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A programação local de saúde, os Distritos Sanitários e a necessidade de um enfoque estratégico
Francisco Javier Uribe Rivera*
O presente trabalho faz uma análise crítica de várias formas ou metodologias de programação sanitária tais como o método CENDES/OPS e o enfoque baseado na análise ampla do risco. A alternativa sobre a qual se fixa é um tipo de programação, ainda não completamente elaborada, que tem como fundamentos teóricos a planificação situacional e o enfoque da epidemiologia social.
INTRODUÇÃO
Este trabalho se propõe a contribuir para a refor- mulação do enfoque metodológico, de caráter normati- vo, que tem dominado o âmbito da programação local de saúde, utilizando para tal efeito conceitos do plane- jamento estratégico e situacional. O objetivo central é formular um conjunto de premissas que se traduzam em um modelo teórico de programação diferente do simples cálculo econômico e mais próximo do conceito amplo de necessidades de saúde. Na tentativa de construção de tal enfoque, procura-se incorporar algumas contribuições teórico- metodológicas importantes para o campo setorial como os últimos enfoques metodológicos veiculados pela OPS em relação à ''estratégia" de SPT/2000 e o plane- jamento situacional de Carlos Matus. O modelo dos SUDS e dos Distritos Sanitários é utilizado, por outro lado, na definição do que deno- minamos os novos requisitos da programação (ou o conjunto de premissas de um novo enfoque). Este tipo de contextualização da discussão é necessário na medi- da em que assumimos que a construção teórico-meto- dológica deve ser feita observando-se o princípio de coerência com a organização dos serviços (ou com as propostas de organização). Do ponto de vista metodológico-instrumental, o foco do trabalho está representado pela definição e explicação dos problemas de saúde e pelo desenho normativo. Neste particular, especial ênfase é dada à necessidade de precisão das desigualdades sociais no campo da saúde, tendo em vista a instrumenta-
- Departamento de Administra- ção e Planejamento de Saúde/ ENSP-FIOCRUZ
lização de mudanças que tenham como resultado mais eqüidade no enfrentamento dos problemas.
A CRÍTICA DA PROGRAMAÇÃO LOCAL TRADICIONAL
A crítica da programação local está dirigida inva- riavelmente ao método CENDES/OPS (1) (1965), por ser esse método talvez a única expressão acabada de um enfoque normativo da programação no setor saúde. No entanto, essa crítica deve ser aplicada a todas as variantes que compartilham com o Método da visão normativa do Planejamento, cujas características limi- tativas são enumeradas a seguir.
- O enfoque normativo reduz a programação à dimensão exclusiva de uma técnica de estimativa de recursos e de otimização econômica. Este privilegia- mento do critério de eficiência econômica na utilização de recursos escassos (tal como acontece na fundamen- tação doutrinária do Método), aproxima a metodologia de programação local do campo dos enfoques progra- máticos baseados na mera oferta de recursos, em detri- mento das necessidades de saúde. Essa acepção da programação local implica o predomínio paradigmá- tico do ideal do crescimento e da produtividade sobre a eqüidade, que se expressa, operacionalmente, na uti- lização de indicadores de pouca sensibilidade para cap- tar as desigualdades entre grupos sociais. A relação de custo-benefício, que embasa as técnicas de progra- mação local de corte tradicional, comporta apenas indi- cadores sobre os custos econômicos e sobre os parâme- tros de resolutividade tecnológica; no máximo, indica- dores epidemiológicos relacionados com a mortalidade por danos específicos e população inespecífica. Por via de conseqüência, a metodologia de programação local não tem considerado devidamente as possibili- dades redistributivas da regulação sanitária.
