemas de enfermagem são fixados a partir da avaliação dos dados do doente. Alguns dos problemas possíveis, para o doente com queimaduras, são os que se seguem, não estando a estes limitados.

4.2.1. Sobrecarga hídrica e insuficiência cardíaca congestiva

Para reduzir o risco de sobrecarga hídrica e insuficiência cardíaca congestiva o enfermeiro deve controlar de perto a infusão intravenosa e a ingestão oral de líquidos pelo doente, usando bombas infusoras para diminuir o risco de uma perfusão acidentalmente muito rápida. Para controlar as alterações das condições hídricas devem ser feitos registos cuidadosos da ingestão e eliminação, e o doente deve ser pesado diariamente. As veias do pescoço devem ser avaliadas quanto ao seu enchimento e alterações nas pressões arterial, capilar pulmonar, venosa central, bem como a frequência do pulso devem ser relatadas ao médico assistente. A administração de cardiotónicos e diuréticos pode ser implementada, após prescrição

médica, para promover um maior débito urinário. O enfermeiro deverá avaliar e registar a resposta do doente aos medicamentos.

4.2.2 Alterações da função respiratória

As condições respiratórias do doente devem ser verificadas de perto quanto à presença de dificuldades maiores na respiração, alteração do padrão respiratório e surgimento de ruídos adventícios. O levantamento das condições respiratórias do doente é importante pois é nesta fase que surgem os sinais e sintomas de lesão do aparelho respiratório. Como foi atrás citado o surgimento de ruídos respiratórios (sibilos, estridor), taquipneia e expectoração de coloração escura e em alguns casos contendo tecido traqueal descamado estão entre os muitos achados que podem ser detectados. Os pacientes submetidos à ventilação mecânica devem ser avaliados quanto à diminuição do volume respiratório e distensibilidade pulmonar.

4.2.3 Risco de infecção

A observação da ferida é uma actividade diária que exige olho, mão e nariz experimentados. Algumas das características da ferida que devem ser avaliadas incluem o tamanho, cor, odor, presença de escara ou exsudato, inicio de formação de abcesso sob a escara, presença de brotos epiteliais (pequenos agrupamentos piriformes de células sobre a superfície da ferida), sangramento, natureza do tecido de granulação, progresso dos enxertos e locais de doação e qualidade da pele circundante. Quaisquer alterações rápidas na ferida devem ser relatadas ao médico assistente, pois muitas vezes elas indicam infecção local ou sistémica e exigem intervenção imediata. Para o cuidado da ferida, e para procedimentos invasivos (punção venosa periférica ou central, algaliação, aspiração de secreções) deve-se utilizar técnica asséptica cirúrgica rigorosa. O doente deve ser protegido de fontes de contaminação cruzada, inclusive de outros doentes, membros da equipa de saúde, visitantes e equipamentos. O simples acto de lavar as mãos antes e após cada contacto com o doente também é um componente essencial do cuidado de enfermagem. Os

4.2.5. Ferida resultante da queimadura

O cuidado da ferida é muitas vezes o elemento isolado que mais consome tempo após ter passado o período de reanimação. O cirurgião poderá receitar agentes antibacterianos tópicos, curativos específicos biológicos, biossintéticos ou sintéticos, além de estabelecer um plano para excisão cirúrgica e enxerto. O enfermeiro tem aí uma oportunidade de fazer avaliações do estado da ferida, usar abordagens criativas nos seus cuidados e apoiar o doente durante esta experiência stressante e dolorosa. As funções de enfermagem incluem a avaliação e registo das alterações, evolução da cicatrização da ferida e manter todos os membros da equipa informados acerca das mudanças nas feridas do doente e no regime do tratamento. O enfermeiro deverá fornecer informação e apoio psicológico ao doente e família para assumirem um papel activo nas alterações das actividades da vida diária e nos cuidados com a ferida.

4.2.6. Dor e desconforto

A dor é mais intensa nas queimaduras de segundo grau do que nas queimaduras de terceiro grau, pois as terminações nervosas são destruídas na queimadura de terceiro grau. As terminações nervosas expostas são sensíveis ao ar frio; portando, um curativo estéril sobre a ferida poderá reduzir a dor. As intervenções de enfermagem tais como o ensino ao doente de técnicas de relaxamento, fornecimento de algum controlo do cuidado da ferida e da analgesia e o conforto ajudam muito. Tem sido usado com eficácia a imaginação para moderar a percepção e a resposta dos doentes à dor. Tranquilizantes fracos podem ser administrados em conjunto com analgésicos conforme a prescrição. É essencial uma constante avaliação da dor e do desconforto. O enfermeiro deve trabalhar rapidamente para completar os tratamentos e as trocas de curativos no sentido de reduzir a dor e o desconforto. Deve-se encorajar o doente a usar medicamentos analgésicos, antes de procedimentos dolorosos e deve também avaliar a sua eficácia em tornar mais toleráveis a dor e o desconforto. Os doentes relatam que as queimaduras em processo de cicatrização são acompanhadas de prurido e sensação de aperto. O uso de agentes antipruriginosos,

o ambiente fresco, lubrificação frequente da pele com água ou uma solução à base de sílica, exercícios físicos para evitar contratura da pele e actividades recreativas ajudam muito na promoção do conforto nessa fase.

