Baixe I Dos Factos e outras Exercícios em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA
SAÚDE
I
Dos Factos
- Em 5 de Junho de 2006 e 23 de Janeiro de 2007, D. e C., respectivamente, preencheram uma reclamação, na qualidade de utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS), contra o CENEU – Centro Neurofisilógico Lda. (CENEU), pessoa colectiva com o NIPC 501.390.316, com sede na Rua do Viriato, n.º 27 – 1.º, Lisboa, registada na Entidade Reguladora da Saúde (ERS) sob o número 10.369, nos termos da qual é indiciado, no que se refere ao acesso dos utentes aos cuidados de saúde prestados naquela entidade, que o tempo de espera é mais demorado para utentes do SNS do que para utentes particulares ou utentes de outras entidades com quem a entidade tenha acordo.
- O CENEU tem acordo/convenção com as entidades PT – ACS, SAMS, CGD e SNS, para a valência de Neurofisiologia, no âmbito de elementos complementares de diagnóstico.
- Relativamente à questão colocada pelo utente D., o CENEU esclareceu que o atendimento é feito por ordem de chegada “ não havendo qualquer prioridade em relação aos do SNS ”.
- No que se refere ao caso C., este terá tentado marcar, por telefone, um Electromiograma do Membro Superior Esquerdo no CENEU, tendo sido alegadamente informado que a lista de espera para utentes do SNS, portadores de requisição, era de 4 meses enquanto a lista de espera para utentes particulares era de 4 dias (custando o exame, neste caso, € 130).
- Em 8 de Fevereiro de 2007, a ERS realizou duas diligências (contactos telefónicos para o CENEU, com o número de telefone 213150550), com vista à marcação precisamente de um Electromiograma do Membro Superior Esquerdo (exame que o exponente terá tentado marcar), sendo que:
a) No primeiro telefonema, realizado às 16h15m, a ERS pediu para marcar um exame, tendo sido imediatamente questionada sobre se o utente era particular ou do SNS. Após responder que a marcação era destinada a um utente do SNS, o CENEU indicou que teria de voltar a ligar, no próximo dia 24 de Fevereiro de 2007 (decorridas cerca de duas semanas), para marcar o exame para Junho (decorridos cerca de quatro meses);
b) No segundo telefonema, realizado às 16h25m, a ERS pediu para marcar um exame, tendo sido imediatamente questionada sobre se o utente era particular ou do SNS. Após responder que a marcação era destinada a um utente particular, o CENEU indicou que a realização do mesmo custaria € 130, podendo o exame ser realizado no próximo dia 10 de Fevereiro de 2007 (decorridos dois dias), entre as 8h30m e as 10h30m, por ordem de chegada (ou, alternativamente, de Segunda a Quinta-feira, entre as 15h30m e as 16h, também por ordem de chegada).
- Em resposta de 16 de Março de 2007, o CENEU – indagado pela ERS sobre os procedimentos ora descritos – declarou que «A Medicina convencionada que o CENEU estabeleceu com o SNS estabelece um número clausos de 900 exames por trimestre, que não deve na generalidade ser ultrapassado , conforme notificação da Sub-Região de Saúde de Lisboa» – realce nosso.
- Mais informam que estabeleceram convenção com outros órgãos «como sejam os SAMS, CGD, PT, Tribunais (de trabalho e outros) e agentes seguradores, que estabelecem outro tipo de números clausos, pelo que somos obrigados a esclarecer qual a entidade [financiadora] do utente em causa, de modo a cumprirmos as regras estabelecidas com cada uma destas entidades» – realce nosso.
- Clarificam ainda na mesma resposta que «Dado que a população de doentes ligada ao SNS é muito superior às dos doentes dependentes de outros sub-sistemas de saúde, a sua lista de marcações é rapidamente preenchida, sendo o compasso de espera superior , muito embora diariamente perfaçam mais de 80% dos exames
- De acordo com os factos relatados e as diligências realizadas, o CENEU discrimina os utentes portadores de requisições do SNS face aos utentes particulares que efectuem a totalidade do pagamento aquando da realização do exame.
