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causa da pitiríase rósea não é bem compreendida, mas pode ser desencadeada por ... esquizofrenia, controle emocional, crise alérgica, resgata hemoglobina em.
Tipologia: Exercícios
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Vanderlei S. Bagnato Cristine Dozza Elissandra M. Zanchin Fernanda R. Paolillo Kely Zampieri Karen C. Laurenti Karina J. O. Souza Juliana S. A. Bruno Marcela Sene-Fiorese Maria C. C. Pinto Patrícia E. Tamae Liciane T. Bello Rosane F. Z. Lizarelli Vitor H. Panhoca
Karen Laurenti: Fisioterapeuta pelo Centro Universitário de Araraquara UNIARA (2002); Mestre em Bioengenharia pela Universidade de São Paulo – USP (2007); Doutora em Engenharia Mecânica pela Universidade de São Paulo – USP (2011); Pós- doutorado em Física pela Universidade Estadual de Ponta Grossa – UEPG (2016); Especialista em Fisioterapia Hospitalar com Enfoque em UTI (2020). Consultora em Fisioterapia da MM Optics. Karina Jullienne de Oliveira Souza : Fonoaudióloga Graduada pela Unopar - 1994; Especialista na Terapia de Regulação Orofacial e Corporal Conceito Castillo Morales
Maria Cecília da Costa Pinto Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Dermato – Funcional e Estética UNIARARAS SP; Mestra em Ciências Biomédicas Uniararas / IFSC; Docente em cursos na Área de Fotoestética ¨Laser e LED¨; Eletroterapia Facial e Corporal; Docente em cursos de Pós-Graduação em Fisioterapia Dermato Funcional e Estética, Estética Facial e Corporal, Estética avançada, Biomedicina e Farmácia Estética: Pesquisadora colaboradora no CEPOF- IFSC-USP; Consultora colaboradora em cursos de Fotoestética Facial, Corporal e Capilar da empresa MMOptics; Proprietária da Clínica Cecilia Costa Fisioterapia/Pilates e Estética Integrada São Carlos/SP. Patricia E.Tamae Mestre em Ciências Morfofuncionais – Anatomia Humana(USP/SP); Doutoranda em Ciências Odontológicas – Dentística Restauradora(FOAr/UNESP), Docente em Fisiologia Humana e Anatomia de Cabeça e Pescoço doCentro Universitário Central Paulista (UNICEP/São Carlos), Colaboradora em Pesquisano Laboratório de Biofotônica do Grupo de Óptica (IFSC- USP). Rosane F. Zanirato Lizarelli: Graduada em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Ribeirã o Preto da Universidade de S ão Paulo (FORP/USP) – 1990; Especialista em Dentí stica Restauradora e Esté tica pela FORP/USP – 1993; Mestre e Doutora em Ciê ncias pelo IFSC/IQSC/EESC da Universidade de Sã o Paulo – 2000; Pó s-Doutora em Biofotô nica pelo IFSC/USP (2002) e em Morfologia pela FORP/USP (2017); Esteticista Corporal e Facial pelo IBECO (2011); Membro da Camara Té cnica de Laserterapia do Conselho Regional de Odontologia de Sã o Paulo (2020-2021); Diretora Cientí fica da ABLOS (Associaç ão Brasileira de Laser em Odontologia) (2020- 2021); Pesquisadora do Centro de Pesquisa em Ó ptica e Fotô nica (CEPOF) do Instituto de Fí sica de Sã o Carlos (IFSC) da Universidade de Sã o Paulo (USP); Gestora e Docente da FACOP (Faculdade do Oeste Paulista) – Unidade Ribeirão Preto, SP; Professora-Convidada em Cursos de Pós-Graduação em HOF; e, Clí nica em Biofotônica na Odontologia Orofacial no NILO (Nú cleo Integrado de Laser em Odontologia), em Ribeirã o Preto, SP. Vitor Hugo Panhóca - Pesquisador no Laboratório de Biofotônica do Grupo de Óptica (IFSC-USP); Especialista em Ortodontia (ACDC) e DTM/DOF (EPM- UNIFESP); Mestre e Doutor em Biotecnologia (UFSCar).; Pós-doutorado em Física e Ciência dos Materiais no Instituto de Física de São Carlos (IFSC-USP); Habilitado em Laser pelo CFO; Professor convidado do Programa de Pós- Graduação em DTM e DOF da São Leopoldo Mandic (Campinas – São Paulo
