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apostila de eletroterapia
Tipologia: Notas de estudo
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www.albertomonteiro.com.br
INTRODUÇÃO
A eletroterapia embora esteja sendo bastante difundida junto com a fisioterapia, disciplina da qual faz parte, é uma área que já existe há muitos anos. Quero iniciar este capítulo com um trecho de uma carta do conhecido Benjamin Franklin:
“...Desde alguns anos, quando os jornais mencionaram numerosas curas realizadas na Itália e Alemanha, pela eletricidade, inúmeros paralíticos foram trazidos a mim de diferentes partes da Pensilvânia, e províncias vizinhas, para que fossem eletrificados, o que fiz a pedido destes. Meu método consistiu em colocar o paciente primeiramente em uma cadeira, sobre um assento elétrico, e testar um grande número de fortes faíscas em todas as partes do membro ou lado afetadas. Então, preenchi totalmente dois sextos de galões de vidro, cada um com cerca de três pés quadrados de superfície revestida, e apliquei choque unificado ao membro ou membros afetados, repetindo o estímulo geralmente três vezes ao dia. A primeira coisa observada foi um aumento imediato da sensação de aquecimento nos membros enfraquecidos que receberam o estímulo, e depois nos outros; e na manhã seguinte os pacientes geralmente relatavam que durante a noite passada tiveram uma sensação de formigamento na carne do membro paralítico; e puderam notar algumas vezes alguns pequenos pontos avermelhados, o que supunham ser devidos àquele formigamento. Os membros , também, estavam mais capazes para o movimento voluntário e pareciam receber força...”
Neste trecho da carta, escrita em 1757, fica bem visível como era rudimentar a aplicação dos recursos elétricos utilizados na época, além de mostrar que eram feitas de forma empíricas. Embora tenha sido assim no começo, estas descobertas foram os primeiros passos para uma eletroterapia que hoje busca se fundamentar em experimentos científicos. A eletroterapia atualmente abrange vários recursos utilizados na Fisioterapia. Há quem a divida em: eletroterapia, termoterapia e fototerapia. A primeira é aquela em que funcionam os equipamentos que aplicam corrente elétrica no tecido através de eletrodos ( Tens, Corrente Russa, C. Galvânica etc.); na segunda funcionam os recursos que geram calor (Microondas, Ondas
curtas etc.) e na terceira os tipos de radiações eletromagnéticas visíveis ou não, como: Laser, Infra-vermelho, Ultra-violeta etc. Esta apostila tem o objetivo de ser apenas um guia dos assuntos que precisam ser abordados e pesquisados exaustivamente na literatura para que se saiba como proceder diante dos vários recursos oferecido pela eletroterapia.
veículo de troca de calor. Como alguns exemplos de recursos eletroterápicos, temos o infravermelho; as microondas e as ondascurtas.
-Efeitos Fisiológicos
Tanto o calor quanto o frio, são bastante utilizados na Fisioterapia como recurso de tratamento. No entanto não é comum utilizar temperaturas abaixo de 0 oC, nem acima dos 45 oC, pois a utilização de temperaturas aos extremos pode ocasionar lesões irreversíveis. Temos como exemplo: As brotoejas, o edema, as cãibras, síncopes, exaustão, golpe térmico, queimaduras e outros. As três figuras abaixo mostram exemplos de algumas destas lesões.
Congelamento da bocheca Lesão bolhosa Gangrena isquêmica
Comentaremos os efeitos fisiológicos do calor e do frio em relação aos seguintes pontos: sobre a dor; sobre o músculo; sobre a força; sobre a circulação; sobre o reparo tecidual e a extensibilidade do colágeno.
quais são os responsáveis pela dor. Há pesquisas demonstrando também que o calor provoca analgesia devido ao aumento do limiar para a dor. Em relação ao frio, fala-se que este retarda a condução dos nervos periféricos e que também produz o aumento do limiar da dor.