4.2.7. Alteração da mobilidade física

Uma prioridade inicial é evitar as complicações resultantes da imobilidade. A inspiração profunda, a mudança de decúbito e posicionamento adequado são práticas essenciais da enfermagem para evitar atelectasia e pneumonia, controlar o edema, prevenir úlceras de pressão e contraturas. Essas intervenções devem ser modificadas no sentido de preencher as necessidades individuais do doente. Os colchões de água e as camas rotativas podem ser úteis e também deve ser encorajada a deambulação precoce. Sempre que as extremidades inferiores estiverem afectadas, devem-se usar ligaduras compressivas antes do doente ser colocado em posição ortostática. A ferida da queimadura permanece num estado dinâmico por um ano ou mais após fechar. Durante esse tempo devem ser feitos esforços agressivos para evitar a contratura e a cicatrização hipertrófica da área da ferida. A partir do dia do internamento devem ser realizadas exercícios activos e passivos e estes devem ser mantidos após o enxerto dentro das limitações prescritas. Também se utilizam talas moldáveis para evitar ou corrigir contraturas e para imobilizar as articulações.

temperatura. O exercício, as actividades da vida diária e a deambulação também são alvos de uma contínua avaliação quanto à tolerância física e emocional do doente.

5.2. PROBLEMAS / INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

5.2.1. Depressão e isolamento psicológico

O doente, quando se apercebe da sua melhora, denuncia preocupações básicas como o medo de ficar defeituoso, os problemas no emprego e com a família e a nova situação económica. As queimaduras da face tornam o reajustamento particularmente difícil. A enfermeira terá que reservar um tempo para ouvir e encorajar o doente. Se possível, o doente só deverá ver as queimaduras faciais depois de estar preparado para a experiência. Serão necessários apoios e compreensão para o que a pessoa vê no espelho. O contacto com outros queimados em estado mais avançado de cura poderá ajudá-lo a sentir que a recuperação é possível. Além de demonstrar medo, frequentemente o doente queimado dá vazão a sentimentos de raiva e de culpa. Uma forma de o auxiliar será proporcionar-lhe o apoio de alguém que o ajude a libertar as suas emoções sem que tenha medo de retaliação. Poderá ser alguém do clero, uma assistente social ou uma enfermeira que não estejam directamente envolvidos no processo. A enfermeira está responsável pela contínua avaliação das reacções psicossociais do doente assim será capaz de dar apoio e ajudar os outros membros da equipa a desenvolver um plano que o ajude a lidar com estes sentimentos.

5.2.2 Alteração do auto-conceito

Na sociedade actual existem preconceitos para com os que são “diferentes do normal”, que se encontram desfigurados. Está incluído no papel da enfermeira ajudar o doente a mostrar aos outros o que ele realmente é, e ensiná-lo a fazer com que as pessoas que com ele comunicam desviem a atenção para o seu íntimo e não para a sua lesão.

A enfermeira também pode promover a presença de psicólogos, assistentes sociais e conselheiros vocacionais.

5.2.3. Alterações do sono e dificuldade em repouso

A dor acompanha cada movimento do doente queimado. Os cuidados devem ser planeados de forma a permitir períodos de sono sem interrupções. Uma boa hora para o descanso é após o stress da mudança de pensos e do exercício, enquanto as intervenções sobre a dor ainda estão eficazes. Os hipnóticos dados ao deitar podem facilitar o sono à noite. O doente deve ser confortado em relação a pesadelos da situação em que ocorreu a queimadura, uma vez que podem ser a causa da insónia.

5.2.4. Falta de conhecimento acerca da nova situação

Se os doentes estiverem conscientes das consequências da lesão, dos objectivos do tratamento planeado e do seu papel nos cuidados continuados, então poderão participar de forma mais activa nesses mesmos.

5.2.5 Intolerância à actividade e limitações da mobilidade

A redução do stress metabólico através do alívio da dor, a prevenção dos tremores e a promoção da integridade física de todos os sistemas do corpo vão ajudar o doente a conseguir energias para as actividades terapêuticas e cicatrização da ferida. Isto traduzir-se-á num aumento gradual da tolerância do doente às actividades, da força e da resistência. Os exercícios e a deambulação iniciam-se logo que o doente se apresente estável. Poderá ser feita hidroterapia. Estas actividades são supervisionadas por um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. A mobilização do doente queimado requer uma abordagem progressiva.