o hospital, Notas de estudo de Cultura

Baixe o hospital e outras Notas de estudo em PDF para Cultura, somente na Docsity!

Custos hospitalares: uma proposta de implantação Geová José Madeira! Maura Fernandes Teixeira” RESUMO é Embora durante muitos anos o Hospital não tenha sido visto como uma forma Ê empresarial, mas sim como uma instituição cujo único objetivo era a saúde, atualmente, & sem a perda de seu caráter de propiciador da saúde, já se tem pensado nele como empresa que deverá gerar rentabilidade. A rentabilidade deverá acontecer para que o hospital tenha possibilidade de manter adequado exercício de suas atividades, destacando-se a aquisição de equipamentos com maior resolução técnica e a capacitação continua do corpo clinico e dos demais funcionários. Nesta realidade, temos a preocupação com a apuração de custos, que tem, também, papel importante nas negociações com convênios. Palavras-chave: Hospitais - Custos. Hospitais - Contabilidade de custos. Custeio baseado em atividades. * Professor do Departamento de Ciências Contábeis da UFMG. E-mail: peovafifaçe.ulmgbr ? Professora do Departamento de Ciências Contábeis da UFMG. E-mail: mauragdface uimegdr Contab. Vista & Rev, Belo Harizonte, v. 15, n. 3, p. 45 - 61, dez. 2004 45 1 INTRODUÇÃO Em um mundo cada vez mais competitivo onde encontra-se aumentada a velocidade da tomada de decisões, encontramos o hospital como empresa, cujo foco financeiro é, sem dúvida, a prestação de serviços. A venda de medicamentos ministrados aos pacientes é atividade secundária, posto que se liga estritamente aos que estejam em tratamento. Nosso intuito aqui é observarmos a necessidade e a possibilidade da implantação e efetiva apuração de custos para maior eficiência da tomada de decisões no ambiente hospitalar enquanto segmento empresarial. À necessidade advém do fato de que atualmente, temos observado, através de dados retirados de jornais, que os custos representam mais de 50% da receita bruta hospitalar, o que demonstra uma real necessidade de seu controle. E a possibilidade, por acreditamos que qualquer hospital, inde- pendente do tamanho, pode e deve ter o controle de custos como fundamental na determinação e na análise do custo total dos serviços prestados a cada paciente e também porque pouco se tem feito no campo da administração e gestão hospitalar. Procuraremos seguir uma linha de raciocínio que nos leve a uma metodologia que permita a implantação de um sistema, informatizado ou não, e a um efetivo controle dos custos. 2 CONTABILIDADE DE CUSTOS APLICADA AOS HOSPITAIS No âmbito hospitalar, existe forte preocupação quanto à escolha do método de custeio a ser adotado, Destacamos entre os métodos, o custeio por absorção, o custeio variável ou dlircto e o custeio baseado em atividades, ABC. O primeiro deles, custeio por absorção, inclui todos os custos diretos e indiretos em um certo período nos custos de suas diferentes atividades, sejam produtos, processos ou serviços. Sua finalidade principal é a apuração de custos totais de cada produto ou serviço e sua destinação é no auxílio quanto à fixação do preço de venda dos produtos ou serviços. O segundo critério, do custeio direto ou variável, só inclui no custo clos produtos ou serviços os custos diretos e variáveis, perfeitamente identificáveis. À finalidade principal do critério é a determinação da contribuição margina! total ou unitária de cada objeto de custeio. Sua utilização é ampla quando se deseja quantificar a margem de contribuição de um determinado setor ou procedimento em relação à receita obtida para este setor ou procedimento em um período determinado e para um convênio específico. 