A luz sempre teve um papel fundamental na vida. Sua interação com a matéria a nível atômico-molecular é que nos permite obter toda energia que move a vida do planeta. Todo ser vivo tem em suas ligações químicas energia cuja origem é da luz. Não é estranho imaginar que a luz deve ter ação importante no metabolismo de todos os seres vivos. Se a luz consegue interagir bem a nível metabólico, é possível imaginar que se convenientemente usada, pode servir de forma adequada a certas terapias. De fato, desde há muito, luz tem sido elemento terapêutico importante. Na antiguidade o Sol era um dos mais importantes elementos terapêuticos. Mais recentemente, com a capacidade de manipulação de luz e acesso a diversas fontes de luz, como é o caso do laser, a chamada fototerapia recebeu um crescimento fantástico. Através de desenvolvimento instrumental e experimentos em laboratório que criaram uma base cientifica excelente, as aplicações clínicas foram um grande sucesso. Hoje a fototerapia esta instituída em quase todo mundo e vem crescendo em sucesso e na variedade de aplicações. Dentre as várias aplicações estão as reabilitações para situações envolvendo inflamações, dores e regeneração. Sendo tão eficiente nestas situações, as fototerapias constituem um corpo excelente de procedimentos para tratamento das sequelas deixadas pela COVID-19. De fato, estamos aprendendo que a COVID-19 não para na infecção e nem quando o paciente se livra da infecção. Para muitos, a partir daí é que começa o problema. Os diversos problemas que acompanham o Pós-Covid, já constituem per si uma pandemia, a chamada pandêmica pós-covid. Neste caso, as terapias de reabilitação com base na fotobiomodulação constituem um excelente corpo de possibilidades. Com apoio da fototerapia, a fisioterapia corporal, a fisioterapia orofacial e outras mais são severamente ampliadas e levam a resultados muito mais concretos. Com base nesta linha de pensamento é que se torna urgente a introdução especifica das técnicas fotônicas para a reabilitação dos pacientes Pós-COVID. Neste livro, o primeiro de uma série, você encontra o início dos protocolos para uso amplo nestes pacientes. Ele foi elaborado por excelentes profissionais em suas áreas de atuação e deve ser um elemento de apoio. Cobre uma vasta coleção de referências, que também serve de guia para os profissionais mais interessados.
9 fatores de risco para complicações, como: idade, doenças crônicas pré-existentes, algumas doenças genéticas, doenças hematológicas e gravidez, por exemplo.^2 Entretanto, mesmo após a recuperação ou a alta hospitalar tem sido reportado sequelas que acometem diferentes órgãos e funções fisiológicas, que prejudicam as atividades de vida diária e a qualidade de vida dos pacientes curados. Essas sequelas variam muito em tipo e intensidade, dependendo do caso, tornando o período pós- COVID- 19 desafiador para os profissionais da saúde.^7 -^9 Neste cenário, a aplicação de terapêuticas não medicamentosas já consolidadas, como a fotobiomodulação associada ou não a outros tratamentos como ultrassom e vacuoterapia, podem contribuir na recuperação destes pacientes.^10 -^17
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2. ENTENDENDO A FISIOPATOLOGIA DA COVID- 19 A SARS-CoV-2, assim como qualquer outro vírus, não tem a capacidade de se reproduzir fora de uma célula, desta forma precisa ter um mecanismo de ligação celular para que ele possa “invadi-la” e poder se replicar. Assim, conhecer esse mecanismo é fundamental para estabelecer as relações dos efeitos fisiológicos nos diferentes sistemas de nosso corpo. Neste sentido, em sua superfície esférica existem glicoproteínas S ( Spikes ) responsáveis por fazer o reconhecimento celular que ocorre através dos receptores proteicos para ECA-2 (enzima conversora de Angiotensina 2), presentes na superfície da membrana celular. Como pode ser visto na Figura1, quando o vírus se ligar a esse receptor, a serina protease TMPRSS2, também presente na membrana celular cliva a proteína S e possibilita desta forma a entrada do vírus nas células.^18 -^20 Figura 1. Mecanismo de Ação da SARS-CoV- 2 Fonte: Murray et al ., (2020).^21 O Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) e seu receptor tem uma expressão abundante em diferentes superfícies celulares, como do endotélio arterial das coronárias e vasos intrarrenais, tecido epitelial pulmonar, enterócitos, miocárdio, entre outros órgãos. Este sistema tem como função o controle da pressão arterial e ne participam: os rins, fígado, hipófise, medula adrenal e endotélio vascular.