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Este manual é destinado ao aprimoramento e conhecimento sobre a Tuberculose TB.
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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Não perca as partes importantes!
Autores:
Coordenação:
Colaboradores:
Agradecimento:
Enfa. Carmen Mohamad Rida Saleh (Divisão de Enfermagem- ICHC)
Enfa. Celina Campos de Araujo (Divisão de Enfermagem- ICHC)
Dra Cilmara Polido Garcia (GCIH- HC)
Enfa Fernanda de Souza Spadão (SCCIH - ICHC)
Dra. Flavia Rossi (Laboratório de Microbiologia - HC)
Enfa Isabel Cristina Vilela Soares Oshiro (SCCIH - ICHC)
Prof. Dr. Jorge Kalil (Serviço de Imunologia e Alergia – HC)
Dr. Jose Atta (AGD- HC)
Enfa. Maria Amélia Jesus (PS- ICHC)
Enfa. Maria Cristina Peres Braido Francisco (Divisão de Enfermagem- ICHC)
Farm. Rosilaine S. Arruda Teberges (Laboratório de Microbiologia- HC)
Dra. Soraia Barakat (PS- ICHC)
Enfa. Satiko Gobara (GCIH- HC)
Dra. Thaís Guimarães (SCCIH - ICHC)
Serviço de Imunologia e Alergia (ICHC)
Apoio Administrativo
O Hospital apresentou, em 2005, 55% dos casos de tuberculose na forma pul-
monar, proporção inferior àquela observada nos casos registrados no Estado de
São Paulo (75%). Esse padrão é reflexo do papel de referência do HC no diag-
nóstico de formas extra-pulmonares de tuberculose.
A identificação dos casos de Tuberculose no complexo hospitalar é feita a partir
de algumas fontes de informação, notificando apenas os casos confirmados ou
que iniciam tratamento específico. A principal fonte de notificação de Tubercu-
lose, em 2004, foi o laboratório (41%) seguido da Farmácia (18%) através do
preenchimento da pedido de rifampicina da farmácia do hospital e dos ambula-
tórios, em especial o ambulatório de moléstias infecciosas.
O Pronto Socorro é uma das portas de entrada mais importantes para detecção
de casos de tuberculose. Os ambulatórios de Clínica Médica, Pneumologia e
Moléstias Infecciosas concentram o atendimento e seguimento da maioria dos
casos de tuberculose.
Tabela 1
Distribuição anual dos casos confirmados de tuberculose segundo forma clínica
Ano Tuberculose Tuberculose Total Pulmonar extra-pulmonar Global
1999 363 283 646
2000 320 289 609
2001 362 259 621
2002 312 257 569
2003 279 285 564
2004 235 247 482
2005 281 231 512
2. Objetivos
Este manual tem como objetivo estabelecer a padronização do diagnóstico, da notificação, do tratamento e da prevenção da TB no HC-FMUSP.
3. Definições
Comunicante de TB – todas as pessoas, familiares ou não, que coabitem com paciente com TB pulmonar bacilífera (comunicante intradomiciliar) ou as que convivem com este em ambientes de trabalho, presídios, asilos, etc (comunicantes extradomiciliares)
Critérios de gravidade – hemoptise importante (mais que um copo), insufi- ciência respiratória, hipotensão, desidratação ou outro sintoma considerado pelo médico como indicativo de observação ou internação hospitalar
Exame de imagem torácico sugestivo de TB – infiltrados em lobo superi- or, principalmente se houver cavitação, infiltrados nodulares, estrias, retrações comprometendo os lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferio- res
Falência do tratamento – persistência de positividade do escarro ao final do tratamento. Os pacientes que no início do tratamento são fortemente positivos (baciloscopia ++ ou +++) e mantêm esta situação até o quarto mês de trata- mento, ou com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 o^ mês de tratamento, são também classificados como casos de falência
Multidroga Resistência (TBMDR) – resistência a isoniazida e rifampicina com ou sem resistência a outras drogas anti-TB.
Tuberculose Extensivamente Resistente (XDR) – resistência a isoniazida e rifampicina com ou sem resistência a outras drogas anti-TB (TB-MDR) somado a resistência a qualquer das fluoroquinolonas e, pelo menos, a uma das três dro- gas injetáveis de segunda-linha (capreomicina, canamicina, e amicacina).
