Disciplina: Gestão da qualidade nos serviços de saúde Semestre: 9º semestre – Turma: Equipe (5 alunos): Regilene Batista do Espírito Santo Irama pinto Silva Vilma Almeida da Silva Elem cristina Alves Lima EXERCÍCIO AVALIATIVO Leia com atenção o texto abaixo para aplicação das ferramentas da qualidade na identificação e resolução do problema. “Em uma auditoria realizada em um hospital de grande porte na cidade de Belém -Pa, foi identificado em 3 enfermarias de clínica médica um grande índice de erros na administração das medicações (troca de medicações dos pacientes), o que estava gerando efeitos adversos nos pacientes internados.” 1) De acordo com o problema identificado acima, crie um Diagrama de Ishikawa onde a “cabeça do peixe” será o problema. Depois, pergunte por que o problema “X” ocorre? As respostas (causas) serão as espinhas. Gestão Ambiente/Estrutura Material Equipe Método/processo Indivíduo Sobrecarga de trabalho Desunida Falta de medicamentos ausência de insumos da medicação medicação fora da validade Ausência de fiscalização e treinamento Levar problema pessoal para o trabalho. Desatenção na hora do registro Falta de fiscalização Local desapropriado para recebimento de medicação Bolsa de reservatório das entregas das medicações com desgastes troca de medicamentos na administração aos pacientes

2) Nesta etapa, depois dos levantamentos das possíveis causas dos erros na administração das medicações (troca de medicações dos pacientes), elaborem um plano de ação utilizando a ferramenta 5W3H, visando o planejamento e a implementação de uma solução afim de melhorar/diminuir essa alta incidência. O que fazer?  Será realizado um plano de ação usando o diagrama 5W3H, onde é possível fazer implementação, intervenção, reavaliação do processo, mudança de melhoria e trazer qualidade no serviço de urgência hospitalar. Já que o índice de erros de medicação foi alto. Por quê?  Devido auditoria q foi realizada, e o resultado é o índice alto de erros de medicação, visto q está distante do tratamento adequados e segurança do paciente, devido não uso dos nove certos, antes do preparo, e no momento da administração dos medicamentos, e outros erros envolvido nesse processo. E necessário de um plano de ação, afim de trazer melhoria, e qualidade no serviço a assistência ao paciente Quem?  Gestor do hospital e gerência de enfermagem Quando?  Estabelecendo o período de 30 dia, partir do dia 15 de setembro. Nos primeiros 15 dias, e aplicação dos planos de ação, e os últimos 15 e avaliações e a demonstração dos resultados. Onde?  Serviço de urgência em um hospital no centro de Belém Como?  Iremos elaborar um plano de ação como intervenção e implementação com objetivo evitar erros em todo o processo desde recebimentos das medicações da farmácia, e preparos até administração dos medicamentos aos pacientes. Sendo Realizado a checagem de cada medicação e horário, e evolução do técnico de enfermagem, colocando em prática os 9 certos. 1-etapa; medicação deve ser retirada da farmácia com prescrição do paciente em mão. 2 - Etapa; o preparo das medicações mediante, prescrição dosagem e horário e cada medicação com o rótulo de identificação, constando nome do paciente, data de nascimento e medicação. 3- Etapa; o técnico q realizou diluição, o mesmo irar realizar administração dos medicamentos, colocando em prática os nove certos. 4-etapa; checagem e evolução do técnico de enfermagem.