- A programação local tem sido considerada co- mo um nível de menor agregação da função Planeja- mento, em que prevalece quase que exclusivamente a factibilidade dos recursos. Colocada em uma situação de posterioridade na seqüência temporal que caracte- riza o Planejamento Tradicional (posterioridade que é definida pela menor agregação e pela localização em um âmbito mais baixo da organização institucio- nal), à programação local é atribuída uma função pre- dominantemente técnica, à que não cabe se importar com a viabilidade política. O político é definido como um dado que antecede e se superpõe à programação, condicionando seus parâmetros. Esse reducionismo tecnocrático da programação se prende ao uso rígido do conceito de etapa e de seqüência, uso que no Plane- jamento Tradicional equivale a visão de fases que acon- tecem antes e depois, em um espaço temporal absoluto.
programa setorial sobre o conceito amplo de problema abstrai um espaço extenso de imbricações que fazem parte do conceito ampliado de saúde.
- A abstração do nível político se acompanha de uma compreensão "cientificista" do nível da progra- mação, que se expressa no desconhecimento do papel dos atores sociais na formulação e implementação de tal nível. Esse desconhecimento leva a uma formulação rígida e egocêntrica dos programas de atuação, que limita a viabilidade. A presunção de que um único ator programa e que esse ator o faz apoiado na objetivi- dade da ciência, o que provoca um alheamento do ator da realidade que programa, tem como resultado uma abordagem do diagnóstico e das outras "fases" da programação que se destaca pelo monolitismo e a inflexibilidade. Esta rigidez normativa é a causa talvez mais importante do fracasso dos documentos de programação.
- A indefinição de uma intencionalidade que te- nha como alvo o sistema de serviços (justificada em grande parte pela falta de comunicação entre o político e o técnico, ou pela colocação em separado de ambos os fatores), ou o emprego exclusivo e implícito de uma situação-objetivo no espaço das condições de saú- de (como no Método a prevenção do maior número de mortes ao menor preço), colocam-se como obstácu- los à definição e priorização dos problemas, de maneira que ocorre uma dificuldade prática para reconhecer os problemas relativos aos meios fundamentais e, por conseguinte, para encaminhar uma mudança dos mes- mos que venha a ensejar melhores condições de saúde, enquanto critério de eficácia.
- A excessiva centralização técnica que acompa- nha as experiências de programação é um sucedâneo das experiências políticas vividas, mas pode ser impu- tada também, a título parcial, à metodologia ou ao enfoque programático, na medida em que os enfoques tradicionais de planejamento/programação não incor- poram a problemática organizacional ou a incorporam na forma reprodutória de departamentos de planeja- mento situados no ápice organizacional, ou seja, não se tem dado a necessária prioridade à criação de um sistema absolutamente descentralizado de programa- ção, que possibilite a participação efetiva da população na geração da informação e da linguagem dos pro- gramas.
- A própria linguagem elaborada no interior dos sistemas de planejamento, consentânea aos crité- rios de quantidade com que trabalha, destaca-se pela ausência de informação qualitativa ou de afirmações de qualidade (que traduzam conceitos sobre o político e o social), o que tende a empobrecê-la e a "viesá-la". À centralização organizacional corresponde uma con-
centração do nível informacional em espaços " arquetí- picos" exclusivamente preenchidos pela tecnocracia. A maior qualificação da linguagem e sua simplificação (o que subentende uma tarefa cultural) foram exigên- cias escamoteadas pela técnica programática, na medi- da em que não havia uma compreensão do planeja- mento enquanto um sistema comunicacional (que abre ou fecha espaços de participação e de conhecimen- to/ação). Esta listagem de elementos de uma crítica da pro- gramação local, poderia ser ampliada; mas, ela repre- senta, em uma aproximação a uma síntese, uma lista suficiente das limitações não só da programação quanto do planejamento normativo como um todo. E que, em nenhuma circunstância, justifica-se a separação en- tre planejamento e programação, como em geral se patrocina, e, justamente é isso que tem-se procurado questionar aqui. A idéia de uma seqüência temporal rígida, junto com a noção de um nível superior (apaná- gio da política) que predomina sobre um nível inferior (apanágio do técnico), em uma escala hierárquico-or- ganizacional, compõem algumas das "epistemes" mais controvertidas do discurso normativo.