Paciente sintomático respiratório ou suspeito de TB – aqueles que apre- sentam tosse produtiva por período igual ou maior que 3 semanas
Pacientes com alto risco de TB – são aqueles com infecção pelo HIV/Aids, TB prévia, usuários de drogas ilícitas, alcoolistas, pacientes em diálise, gastrectomizados, diabéticos e pacientes submetidos a tratamentos com imunossupressores.
a) Investigação de TB pulmonar em pacientes atendidos no AGD
Paciente pré-avaliado no PS e encaminhado ao AGD com máscara cirúrgica por suspeita de TB
Enfermagem: prioriza a realização da ficha de atendimento
Triagem pelo Enfermeiro (a)
Avaliação Médica
Enfermagem orienta o paciente como coletar o escarro em local determinado
Agendar retorno para checar exame
Retorno precoce (um ou dois dias) trazer nova amostra no retorno
Retorno em uma semana trazer mais duas amostras antes da consulta
PS: Pronto Socorro AGD: Ambulatório Geral e Didático
b) Investigação de TB pulmonar em pacientes que ingressam diretamente no Pronto Socorro (sem triagem)
Paciente aguarda atendimento na recepção do PS
Enfermagem: Pergunta ao paciente se tosse há mais de 3 semanas
não sim
Enfermagem registra a triagem do paciente em ficha de PS
Enfermagem entrega máscara cirúrgica e orienta cobrir a boca ao tossir. Prioriza atendimento
Consulta médica
Resultado do 1º escarro
Segue fluxo normal
positivo negativo
Iniciar tratamento Alta ou internação (leito de isolamento respiratório)
Solicitar outros 2 escarros**
negativo
Retirar do isolamento Prosseguir investigação
positivo
d) Investigação de TB Pulmonar em Pediatria
A dificuldade para o controle desta doença na infância inicia-se já no diagnósti-
co, uma vez que a clínica neste grupo etário é bastante incaracterística e neces-
sita do médico um grau alto de suspeição, para que se faça um inquérito
epidemiológico rigoroso, que muitas vezes é a única pista para a doença.
O fluxograma d1. orienta quanto ao atendimento da criança com suspeita de
TB e o quadro d2. orienta quanto ao diagnóstico de TB em crianças e adolescen-
tes com baciloscopia negativa ou não realizada.
d1) Investigação de TB pulmonar em pediatria
Identificar e avaliar sintomático respiratório (criança ou acompanhante)
Fornecer máscara cirúrgica para a criança e para o acompanhante (se este tiver tosse)
Solicitar RX de tórax
Alterado Normal
Se houver fator de risco (Aids C3, contato domiciliar com TB bacílifera, desnutrição grave ou com grande perda de peso recente, uso de imunossupressores, diálise, diabetes)
Atendimento normal
Quadro clínico-radiológico
Contato com
Teste tuberculínico e
Estado nutricional
adulto tuberculoso
vacinação BCG
Febre ou sintomas como:
Próximo, nos últimos
Vacinados há mais de 2 anos:
Desnutrição grave ou
tosse, adinamia,
padrão miliar ou
2 anos
peso abaixo do
expectoração,
0 pts
percentil 10
emagrecimento,
do (com ou sem
Adicionar 10 pts
5 pts
Sisvan*
sudorese> 2 semanas
escavação)
10pts
inalterado > 2 semanas
15 mm:
15 pts
Adicionar 5 pts
ou
Adicionar 15 pts
Assintomático ou com
Condensação ou
Vacinados há menos
sintomas < 2 semanas
infiltrado de qualquer
de 2 anos:
tipo < 2 semanas
0 pts
Adicionar 5 pts
15 mm: 15 pts
Infecção respiratória com
Radiografia normal
Ocasional ou sem
Não vacinados:
Peso igual ou acima
melhora após o uso de
contato
do percentil 10
antibióticos para germes
usuais ou sem uso de
antibióticos
10 mm: 15 pts
Subtrair 10 pts
Subtrair 5 pts
0 pts
0 pts
Interpretação:
40 pts: diagnóstico de Tb muito provável
30 - 35 pts: diagnóstico de TB possível
25 pts: diagnóstico de Tb pouco provável
f) Teste de sensibilidade para micobactérias
Solicitar realização da prova de sensibilidade para Micobactérias nas seguintes
situações, até 30 dias após a liberação do resultado final da cultura positiva:
Abandono da terapia;
Falência de tratamento: baciloscopia positiva após 3 meses de tratamento ou
com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por 2 meses
consecutivos;
Recidiva;
Gestação;
Presença de co- morbidades como diabetes, nefropatia, hepatopatia, infecção
por HIV;
Indicação médica.
