INSTABILIDADE POSTURAL E QUEDAS

INTRODUÇÃO

- As quedas são eventos frequentes entre indivíduos idosos. Sua ocorrência implica riscos importantes de

perda de autonomia.

- As quedas estão intimamente relacionadas com a postura e a marcha. Costumam ser consequências de

um desequilíbrio entre perdas em múltiplos sistemas.

CONTROLE POSTURAL E QUEDAS

- O controle postural ou equilíbrio é o processo pelo qual o SNC provoca os padrões de atividade muscular

necessários para coordenar a relação entre centro de massa corporal (CdM) e base de suporte (BdS). Essa

atividade é um processo complexo que envolve mecanismos aferentes/sensoriais (visual, vestibular e

proprioceptivo) e mecanismos eferentes/motores (força muscular dos membros superiores e inferiores e

flexibilidade articular).

- Para ocorrer a queda há a perturbação do equilíbrio e a falência do sistema de controle postural.

- Em alguns poucos casos, ocorre perda da perfusão do tronco cerebral. Na maioria das vezes, a queda é

consequente a inabilidades do sistema de controle postural em compensar uma perturbação externa.

- Existem dois tipos de perturbações externas:

●

Mecânica: as forças que interagem com o corpo humano deslocam o centro de massa para longe da

base de suporte, ou impedem que haja o alinhamento desses fatores. Exemplos: empurrão, colisão,

escorregão e tropeço.

●

Informacionais: modificam a natureza da informação de orientação do ambiente. Há a criação de

conflitos transitórios entre as informações visuais, vestibulares e proprioceptivas. Exemplo: campos

visuais que se movem criando ilusões de automovimento. Em outros casos, ocorre uma mudança

transitória na qualidade da informação sensorial. Exemplo: um ambiente pouco iluminado.

- O envelhecimento ocasiona modificações na marcha, além de possíveis distúrbios perceptivos e cognitivos.

MECANISMOS AFERENTES

- Os sistemas visual, proprioceptivo e vestibular estão envolvidos no envio de informações para o sistema

de controle postural ou de equilíbrio.

- Sistema visual: fornece informações sobre localização e distância de objetos no ambiente. Os

componentes do sistema visual que são considerados críticos para o equilíbrio incluem acuidade estática e

dinâmica, sensibilidade ao contraste, percepção de profundidade e visão periférica. O envelhecimento pode

acarretar em redução da acuidade, sensibilidade ao contraste e percepção de profundidade e menor

adaptação ao escuro.

- Sistema proprioceptivo: se origina nos receptores tendinosos e musculares, mecanorreceptores articulares

e barorreceptores profundos das plantas dos pés, também fornece informações sensoriais importantes para

o controle postural. Os proprioceptores suprem o corpo com informações do ambiente, tornando possível a

orientação e o equilíbrio. Os idosos têm uma diminuição da sensibilidade cutânea, principalmente nos

membros inferiores.

- Sistema vestibular: consiste em três partes: um componente sensorial, um processador central e um

componente de controle motor. O sensorial é composto dos canais semicirculares e pelos órgãos otolíticos

(detecta os movimentos cefálicos e a orientação no espaço). O processador central se localiza na ponte

(núcleo vestibular) e no cerebelo, ele integra as informações sensitivas e as envia ao controle motor. Em

resposta, iniciam-se dois importantes reflexos utilizados para regular o controle postural: o reflexo vestíbulo-

ocular e o vestibuloespinal.

- O vestíbulo ocular controla a estabilidade ocular (manutenção do olhar fixo no campo visual) e a orientação

da cabeça quando está em movimento. Sem esse reflexo, as imagens visuais mudariam a cada movimento

cefálico.