A CONTRIBUIÇÃO DO ENFOQUE ESTRATÉGICO PARA SPT/2000 (2) Este enfoque é arrolado, no espaço desta discus- são, como uma contribuição importante à crítica meto- dológico-operacional da programação em saúde e como um subsídio para a elaboração de um novo enfoque, mais próximo do conceito de necessidades sociais e de saúde. O fato de significar um avanço metodológi- co-instrumental não exclui tal enfoque de limitações, que necessariamente deverão ser registradas. O enfoque em questão tenta se aproximar do con- ceito de necessidades de saúde através do critério das condições de vida, o qual define uma divisão da socie- dade em grupos humanos diferenciáveis, que se encon- tram em diferentes níveis relativos de postergação ou atraso (social), e, em relação a esses níveis, o enfoque postula uma máxima prioridade aos grupos mais poster- gados. A proposta assume como imagem-objetivo o logro de SPT/2000 (com uma série de características não sempre bem definidas) e como estratégia funda- mental a de atenção primária, definida em um sentido amplo, como um novo arranjo sistêmico. A questão operacional mais importante, consiste na identificação dos grupos humanos postergados como decorrência da desigual distribuição da renda social. A tentativa de resolução do problema pressupõe a acei- tação de que existem desigualdades entre os espaços (geográficos) e entre os grupos humanos que integram uma sociedade determinada. E que as categorias de
(da que não fica isenta nenhuma aproximação metodo- lógica), está relacionada com a definição de grupos humanos de acordo com o seu lugar na formação social, a nível estrutural (tal dificuldade está implícita no conceito operacional de perfil epidemiológico-social a partir da noção de classes). De qualquer maneira deve ficar registrada a con- tribuição que o enfoque faz no tocante à definição de grupos humanos prioritários e problemas de saúde prioritários pela via de uma aproximação ao conceito de necessidades sociais, que implica um cálculo duplo (em que o primeiro engloba o segundo). — Grupo social (espaço, condições de vida) X transcendência social X acessibilidade (priori- dades entre grupos) — Problema de Saúde (morbidade X grupo) X transcendência X vulnerabilidade (resolutivida- de) (prioridades entre nosologias). Um traço característico do enfoque é o uso da análise de risco, em um sentido ampliado, na definição das categorias de problemas e na formulação das estra- tégias de ataque. Esse uso permite estudar os proble- mas de saúde detetados ao interior dos grupos em relação aos fatores de risco condicionantes, e definir, em seguida, as estratégias de ataque segundo o "domí- nio" setorial, o que implica a formulação de ações intra e extra-setoriais (vide instrumentos específicos no documento respectivo). A mais séria limitação da análise de risco está representada pelo fato de que, embora ela possa provar estatisticamente algum nível de causalidade via risco relativo e absoluto, não permite identificar em que nível de hierarquia causal e em que processo de imbri- cação causal se encontram os diferentes fatores de risco. Isto equivale a afirmar que uma análise deste tipo não resolve a identificação dos nós críticos ou dos processos explicativos de alto poder de determi- nação e de alta sensibilidade em relação ao problema que se quer mudar. A identificação ou visualização de processos prioritários (tendo em vista a necessidade de intervenção, o que subentende evidentemente as possibilidades reais de atuação) exige a formulação de um modelo de explicação causai da realidade, que estratifique a realidade por níveis de determinação e condicionamento (e que trabalhe com diferentes espa- ços de definição dos problemas, como se postula mais adiante). Outra questão que se observa em relação à defini- ção dos problemas (condições de saúde e fatores de risco) é a falta ou nenhuma ênfase colocada no papel ativo jogado pelas metas traçadas pelo ator que plane- ja, na determinação das áreas-problemáticas ou dos problemas definitivos (tal determinação não é absoluta-