Vamos falar de um dos mais importantes sintomas que acomete o ser humano: a dor. Poucas coisas são tão desagradáveis e tão importantes quanto a dor. Alias, este é o objetivo do organismo: a dor tem que ser muito desagradável, e é por isso que ela é fundamental. A dor é uma sensação bem pessoal, ou seja, uma mesma intensidade de estímulo doloroso pode representar mais dor em uma pessoa do que em outra; isto ocorre porque a dor está relacionada a fatores religiosos, culturais, da própria sensibilidade do paciente etc. A dor também tem uma característica interessante: através dela sabemos se está ocorrendo uma lesão aguda ou crônica, se a dor for respectivamente em pontada ou em queimação. Existem também outros tipos de dor como aquela presente em alguns pacientes com hipocondria e somatização. Por fim, não vamos discutir todos os aspectos da dor. Quero dar ênfase a dois dos vários mecanismos de inibição da dor, já que serão a base para o entendimento de como alguns recursos eletroterápicos conseguem inibir a dor.
Segundo relatos históricos, esta teoria surgiu a partir do objetivo de explicar porque instintivamente as pessoas quando machucadas alisam a região afetada e obtêm analgesia; porque os animais quando sentem dor ou quando seus filhotes apresentam sinais de dor, passam a língua estimulando mecanicamente a região afetada, e obtêm alívio. Ou seja, esta teoria explica que quando se faz uma estimulação mecânica específica na superfície do corpo, este mecanismo inibe a dor através de um suposto “portão” da dor.
Esta teoria funciona da seguinte forma: Em 1965 Ronald Melzack e Patrick Wall, pesquisadores, destacam dois aspectos na percepção da dor: Primeiro, a dor não é uma simples descarga de estímulos produzidos pelo nosciceptores mas uma resultante dos estímulos gerados por vários tipos de receptores sensoriais. Segundo, a dor também está sugeita a controles diversos provenientes do SNC. Isto mostra a possibilidade de podermos controlar a dor, já que existem tantos mecanismos que podem atuar de forma inibitória ou excitatória nesta via.
Vejamos a figura abaixo:
Figura 1-1: Sistema representativo da teoría da comporta da dor.
Na figura 1-1, as vias Aδδδδ e C representam as fibras que conduzem os estímulos provenientes dos nosciceptores até a medula. A via Aββββ são as fibras que conduzem os estímulos provenientes dos mecanoceptores. É importante lembrar que estas vias têm algumas características importantes que podem ser vistas no quadro apresentado na figura 1-2 abaixo:
Função Mielina/Condução Diâmetro TIPO A Alpha Nervo motor Propriocepção
Sim, 100m/s 20 μm
Beta Toque, motor Às vezes dor
Sim, 50m/s 10 μm
Gamma Motor, Músculos Sim, 20m/s 6 μm Delta Dor Temperatura
Sim, 15m/s 2 μm
TIPO C Dor Não, 1m/s 0.5μm
Figura 1-2: Quadro demostrativo das características dos vários tipos de fibras nervosas.
Observar a diferença entre as vias Aδδδδ/C e a via Aββββ em relação ao diâmetro, velocidade de condução e mielinização.
A via dos opióides tem a seguinte característica: trás bons resultados quando a dor é intensa e constante; a estimulação desta via a intervalos constantes trás mais resultado do que quando estimulada nos momentos de dor intensa.
Entendamos como recursos elétricos, todo o embasamento teórico das correntes utilizadas na eletroterapia, seus efeitos sobre os tecidos e por fim a utilização dos recursos como corrente Farádica, Galvânica, Tens Russa, etc.
Antes de começarmos estudando todos os recursos elétricos disponíveis, é fundamental saber como os nérvos e os músculos se comportam diante dos estímulos elétricos.
Vamos analisar como ocorre a despolarização destas fibras. A despolarização não difere tanto de uma para outra, no entanto, existe um fator que gostaria de chamar atenção e que é o objetivo deste tópico: as fibras nervosas se adaptam mais rapidamente aos estímulos, doque as fibras musculares. Por que isto ocorre?