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INTRODUÇÃO

As quedas são eventos frequentes entre indivíduos idosos. Sua ocorrência implica riscos importantes de perda de autonomia.
As quedas estão intimamente relacionadas com a postura e a marcha. Costumam ser consequências de um desequilíbrio entre perdas em múltiplos sistemas. CONTROLE POSTURAL E QUEDAS
O controle postural ou equilíbrio é o processo pelo qual o SNC provoca os padrões de atividade muscular necessários para coordenar a relação entre centro de massa corporal (CdM) e base de suporte (BdS). Essa atividade é um processo complexo que envolve mecanismos aferentes/sensoriais (visual, vestibular e proprioceptivo) e mecanismos eferentes/motores (força muscular dos membros superiores e inferiores e flexibilidade articular).
Para ocorrer a queda há a perturbação do equilíbrio e a falência do sistema de controle postural.
Em alguns poucos casos, ocorre perda da perfusão do tronco cerebral. Na maioria das vezes, a queda é consequente a inabilidades do sistema de controle postural em compensar uma perturbação externa.
Existem dois tipos de perturbações externas: ● Mecânica: as forças que interagem com o corpo humano deslocam o centro de massa para longe da base de suporte, ou impedem que haja o alinhamento desses fatores. Exemplos: empurrão, colisão, escorregão e tropeço. ● Informacionais: modificam a natureza da informação de orientação do ambiente. Há a criação de conflitos transitórios entre as informações visuais, vestibulares e proprioceptivas. Exemplo: campos visuais que se movem criando ilusões de automovimento. Em outros casos, ocorre uma mudança transitória na qualidade da informação sensorial. Exemplo: um ambiente pouco iluminado.
O envelhecimento ocasiona modificações na marcha, além de possíveis distúrbios perceptivos e cognitivos. MECANISMOS AFERENTES
Os sistemas visual, proprioceptivo e vestibular estão envolvidos no envio de informações para o sistema de controle postural ou de equilíbrio.
Sistema visual: fornece informações sobre localização e distância de objetos no ambiente. Os componentes do sistema visual que são considerados críticos para o equilíbrio incluem acuidade estática e dinâmica, sensibilidade ao contraste, percepção de profundidade e visão periférica. O envelhecimento pode acarretar em redução da acuidade, sensibilidade ao contraste e percepção de profundidade e menor adaptação ao escuro.
Sistema proprioceptivo: se origina nos receptores tendinosos e musculares, mecanorreceptores articulares e barorreceptores profundos das plantas dos pés, também fornece informações sensoriais importantes para o controle postural. Os proprioceptores suprem o corpo com informações do ambiente, tornando possível a orientação e o equilíbrio. Os idosos têm uma diminuição da sensibilidade cutânea, principalmente nos membros inferiores.
Sistema vestibular: consiste em três partes: um componente sensorial, um processador central e um componente de controle motor. O sensorial é composto dos canais semicirculares e pelos órgãos otolíticos (detecta os movimentos cefálicos e a orientação no espaço). O processador central se localiza na ponte (núcleo vestibular) e no cerebelo, ele integra as informações sensitivas e as envia ao controle motor. Em resposta, iniciam-se dois importantes reflexos utilizados para regular o controle postural: o reflexo vestíbulo- ocular e o vestibuloespinal.
O vestíbulo ocular controla a estabilidade ocular (manutenção do olhar fixo no campo visual) e a orientação da cabeça quando está em movimento. Sem esse reflexo, as imagens visuais mudariam a cada movimento cefálico.

O vestíbulo espinal influencia os músculos dos membros provocando um movimento compensatório do corpo, e assim, mantendo o equilíbrio. Está presente, por exemplo, quando alguém estica os braços para se equilibrar.
O sistema vestibular apresenta, com o envelhecimento, uma perda rápida das células ciliares dos canais semicirculares, bem como das células ganglionares vestibulares e fibras nervosas. MECANISMOS CENTRAIS
O SNC exerce um papel importante na manutenção do equilíbrio. Ele avalia e integra a informação sensorial indicando instabilidade proveniente dos estímulos visual, proprioceptivo e vestibular e, como resposta, seleciona a estratégia de correção postural mais apropriada para situações inesperadas ou antecipadas de perda de equilíbrio (controle de proalimentação ou retroalimentação).
Modificações do SNC relacionadas com o envelhecimento podem aumentar o risco de perturbações do controle postural. Entre elas destacam-se perda neuronal, perda dendrítica, ramificações reduzidas, metabolismo e perfusão cerebral diminuídos e metabolismo alterado de neurotransmissores.
O envelhecimento do sistema motor inclui perda importante de células gigantes piramidais de Betz no córtex motor, perda progressiva de neurônios, depleção de neurotransmissores como dopamina nos gânglios da base e involução na árvore dendrítica dos neurônios motores da medula espinhal, provocam a redução da habilidade de compensar perturbações. MECANISMOS EFERENTES
Utilizam-se de três estratégias para correção do equilíbrio:
- Estratégia do calcanhar: resposta a um distúrbio pequeno e lento da base de suporte. Caracteriza- se por um processo contínuo de movimentos de baixa frequência (rodando o corpo por volta das articulações do tornozelo)
- Estratégia da bacia: reposiciona o centro da massa ao fletir ou estender as articulações coxofemorais. É utilizada para reagir a distúrbios como andar em uma superfície espumada ou caminhar com um pé atrás do outro em linha reta.
- Sobrepasso: utilizado quando o centro da massa é deslocado além dos limites da base de suporte. Ocorre quando as duas estratégias anteriores não funcionam (escorregão ou tropeço).
Com o envelhecimento, há a perda de força muscular, principalmente nos membros inferiores.
Pode ter uma associação da fraqueza muscular das pernas a um aumento do risco de quedas. Entretanto, as modificações naturais do envelhecimento não afetam sobremaneira o controle postural normal, uma vez que as reações compensatórias posturais não requerem grande força muscular ou amplitude de movimentos. Quando a perturbação é maior, os mais velhos tendem a dar passos múltiplos, embora nas vítimas de quedas frequentes o mecanismo de passos múltiplos pareça estar prejudicado.
Apesar de maior fragilidade postural com o envelhecimento, a redundância dos mecanismos posturais possibilita, a um indivíduo mais velho sem outras patologias correlatas, manter reserva de função sensorial suficiente para manter o controle postural. A privação de um sistema, exemplo o proprioceptivo é compensado pelos outros. No entanto, se mais de um sistema é afetado, é provável que o limiar de quedas diminua. MARCHA
A marcha é uma parte integral das atividades cotidianas. Pode ser definida como uma maneira ou um estilo de caminhar, sendo em geral descrita em termos do ciclo da marcha.
Se divide em duas fases: apoio e balanço.
Fase de apoio: constitui 60% do ciclo é quando uma perna suporta todo o peso e se mantém em contato com a superfície. Essa fase possibilita que a perna de apoio sustente o peso do corpo que, então, pode avançar.
Subdivide em quatro fases, denominadas resposta de carga, apoio intermediário, apoio terminal e pré- balanço.
No período de apoio há momentos de apoio unipedal e bipedal
Três atividades principais:
Contato inicial: (batida de calcanhar) representa o início do ciclo da marcha e a fase de apoio.