mente objetiva, mas relativizada pelos diferentes ato- res e suas intenções). Sem tocar em outros aspectos do enfoque que dizem respeito à implementação, ao sistema de monito- ria e avaliação estratégica e ao componente organiza- cional e informacional (desenvolvidos a nível de suges- tões em geral bem encaminhadas), é importante assina- lar uma última contribuição metodológico-instrumen- tal do enfoque, expressada pela aproximação à defini- ção da combinação de atividades (função de produção) a partir dos grupos e subgrupos humanos (e seus pro- blemas de saúde) segundo níveis de complexidade. O enfoque postula a necessidade de definir tal combi- nação ao interior do momento programático e em rela- ção a critérios populacionais e epidemiológicos, e, não de oferta preexistente. A programação das atividades selecionadas (de acordo com tais parâmetros) por tipo de nível de complexidade (unidade) é o passo final da "fase" de desenho proposta. A relativa sincroni- cidade entre um tipo de programação de rede e a pro- gramação por unidade é um avanço em relação à prática tradicional da programação em saúde. A CONTRIBUIÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA SOCIAL EM CONEXÃO COM O PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO E SITUACIONAL. Esta contribuição se refere aos trabalhos desen- volvidos no campo do planejamento estratégico-situa- cional por Carlos Matus e no campo da Epidemiologia Social por Pedro Luis Castellanos. Esses trabalhos se intersectam na esfera da explicação dos problemas e dos fatos da realidade, em geral, e dos problemas da saúde-doença, em particular. Um tipo de conexão particular se estabelece na formulação de um modelo de descrição e de explicação de problemas que identi- fica o complexo de relações entre os múltiplos proces- sos, em diferentes planos e espaços, que geram aque- les. Matus (3) utiliza na descrição e explicação dos fatos da realidade 3 níveis ou planos situacionais: — plano l da fenoprodução ou da produção de fatos: é o fluxo dos fatos tal como são percebidos (como fenômenos); — plano 2 das fenoestruturas ou das acumulações no sentido amplo (econômicas, políticas, ideológicas etc.): corresponde às cristalizações dos fatos em for- mas de (acúmulo ou estoque) poder, que condicionam a produção de fatos (capacidade de produção); é o plano dos atores e das organizações sociais por exce- lência; — plano 3 da genoestrutura ou das leis básicas (a nível do modo de produção, da estrutura jurídico-
O modelo completo de Castellanos é apresentado no quadro 1. Esse modelo é assumido recentemente por um grupo ligado a OPS, que produz um "Esquema Tentativo para a Análise das Implicações de APS e de SPT/2000" (5) (1987). A grande contribuição de tal esquema reside na definição e explicação dos pro- blemas sanitários, que instrumentalmente se operacio- naliza mediante a construção do fluxogama situacional de Matus. O fluxograma consiste na definição de todos os processos explicativos ou nós explicativos de um problema e de suas relações (redes situacionais), em todos os planos e espaços. A seleção do espaço é opcional e como já se aventou tem a ver com a potência explicativa e as possibilidades de intervenção. Cons- truído o fluxograma o passo seguinte consiste na defi- nição dos nós críticos ou dos processos explicativos de maior potência e de maior sensibilidade de mudança (aqueles que ao mudarem suas características terão um maior impacto sobre o VPD ou vetor de definição do problema que se quer mudar). Uma ilustração de um modelo geral de fluxogama se apresenta no quadro
Definidos com precisão os problemas e os nós críticos (mediante o fluxograma), entra-se no momento do desenho normativo ou da definição do programa direcional (programa que tem eficácia direcional para atingir a situação-objetivo). Este desenho implica, se- gundo o planejamento situacional de Matus, a determi- nação dos módulos de intervenção (conjunto recursivo dos projetos de ação, das operações e das ações) que vão enfrentar os problemas.