As fibras nervosas: As fibras nervosas mantêm um potencial de repouso cujo valor fica próximo dos -70mV. Este potencial é mantido por um gradiente elétrico e um gradiente de concentração. Quando estas células recebem algum estímulo, os canais de Na+^ são abertos, fazendo a ddp de -70mV aumentar. Quando este estímulo é suficiente (atingiu o limiar), isto pode chegar a -55mV ou mais, e aí os outros canais de Na+^ que são dependentes desta voltagem, se abrem e começa o potencial de ação. A abertura dos primeiros canais de Na+, no entanto, não dependem apenas da intensidade do estímulo, dependem também do tempo em que este estímulo vai passar atuando. Analisemos a figura 2-1 :
nervosa. Como resultante isto torna a célula mais “difícil” de ser despolarizada, ou seja, para que o influxo de Na+^ seja suficiente a ponto de dar uma queda no potencial de membrana e gerar uma despolarização, é preciso que o estímulo sobre a célula seja longo. Sendo assim, a Figura 2-1 para representar o comportamento de uma célula muscular teria sua curvatura mais para a direita, ou seja, o tempo mínimo de duração do pulso seria em torno de 30ms e a Reobase seria muito mais longa. Dá para concluir que a Reobase é um valor característico de cada célula. Se fizermos uma comparação do comportamento das características necessárias para promover a despolarização de uma fibra muscular e de uma fibra nervosa, concluiríamos: para despolarizar uma fibra nervosa precisamos de pulsos com larguras maiores que 50 μs e menores que 300 μs. Valores maiores que este, não promoverão nenhuma diferença. Já para despolarizar uma fibra muscular precisamos de pulsos com largura maiores que 30ms. Para as fibras musculares o pulso tem tempo de subida, mas para as nervosas se houver, este tempo não pode ultrapassar os 30ms.
Vamos discutir três fatores que são responsáveis pelo aumento da força de contração de um músculo: a intensidade do sinal; a freqüência do sinal e a largura de pulso do sinal. Intensidade: a intensidade cuja unidade pode ser dada em mA ou volts é um fator que influencia na força muscular devido ao recrutamento das fibras produzido pelo aumento da intensidade. Quanto maior a intensidade, maior será o número de fibras recrutadas, e assim, maior será a força. Vamos fazer uma analogia: “Supomos que temos um navio daqueles antigos em que a propulsão era feita através de mão de obra escrava, ou seja, tínhamos um número de escravos (vamos supor 100) de um lado e mais 100 do outro, e todos possuíam um remo em suas mão.” Uma forma de fazer este barco funcionar seria ordenar 20 escravos trabalharem remando de um lado e mais 20 escravos trabalharem remando do outro. No entanto, se quisermos fazer este barco ter mais força, podemos ordenar que mais escravos trabalhem até que todos estejam trabalhando e assim a força é máxima. É assim que o cérebro trabalha: para aumentar a força muscular ele utiliza como primeiro recurso, o aumento da intensidade do estímulo nervoso sobre o músculo e conseqüentemente recruta mais fibras.
Freqüência: Após o recrutamento do número máximo de fibras, o meio mais eficiente de aumentar a força muscular é através do aumento da freqüência do estímulo. Agindo assim, estamos sobrecarregando a fibra selecionada, estamos fazendo ela trabalhar mais. Se voltarmos à analogia do navio movido à remo, seria o seguinte: após todos estarem remando, o próximo passo é que todos remem mais rápido! Quero chamar a atenção que a seqüência correta utilizada pelo cérebro para aumentar a força muscular é: aumentar a intensidade do estímulo para recrutar o máximo de fibras e depois aumentar a freqüência para aumentar o trabalho de cada fibra. Nos procedimentos utilizados na eletroterapia, geralmente o que se faz é o inverso: primeiro selecionamos uma freqüência alta e depois vamos aumentando a força em função do aumento da intensidade da corrente. É provável que este seja um dos fatores que fazem com que a eletroestimulação não seja significativamente tão importante quanto o exercício ativo no ganho de força. Ê fácil observar que nesta seqüência, estaremos sobrecarregando as fibras que estão sendo selecionadas. Como o paciente vai relatar dor, estaremos trabalhando só uma pequena camada muscular. Largura de pulso: Nosso cérebro não utiliza outro recurso para aumentar a força muscular além do aumento da intensidade do estímulo e do aumento da freqüência. No entanto, quando utilizamos a eletroestimulação, percebemos que a largura de pulso (tempo em que a corrente passa agindo no organismo) também é outro fator que pode influenciar na força do músculo. Consultando a Figura 2-1, vista anteriormente, observamos que o aumento da largura de pulso é tão importante, que conseguimos uma queda drástica nos valores da intensidade necessária para estimular a fibra, até a Reobase. Concluindo sobre qual deve ser o procedimento mais adequado para um protocolo de ganho de força muscular, podemos tomar a seguinte decisão: primeiro utilizamos correntes com largura de pulsos grandes (não ultrapassando a reobase), pois com isso conseguimos obter o mesmo efeito fisiológico com intensidades menores (o que provoca menos incômodo no paciente). Posteriormente, vamos aumentar a intensidade até que o máximo de fibras sejam recrutadas (lembrando neste momento a importância do ponto motor). E só quando estes passos estiverem sido dados é que vamos aumentar a freqüência para obtermos aumento de força.
Resistência: É a qualidade apresentada pelos corpos, caracterizada pela oposição feita à passagem da corrente que passa por eles. Observando a fórmula seguinte:
onde R é a resistência, ρ a resistividade, L o comprimento do condutor e S a área do condutor, concluímos que vários fatores influenciam na resistência apresentada pelos corpos. Esta resistência tem seu valor expresso em Ω (ohms), e não varia independente de a corrente que passa por ele ser contínua ou alternada. Ex.: se um condutor submetido a uma corrente contínua cuja ddp seja de 60v, tiver uma resistência de 60 Ω, então a corrente que vai circular pelo condutor, segundo a lei de ohm, é 1A.
Capacitância: Antes da definição da capacitância, vamos falar da importância desta. Nosso tecido é uma estrutura bastante complexa, se visualizado microscopicamente. Quando medimos sua resistência, encontramos valores próximos dos 300k Ω, valor este que varia para mais ao passar do tempo. Este comportamento é o mesmo quando fazemos a leitura da resistência de um capacitor. Na realidade, nosso tecido apresenta as duas propriedades: resistência e capacitância. Capacitância é a propriedade que têm os materiais isolantes de quando submetido a uma ddp, acumular esta energia. Esta capacitância é medida em μF ou em pF (micro farads ou pico farads).
Impedância: Esta é caracterizada pela oposição ao fluxo de corrente no tecido, devido à resistência, indutância e capacitância apresentada pelo mesmo. É uma “resistência” que varia com a freqüência da corrente. Na realidade, a componente indutiva não tem valor significativo no tecido; a resistência não varia, o que importância é a capacitância. Observando a equação seguinte vemos:
Xc é a impedância, f a freqüência e C a reatância capacitiva. Ou seja, a impedância é um fator que depende inversamente da freqüência e da reatância capacitiva. Sabendo que diminuindo C, implica na diminuição da impedância, estamos agora diante de um mecanismo que pode facilitar o uso da corrente
elétrica sem que o paciente sinta tanto incômodo. Como baixar a impedância? Aumentando a freqüência da corrente! Por que quando a impedância do tecido cai, a corrente provoca menos incômodo? Porque é possível obter a mesma corrente com uma voltagem menor; e o que provoca dor no paciente é o uso de voltagens elevadas encima dos receptores.
Os eletrodos são componentes utilizados para fazer a acoplagem entre os equipamentos elétricos e o tecido do paciente. Sem ele, o acoplamento não seria eficiente. Existem vários tipos de eletrodos, e cada um deles se adequa a uma condição específica. Uns são mais adequados para determinadas condições de tecidos, outros mais adequados para determinadas correntes etc. Vejamos alguns.
Eletrodos de borracha siliconada:
Estes são os eletrodos mais utilizados atualmente. Suas vantagens são: apresentam uma boa condução; têm uma durabilidade indeterminada, se for conservado de forma adequada; um baixo custo e se acoplam com facilidade aos tecidos. Embora apresentem alguma desvantagem: é preciso de gel e fita adesiva, o que aumenta o custo; necessita também de uma mão de obra mais demorada para colocação.
Eletrodos de Metal: São eletrodos já bem antigos pouco utilizados atualmente. Apresentam várias desvantagens: têm um preço elevado, têm uma durabilidade reduzida, principalmente se não forem bem cuidados, são pesados e de colocação difícil, a não ser aqueles que funcionam por sucção.
