Endocardite Infecciosa: Sintomas, Lesões e Causas | Resumos Clínica médica

RAISA SCHMIDLIN – XXVI

CARDIO

Endocardite Infecciosa

Definição

Infecção microbiana da superfície endocárdica. Pode

acometer as valvas cardíacas, defeitos septais, na

cordoalha tendinea e no endocárdio mural

EI aguda:

• Desenvolvimento rápido dos sintomas, com

febre alta e queda do estado geral

• Valvas nativas: Staphylococcus aureus

EI subaguda:

• Início insidioso, com febre baixa arrastada,

perda ponderal e sudorese noturna

• Valvas nativas: Streptococcus viridans

Principal lesão:

• Prolapso de valva mitral

Lesões de maior risco:

• Valvas cardíacas proteticas

• EI previa

• Cardiopatias congênitas cianóticas

(transposição de grandes vasos, tetralogia de

Fallot, ventrículo único)

• Coarctação da aorta

Lesões que não predispõem à EI:

• Defeito de septo atrial tipo ostium secundum

• Revascularização coronariana previa

• Sopros cardíacos funcionais

• Prolapso de valva mitral sem sopro

Epidemiologia

• Idade entre 47-69 anos

• Jovens: uso de drogas intravenosas

• Doenças degenerativas das valvas

• Uso de dispositivos intratorácicos

• Infecções nasocomiais

• Homens são mais acometidos que as

mulheres, com exceção dos pacientes com

menos de 35 anos nos quais predomina o

sexo feminino

Fatores de Risco

• Uso de drogas endovenosas:

o Incidência de EI 30 vezes maior que na

população geral

o Material injetado contém partículas que

lesam o endotélio, infectando. O endocárdio

o Valva tricúspide é mais acometida

o 20% apresentam mais de uma valva

acometida

o Staphylococcus aureus à Toxemia, febre alta

e evolução rápida dos sintomas

o 12% dos pacientes com estafilococcia

possuem endocardite

• Próteses valvares:

o Pós cirúrgicos

• Doença estrutural cardíaca

o Prolapso da valva mitral é o fator cardiaco

mais associado

o sopro de regurgitação mitral, espessamento

dos folhetos (> 5 mm), sexo masculino e idade

> 45 anos aumentam o risco

• Endocardite previa

• Procedimentos intravasculares ou cateteres

endovenosos

o Associado à endocardite nasocomial (ocorre

72 horas após admissão hospitalar em

pacientes sem evidência previa de infecção,

ou que ocorre dentro de 60 dias após alta

hospitalar. Desde que tenham sido realizados

procedimentos que provoquem Bacteremia)

o S. aureus e estafilococos coagulase-negativos

• Doença sistêmicas

o HIV

o Doença renal crônica – uso de hemodiálise

por tempo prolongado

o DM

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CARDIO

Endocardite Infecciosa Definição Infecção microbiana da superfície endocárdica. Pode acometer as valvas cardíacas, defeitos septais, na cordoalha tendinea e no endocárdio mural EI aguda:

Desenvolvimento rápido dos sintomas, com febre alta e queda do estado geral
Valvas nativas: Staphylococcus aureus EI subaguda:
Início insidioso, com febre baixa arrastada, perda ponderal e sudorese noturna
Valvas nativas: S treptococcus viridans Principal lesão:
Prolapso de valva mitral Lesões de maior risco:
Valvas cardíacas proteticas
EI previa
Cardiopatias congênitas cianóticas (transposição de grandes vasos, tetralogia de Fallot, ventrículo único)
Coarctação da aorta Lesões que não predispõem à EI:
Defeito de septo atrial tipo ostium secundum
Revascularização coronariana previa
Sopros cardíacos funcionais
Prolapso de valva mitral sem sopro Epidemiologia
Idade entre 47-69 anos
Jovens: uso de drogas intravenosas
Doenças degenerativas das valvas
Uso de dispositivos intratorácicos
Infecções nasocomiais
Homens são mais acometidos que as mulheres, com exceção dos pacientes com menos de 35 anos nos quais predomina o sexo feminino Fatores de Risco
Uso de drogas endovenosas: o Incidência de EI 30 vezes maior que na população geral o Material injetado contém partículas que lesam o endotélio, infectando. O endocárdio o Valva tricúspide é mais acometida o 20% apresentam mais de uma valva acometida o Staphylococcus aureus à Toxemia, febre alta e evolução rápida dos sintomas o 12% dos pacientes com estafilococcia possuem endocardite
Próteses valvares: o Pós cirúrgicos
Doença estrutural cardíaca o Prolapso da valva mitral é o fator cardiaco mais associado o sopro de regurgitação mitral, espessamento dos folhetos (> 5 mm), sexo masculino e idade

45 anos aumentam o risco

Endocardite previa
Procedimentos intravasculares ou cateteres endovenosos o Associado à endocardite nasocomial (ocorre 72 horas após admissão hospitalar em pacientes sem evidência previa de infecção, ou que ocorre dentro de 60 dias após alta hospitalar. Desde que tenham sido realizados procedimentos que provoquem Bacteremia) o S. aureus e estafilococos coagulase-negativos
Doença sistêmicas o HIV o Doença renal crônica – uso de hemodiálise por tempo prolongado o DM

MICROBIOLOGIA

Válvulas Nativas É causada por agentes colonizadores naturais da pele, orofaringe e trato urogenital o Estafilococos, estreptococos e enterococos o Expressam receptores específicos para a ligação e a aderência a superfícies valvares lesadas Endocardite Subaguda o Mais comum: Estreptococos viridans (alfa- hemolíticos). Habitam a orofaringe o Estreptococos do grupo B (os beta- hemolíticos) podem causar EI em pacientes com cirrose hepática ou diabetes mellitus e em usuários de drogas intravenosas o Idosos: Streptococcus gallolyticus(bovis), associada a lesões colônicas preexistentes. Pesquisa de adeno de cólon ou outras lesões malignas gastrointestinais Endocardite aguda o Mais comum: Staphylococcus aureus o Porta de entrada: infecção de pele ou tecido subcutâneo A incidência da endocardite pneumocócica está diminuindo progressivamente, mas costuma ser muito grave quando aparece e pode ocorrer como parte da tríade de Austrian (ou de Osler), que envolve endocardite, meningite e pneumonia, com elevada morbidade e mortalidade. Próteses Valvares o Estafilococos: negativos, predominam durante período precoce onde acreditam que os casos estão mais relacionados com a infecção peri- operatória o Estreptococos e S. aureus: períodos tardios, doença comunitária o No período tardio, o espectro de organismos se torna mais parecido com o da doença comunitária da valva nativa, na qual os estreptococos e o S. aureus predominam, embora com uma proporção levemente maior de estafilococos coagulase-negativos no grupo com prótese valvar.

Esplenomegalia: não esquecer de associar a febre e ao sopro cardiaco para fechar o diagnostico de endocardite infecciosa. Desencadeada pela resposta imune infecciosa Complicações Cardíacas/locais: o Sopros cardíacos, sopros de regurgitação novos o ICC o Abcessos perivalvares o Bloqueio atrioventricular/ramo: quando a lesão invade o septo ou anel da valva aórtica o Pericardite: pode ocorrer após extravasamento de uma infecção que acomete anel aórtico A insuficiencia cardíaca congestiva é a principal causa de óbito na endocardite infecciosa, geralmente relacionada com lesão valvar direta Eventos embólicos: o Foco infeccioso encontra-se numa valva cardíaca por onde passa todo sangue que é bombeado pelo VD aos pulmões e pelo VE à circulação sistêmica o Os êmbolos podem se alojar na pele, pulmões (EI de câmara direita), rins, fígado, baço, vasos sanguíneos e SNC (EI esquerda) o A presença de vegetação na câmara cardíaca esquerda é um fator de risco para a embolia arterial, incluindo a cerebral mais frequente na valva mitral. o Pulmão: derrame pleural ou infiltrados, abcessos múltiplos. Embolia pulmonar ocorre a partir da EI direita, valva tricúspide (usuários de drogas vasoativas) o Rins: Infarto renal – dor em flancos e hematúria o Aneurisma micótico: êmbolos sépticos se alojam na vasa vasorum durante a EI, e provocam enfraquecimentos destas paredes gerando o aneurisma. o Síndrome vascular cerebral: mais comum valva mitral. Fatores de risco: o Vegetações grandes (10-15mm) e moveis visualizadas através do Ecocardiograma, vegetações mitrais, aumento da vegetação durante terapia e endocardite fúngica ou por S. aureus Infecções metastáticas: o Osteomielite, artrite séptica, abcesso epidural (mais comum em usuários de drogas) o Meningite purulenta: em casos de endocardite pneumocócica (síndrome de Austrian) o Abcessos intracranianos: Aspergillus Fenomenos imunológicos:

Glomerulonefrite Febre prolongada: dura mais de 5 dias Causas:
Extensão da infecção além da valva
Infecção metastática
Infecções nasocomiais
TEP Exames Complementares
Hemograma completo: avaliar anemia de doença crônica, leucocitose
Dosagem de eletrólitos
Função renal
VHS
EAS – urina tipo I: hematúria/ proteinuria
Eletrocardiograma: bloqueios de condução, que sugerem abcesso de anel aórtico, envolvimento miocárdio e até IAM
RX tórax: consolidações, atelectasias, derrames pleurais, êmbolos sépticos
Todos devem ter pelo menos três hemoculturas coletadas em 24 horas, de regiões diferentes, com um frasco aeróbio e outro de anaeróbio para cada amostra. Coleta com intervalo de 2 hora (ideal)
Ecocardiograma transesofágico: identificar vegetações, próteses e complicações como abcesso, perfuração valvar ou fistula intracardiaca Não esqueça!! Pacientes com bacteremia por Staphylococcus aureus devem ser submetidos ao eco transesofágico para avaliação da endocardite infecciosa!!!!!!!

Diagnóstico Critérios modificados de Duke: 2 critérios maiores, ou um maior e três menores, ou cinco menores Endocardite provável à 1 maior e 1 menor MAIORES 1) HEMOCULTURAS POSITIVAS: a. Micro-organismos típicos causadores de EI isolados em duas amostras de hemoculturas separadas b. Hemoculturas persistentes positivas para micro-organismos consistentes com endocardite infecciosa i. 2 hemoculturas positivas com mais de 12 horas de diferença; ou ii. 3 hemoculturas positivas, com pelo menos 1 hora de intervalo entre a primeira e a ultima; iii. 4 ou mais hemoculturas com a maioria delas positiva e pelo menos 1 hora de intervalo entre a primeira e a ultima. c. Única cultura positiva para Coxiella burnetti ou um titulo de anticorpo antifase I IgG >1: 2) EVIDÊNCIA DE ENVOLVIMENTO CARDIACO: a. Achados no Ecocardiograma como vegetações moveis aderidas à valva, ao aparelho valvar, na direção de jatos regurgitantes ou no material implantado b. Abcesso c. Nova deiscência parcial da prótese valvar d. Nova regurgitação valvar MENORES

CONDIÇÃO PREDISPONTES: uso de drogas IV ou condição cardíaca predisponente (prótese ou lesão valvar associada a regurgitação ou fluxo sanguíneo turbulento), insuficiencia mitral 2) Febre > 38º.
Fenomenos vasculares: embolia arterial, êmbolos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival, etc.
Fenomenos imunológicos: Glomerulonefrite, nódulos de osler, manchas de roth
Evidências microbiológicas: hemocultura positiva que não preenche critérios maiores ou evidências sorológicas de infecção ativa de EI Tratamento Valva nativa, infecção comunitária S. aureus Estreptococo Enterococo OXACILINA 2g IV 4/4h + PENICILINA G 4 milhoes de U IV 4/4h por 4 semanas + GENTAMICINA 1mg/kg IV 8/8h MRSA (estafiolococos resistentes à meticilina) VANCOMICINA 15mg/kg IV 12/12h por 4 semanas Estafilococos sensíveis à meticilina em valva protética OXACILINA 2g IV 4/4h por 4- 6 semanas OU CEFAZOLINA 2g IV 8/8h por 4 - 6 semanas Cuidados médicos (ex: cateter); usuários de drogas e alérgicos a penicilina Estafilococos meticilina resitentes e Gram - VANCOMICINA 15-20mg/kg IV 8/8h ou 12/12h + GENTAMICINA 1mg/kg IV 8/8h Valva protética S. epidermidis resistente à oxacilina Cefalosporinas MRSA (estafiolococos resistentes à meticilina) VANCOMICINA 15-20mg IV 8/8h ou 12/12h + GENTAMICINA 1mg/kg IV 8/8h + RIFAMPICINA 300mg IV/VO 8/8h Profilaxia Profilaxia nos tratamentos dentários: tratamentos que envolvam manipulação gengival ou da região periapical dos dentes como extração dentaria, por exemplo. Medicação: dose única 30-60 minutos antes do procedimento Via oral.

Amoxicilina 2 g.
Nos alérgicos: Cefalexina 2 g, Clindamicina 600 mg ou Azitromicina/ Claritromicina 500 mg. Medicações IV ou IM:
Ampicilina 2 g ou Cefazolina/Ceftriaxona 1 g ou Clindamicina 600 mg. Prolapso de valva mitral, nem Cia (ostium secundum) devem receber profilaxia pois não são de alto risco!!!

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