A proposta operacional de Matus é a de trabalhar com matrizes operações/problemas e com módulos in- ternos (subplanos) O/P, de maneira a cotejar direta- mente o módulo dos problemas com o módulo das operações, facilitando o reconhecimento direto dos nós críticos envolvidos na ação e a própria avaliação da ação face a cada problema. Ex:
ARTIGO
de referência envolvido, na postulação, incorpora a necessidade de definir grupos de população prioritários a partir de suas condições de vida e de reprodução social (espaço do particular, dos grupos sociais) e do perfil epidemiológico respectivo. A segunda diretriz, que diz respeito ao aprofunda- mento da integralidade, deve ser entendida também como integralidade extra-setor, dentro do conceito am- pliado de saúde. Na análise das características dos Distritos, o documento em pauta esclarece que "como conseqüência do entendimento ampliado do conceito de saúde, o D. S. não desenvolverá só funções médico- assistenciais, também dever-se-á constituir num locus privilegiado para a intervenção sobre os fatores causais ou associados, de riscos para a saúde dos habitantes da área" (pág. 14). Esta segunda diretriz nos remete às limitações da atuação setorial e nos coloca diante da necessidade de trabalhar com problemas que atravessam os setores, para além dos simples programas de saúde. O problema da causalidade aludida impõe o desafio metodológico da precisão das redes de causalidade (subentendendo um modelo causal), e, por outro lado, o desafio de uma programação integrada que transborde os limites do setor. A terceira diretriz, da integração intra-setor, vem complementada pelas diretrizes específicas da "inte- gralização das ações preventivas, curativas e de recu- peração (pág. 7)", pela "regionalização do SUDS/RJ de modo que toda e cada uma das unidades que o integrem tenha definidas a sua resolutividade, as suas referências, as competências técnico-administrativas" (pág. 6). O D. S. como objeto da programação local e unidade básica do sistema deverá ser focalizado, portanto, como parte de uma rede que deverá ser pro- gramada simultaneamente, em termos de seus vários níveis de complexidade. O documento, na parte relati- va ao sistema de programação, é explícito: "é pré-re- quisito para a programação, a formulação de um mode- lo de programação regional e local, que permita homo- geneizar o processo das RS's (regiões de saúde) e nos DS's. (pág. 24) O requisito mencionado é o da sincronicidade en- tre programação regional e local, questionado nos ele- mentos da crítica da programação local, como uma omissão desta última. Todavia, o "de acordo com as características po- pulacionais e epidemiológicas do Estado" (pág. 2) (da terceira diretriz) deve ser complementado por uma pro- posição sobre o perfil das atividades a serem desenvol- vidas pelos DS's: "resulta evidente a partir da linha de raciocínio adotada neste documento, que o perfil específico de cada DS deverá ser definido em função
da realidade epidemiológica à qual deverá enfrentar" (pág. 6). Ou seja, a definição da combinação de ativi- dades por nível de complexidade deverá ser o resultado da análise do perfil epidemiológico dos grupos sociais identificados (de caráter o mais homogêneo possível). A diretriz da descentralização remete às críticas 9 e 10 já assinadas e aponta para requisitos invertidos no campo da gerência, do planejamento e do manejo da informação.
Citam-se a seguir alguns trechos relativos aos sistema de planejamento e de programação que impli- cam requisitos precisos:
"o modelo do SUDS é uma construção ideal e não normativa, é sempre um ponto de chegada que orienta a ação, porém não deve ser uma impo- sição normativa, é um querer ser que ao ser con- traposto com a realidade permite identificar os rumos a serem seguidos para a mudança do sistema de saúde existente a cada momento" (pág. 22)
"todo diagnóstico é uma avaliação do passado na medida que nele se inclua um julgamento e toda avaliação é um diagnóstico com vistas a em- basar as intervenções que permitam modificar a situação detetada" (pág. 23)
"formam parte do diagnóstico ... os atores sociais que participam do sistema, rede de interesses e poder que detêm..." (pág. 23)
"As estratégias são basicamente destinadas a lidar com os diferentes atores sociais para criar viabili- dade às mudança" (pág. 23)
"o processo de programação deve ser flexível e implica novos monitores e avaliação permanentes que permita, a correção das metas ou a modifica- ção dos recursos..." (pág. 23)
Esses requisitos contam com a nossa concordância na medida em que fazem parte de uma crítica do plane- jamento normativo e devem ser considerados na formu- lação de uma nova epistemologia do planejamento e da programação e de um novo enfoque metodológico resultante daquela. Não se condorda, entretanto, com a separação que o doc. faz entre Planejamento e Programação em torno do caráter eminentemente político do primeiro e do caráter técnico-administrativo do segundo (pág. 23). Tal discordância será explicitada em seguida na precisão das premissas de um novo enfoque da progra- mação local.