46 Coniab. Visto & Rev. Belo Horizonte, v. 15, n. 3, p. 45- 67, dez. 2004 preparar um quadro com critérios de reajustes de preços, com base em um Plano de Contas que fosse disciplinado e disseminado entre hospitais, Em 13 de janeiro de 1971, através da Resolução nº4/71, o próprio Conselho Interministerial de Preços relacionou o interesse da Administração Pública em face dos convênios firmados, com a necessidade cle se proceder à análise dos custos do setor hospitalar, que deveriam ser apurados de um modo padronizado, homogêneo, com foco na determinação dos valores das diárias, das taxas das salas de cirurgia e das demais atividades afins. Esta Resolução estabelecia não só quesitos informativos e estatísticos sobre a situação hospitalar, como também mapas de receitas e despesas constantes do Balanço. Tratava, ainda, do estabelecimento de bases de rateio e da deter- minação do custo unitário dos serviços de todas as atividades hospitalares pela divisão em Centros de Custo. Segundo a Resolução 4/71, ' denominam-se Centros de Custo de Base todos aqueles que integram os serviços de apoio de um hospital e que, além de trocarem serviços entre si, trabalhara principalmente para os Centros de Custos Intermediários, Especiais e de Produção (CONSELHO INTERMINISTERIAL DE PREÇOS, 1971), Outros dispositivos legais foram aprovados depois deste, inclusive tentativas de implantação de custos nos hospitais universitários, mas não houve qualquer efeito positivo relevante nesta época. Cabe observar que somente a partir da década de 90 os Hospitais come- garam a ser vistos como Empresas, devendo adotar conceitos contábeis e seguir princípios e técnicas, 4 ELEMENTOS DE UM HOSPITAL GERAL Neste tópico, descreveremos os departamentos fundamentais para um hospital geral, ou seja, aquele preparado para prestação de serviço em qualquer especialidade médica. Os departamentos do hospital geral serão organizados em três grupos. O primeiro será o administrativo que vai congregar todos os setores que participam de atividades gerenciais e decisórias de uma organização. O segundo, os auxiliares de produção. Neste grupo estarão inseridos os setores que de uma forma ou de outra servem de apoio para que a estrutura produtiva geradora de receita funcione. O terceiro, os produtivos, que concentrarão todos os setores que efetiva- mente realizam as atividades de prestação de serviços. 48 Contab. Vista & Rev. Belo Horizonte, v. 15,1. 3, p. 45- 61, dez 2004 i 4 4 i mero No emnas ones Inicialmente, será apresentado um organograma, FIG. 1, para ilustrar a estrutura organizacional criada dentro da perspectiva de um hospital geral, | Departamento Jurídico | + Conselho Médico t : Diretoria Médica Diretoria Financeira 1 Diret, Administrativa | Pronto Socorro L |H[ Setor Contabilidade | |” Setor informática H Consultórios H Setor Controle H Setor de Pessoal Patrimonial [Postos de Enfermagem | Setar Contas a pagar Setar de Recirsos | e a receber Humanos | |” Setor Tesouraria] Apartamentos || Setor Segur. Trabalho | Enfermarias LL UÍ Setor Faturamento |] || Setor Medic. Trabalho ] Centro Grúrgico CTiZumi Medicina Nuclear Hemodinâmica imagenclogia Unidade de Exames Labor, Patol, Clinica Banco de Sangue Nefrologia Fisioterapia Anatomia Patológica Centro de Contr, Epidemiológico FIGURA 1 Setor Telefonia || Ser Arquivo Médico Capela Central Internação Rouparia e Lavanderia A Central de Material Esterilizado | [of Higienização Organograma conforme estrutura organizacional criada Contab. Vista & Rev. Belo Horizonte, v. 15, n. 3, p, 45 - 67, dez. 2004 49 Capela - local reservado para orações e reflexão. Central de Internação - responsável pela internação do paciente, seu cadastro, bem como seu encaminhamento ao leito que lhe for destinado. Central de Marcação de Consultas - local onde uma equipe agenda as consultas que serão realizadas. Portaria - setor que é a própria porta de entrada de todo e qualquer paciente e acompanhante. É responsável também pela segurança hospitalar. 4.2 Centros de Custos Auxiliares de Produção Todos os setores abaixo descritos estão subordinados à Diretoria Administrativa. Almoxarifado - constituído pelo almoxarife e seus ajudantes, responde pelo armazenamento e pela distribuição de bens de consumo e de Jimpera e de alimentos não perecíveis, Setor de Órteses, Próteses e Materiais Especiais - responsável pelo armazenamento e pela distribuição de órteses, próteses e materiais especiais, como por exemplo: catéteres, enxertos cirúrgicos, stents, cânulas. Farmácia - promove o armazenamento, a distribuição de medicamentos e materiais médico-cirúrgicos, conforme prescrições médicas, Setor de Compras - é responsável pelas aquisições. Compreende-se, aqui, desde o cadastro dos