A ataxia se dá com os olhos abertos ou fechados.
Esse distúrbio em geral se associa a eventos vestibulares agudos, acidentes vasculares encefálicos (AVE), alcoolismo crônico e doenças degenerativas como atrofia de múltiplos sistemas e paralisia supranuclear progressiva. Marcha espástica
Observada em pacientes com hemiplegia ou hemiparesia e paraparesias.
O membro afetado é rígido, ligeiramente fletido na bacia e estendido no joelho; o pé permanece em flexão plantar. O braço afetado se mantém em uma posição de flexão no cotovelo, estacionado em postura cruzada em relação ao abdome, frequentemente apoiado pelo braço não atingido.
Ao caminhar, o balanço do braço afetado está prejudicado, e os dedos do pé arranham ou se arrastam sobre o solo.
Para assegurar uma elevação apropriada do membro inferior em relação ao solo, o paciente deve balançar a perna afetada lentamente em um arco externo (circundução) a cada passo. Isso se dá com uma leve flexão lateral do tronco no sentido do lado não afetado. Ao mesmo tempo, a bacia do lado afetado está hiperestendida, elevando a extremidade plégica ou parética e possibilitando a elevação do pé em relação ao solo.
Geralmente, o equilíbrio desses pacientes está comprometido.
Causas comuns incluem infarto cerebral contralateral, lesões expansivas intracranianas e trauma cerebral. Na marcha paraparética, são causas frequentes mielopatia cervical espondilótica avançada, anemia perniciosa, compressão crônica da coluna espinal, hipertireoidismo e infartos lacunares. Marcha anserina
Caracteriza por uma perda de força muscular envolvendo a cintura coxofemoral.
Os pacientes exibem tipicamente movimento lateral troncular característico, afastando-se do pé que se levanta, rotação exagerada da pelve e rolamento da bacia a cada passo.
Geralmente, há queixas de dificuldades para subir escadas e levantar de cadeiras.
Condições comumente associadas incluem hipo e hipertireoidismo, polimialgia reumática, polimiosite, osteomalacia e neuropatias proximais. Marcha festinante
Associada à doença de Parkinson
Envolve um movimento apressado dos pés, simétrico e rápido.
Quando ereto, o tronco do paciente se inclina para frente e a bacia e os joelhos são mantidos em uma posição de flexão. Como consequência, o CdM do indivíduo é deslocado para frente, alcançando o limite de sua BdS.
Ao caminhar, o CdM se move além dos limites seguros de sua BdS, ocasionando instabilidade.
Subsequentemente, os passos se tornam progressivamente mais rápidos, em uma tentativa de reconquistar o controle postural (alinhamento do CdM sobre a BdS).
Ocasionalmente, o paciente não consegue interromper a marcha e corre risco de quedas.
Outras causas de marcha festinante incluem doença cerebral por múltiplos infartos, demência e hidrocefalia. Marcha por déficits multissensoriais
Envolve distúrbios concomitantes nos sistemas visual, proprioceptivo e vestibular.
Tipicamente, os pacientes reclamam de tonturas, instabilidade ou sensação de cabeça vazia que aparecem somente durante a marcha ou quando se viram rapidamente. Esses indivíduos geralmente utilizam bengalas e andadores ou tocam nas paredes e em outros móveis para se apoiar e obter informações de retroalimentação proprioceptiva.
Os pacientes diabéticos são particularmente vítimas dessa síndrome. Marcha vestibular
Caracterizada por uma constante sensação de instabilidade ao caminhar.
Se o paciente está parado de pé, tipicamente não há desequilíbrio.
A marcha tem bases largas, com frequentes tropeços laterais e ligeira tendência a caminhar em direção ao lado da disfunção vestibular, seguida de uma correção rápida na direção oposta.
A instabilidade torna-se pior quando o paciente se vira e progride para uma marcha cambaleante quando os olhos se fecham.
Condições comuns incluem labirintopatias, toxicidade por medicamentos (aminoglicosídios) e tumores do ângulo pontocerebelar. Marchas antálgicas ou gonálgicas
Indicadoras de processos inflamatórios articulares crônicos ou agudos, ou alterações causadas por

patologias dos pés e articulações afins. QUEDAS DEFINIÇÕES

É um evento descrito por vítima ou testemunha, em que a pessoa inadvertidamente vai de encontro ao solo ou a outro local em nível mais baixo que o anteriormente ocupado, consciente ou inconsciente, com lesão ou não.
Os fatores de risco e medidas preventivas associados a quedas em pessoas mais velhas, porém ativas e saudáveis, que caem porque participam de atividades vigorosas e arriscadas diferem dos indivíduos mais frágeis que caem por instabilidade. Um modo de avaliar os diferentes tipos de quedas pode utilizar o roteiro a seguir:
- Determinação da contribuição externa à queda, avaliando-se se a contribuição teria sido suficiente para derrubar alguém saudável e mais jovem.
- Investigação somente daqueles indivíduos que sofreram duas ou mais quedas.
- Classificação da intensidade de movimento no momento da queda. EPIDEMIOLOGIA
A incidência de quedas aumenta com a idade e varia de acordo com a situação funcional do indivíduo. Estudos mostram uma incidência de 28 a 35% de quedas em indivíduos com mais de 65 anos, 35% em maiores de 70 anos, 32 a 42% nos indivíduos com mais de 75 anos, e cerca de 50% em maiores de 80 anos.
A prevalência é de 34,8% entre os homens e 40,1% nas mulheres.
Idosos com estilo de vida saudável caem menos e os que já caíram uma vez, têm maior probabilidade de cair novamente. O quarto é o ambiente com mais queda. COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE QUEDAS
Algumas consequências são: fraturas, medo de cair, abandono de atividades, modificação de hábitos e imobilidade.
Morte: acidentes são a quinta causa de morte em pacientes idosos, as quedas constituem 2/3 dessas mortes acidentais. Podem resultar de uma fratura de colo femoral ou outros traumatismos.
A maior parte das mortes decorrentes de quedas ocorre naqueles com mais de 65 anos de idade e as complicações de quedas são a causa principal de morte por trauma em indivíduos com mais de 65 anos.
Lesões: ocorrem entre 1/3 a 3/4, embora a maior parte seja de pequena gravidade e mais da metade dos pacientes não procure atendimento médico, porém podem ocorrer lesões de maior gravidade, principalmente em pacientes mais velhos.
Medo de quedas: conhecida como síndrome de ansiedade pós quedas. A perda de confiança decorrente pode resultar em restrição de atividades, em isolamento social. As quedas são significativas para o desenvolvimento de ansiedade e depressão. Algumas pessoas desenvolvem medo situacional de cair, ligado diretamente a uma atividade específica. Outras pessoas desenvolvem fobia, ou seja, um medo excessivo ou não razoável em relação a uma situação específica.
Permanência prolongada no solo após uma queda, redução nas atividades e na independência: Após uma queda, até metade dos indivíduos mais velhos, mesmo sem lesões, pode não conseguir levantar sem auxílio. Esses indivíduos estão mais propensos à desidratação, pneumonia, úlceras de decúbito e rabdomiólise e tendem a ser mais velhos e mais frágeis que os pacientes que se levantam sem ajuda. Eles correm, também, risco maior de morte, perda de independência e institucionalização. CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES QUE CAEM
Os que caem e não caem. Os que caem menos que duas vezes ao ano são incluídos no segundo grupo.
As quedas são divididas em tipos interno e externo, se a perda do equilíbrio se deve a uma tendência interna ou a um evento externo, como um escorregão ou tropeço.
Quedas do tipo interno a investigar problemas de saúde subjacentes.