caso específico da saúde implica trabahar prioritaria- mente com problemas (no sentido amplo) e com progra- mas e modalidades assistenciais de grupos populacio- nais definidos no espaço do particular (condições de reprodução das condições de existência). A programa- ção a partir das acumulações definidas em tal espaço estará atendendo ao requisito de uma aproximação mais rigorosa ao enfoque programático baseado nas necessi- dades de saúde, dando conta da eqüidade e da integra- lidade na provisão dos cuidados de saúde.
- A programação local e regional devem participar do mesmo movimento operacional (de comparação e síntese), para assegurar o cumprimento da diretriz de integração institucional e programática.
- A programação local deve comportar um movimento de descentralização do aparelho institucional, que ga- ranta a participação efetiva da população no plane- jamento.
- O sistema de planejamento e de programação deve estar regido pelas premissas básicas do planejamento estratégico, tais como: — a inseparabilidade entre planejamento, progra- mação e gerência; — a redefinição constante de metas e de traje- tórias; — a criação de um sistema de avaliação e de monitores estratégicos permanentes; — a busca ativa da viabilidade através da análise dos atores e seus projetos etc.
- A Programação local deve ser entendida como um enfoque metodológico que contém 3 níveis: — o nível l da determinação dos problemas, dos nós críticos dos problemas, da responsabilidade institucional pelo enfrentamento dos mesmos e das operações necessárias (desdobradas em ações); — o nível 2 da determinação da combinação de atividades por nível de complexidade a partir dos grupos populacionais e seus problemas de saúde; — o nível 3 da programação de atividades por unidade característica de cada nível de com- plexidade.
Estes níveis compõem processos inter-relaciona- dos de um mesmo modelo teórico (apresentado), em que se resgata uma definição macro (fiel à definição do primeiro pressuposto), e, em que se incorpora, toda- via, o requisito da sincronicidade entre programação regional e local.
5.2. Identificação dos nós críticos visados com as dife- rentes ações; A definição 5.1 implica a construção de uma ma- triz como a seguinte:
A definição 5.2 supõe uma matriz/módulo de ações/ problemas em que o conteúdo corresponde aos nós críticos respectivos:
NÍVEL 2. DETERMINAÇÃO DA COMBINAÇÃO
DE ATIVIDADES POR NÍVEL1 DE COMPLEXI-
DADE E GRUPOS SOCIAIS: DESENHO NORMA-
TIVO:
O nível l de macroprogramação provê ao nível 2 insumos básicos como os problemas prioritários por grupo social, as ações necessárias de natureza intra-sis- têmica e os nós críticos alvejados por essas ações. O nível 2 deve organizar essas ações em função do critério de nível de complexidade tecnológica (função de produção) e do critério epidemiológico (VDP em termos de indicadores epidemiológicos), o que suben- tende uma programação no espaço específico do setor (menos hierárquico). O objetivo do nível 2 é diferenciar as ações sistê- micas por nível de complexidade, tendo como ponto de partida os grupos humanos e seus problemas, aqui definidos ou descritos em termos de um vetor epide- miológico. E, tendo como insumo do ponto de vista da oferta, uma pré-definição dos níveis de complexi- dade, que faz parte da definição a priori das metas (esta pré-definição poderá mudar em função dos veto- res epidemiológicos). Uma recomendação importante, já mencionada respectivamente, é a de que mesmo que o âmbito da programação local esteja restringido a um nível de complexidade, tal programação deverá transbordar pa- ra os outros níveis, visando-se dessa forma à integração programática. Como instrumento de programação (ao nível 2) propõe-se o seguinte:
