MODELO DE AUTODECLARAÇÃO DE BAIXA RENDA
“PASSE LIVRE ESTUDANTIL”
Eu, ________________________________________________________ ,portador(a) do RG nº
___________________ , do CPF nº _______________________ ,responsável pelo(a) estudante
________________________, RG______________ e CPF_______________, (quando menor de 18 anos)declaro
para os devidos fins para obter a concessão da gratuidade (“Passe Livre”) no transporte
público que sou membro de família de baixa renda, e o minha renda atual é de : R$____________.
A omissão ou falsidade das informações pertinentes à concessão resultará em exclusão do benefício.
Conforme dispostos no Artigo 299 do Código Penal (Decreto Lei nº 2.848/40) dispõe que é crime “Omitir,
em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa
ou diversa da que deveria ser escrita, com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o
fato juridicamente relevante” e no Parágrafo Único do Artigo 10 do Decreto nº 83.936/79.
Atendendo a Resolução STM-6, de 26 de fevereiro de 2015, que concede a isenção integral do pagamento
de tarifa aos estudantes que se enquadrem nas condições .
________________________________, ______ de ________________ de 2017.
_______________________________________________
Assinatura do (a) estudante
_______________________________________________
Assinatura do (a) responsável pelo (a) estudante menor de 18 (dezoito) anos-igual ao do RG
Nome completo do responsável