- Sucede porém que este operador entende que esse comportamento é legítimo, porquanto alega ter contratado com o SNS, no âmbito da convenção, a prestação de cuidados de saúde a uma quantidade específica e predeterminada de utentes. Isto é, segundo o CENEU, esta entidade apenas estaria obrigada a prestar cuidados de saúde aos utentes do SNS nas proporções contratadas aquando da adesão ao contrato proposto, sendo certo que a indicação dessas quantidades ( in casu , entre 15 a 20 utentes por dia) se encontra expressa na Ficha Técnica junta em anexo ao contrato.
- Daqui decorreria então a possibilidade de este operador afectar o remanescente da sua capacidade instalada (como se outra capacidade houvesse para além daquela que é indicada na Ficha Técnica) à prestação de cuidados de saúde a utentes de outros subsistemas ou de natureza particular.
- Ou seja, antes mesmo de se avançar com a análise da questão em apreço, deve desde já sublinhar-se que este raciocínio – comum à ARS e ao CENEU – parte de uma premissa errada, qual seja, a de que a capacidade instalada na Ficha Técnica se reporta apenas a utentes do SNS.
- Efectivamente, não carece de particular demonstração o facto de o operador estar a indicar, aquando do preenchimento da Ficha Técnica, a capacidade que, à luz dos seus recursos disponíveis, tem para fazer face a uma determinada procura. Isto é, não é admissível que um operador esteja a dizer que os seus recursos disponíveis só permitem, v.g., atender 15 a 20 utentes por dia (do SNS), quando na verdade dispõe de recursos para fazer face a uma procura superior (de utentes beneficiários de outros sistemas de saúde que não o SNS). A Ficha Técnica pretende precisamente aferir qual a capacidade instalada de determinado operador, entendida como a capacidade deste para dar resposta a determinada procura, atentos os recursos existentes.
- Como se referiu, também a ARS parece entender que a Ficha Técnica em causa constitui um limite máximo de utentes do SNS aos quais o CENEU poderia prestar cuidados de saúde. Exemplo desse entendimento são os documentos juntos pela ARS ao processo, sendo que num caso se observa que aquele operador foi objecto
de um processo de averiguações por ter excedido o número de utentes contratado, e em outro se afirma expressamente que se entende « a capacidade declarada [na Ficha Técnica], de 15 a 20 utentes/dia, como limite máximo, ou seja, não pode [o CENEU] atender mais que 20 utentes/dia».
- Tendo a ERS analisado os vários documentos juntos ao processo, impõe-se clarificar alguns aspectos inerentes à existência ou inexistência de quantidades contratadas.
- Desde logo, o Contrato a que o CENEU aderiu estabelece na sua Cláusula 11.ª que «As entidades aderentes comprometem-se a prestar aos utentes as melhores condições de atendimento e a não estabelecer qualquer tipo de discriminação em função do seu estatuto » – realce nosso.
- Do mesmo modo, o referido contrato define nas Cláusulas 16.ª e 17.ª, respectivamente, que os actos requisitados devem ser efectuados no prazo máximo de 10 dias úteis, mais devendo os respectivos resultados ser entregues num prazo máximo de 8 dias úteis.
- Ora admitindo-se, como pretende o CENEU, que existem quantidades contratadas no âmbito da convenção e que, como tal, «Dado que a população de doentes ligada ao SNS é muito superior às dos doentes dependentes de outros subsistemas de saúde, a sua lista de marcações é rapidamente preenchida, sendo o compasso de espera superior » – cf. resposta do CENEU – então aquelas regras de obrigatoriedade de entrega de resultados, apenas possíveis num cenário de atendimento por ordem de chegada, seriam esvaziadas de conteúdo e desprovidas de sentido ou efeito útil, já que pretende salvaguardar precisamente que, independentemente da procura daqueles cuidados de saúde ser maior no caso de utentes do SNS, este não podem estar sujeitos a tempos de espera diferentes, mais longos, ao mesmo tempo que se impõe um patamar de qualidade (celeridade) que os operadores deverão satisfazer.
- Por outro lado, e porque se aceita pacificamente a premissa (avançada pelo CENEU) de que a procura de cuidados de saúde por utentes do SNS é claramente superior à procura constituída pelos demais utentes, então tem igualmente de afirmar-se que a possibilidade de haver contratação de quantidades no âmbito da convenção, incentiva e fomenta a discriminação de utentes em função da entidade financiadora, o que a ERS não aceita.
- Acresce que é também a própria ARS que admite pagar montantes que claramente excedem aquela alegada quantidade contratada. Ora se esta efectivamente existisse, então a ARS estaria a pagar indevidamente actos praticados por um operador privado, que não foram contratados com o Estado, devendo portanto ser custeados pelos utentes.
- Se como parece ser entendimento da ARS, o Estado contratou com o CENEU o pagamento da prestação de cuidados de saúde a 15 ou 20 utentes, então dever-se- ia questionar qual a fundamentação para se poder efectuar pagamentos superiores a essas quantidades (recorde-se, sempre superiores a 40 exames por dia), relativamente a actos ou utentes não contratados, logo fora do âmbito da convenção (importando ainda rememorar que segundo a própria ARS não podem existir actualizações unilaterais da capacidade instalada pelo CENEU, sendo sempre necessária a autorização da ARS, que no caso concreto não existiuF^1 F).
- A verdade é que na medida em que a ARS sempre procedeu a pagamentos de montantes superiores aos que corresponderiam às alegas quantidades contratadas, parece que se deve então poder inferir haver um reconhecimento tácito pela ARS de que não existem quantidades contratadas, mais reconhecendo as actualizações unilaterais efectuadas pelo CENEU como válidas. De outro modo, teríamos então o pressuposto de que o SNS apenas contratou a quantidade indicada em 1987 e, paradoxalmente, pagamentos indevidos de quantidades superiores.
- Por último, a normas do contrato já referidas (cf. em particular Cláusula 11.ª) e o próprio regime das convenções em vigor, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril, não admitem qualquer discriminação de utentes (cf. artigo 10.º), designadamente através da fixação de tempos de espera diferentes, consoante a entidade financiadora em causa.
- Da análise dos factos, resultam provados os seguintes factos:
a) O CENEU tem convenção com o SNS;
b) O CENEU tem acordos com outras entidades ou subsistemas;
(^1) E mesmo que tivesse existido, sempre a mesma se reportaria ao mero reconhecimento de que aquele operador passou a ter, nas condições legalmente exigidas, uma capacidade de atendimento superior.
c) O CENEU dá preferência no atendimento a determinado tipo de utentes, em função da entidade financiadora;
d) A capacidade instalada do CENEU foi aumentando desde a celebração da convenção até esta data, tendo sido objecto de actualização unilateral por aquele operador;
e) À luz dos contratos celebrados entre o CENEU e o SNS, não existem quantidades contratadas com o SNS;
f) A ARS vem entendendo que existem quantidades contratadas em função da capacidade instalada do operador indicada na Ficha Técnica que acompanha a Norma de Adesão da Convenção;
g) O contrato ao qual o CENEU aderiu estabelece uma obrigação de não discriminação;
h) O contrato ao qual o CENEU aderiu estabelece obrigações de entrega de resultados num prazo fixado.
- De todo o ora exposto decorre que à luz dos contratos celebrados e do regime legal em vigor (ver infra ), não existem quantidades contratadas com o SNS, pelo que não poderá o CENEU continuar a estabelecer diferentes períodos de espera para os seus utentes, consoante a sua proveniência.
- Deve ainda acrescentar-se que não podendo existir discriminação dos utentes do SNS, então qualquer contrato celebrado entre o CENEU e outra entidade que imponha, como refere aquele operador, um número predeterminado de utentes que deverão ser atendidos preferencialmente e independentemente da existirem outros do SNS que estejam em lista de espera, será manifestamente incompatível com a convenção celebrada.
- Destarte, ao operador em causa resta revogar a convenção ou revogar (ou modificar) os contratos celebrados com demais entidades privadas.
cidadãos no acesso aos cuidados de saúde, seja qual for a sua condição económica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços» – cf. Base II.
- Actualmente, o conceito mais consensual de equidade de utilização de serviços de saúde é o conceito de equidade horizontal, ou seja, igual tratamento para igual necessidade ou dito de outra forma, tratamento distribuído de acordo com as necessidades e tal conceito aplica-se independentemente da fonte de financiamento (aliás em conformidade com a política de saúde e princípios constitucionais).
- Do ora exposto decorre que a prestação de cuidados de saúde pelo CENEU a utentes do SNS, sujeitando-os a maiores tempos de espera para dar preferência ao atendimento de outros utentes, consubstanciam uma discriminação daqueles e uma violação dos seus direitos, no que ao acesso à saúde se refere.
- Em conformidade com a regras legalmente aplicáveis, e que acabam de elencar, deve concluir-se que os diferentes contratos celebrados pelo CENEU são incompatíveis entre si, porquanto o seu cumprimento determina aquela discriminação.
- Neste sentido deverá o CENEU requerer a revogação da convenção, a revogação dos contratos celebrados com outras entidades ou a renegociação destes, no sentido de serem expurgadas as cláusulas potenciadoras de discriminação.
- Não poderá o CENEU continuar a atender os seus utentes em função da entidade financiadora.
IV
Audiência de Interessados
- A presente deliberação foi precedida da necessária audiência de interessados, realizada nos termos do artigo 101.º, n.º 1, do CPA, aplicável ex vi do artigo 36.º Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, tendo sido apresentadas observações pelo operador CENEU – Centro Neurofisiológico, Lda. e pela ARSLVT.
1) Das Observações apresentadas pelo CENEU
- Em sede de observações apresentadas pelo CENEU, em 7 de Agosto de 2007, veio este operador pronunciar-se sobre o conteúdo do projecto de deliberação, tendo declarado aceitar a recomendação que lhe foi dirigida, embora não concordasse com toda a análise empreendida pela ERS.
- Entende aquele operador « não existir verdadeira discriminação no sentido jurídico do termo », no procedimento utilizado, uma vez que após « marcada a data da realização do exame, o respectivo atendimento é feito pela ordem de chegada ao consultório, independentemente da entidade de que cada utente seja beneficiário », ainda que os utentes oriundos dos outros subsistemas, os quais representam uma percentagem reduzida no universo de utentes daquele operador, « só não entram na lista de espera porque o seu número de afluência não excede as quantidades convencionadas com as respectivas entidades financiadoras ».
- O operador em causa afirmou ainda « que esta prática, de tratamento diferente para sistemas diferentes, vem sendo procedimento comum, extensivo à generalidade dos prestadores de cuidados de saúde convencionados, o qual o CENEU teve oportunidade de confirmar junto da própria FEDERAÇÃO NACIONAL DE PRESTADORES DE CUIDADOS DE SAÚDE » - realce nosso.
- Nesse sentido, a ERS procurou junto da Federação Nacional de Prestadores de Cuidados de Saúde (FNS), obter confirmação do relatado pelo CENEU, designadamente, de que seria entendimento dessa Federação que o tratamento diferente dos utentes em função do sistema de saúde em causa, se tratava de procedimento comum e generalizado a todos os prestadores de cuidados de saúde convencionados.
- Em 12 de Setembro de 2007, a FNS em resposta ao ofício da ERS, « não confirma, qualifica ou atesta como “procedimento comum, extenso à generalidade dos prestadores convencionados ... a prática de tratamento diferente para sistemas diferente” ».
- Acrescenta ainda o operador em causa que, face ao entendimento da ERS, de que os utentes devem ser atendidos pela ordem de chegada independentemente da entidade financiadora, « estaria o CENEU a não cumprir o convencionado com os privados e consequentemente a discriminar estes ».
- Ora, é exactamente essa a razão, pela qual a ERS entende que os contratos celebrados com algumas entidades seguradoras, não são compatíveis com as
capacidade de atendimento pode variar ao longo do tempo, em função das instalações, equipamentos e recursos humanos, uma vez que se trata de uma indicação que tem a ver com parâmetros de qualidade e não com uma limitação contratual ».
- A ARSLVT afirmou ainda que, em face do projecto de decisão elaborado pela ERS, aquela instituição « encontra-se já a proceder às diligências necessárias com vista à identificação de eventuais desconformidades legais que possam ter ocorrido no decurso do contrato de prestação de serviços de saúde com o CENEU – Centro Neurofisiológico, Lda. de forma, se for o caso, a regularizar a situação ».
3) Documento recebido em 3 de Outubro de 2007
- Em 3 de Outubro de 2007, recebeu a ERS um ofício enviado pelo operador CENEU
- Centro Neurofisiológico, Lda_._ , nos termos do qual vinha comunicar « que o CENEU passou a atender exclusivamente utentes do SNS, pelo que deixou de se verificar a alegada discriminação de atendimento entre sistemas ».
- Embora o referido documento tenha sido enviado para esta entidade reguladora fora do prazo para a audiência de interessados, a ERS decidiu admitir a sua junção ao processo, ao abrigo do art. 104.º do Código de Procedimento Administrativo – nos termos do qual, após a audiência de interessados, podem ser efectuadas, a título oficioso ou a requerimento dos interessados, quaisquer diligências complementares que se mostrem convenientes.
- Na sequência do referido ofício, a ERS solicitou ao CENEU alguns esclarecimentos sobre o conteúdo do mesmo, requerendo, designadamente, que indicassem a data a partir da qual os contratos celebrados com cada um dos outros subsistemas se consideravam revogados e que esclarecessem se recusavam o atendimento a utentes particulares (não beneficiários de qualquer subsistema ou seguro privado) que recorressem aos serviços prestados pelo CENEU.
- Em 16 de Outubro de 2007, o CENEU veio informar que os contratos celebrados com os subsistemas de saúde se consideram revogados «desde 1 de Outubro de 2007» e que «recusa o atendimento [a utentes particulares], pois só atende utentes do SNS».
- Mais referem que, não obstante ter sido esse o procedimento utilizado, « continua absolutamente disponível para adoptar melhores práticas, com vista à melhor satisfação das necessidades dos utentes e de todos os interessados ».
- Quanto à revogação dos contratos celebrados com os subsistemas, os quais se mostravam claramente incompatíveis com a convenção celebrada com o SNS, não poderá a ERS deixar de salientar que o CENEU deu cumprimento ao estabelecido na alínea b) do ponto 68. do projecto de deliberação apresentado.
- Pelo contrário, não poderá a ERS deixar de relembrar ao CENEU que o sentido da decisão proposto nunca foi de impor ao operador que atendesse exclusivamente os utentes do SNS, mas antes que atendesse todos os utentes por ordem de marcação, não estabelecendo qualquer tipo de discriminação no que se refere aos tempos de espera, o que obrigaria a uma harmonização dos contratos celebrados, a qual poderia obviamente passar pela revogação dos contratos celebrados com os subsistemas.
- Por isso, não poderá o CENEU deixar de atender os utentes particulares (não beneficiários de qualquer subsistema ou seguro de saúde), que pretendam recorrer aos serviços do CENEU e estejam na disposição de suportar a totalidade do encargo, pois neste caso estaria a discriminar este tipo de utentes.
V
Decisão
- O Conselho Directivo reconhece que o CENEU se encontra a adoptar os procedimentos necessários para que não se verifique qualquer discriminação no atendimento dos utentes, tendo designadamente procedido à revogação dos contratos que se mostravam incompatíveis com a Convenção do SNS, mas alerta para a necessidade de não deixarem de ser atendidos os utentes particulares (não beneficiários de qualquer subsistema ou seguro de saúde). Não obstante, entende o Conselho Directivo da ERS manter o sentido da decisão anteriormente proposto, pelo que, nos termos e para os efeitos dos artigos 27.º e 36.º do Decreto-lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, deliberou em 25 de Outubro de 2007, emitir a seguinte recomendação, dirigida ao CENEU – Centro Neurofisiológico, Lda.:
a) O CENEU tem obrigatoriamente de atender todos os seus utentes por
