Disque Saúde
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilância em Saúde
www.saude.gov.br/svs
Secretaria de
Vigilância em Saúde
ISBN 978-85-334-1767-0
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MANUAL - gestação-alto-risco, Manuais, Projetos, Pesquisas de Direito
gestação alto risco
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
2012
1 / 304
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MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Gestação de Alto Risco
Manual Técnico
5ª edição
Série A. Normas e Manuais Técnicos
Brasília – DF
SUMÁRIO
- Apresentação ............................................................................................................................................................
- Introdução .................................................................................................................................................................
- Gestação de alto risco.........................................................................................................................................
- Bases Gerais
- Seguimento das gestações de alto risco
- Importância médico-legal dos registros precisos e do partograma..................................................
- A organização dos serviços de saúde para a assistência ao pré-natal de alto risco....................
- Cuidados com a saúde bucal em gestantes de alto risco
- Síndromes hipertensivas da gravidez
- Definições
- Classificação das síndromes hipertensivas da gravidez
- Hipertensão crônica
- Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
- Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica
- Hipertensão gestacional (sem proteinúria)
- Conduta nas síndromes hipertensivas da gravidez
- Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia....................................................................................................................
- Pré-eclâmpsia leve
- Pré-eclâmpsia grave
- Eclâmpsia
- Tratamento da hipertensão aguda.........................................................................................................
- Síndrome HELLP
- Hipertensão crônica.....................................................................................................................................
- Síndromes hemorrágicas...................................................................................................................................
- Hemorragias da primeira metade da gravidez
- Abortamento
- Ameaça de abortamento....................................................................................................................
- Abortamento completo
- Abortamento inevitável/incompleto
- Abortamento retido
- Abortamento infectado
- Abortamento habitual.........................................................................................................................
- Gravidez ectópica
- Mola hidatiforme (neoplasia trofoblástica gestacional benigna)
- Descolamento corioamniótico
- Hemorragias da segunda metade da gestação
- Placenta prévia
- Descolamento prematuro de placenta
- Rotura uterina
- Vasa prévia
- Hemorragias da primeira metade da gravidez
- Desvios do crescimento fetal
- Restrição de Crescimento Fetal
- Macrossomia Fetal
- Alterações da duração da gestação
- Gestação prolongada
- Trabalho de parto prematuro
- Amniorrexe prematura e corioamnionite....................................................................................................
- Rotura Prematura de Membranas...........................................................................................................
- Alterações do volume de líquido amniótico
- Oligohidrâmnio
- Polihidrâmnio
- Náuseas e vômitos da gravidez
- Gestações múltiplas
- Aloimunização materno-fetal
- Cesárea anterior
- Óbito fetal .............................................................................................................................................................
- Infecção urinária .................................................................................................................................................
- Bacteriúria assintomática .........................................................................................................................
- Cistite...............................................................................................................................................................
- Pielonefrite ....................................................................................................................................................
- Pneumonias na gestação ................................................................................................................................
- Toxoplasmose ......................................................................................................................................................
- Malária ...................................................................................................................................................................
- Malária e gravidez.......................................................................................................................................
- Hanseníase............................................................................................................................................................
- Tuberculose ..........................................................................................................................................................
- Rubéola ..................................................................................................................................................................
- Citomegalovirose ...............................................................................................................................................
- Infecção congênita por CMV ..................................................................................................................
- Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) ...........................................................................................
- Sífilis .................................................................................................................................................................
- Coinfecção sífilis/HIV na gestação ........................................................................................................
- Herpes simples vírus (HSV)......................................................................................................................
- Hepatites virais ............................................................................................................................................
- Hepatite B...............................................................................................................................................
- Infecção pelo HIV ........................................................................................................................................
- Infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) ...................................................................................
- Vaginose bacteriana e gestação ............................................................................................................
- Anemias na gestação ........................................................................................................................................
- Anemia ferropriva .......................................................................................................................................
- Anemia megaloblástica ............................................................................................................................
- Hemoglobinopatias ...................................................................................................................................
- Anemia falciforme ...............................................................................................................................
- Talassemia ..............................................................................................................................................
- Anemia microangiopática .......................................................................................................................
- Diabetes .................................................................................................................................................................
- Diabetes gestacional .................................................................................................................................
- Diabetes pré-gestacional .........................................................................................................................
- Tireoidopatias ......................................................................................................................................................
- Hipotireoidismo ..........................................................................................................................................
- Hipertireoidismo .........................................................................................................................................
- Crise tireotóxica ...........................................................................................................................................
- Cardiopatias .........................................................................................................................................................
- Doença Valvar Cardíaca na Gravidez....................................................................................................
- Cardiopatias Congênitas ..........................................................................................................................
- Doença de Chagas......................................................................................................................................
- Cardiopatia isquêmica ..............................................................................................................................
- Miocardiopatia periparto .........................................................................................................................
- Asma .......................................................................................................................................................................
- Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) ..............................................................................................................
- Trombofilia e gravidez ......................................................................................................................................
- Trombofilia Adquirida ou Síndrome Antifosfolípide ......................................................................
- Trombofilia Hereditária .............................................................................................................................
- Doença Tromboembólica na Gestação ......................................................................................................
- Trombose venosa profunda ....................................................................................................................
- Embolia pulmonar ......................................................................................................................................
- Epilepsia.................................................................................................................................................................
- Transtornos psiquiátricos e uso de álcool e drogas ...............................................................................
- Transtornos de humor...............................................................................................................................
- Transtornos de ansiedade .......................................................................................................................
- Transtornos psicóticos ..............................................................................................................................
- Dependência de substâncias psicoativas ..........................................................................................
- Uso de álcool .........................................................................................................................................
- Outras drogas .......................................................................................................................................
- Transtornos alimentares ...........................................................................................................................
- Câncer e gestação ..............................................................................................................................................
- Câncer de mama .........................................................................................................................................
- Câncer de colo de útero ...........................................................................................................................
- Câncer do ovário .........................................................................................................................................
- Câncer de vulva ...........................................................................................................................................
- Câncer do endométrio ..............................................................................................................................
- Câncer de vagina.........................................................................................................................................
- Câncer da tuba uterina .............................................................................................................................
- Câncer da tireoide ......................................................................................................................................
- Melanoma......................................................................................................................................................
- Leucemias ......................................................................................................................................................
- Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) .......................................................................................
- Suporte psicossocial à gestante com neoplasia maligna e aos familiares .............................
- Interrupção médica da gestação ..................................................................................................................
- Antecipação eletiva do parto.........................................................................................................................
- Indução do parto ........................................................................................................................................
- Cesárea eletiva .............................................................................................................................................
- Avaliação fetal .....................................................................................................................................................
- Avaliação do bem-estar fetal ..................................................................................................................
- Avaliação da maturidade fetal ...............................................................................................................
- Paralisia cerebral do recém-nascido e modo de parto .........................................................................
- Encefalopatia neonatal e paralisia cerebral.......................................................................................
- Referências............................................................................................................................................................
- Equipe de elaboração .......................................................................................................................................
APRESENTAÇÃO
Promover a maternidade segura é compromisso do Ministério da Saúde e de todos nós. Além de garantir o pré-natal e humanizar o atendimento, entre outras ações, é preciso dedicar atenção especial a uma pequena parcela de mulheres grávi- das que são portadoras de doenças que podem se agravar durante a gestação ou que apresentarão problemas que podem ter sido desencadeados nesse período.
Para atender às necessidades desse segmento, é necessário que o governo fede ral, por meio do Ministério da Saúde, assim como os estados e municípios desen- volvam estratégias com o objetivo de organizar os sistemas de atenção à gestação, parto e puerpério visando a uma assistência hierarquizada e integralizada no sentido de cumprir os princípios constitucionais do SUS.
O Manual Técnico de Gestação de Alto Risco que o Ministério da Saúde apre- senta foi elaborado para orientar a equipe assistencial no diagnóstico e tratamento das doenças e/ou problemas que afligem a mulher durante a gravidez. Objetiva tam- bém uniformizar as condutas, contribuindo para uma atuação mais coesa da equipe, assim como para a oferta de uma assistência eficiente e de qualidade.
Esta é uma edição ampliada do manual anterior, pois além da devida revisão técnica e atualização do conteúdo, contou com a inserção de novos capítulos. Para sua elaboração, adotou-se como referência as melhores evidências científicas correntes que orientam determinada prática diagnóstica e/ou terapêutica.
É importante que os profissionais de saúde do Sistema Único de Saúde incor- porem esses novos conhecimentos em sua prática, para que a redução da morbidade e mortalidade materna e perinatal possam ser alcançadas.
Ministério da Saúde
INTRODUÇÃO
A morbimortalidade materna e perinatal continuam ainda muito elevadas no Brasil, incompatíveis com o atual nível de desenvolvimento econômico e social do País. Sabe-se que a maioria das mortes e complicações que surgem durante a gravidez, parto e puerpério são preveníveis, mas para isso é necessária a participação ativa do sistema de saúde. Vários países em desenvolvimento já conseguiram obter excelentes resultados na melhoria de seus indicadores por meio de ações organizadas, amplas, integradas e com cobertura abrangente, utilizando tecnologias simplificadas e eco- nomicamente viáveis.
Após a Conferência Internacional de População e Desenvolvimento realizada no Cairo, Egito, em 1994, o conceito de saúde reprodutiva evoluiu, ganhando enfoque igualmente prioritário os indicadores de saúde relativos à morbidade, à mortalidade e ao bem-estar geral da população feminina. Esse conceito lança novo olhar sobre o processo saúde-doença, ampliando a cidadania das mulheres para além da ma- ternidade.
A gestação é um fenômeno fisiológico e, por isso mesmo, sua evolução se dá na maior parte dos casos sem intercorrências. Apesar desse fato, há uma parcela pequena de gestantes que, por serem portadoras de alguma doença, sofrerem algum agravo ou desenvolverem problemas, apresentam maiores probabilidades de evolução des- favorável, tanto para o feto como para a mãe.
Essa parcela constitui o grupo chamado de “gestantes de alto risco”. Esta visão do processo saúde-doença, denominada Enfoque de Risco, fundamenta-se no fato de que nem todos os indivíduos têm a mesma probabilidade de adoecer ou morrer, sendo tal probabilidade maior para uns que para outros. Essa diferença estabelece um gradiente de necessidade de cuidados que vai desde o mínimo, para os indivíduos sem problemas ou com poucos riscos de sofrerem danos, até o máximo necessário para aqueles com alta probabilidade de sofrerem agravos à saúde.
Para uma atuação eficiente da equipe de assistência, visando à identificação dos problemas que possam resultar em maiores danos à saúde das mulheres e/ou seus filhos ou filhas, é necessária a utilização de instrumentos discriminadores no processo de recomendar, gerar e fornecer cuidados de maneira diferenciada.
As necessidades das mulheres que não apresentam problemas durante a gravi- dez são resolvidas, de maneira geral, com procedimentos simples no nível primário de assistência. Embora as mulheres que apresentam problemas possam necessitar de procedimentos mais complexos que só podem ser solucionados nos níveis secundário e terciário, com equipe de saúde e tecnologia sofisticadas, alguns casos também po- dem ser resolvidos no nível primário. A definição do nível de assistência necessário para a solução dos problemas dependerá do problema apresentado e qual intervenção será realizada. Como exemplo, uma gestante tabagista que poderia apresentar com- plicações durante a gestação, principalmente em relação à criança, poderá ser mane- jada no nível primário, por intermédio de medidas educativas que visem à cessação do hábito de fumar. Por outro lado, se essa mesma gestante desenvolve problemas
como uma restrição grave do crescimento fetal, deverá ser assistida em um nível mais complexo de assistência.
As normas de assistência devem permitir identificação precoce e adequada dos problemas que a gestante apresente, assim como os procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários, e em que nível de assistência os mesmos serão realizados. Assim, o controle pré-natal da gestante sem problemas poderá ser diferente daquela que apresenta problemas, seja em objetivos, conteúdos, número de consultas e tipo de equipe que presta a assistência.
A finalidade da presente norma é auxiliar a equipe de saúde, disponibilizando instrumentos no processo de organização da assistência materna e perinatal, uni- formizando conceitos e critérios para a abordagem da gestação de alto risco. Ela pre- tende cobrir os aspectos clínicos associados à gestação de risco, sem se sobrepor às informações e recomendações de outras normas e manuais técnicos do Ministério da Saúde, incluindo o de pré-natal e puerpério, de doenças sexualmente transmissíveis, de emergências e outros.
Por outro lado, com a forma esquemática adotada, pretende-se facilitar o pro- cesso de tomada de decisões no atendimento obstétrico e perinatal, sem dispensar o conhecimento de outras fontes técnico-científicas.
Na maioria dos casos a presença de um ou mais desses fatores não significa a necessidade imediata de recursos propedêuticos com tecnologia mais avançada do que os comumente oferecidos na assistência pré-natal de baixo risco, embora in- diquem uma maior atenção da equipe de saúde a essas gestantes. Pode significar ape- nas uma frequência maior de consultas e visitas domiciliares, sendo o intervalo defini- do de acordo com o fator de risco identificado e a condição da gestante no momento.
Além disso, atenta-se para uma necessidade maior de ações educativas diri- gidas aos problemas específicos detectados nas gestantes. Em muitos casos, inter- venções junto à família e à comunidade podem gerar impactos positivos. No decorrer do acompanhamento das gestantes consideradas de baixo risco, deve-se atentar para o aparecimento de algum desses fatores no curso da gestação.
Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à gestação se dividem em:
- Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
- Idade maior que 35 anos;
- Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos*;
- Altura menor que 1,45m;
- Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30);
- Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos;
- Situação conjugal insegura;
- Conflitos familiares;
- Baixa escolaridade;
- Condições ambientais desfavoráveis;
- Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
- Hábitos de vida – fumo e álcool;
- Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.
*A Adolescência, em si, não é fator de risco para a gestação. Há, todavia, possibilidade de risco psicossocial, associado à aceitação ou não da gravidez (tentou interrompê-la?), com reflexos sobre a vida da gestante adolescente que podem se traduzir na adesão (ou não) ao preconizado durante o acompanhamento pré-natal. O profissional deve atentar para as peculiaridades desta fase e considerar a possível imaturidade emocional, providenciando o acompanhamento psicológico quando lhe parecer indicado. Apenas o fator idade não indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem indicação clínica. Cabe salientar que, por força do Estatuto da Criança e do Adolescente, além da Lei nº 11.108/2005, toda gestante adolescente tem direito a acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós parto, e deve ser informada desse direito durante o acompanhamento pré-natal.
- História reprodutiva anterior:
- Abortamento habitual;
- Morte perinatal explicada e inexplicada;
- História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado;
- Parto pré-termo anterior;
- Esterilidade/infertilidade;
- Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
- Nuliparidade e grande multiparidade;
- Síndrome hemorrágica ou hipertensiva;
- Diabetes gestacional;
- Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
- Condições clínicas preexistentes:
- Hipertensão arterial;
- Cardiopatias;
- Pneumopatias;
- Nefropatias;
- Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias);
- Hemopatias;
- Epilepsia;
- Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local);
- Doenças autoimunes;
- Ginecopatias;
- Neoplasias.
Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação de alto risco:
- Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos.
- Doença obstétrica na gravidez atual:
- Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;
- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
- Ganho ponderal inadequado;
- Pré-eclâmpsia e eclâmpsia;
- Diabetes gestacional;
- Amniorrexe prematura;
- Hemorragias da gestação;
- Insuficiência istmo-cervical;
- Aloimunização;
- Óbito fetal.
- Intercorrências clínicas:
- Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.);
- Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação (cardiopatias, en- docrinopatias).
a) Avaliação clínica
Uma avaliação clínica completa e bem realizada permite o adequado estabele- cimento das condições clínicas e a correta valorização de agravos que possam es- tar presentes desde o início do acompanhamento, por meio de uma história clínica detalha da e avaliação de parâmetros clínicos e laboratoriais.
b) Avaliação obstétrica
Inicia-se com o estabelecimento da idade gestacional de maneira mais acurada possível e o correto acompanhamento da evolução da gravidez, mediante análise e adequada interpretação dos parâmetros obstétricos (ganho ponderal, pressão arte- rial e crescimento uterino). A avaliação do crescimento e as condições de vitalidade e maturidade do feto são fundamentais.
c) Repercussões mútuas entre as condições clínicas da gestante e a gravidez
É de suma importância o conhecimento das repercussões da gravidez sobre as condições clínicas da gestante e para isso é fundamental um amplo conhecimento sobre a fisiologia da gravidez. Desconhecendo as adaptações pelas quais passa o or- ganismo materno e, como consequência, o seu funcionamento, não há como avaliar as repercussões sobre as gestantes, principalmente na vigência de algum agravo. Por outro lado, se não se conhecem os mecanismos fisiopatológicos das doenças, como integrá-los ao organismo da grávida? Portanto, o conhecimento de clínica médica é outro requisito básico de quem se dispõe a atender gestantes de alto risco, sendo tam- bém importante o suporte de profissionais de outras especialidades.
d) Parto
A determinação da via de parto e o momento ideal para este evento nas gestações de alto risco talvez represente ainda hoje o maior dilema vivido pelo obs- tetra. A decisão deve ser tomada de acordo com cada caso e é fundamental o esclare- cimento da gestante e sua família, com informações completas e de uma maneira que lhes seja compreensível culturalmente, quanto às opções presentes e os riscos a elas inerentes, sendo que deve ser garantida a sua participação no processo decisório. Cabe salientar, todavia, que gravidez de risco não é sinônimo de cesariana. Em mui- tas situações é possível a indução do parto visando o seu término por via vaginal, ou mesmo aguardar o seu início espontâneo.
A indicação da via de parto deve ser feita pelo profissional que for assistir ao parto.
É importante que profissionais que atendem a mulher durante a gestação não determinem qual deverá ser a via de parto, que depende não só da história preexistente, como também da situação da mulher na admissão à unidade que conduzirá o parto.
e) Aspectos emocionais e psicossociais
É evidente que para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante de alto risco, há necessidade de equipe multidisciplinar, constituída por especialistas de outras áreas, tais como Enfermagem, Psicologia, Nutrição e Serviço Social, em tra- balho articulado e planejado.
Aspecto quase esquecido, por receio ou desconhecimento, é o componente emocional no seguimento da gestação de alto risco. Assim como organicamente a gravidez representa desafio para condições maternas, também do ponto de vista emocional surge como desafio adaptativo.
No conteúdo emocional da mulher grávida entram em jogo fatores psíquicos pre- existentes e atuais, e, entre os últimos, os componentes da gravidez e ambientais. Este con- teúdo manifesta-se principalmente por intermédio da ansiedade, mecanismo emocional basal que se estende durante toda a gravidez, de forma crescente, até o termo.
A ansiedade tem causas várias identificáveis para cada trimestre, mas que se intercambiam psicodinamicamente. Listam-se, entre elas, ambivalência, negação, re- gressão, introspecção, medo etc. Na gestação de alto risco, as dificuldades de adaptação emocional são maiores, a começar pelo rótulo que se lhes dá, “de alto risco”, portanto “diferente” das demais, “normais”. Some-se a isto o próprio fator de risco como compo- nente estressante e dois modelos clínicos podem ser então identificados.
Quando a condição clínica preexiste à gestação, pode, por um lado, ser tomada como nova chance de vida, o triunfo sobre a doença. No entanto, por outro lado, pode haver rotura do equilíbrio emocional anteriormente adquirido, com frequente deterio- ração ou perda da autoestima e surgimento de sentimento de incompetência; a partir daí, estabelece-se a dificuldade de vinculação. Nesses casos, é importante que a gravidez seja planejada, com avaliação pré-concepcional, e início oportuno de gestação, quando for possível.
Na segunda possibilidade, a condição de risco é diagnosticada durante a gestação e a grávida experimenta, então, todas as reações associadas à vivência do luto, pela “morte da gravidez idealizada”. Surgem sentimentos de culpa, raiva, censura.
A hospitalização, tão comum quanto por vezes necessária no seguimento da gravi- dez de alto risco, deve ser considerada como outro fator estressante adicional. Conscientiza- se a grávida da sua doença; é afastada do suporte familiar; vive conflito entre a dependência imposta e a perda de autonomia (perda do controle sobre si e sobre a gravidez).
Devem ser levadas em conta, ainda neste contexto emocional, as reações da família, muito semelhantes às da grávida (ambivalência, culpa, raiva, luto, etc.). No grupo familiar, o parceiro desempenha papel importante, por reações que podem se manifestar por meio de apoio e companheirismo ou sentimentos de exclusão, ressen- timento, agressividade, culpa e outros.
Considere-se, neste ambiente emocional, o papel da equipe assistencial sob a ótica da gestante: a equipe é inominada, onipotente, autoritária, distante, fria, mal- humorada, “de falar difícil”, e pouco comunicativa. Por outro lado, o médico também é visto pela grávida como super-homem ou de idade, capaz de salvar a vida dela e de seu filho. Mas também é importante a visão que a equipe tem de si mesma, pois os sentimentos e emoções são intercambiáveis com os da gestante. A equipe trabalha entre dificuldades diagnósticas e terapêuticas; com cobranças por parte da gestante, da família ou da instituição, obrigando-se, muitas vezes, à “política de resultados”; con- ta-se ainda, o estresse profissional, podendo viver emoções tipo “montanha-russa”.
IMPORTÂNCIA MÉDICO-LEGAL DOS REGISTROS PRECISOS E
DO PARTOGRAMA
O mundo contemporâneo cria novas formas de integração e comunicação en- volvendo o surgimento de redes de informações que visam não só informar a popu- lação como também assegurar os direitos do cidadão. Os desafios a serem enfrentados para viabilizar esses direitos vão desde a promulgação das leis até a efetivação dos processos, superando todas as barreiras burocráticas das instituições.
Estudos têm analisado o impacto do uso das várias fontes de informação na melhoria da qualidade de assistência à saúde das pessoas. O grande desafio é fazer com que os dados registrados ou informatizados estejam de fato disponíveis para o acesso dos usuários que os necessitam. A verdade é que muitas vezes esses registros ou não estão disponíveis, ou não existem, deixando a maioria da população desinfor- mada, e assim violando seus direitos.
Observa-se uma verdadeira desvalorização cultural dos registros nas institui- ções públicas e privadas, que se evidencia no preenchimento deficiente das fontes primárias, sejam elas prontuários, cartão de acompanhamento, ficha de evolução, par- tograma, fichas de notificação etc.
Os serviços de saúde têm atribuições, objetivos e funções sociais distintas, e suas atividades envolvem diferentes níveis de complexidade, exigindo um conheci- mento técnico-científico por parte dos profissionais. Na prática percebe-se que as unidades de saúde são estruturas burocratizadas, envolvidas em rotinas autoritárias, onde a tarefa de informar não é importante, mesmo quando existem princípios éticos e legais que asseguram esta prática, como o da integralidade na assistência.
Com o avanço técnico e científico e a ampliação da complexidade dos serviços de saúde surge a imperativa necessidade de adoção de normas, procedimentos, fluxos e registros como instrumentos de avaliação de qualidade do atendimento, demons- trando suas falhas e apontando soluções prioritárias.
A ausência de dados necessários para o esclarecimento das condutas adotadas pode ser observada rotineiramente nos formulários oficiais existentes nas unidades e tem sido apontada com frequência nos relatórios de investigação epidemiológica ou mesmo nas solicitações legais, quando necessárias para auxílio da Justiça.
A inexistência dessas informações também tem contribuído para um aumento dos erros terapêuticos, ao dificultar uma melhor avaliação dos casos e uma adequada intervenção, além de favorecer a impunidade.
Nos casos de óbito, a insuficiência de informações registradas se reflete na di- ficuldade da definição da causa básica do óbito. Considerando que a mortalidade ma- terna tem alta magnitude e transcendência, o Ministério da Saúde estabeleceu com- promisso de reduzir esta mortalidade. Reconhece que a identificação dos principais fatores de risco associados à morte possibilita a definição de estratégias de prevenção de novas ocorrências. Nesse sentido, regulamenta a investigação de todos os óbitos