GESTAÇÃO DE RISCO E DIABETES MELLITUS, Notas de estudo de Saúde da Mulher

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RESUMO DE MEDICINA

Gestação de risco e Diabetes Gestacional

Por Júlia Baggio

Gestação de alto risco Gestação que pode evoluir de forma que afete consideravelmente mais a vida da mãe ou do feto comparada a outras gestações. Anamneses realizadas em cada pré-natal busca identificar predisposição a uma gravidez de risco ou não; é o momento em que se atua e impede tais fatores. Isso evita morbimortalidade materna e fetal/ neonatal. A cada consulta a classificação pode mudar, mesmo sendo uma gestação, até então, normal. A avaliação é realizada por meio de ANAMNESE + EFG

• EXAME ESPECÍFICO GINECO-OBSTETRICO Fatores de risco que se deve identificar: manter sempre em alerta a equipe de saúde

• Características individuais e condições socioeconômicas (idade > 35 anos ou < 15 anos; altura < 1,45m; peso pré gestacional <45kg e >75kg; IMC <19 e >30; malformação em órgãos reprodutivos; instabilidade de parceiros; conflitos familiares; baixa escolaridade; uso de drogas lícitas ou ilícitas; tabagismo e/ou etilismo; rotina exaustiva/estressante)
• História reprodutivo (histórico e aborto prévio habitual; morte perinatal; histórico de malformação ou restrição de crescimento do feto; infertilidade; parto pré-termo; nuliparidade ou multiparidade; história de pré eclampsia/síndrome hemorrágica; diabetes gestacional; > duas cesáreas anteriores)
• Condições clínicas existentes (HAS; diabetes; cardiopatias; pneumopatias; nefropatias; endocrinopatias; hemopatias; epilepsia; doenças infecciosas ou autoimunes; ginecopatias; neoplasias) Além disso, saber que a mãe pode ser exposta a complicações no decorrer da gestação como: teratógenos, radiação, traumas, doenças infectocontagiosas (TORCHS, trato respiratório, ITU, ISTs etc.); e complicações como doenças obstétricas: desvio do crescimento uterino, volume alterado do líquido amniótico, diabetes gestacional, amniorrexe prematura, hemorragias, insuficiência cervical, aloimunização. A qualquer momento da gravidez.

CADERNETA DA GESTANTE: SINAIS DE

ALERTA PARA RISCOS

• <15 ou >35 anos
• Solteira ou instabilidade de parceiros
• Nenhuma instrução
• Gestação gemelar
• Gravidez não planejada
• Ausência de suplementação com sulfato ferroso e ácido fólico
• Histórico familiar de gestação gemelar, diabetes e hipertensão
• Gestação anteriores: gravidez ectópica, aborto habitual (>2 ou 3), cesárea, natimorto ou neomorto, PIg ou GIg
• Pré eclampsia
• Uso de álcool, tabaco, drogas ilícitas
• Violência doméstica
• Doenças prévias (cardiopatias, endocrinopatias...), HIV ou AIDS, cirurgias prévias
• Oligo ou polidrâmnio

Diabetes Mellitus Gestacional

(DMG):

Doença metabólica relacionada a mudanças hormonais e adaptação do metabolismo na gravidez (mãe precisa disponibilizar continuamente glicose e ácidos grãos para feto- demanda rápida de crescimento e desenvolvimento do feto) que resulta em defeito na secreção/ ação de insulina causando hiperglicemia. Características:

• Intolerância a glicose
• Diagnóstico a partir do 2º ou 3º trimestre
• DESAPARECE APÓS O PARTO
• Se for diagnosticada no 1º trimestre, considerar DM tipo II, não diabetes gestacional. Fatores de risco para desenvolver DMG: identifica situações que podem evoluir para resultados adversos na mãe ou feto, mas não servem para rastreio.
• Idade materna >/= 25 anos
• Sobrepeso materno
• Antecedentes familiar de DM (1 grau)
• Histórico de DMG em gravidez prévia
• História de Intolerância a glicose prévia
• Antecedentes de GIG (feto grande para a idade gestacional)
• HAS
• Uso de corticosteroide Fisiologia 1 º trimestre: FASE ANABÓLICA → depósito de gordura, glicemia periférica tende a diminuir principalmente em jejum prolongado, maior produção de estrogênio/progesterona/βHCG em paralelo ao crescimento placentário 2 º e 3 º trimestre: FASE CATABÓLICA→ adaptação fisiológica. Acontece modificações na produção de

energia, a mãe começa a transferir o metabolismo energético de oxidação de carboidratos para o de lipídeos, gerando até formação de corpos cetônicos. Aumenta progressivamente a resistência periférica a insulina (na gestação perde 50% de sensibilidade aos receptores Glúteo 4 responsáveis por inserir a glicose para dentro da célula) por causa da hiperplasia fisiológica do pâncreas (na gestante ele aumenta para tentar captar o suficiente para a mãe, pois o feto age como parasita e vai captar sempre o máximo de glicose para ele) que eleva gradativamente a produção de insulina em até 250% para tentar compensar. Contribuintes para a resistência insulínica:

• Progesterona, cortisona, prolactina e GH; hormônios placentários contra insulínicos: Lactogênio Placentário Humano (hPL- efeito diabetogênico, aumenta a glicemia, diminui o consumo de glicose e bloqueia a ação da insulina); Hormônio do crescimento placentário humano (hPGH- causa estimulação no IGF- 1 responsável por modular o crescimento fetal e aumenta o transporte de glicose); adipocinas (leptina, adiponectina, TNF-alfa e IL6). Todos esses mecanismos preservam glicose para o feto que consome até 80% de toda a glicose circulante → causadora da hipoglicemia em jejum da mãe após acordar de manhã. O que pode causar DMG? O aumento do nível de glicose no sangue gera um aumento de insulina. As células betas pancreáticas não são capazes de secretar os níveis de insulina necessários para a demanda (não é por resistência insulínica elevada) Quais são os efeitos da DMG no organismo? GESTANTE: aumento do risco de pré eclampsia, hiperglicemia (a DM pode levar a resistência insulínica que pode durar até após a gestação levando a um quadro de diabetes tipo II) FETO: pode gerar várias complicações fetais, entre elas macrossomia (adiposidade, bebê GIg >4,5kg e órgãos como fígado e coração agigantados), hipoglicemia pós-parto (pode ser fatal, o bebê não recebe mais a mesma quantidade exagerada de glicose transplacentário), obesidade infantil, doenças cardiovasculares, prematuridade, polidrâmnio, hiperbilirrubinemia, lesões em decorrência do trabalho de parto (tocotraumatismo). Diabetes Mellitus gestacional (classificação segundo White):
• Classe A1: controlada apenas com dieta e exercícios físicos
• Classe A2: controlada com auxílio de insulina Diagnostico: GLICEMIA DE JEJUM

RESULTADOS CONDUTA

<92 MG/DL Normal Manter recomendação de exercícios físicos e dieta 92 A 125 MG/DL DMG Exercícios, dieta e as vezes insulinoterapia

/= 126 MG/DL Diabetes pré gestacional (tipo I ou II) Identificar na primeira consulta pré-natal (HbA1c- hemoglobina glicada Hemoglobina glicada e glicemia ao acaso são testes para identificar DMG (HbA1c>6,5% e glicemia ao acaso >200mg/dL)