O médico solicitante deverá informar ao laboratório estas condições em um
receituário com o nome, o registro do paciente e a data da cultura de
micobactérias positiva, e encaminhar o pedido para a Seção de Microbiologia
no Prédio dos Ambulatórios, 2º andar, bloco 3.
Tempo para liberação de resultados finais - até 30 dias
g) PCR para diagnóstico de TB
Desde a introdução dos testes de amplificação de ácidos nucléicos na arena do
diagnóstico laboratorial em Micobacteriologia, muitas publicações confirmaram
a sensibilidade e a especificidade de vários ensaios desenvolvidos por pesquisado-
res (PCR “caseira”), como também pelas metodologias, automatizadas ou não,
dos Kits comerciais (COBAS Amplicor, Roche; BDProbeTec ET, Becton-Dickinson;
Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test AMTDT; Gen-Probe, e outros).
O kit comercial para amplificação de ácidos nucléicos de micobactérias do com-
plexo Mycobacterium tuberculosis , atualmente em uso, na Seção de Biologia
Molecular do Laboratório Central HC-FMUSP é o Amplicor/Cobas Amplicor MTB
Test® fabricado pela Roche Diagnostics.
A região de DNA amplificada neste teste é um fragmento de 584 pares de bases
(bp) interno ao gene codificador da porção 16S do RNA ribossômico (16S rRNA),
sendo específico para o complexo Mycobacterium tuberculosis. O kit Amplicor
MTB Test® é validado para uso somente em amostras respiratórias liquefei-
tas, descontaminadas e concentradas, incluindo escarro expectorado ou in-
duzido, secreção traqueal e lavado bronco-alveolar. O emprego deste teste
em outros tipos de materiais clínicos pode levar a resultados falso-negativos ou
falso-positivos. A detecção do M. tuberculosis depende do número de microrganis-
mos presentes na amostra, podendo ser afetada pelo método de coleta do material
clínico, fatores do próprio paciente (p.ex: idade, presença de sintomas), e/ou estágio
da infecção. Resultados falso-negativos podem ocorrer por inibição da enzima
polimerase na reação de PCR por interferentes endógenos e/ou exógenos presentes
na amostra. O Laboratório sempre fará a validação do procedimento para se certifi-
car da ausência de inibidores, através da amplificação de um controle interno de
DNA, para cada teste de detecção do M. tuberculosis em uma amostra clínica.
O desempenho do kit Amplicor MTB Test®, avaliado em estudo multicêntrico
envolvendo 5231 amostras, mostrou sensibilidade de 94,2% e especificidade de
97,6% para amostras com baciloscopia positiva, e sensibilidade de 75,7% e
especificidade de 99,4% para amostras com baciloscopia negativa. De uma for-
ma geral, a sensibilidade do teste é de 85,9%, a especificidade 99,4%, o valor
preditivo positivo 92,3%, e o valor preditivo negativo 98,9%.
A Seção de Biologia Molecular do Laboratório Central HCFMUSP também pa-
dronizou a técnica de PCR “caseira” para M. tuberculosis , que permite a realiza-
ção do teste de detecção desta micobactéria em outros tipos de materiais clíni-
cos, como líquidos cavitários, medula óssea e fragmentos de tecido diversos,
podendo estar ou não, em blocos de parafina. A região de DNA amplificada
neste teste de PCR “caseiro” é um fragmento de 123 pares de bases (bp) da
região interna da seqüência de inserção IS6110, sendo específico para o
Mycobacterium tuberculosis.
As amostras clínicas para a detecção do M. tuberculosis por PCR, em ambas as
técnicas, devem ser coletadas em tubo seco, sem acrescentar salina. Idealmente,
o transporte deve ser imediato; se não for possível, armazenar em temperatura
de 2 a 8° C por no máximo por 24 horas. A presença de sangue hemolisado e
heparina, que são inibidores da reação de PCR, pode gerar resultados falso-
negativos e/ou inválidos.
Não recomendamos a técnica de PCR para rotina diagnóstica de tuberculo-
se.
A PCR pode ser útil em casos com suspeita clínico-radiológica de tuberculose
com baciloscopia de escarro negativa. Nesta situação, apesar da menor sensibi-
lidade do teste per si , o valor preditivo positivo é bom. Assim, recomendamos
solicitar PCR nestes casos, em amostras de escarro e em lavado branco-alveolar,
lembrando que solicitação deste exame deve ser feita e encaminhada, em im-
presso próprio, para a Seção de Biologia Molecular do Laboratório Central. É
importante ressaltar que o teste de detecção do M. tuberculosis por PCR não se