concentração for distraída por outra tarefa cognitiva, há recuperação mais lenta de uma perturbação postural. Doenças específicas:

Epilepsia: aumenta sua prevalência com a idade e se associa, muitas vezes, à perda de consciência. O diagnóstico pode ser difícil sem a presença de uma testemunha.
Doença de Parkinson: por seus distúrbios de marcha, postura e equilíbrio, é reconhecidamente uma causa potencial de quedas.
Miopatias e neuropatias periféricas : Os distúrbios motores dessa ordem que afetam principalmente os membros inferiores. As neuropatias sensoriais podem contribuir para quedas por distúrbios na informação sensorial postural. - Síncope cardiogênica: as arritmias cardíacas mostraram aumento de risco de quedas, lesões e fraturas.
Espondilose cervical: diminuição do estímulo proprioceptivo dos mecanorreceptores da medula espinal pode provocar sensações de tonturas leves e desequilíbrio em pacientes mais velhos; e, a mielopatia cervical, que pode decorrer da espondilose, está associada à espasticidade dos membros inferiores.
Hidrocefalia de pressão normal ou normobárica: distúrbio da marcha com BdS larga e pequenos passos, incontinência urinária e demência. Fatores que podem precipitar quedas.
Demências: distúrbios cognitivos que impedem o reconhecimento do ambiente e distúrbios da marcha. É possível que haja defeitos no controle postural como parte da disfunção neurológica. Disfunção autonômica e hipotensão postural: a disfunção autonômica não é uma patologia frequente em pacientes mais velhos saudáveis, mas a hipotensão postural relacionada pode ser uma causa potencial de quedas. A hipotensão postural sem disfunção autonômica parece ser mais prevalente entre mais velhos, podendo ser causada por medicamentos, desidratação ou imobilização. SÍNDROMES DE QUEDAS
Déficits sensoriais múltiplos: alguns sintomas de tonturas, instabilidade e quedas em pacientes mais velhos estão relacionados com múltiplos distúrbios em vários sistemas sensoriais.
Doença cerebrovascular: comprometimento cognitivo, distúrbios posturais e da marcha e outras lesões.
Ataques de quedas ( drop attacks ): ataque súbito de queda sem perda de consciência, que não pode ser explicado por fraqueza muscular, distúrbios neurológicos focais ou arritmias e não é induzida por movimentos rotatórios da cabeça ou vertigens ou outra sensação cefálica. As teorias fisiopatológicas mais aceitas associam esse fenômeno a anormalidades na função postural ou a uma disfunção transitória na formação reticular que controla a musculatura antigravitacional. Normalmente apresenta bom prognóstico. MEDICAÇÕES
Algumas alterações decorrentes do envelhecimento normal modificam as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos medicamentos à alteração da gordura corporal, com um aumento proporcional de mais de 35% entre as idades de 20 e 70 anos; alterações no metabolismo renal e discreta diminuição na fase I do metabolismo hepático; e alterações na composição de proteínas plasmáticas de transporte.
Classes: substâncias psicotrópicas, cardiovasculares, corticosteroides e anti-inflamatórios não hormonais (AINH). Residentes de casas de repouso em uso de mais de quatro medicações prescritas apresentam um risco até três vezes maior de quedas.
As substâncias psicotrópicas, particularmente os benzodiazepínicos (meia-vida curta ou longa) e neurolépticos (típicos e atípicos) à riscos de quedas e fraturas por distúrbios do equilíbrio, respostas corretoras posturais alentecidas e hipotensão postural.
O uso de álcool e o risco: depender da quantidade consumida. A ingesta leve (menos de 14 drinks por semana) apresentou um risco diminuído de duas ou mais quedas em 1 ano em comparação com os abstêmios. Homens que excederam o consumo de álcool tiveram um risco aumentado. CONDIÇÕES DE DOENÇA AGUDA
As quedas são um dos meios mais comuns pelos quais doenças agudas se manifestam de maneira não específica entre a população mais velha. Uma das razões possíveis inclui a perfusão cerebral, comprometida por um acúmulo de problemas crônicos como insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença cerebrovascular, patologias pulmonares e outras que diminuem as reservas de perfusão no cérebro, mesmo em indivíduos com bom estado funcional.

Qualquer doença aguda pode ocasionar uma queda transitória na perfusão cerebral, aumentando as possibilidades de perda de consciência e quedas. Mecanismos cerebrovasculares isquêmicos múltiplos e recorrentes são fatores importantes para quedas. AVALIAÇÃO E CONDUTA EM QUEDAS DE IDOSOS
Uma avaliação clínica simples da marcha e riscos de queda deve incluir manobras: solicitar ao paciente que se levante de uma cadeira e observar, em seguida, o padrão de marcha. CIRCUNSTÂNCIAS
Investigação das circunstâncias relacionadas com a queda.
É necessário estabelecer se a queda foi devida a um evento neurológico ou cardiovascular específico.
- Perda de consciência: sugere síncope.
- Tonturas, palpitações ou sensação de desmaio no momento da queda: sugerem hipotensão postural ou arritmia.
- Quedas após as refeições: sugestivas de hipotensão pós-prandial.
- Fraqueza súbita: sugere AVE.
Doenças agudas (pneumonia) ou recrudescência de uma doença crônica (ICC ou artrites), podem contribuir para quedas.
Prescrições de novos medicamentos ou mudança recente de doses podem aumentar os riscos.
Pessoas mais velhas que estiveram recentemente acamadas por vários dias ou hospitalizadas são mais propensas. Deve-se indagar ao paciente seu estado geral antes da queda.
A localização espacial da queda pode fornecer pistas sobre a reserva funcional do paciente.
Informações importantes: localização da queda em referência ao domicílio ou fora dele, presença de algum fator ambiental claro; força de deslocamento grande (escorregão, empurrão, apenas um giro de cabeça ou virada no corpo ao dobrar uma esquina).
Em torno de 30 a 50% dos casos de síncope não há etiologia definida após investigação clinicolaboratorial. AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS PACIENTES QUE SOFREM QUEDAS
Para ocorrer uma queda, deve haver tanto uma oportunidade quanto uma tendência. Dependendo da faixa etária, essa relação se modifica. Nos extremos da vida, há mais tendências que oportunidades, enquanto nos adultos jovens as oportunidades são mais frequentes que a tendência intrínseca para quedas.
Elementos principais na avaliação das quedas: exame e os cuidados com a vítima após o evento e suas consequências; e, avaliação do ambiente e dos fatores predisponentes. História clínica e exame físico
História clínica: avaliação das atividades usuais e o nível funcional do paciente, história prévia de quedas e fraturas, presença de doenças crônicas, questionamento sobre as atividades que ele tem capacidade ou não de realizar.
Deve-se avaliar a independência nas atividades básicas de vida diária (banhar-se, vestir-se, alimentar-se etc.), atividades instrumentais de vida diária (fazer compras, utilizar transportes públicos, cozinhar etc.) e atividades avançadas de vida diária (andar por mais de 1 km, participar de atividades sociais etc.).
Verificar a utilização de instrumentos de auxílio à marcha, como andadores e bengalas e sua adaptação correta.
Fraturas prévias podem indicar a presença de osteoporose ou osteomalacia. Outras doenças crônicas podem representar maior risco de quedas ou uma tendência a imobilidade e menor atividade à diabetes melito, doença de Parkinson, histórico de AVE, osteoartrite, demências e depressão.
A história de instabilidade é normalmente descrita pelos pacientes por meio de queixas de fraqueza, tonturas, cabeça leve, desequilíbrio, intolerância ao movimento, escorregões, “pernas bambas”.
Sintomas ortostáticos são descritos como sensação de cabeça leve ou de pré-síncope ao realizar a transição da posição deitada para sentada e/ou de pé. Pode se inferir sobre miastenia se houver relato de que as pernas estão fracas. “Vertigem” é um termo que deve ser reservado para uma sensação precisa de movimento em espiral, ou seja, o paciente se sente rodando ou o mundo gira à sua volta.
Investigar uso de medicação, atividade que precedeu a queda, dor antes ou após a queda, período do dia e sua relação com as refeições (pós-prandial?).

após uma queda. Empresas privadas e algumas grandes empresas de seguros já os disponibilizam. Além do atendimento rápido ao acidente, contribuem para diminuir o medo de quedas entre mais velhos, ao fornecer um reforço psicológico ao paciente e seus familiares.

A reabilitação deve ter uma abordagem individual, focando nos problemas específicos do paciente. Como há múltiplos fatores potenciais relacionados com as quedas, não realizar recomendações gerais para a reabilitação. PREVENÇÃO DE QUEDAS
Avaliação multifatorial de fatores de risco conhecidos e intervenção nos fatores identificados.
Intervenções mais efetivas: adaptação ou modificação dos fatores ambientais no domicílio; suspensão ou uso em doses e tempo mínimo de medicamentos psicotrópicos; suspensão ou uso mínimo de outros medicamentos; controle de hipotensão postural; tratamento de problemas nos pés e intervenção sobre calçados; exercícios, particularmente de condicionamento de equilíbrio, força e marcha. Além de suplementação de vitamina D (, cirurgia de correção de catarata, evitar uso de lentes multifocais durante a deambulação, marca-passos em idosos com hipersensibilidade cardioinibitória do seio carotídeo.
Considerar a complementação com orientações educacionais e a adaptação das orientações à cognição e ao nível educacional do indivíduo.
Exercícios domiciliares e de academias e Tai Chi.
Intervenções no domicílio para diminuir riscos ambientais diminuíram as taxas, mas não os riscos de queda. O mesmo se deu com grupos de avaliação multifatorial e programas de intervenção.
Suplementação com vitamina D: não diminui as quedas. No entanto, a US Preventive Services Task Force de 2012 e a Sociedade Americana de Geriatria recomendam a suplementação desta vitamina, com variações de 600 UI por dia para adultos entre 51 e 70 anos a 800 UI por dia para indivíduos com mais de 70 anos.
Realizar exercícios físicos regulares e exercícios de equilíbrio.
Prevenção secundária à estratégia mais eficiente. Pessoa que sofreu uma primeira queda tem mais risco de recorrência.
O acompanhamento de um paciente com risco ou história de quedas geralmente exige uma conduta multidisciplinar com enfermagem, terapia física ou ocupacional, serviço social e especialidades médicas.
- O sucesso do plano terapêutico depende do envolvimento dos familiares ou cuidadores, bem como do próprio paciente.
Exercícios em geral e exercícios específicos de equilíbrio diminuem o risco e as consequências das quedas, como medo de cair.
Uso de protetores de quadris diminuem o risco de fraturas de colo femoral em instituições de longa permanência, e o medo de quedas em indivíduos idosos.
Uso de superfícies de baixo impacto diminui lesões decorrentes de quedas.
A autonomia funcional e a qualidade de vida do paciente idoso devem ser priorizadas em toda avaliação de prevenção e intervenção, para que a vida possa ser prazerosa em qualquer fase, mesmo que com algum risco inevitável. Referência: Tratado de geriatria e gerontologia. Capítulo 94: Distúrbios de postura, marcha e quedas.

INSTABILIDADE POSTURAL E QUEDAS, Resumos de Geriatria

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