^22 ,2^3 A renina é produzida nas células justa glomerulares presentes na arteríola aferente do glomérulo renal, quando for estimulada por redução da pressão arterial; por ativação do Sistema Nervoso Simpático ou por redução da concentração de sódio nos túbulos distais, ativa o SRAA. A renina na corrente sanguínea converte o angiotensinogênio produzido pelo fígado em Angiotensina I (Ang I), que por sua vez é convertida pela ECA (enzima conversora de Angiotensina), produzida pelo endotélio vascular em Angiotensina II (Ang II). Cabe salientar que a inflamação é um potente estimulador da produção da renina.^21 -^23
12 2.1 COVID-19 e suas sequelas A SARS-CoV-2 compete com o Ang II pelo receptor da ECA-2 promovendo um desequilíbrio entre a ação da ECA/ECA-2, desregulando o SRAA, por redução da conversão Ang II em Ang I (1-7), expondo nossas células e sistemas aos efeitos deletérios da Ang II. (Figura 3). Figura 3. Desregulação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. Fonte: Guo et al ., (2020)^18 ; Hoffman et al ., (2020)^19. É relevante destacar que a Ang II tem efeito pro-inflamatório na vascularização induzindo a liberação das integrinas, moléculas de adesão, citocinas e fatores de crescimento dos mediadores de fibroblastos através da ativação das vias redox-sensitivas e de fatores de transcrição. Assim, o aumento da Ang II com a concomitante redução da angiotensina 1-7 leva a vasoconstrição, inflamação, hipertrofia, hiperplasia, proliferação celular, estresse oxidativo, reabsorção de água e sódio.^21 Além disso, o aumento da Aldosterona promove a hipocalemia ([K+] < 3, mEq/L), o que afeta a polarização das membranas de múltiplos órgãos e tecidos, podendo promover manifestações: 1) Neuromusculares : sonolência, fraqueza muscular, hipoexcitabilidade, hipotonia, paralisia respiratória, apneia, dor muscular, sarcopenia.^24 ,2^5 2) Cardiovasculares : diminuição da resposta a catecolaminas, atraso de repolarização ventricular, diminuição/ achatamento/ inversão de onda T, aumento da onda U, aumento da amplitude da onda P, aumento do intervalo PR, alargamento QRS, arritmias.^26 Outras alterações que podem ocorrer em pacientes com COVID-19, já se postula que a endoteliopatia e a ativação plaquetária podem ser fatores importantes no mecanismo de distúrbio da coagulação, que irão acarretar danos ao endotélio e desequilíbrio da resposta inflamatória que podem se manifestar através de trombose venosa, arterial ou microvascular.^27 A trombose venosa, é um distúrbio do sistema circulatório concomitantemente com o sistema de coagulação sanguínea, formando trombos, que são coágulos que podem a vir provocar obstrução parcial ou total de veias, artérias, arteríolas ou capilares, dependendo do seu ponto de formação. A fisiopatologia da trombose venosa é postulada pela Tríade de Virchow: alterações de fluxo, como a estase sanguínea; alterações
13 sanguíneas que pode levar a hipercoagulabilidade e alterações vasculares especialmente as que envolvem a integridade e a funcionalidade do endotélio. Existem vários fatores de risco associados à trombose venosa como cirurgias, obesidade, gravidez, puerpério, imobilidade, veias varicosas, infecção, internação em UTI, neoplasia, entre outros. A trombose pulmonar é uma manifestação aguda da trombose venosa, sendo considerada a mais grave.^28 Outra questão importante a ser discutida é o papel do sistema imune durante a infecção por SARS-CoV-2. Para Silva et al ., (2021, p.5)^29 “nosso corpo utiliza elementos cruciais para tentativa de defesa do organismo, conseguindo diferenciar as células essenciais para o funcionamento do nosso corpo das exógenas com potencial infeccioso”. Neste caso, os anticorpos produzidos pelo sistema imunológico precisam reconhecer a proteína S pike para poder combater o vírus. Todavia, de acordo com Sales et al ., (2021)^30 “a infecção do SARS - CoV-2 tem ocasionado o aumento da atividade do sistema imunitário do organismo humano, podendo estimular a Síndrome de Liberação de Citocinas (SRC)” resultando em um processo inflamatório exacerbado. Assim, durante a infecção ocorre a liberação de citocinas pró-inflamatórias como IL-1, IL-6, IL-12, IFN-γ e TNF-α, sendo que a IL-6 quando em grandes concentrações pode provocar danos à integridade do organismo e provocar a piora dos sintomas.^30 -^32 Atualmente, relatos de casos de síndrome de Guillain-Barré (GBS) secundária a COVID-19 foram publicados. O GBS é uma desordem rara onde o sistema imunológico ataca os nervos, sendo tipicamente uma polineuropatia desmielinizante que se manifesta como paralisia ascendente aguda.^33 Além disso, as manobras de posicionamento e reposicionamento prono durante o curso hospitalar podem causar lesões por estiramento/ tração dos nervos periféricos em pacientes pós UTI. A primeira pista é o envolvimento assimétrico de um dermátomo de nervo periférico e /ou miótomo. Lesões por compressão de nervos periféricos pode ocorrer por compressão interna de um hematoma intramuscular.^34 Neste sentido, a Polineuropatia de doença crítica é uma polineuropatia axonal sensório motora simétrica que ocorre em pacientes com hospitalização prolongada UTI. Nas configurações subaguda e crônica após lesão de nervo periférico, evidências de denervação muscular podem ser vistas em uma distribuição correspondente ao nervo afetado.^35 Tendo em vista as complicações que podem ser encontradas nesses pacientes, também têm sido observadas, com alta frequência, o aparecimento de lesões na pele, principalmente as lesões por pressão (LPP). A LPP é uma complicação resultante da não realização da mudança de decúbito com frequência, sendo caracterizada inicialmente por eritema local e outros sinais flogísticos, até a ruptura da camada da pele, expondo assim os tecidos lesionados.^37 A LPP acontece quando a pele, tecidos ou proeminência óssea sofrem danos prolongados de compressão por um longo período com outra superfície, levando assim a diminuição do fluxo sanguíneo, consequentemente o surgimento de feridas e a morte celular. Fatores como condições da pele, perfusão tissular, força de cisalhamento, nutrição e microclima podem influenciar grandiosamente no tipo e grau da lesão.^38
15 O exantema, conhecido também como cutâneo, é caracterizado pela presença de manchas vermelhas na pele que podem ser de vários tipos, dependendo do tamanho e formato das lesões. Muitas vezes, além da mudança de coloração da pele, podem ainda surgir sintomas como coceira, inchaço na pele, dor no local das manchas e febre. Geralmente, o exantema surge devido a uma alergia, uso de medicamentos, infecções virais, bacterianas ou fúngicas, doenças autoimunes, estresse ou picadas de inseto. Irritação cutânea desencadeada por uma reação a alimentos, medicamentos ou outros agentes irritantes. Urticária é uma irritação na pele comum desencadeada por muitos fatores, incluindo certos alimentos, medicamentos e estresse. Os sintomas incluem vergões salientes e que causam coceira, vermelhos ou da cor da pele, localizados na superfície cutânea.^44 Complementarmente, durante a pandemia observou-se um número de casos de Lesões por pressão nos profissionais da saúde relevante, estando associadas principalmente aos equipamentos de proteção individual (EPIs), ocasionando lesões de primeiro e segundo grau nas faces desses profissionais, causando impactos na assistência, autoestima e na qualidade de vida, levando à oportunidade ao aparecimento de novas infecções. Considerando que a utilização desses itens é de fundamental importância para prevenção e diminuição da disseminação da COVID-19, principalmente aos profissionais.^45 As LPPs nos profissionais se desenvolvem principalmente por pressão e cisalhamento dos EPIs (máscaras cirúrgicas, N95, óculos, gorros e protetores faciais) em contanto com a pele por tempo prolongado. Além disso, a infecção pelo coronavírus podem provocar lesões bucais. As principais lesões bucais na COVID-19 são úlcera aftosa (36,5%), eritema (25,7%), líquen plano (16,2%). Além das lesões bucais e dos sinais de infecção como febre o paciente pode apresentar perda de paladar, boca seca e perda de olfato.^46 O local na cavidade oral mais comumente acometido é o palato duro, seguido pelo dorso da língua e mucosa labial.^47 As lesões aftosas podem aparecer em tamanhos menores, maiores ou se manifestar como múltiplas úlceras superficiais com halos eritematosos e pseudomembranosos amarelos e brancos nas mucosas queratinizadas e não queratinizadas. As lesões aftosas se manifestam de maneira diferente de acordo com a idade dos pacientes, em pacientes mais jovens com infecção leve as lesões aparecem sem necrose, enquanto em pacientes mais velhos, com imunossupressão e infecção grave lesões aftosas com necrose e crostas hemorrágicas são observadas. Estresse e imunossupressão secundários à infecção por COVID-19 podem ser outras razões possíveis para o surgimento de tais lesões.^48 A afta é a lesão da mucosa oral mais prevalente na COVID- 19. As apresentações mais comuns dessas lesões ulcerativas causadas pelo coronavírus são lesões vesículo bolhosas, lesões eritematosas maculares, petéquias e podendo surgir até mesmo parotidite aguda no paciente. As lesões ulcerativas aparecem como únicas, múltiplas, dolorosas ou erosões graves. Os locais de aparecimento das lesões variam, podendo acometer o dorso da língua que é o local afetado com maior frequência, seguido pelo palato duro e a mucosa
16 bucal.^49 (Figura 4 - A). As lesões vesículo bolhosas e maculares podem aparecer como bolhas, lesões eritematosas e eritema multiformes. As lesões do tipo eritema multiformes são os tipos de lesões bucais que mais aparecem na cavidade bucal na COVID- 19. Lesões cutâneas estão muito associadas aos casos com manifestações vesículo bolhosas e maculares.^50 (Figura 4-B). Figura 4. Lesões ulcerativas. (A). Máculas avermelhadas no palato (B). Fonte: EGHBALI ZARCH et al (2021)^51 ; CRUZ TAPIA et al., 2020)^50 As placas ou manchas brancas e vermelhas são encontradas na gengiva, palato e no dorso da língua dos pacientes com COVID- 19. O paciente pode ser acometido também por candidíase devido à terapia antibiótica de longo prazo, falta de cuidado com a higienização e declínio de imunidade podendo levar a formação de manchas ou placas brancas e/ou vermelhas.^52 (Figura 5 - A). As lesões semelhantes a angina hemorrágica bolhosa macroscopicamente se apresentam como bolhas arroxeadas assintomáticas sem sangramento espontâneo, na língua ou palato duro.^50 (Figura 5 - B). Lesões orais incluindo queilite, glossite e língua eritematosa e inchada (língua vermelha em framboesa) apareceram em pacientes com COVID- 19 com doença semelhante a Kawasaki (Kawa-COVID). Em vez de efeitos diretos do vírus na pele e mucosa oral, ocorre longa duração da latência entre o surgimento dos sintomas sistêmicos (respiratórios ou gastrointestinais) e o início dos sintomas orais ou cutâneos, que se atribui a uma resposta de liberação secundária de citocinas inflamatórias agudas. 49,^53 (Figura 5 - C). Figura 5. A. Placa brancacenta associadas pequenas úlceras amareladas e nódulo localizado em lábio inferior sugerindo lesão reativa (fibroma). B. bolha eritematosa no palato duro: angina bolhosa hemorrágica. C. Queilite comissural. Fonte: Dos Santos et al ., (2020)^52 ; Cruz Tapia et al., (2020)^50 ; Rodriguez et al ., (2020)^53 As Lesões semelhantes a eritema multiforme surgem como bolhas, máculas eritematosas, erosões, gengivite descamativa e queilite dolorosa em pacientes com lesões
18 respiração é fator de alto risco para bronco-aspiração. É imprescindível utilizar os critérios de risco de aspiração, a fim de eleger com melhor rigor a intervenção a ser feita. O sintoma mais comum de COVID-19 em pacientes críticos é a síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA). A maioria dos pacientes internados no hospital relata sintomas de falta de ar e tosse, e muitos deles acabam com suporte respiratório invasivo ou não invasivo em UTI. Entre os pacientes na UTI, uma complicação frequente após a intubação/extubação é a disfagia orofaríngea: um tipo de distúrbio da deglutição que surge devido as disfunções da cavidade oral, faringe, laringe, ou esfíncter esofágico superior e é causada por certas condições de saúde associadas a condições anatômicas, respiratórias ou neurológicas.57, Os distúrbios da voz também estão presentes no pós-COVID-19 devido à própria doença, ou secundária à ventilação mecânica invasiva (VMI) nos casos graves da doença. As evidências indicam que a duração da intubação está associada à prevalência e gravidade das lesões laríngeas, levando a um risco aumentado de disfonia (76%) e disfagia (49%) após a extubação. Além disso, Lechien et al. (2020)^55 estimou que um quarto dos pacientes com COVID-19 apresentaram sintomas de disfonia leve a moderada. O Departamento de Anatomia da Universidade de Mons (Bélgica) encontrou no epitélio das cordas vocais em indivíduos com COVID-19 alta expressão da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA- 2 ). Esses dados podem explicar a etiologia do edema de pregas vocais na disfonia relacionada à COVID-19. A intubação orotraqueal pode causar distúrbios de voz e deglutição. As evidências indicam claramente que a duração da intubação (mais de 48 horas) está associada à prevalência e gravidade das lesões laríngeas após a extubação. Uma alta incidência de casos de insuficiência de fala pós- intubação ocorre após intubação prolongada e pode ocorrer isoladamente ou em combinação com outras lesões laríngeas comuns. Outros fatores de risco são intubação de emergência, tamanho do tubo e re-intubação. O posicionamento prono durante a VMI também pode aumentar o risco de complicações laríngeas.^57 Realizada por Vaira et al. (2020)^59 mostrou que que cerca de 73,6% dos indivíduos avaliados e portadores do vírus, relataram ter ou ter tido anosmia e/ou ageusia desenvolvidas nos primeiros cinco dias de início dos sintomas. O doce e o azedo foram as sensibilidades mais afetadas em se tratando do paladar. Esses sintomas podem prejudicar a alimentação, visto que o olfato e paladar são importantes na fase antecipatória da deglutição. Como visto, durante o curso da doença, a infecção pode ocasionar lesões aparentes com a presença do vírus viável, mas as implicações a longo prazo são potencialmente referentes ao dano neurológico periférico e/ou central e a alteração da microbiota oral e intestinal. Neste último caso, sendo que os mecanismos de comunicação do microbioma com o corpo acontece através da resposta imune, sinalização redox, sistema endócrino e caminho entérico/nervo vago. A integridade da mucosa intestinal é dependente dos ácidos graxos de cadeias curtas produzidas pela microbiota diversificada com baixa quantidade de gram negativas, ou com muita diversidade no micobioma (fungus) e viroma (vírus).
19 Estudos recentes sugerem o diagnóstico não invasivo através da análise da microbiota em várias doenças específicas ou virais, como o câncer hepatocelular e artrite reumatoide, e mais recentemente para a COVID- 19 60, 61. O microbioma e os lipídios envolvidos podem afetar a progressão da doença por impactar diretamente na imunidade inata e na diferenciação da adaptativa, inclusive predispondo o hospedeiro a infecções oportunistas, demonstrando inclusive a progressão cariosa pelo aumento da Genera Megasphaera^62. A análise do sequenciamento genômico do microbioma oral evidenciou significantes diferenças nos pacientes infectados pelo COVID 19. A alfa-diversidade foi afetada, e os severamente sintomáticos apresentaram uma inversa correlação entre a Alfa- diversidade da microbiota e os sintomas, assim como o aumento do micobioma e do viroma^63. Assim, como visto, frente a desregulação do sistema renina-angiotensina- aldosterona provocada pela SARS-Cov-2 já tem sido reportado várias sequelas, além das que já são observadas devido a internação. O resumo das sequelas da COVID-19 está ilustrado no Anexo I.