fornecedores, até a cotação de preços com preparação da ordem de compta e ivação desta. Serviço de Nutrição e Dietética - é a cozinha do hospital, responsável pela confecção de alimentos, conforme dieta prevista, além de serviço próprio «de acompanhamento nutricional de pacientes. Armazena alimentos perecíveis. Rouparia e Lavanderia - coleta e lava toda a roupa suja do hospital, efetua atividades de guarda e distribuição de roupa limpa, bem como a serviço de camareira em apartamentos e enfermarias. Nos demais setores esta atividade de camareira é exercida pela própria enfermagem. Central de Material Esterilizado - destinado à limpeza, à esterilização, a guarda e ao fornecimento de objetos de uso sanitário ou cirúrgico, Higienização - promove o serviço de limpeza e desinfecção em todas as áreas hospitalares, Manutenção - é um setor responsável por manutenções prediais, em aparelhos de qualquer espécie e em equipamentos cirúrgicos. Centro de Controle Epidemiológico - setor responsável pelo controle do nível de intecção hospitalar. É o único deste grupo ligado à Diretoria Médica. 43 Centros de Custos Produtivos Todos os Centros de Custos descritos neste grupo estão subordinados à Diretoria Médica. Contah. Vista & Rev. Gelo Horizonte, v. 15, n, 3, p. 45 - 67, dez. 2004 51 Pronto Socorro - é destinado à prestação de primeiros atendimentos e detectação de diagnóstico preliminar, Poderá definir a alta de um paciente ou encaminhá-lo para uma continuidade do tratamento. Consultórios - local destinado ao atendimento de pacientes previamente agendados. Postos de Enfermagem - realizam atividades administrativas da unidade de enfermagem, além do ministramento de medicamentos. Apartamento - é O compartimento destinado a um único paciente. Enfermaria - é o compartimento destinado à imemação de três ou mais pacientes. Há separação dos pacientes conforme sexo e idade destes. Centro Cirúrgico - é a unidade onde são efetuados todos os atos cirúrgicos do hospital. Centro ou Unidade de Terapia Intensiva, CTF ou UTI - destinado ao tratamento específico de pacientes críticos ou em fase pós-operatória. Medicina Nuclear - responsável por exames de diagnóstico e pela realização de tratamentos radioterápicos e na área de oncologia. Hemodinâmica - efetua exames de diagnósticos e realiza procedimentos específicos e delicados nas áreas cardíaca e neurológica. Imogenologia ou Centro de Imagens - compreende atividades de raios-X, mamografia, ultra-sonografia, tomografia e ressonância magnética, ou seja, auxilia no diagnóstico e, via de consegiência no tratamento. Unidades de exames - efetuam todos os serviços de exames complemen- tares como endoscopia, neurologia e eletrocardiografia. Laboratório de Patologia Clínica - local de exames específicas, como sangue, fezes e urina, todos destinados ao diagnóstico e tratamento, Banco de Sangue - responsável pela coleta, o fracionamento, o armazenamento, o controle de exames e a distribuição de sangue doado. Nefrologia - pratica atividades de hemodiálise. Fisioterapia - realiza um trabalho a fim de evitar o enrijecimento dos músculos dos acamados. Anatomia Patológica - realiza exames de biópsia e de citopatológicos. Cada hospital, de acordo com seu porte, natureza de prestação de serviços, tipo societário, identificará quais os órgãos necessários ao seu funcionamento. 5 IMPLANTAÇÃO DOS CUSTOS HOSPITALARES A implantação de um sistema de custos hospitalares deverá atender a oito fases distintas e consecutivas, cada qual com suas peculiaridades próprias. Poderá haver ou não informatização, mas, com ela, o caminho será mais fácil, devido ao fato de se agilizar a entrada e conciliação de dados. 52 Contab, Vista & Rev. Belo Horizonte, v. 15, n.3, p. 45- 67, dez. 2004 Serão custos diretos e variáveis os diretamente alocados que se modificam com o volume de serviços prestados. Destacamos como exemplos os materiais médico-cirúrgicos e os medicamentos 5.4 Fase Quatro: Identificação dos Critérios de Rateio Neste ponto teremos a definição de critérios de rateio para os custos indiretos, fixos e variáveis, ou seja, aqueles que não puderam ser diretamente identificáveis ou cuja mensuração não se aproveite da máxima custo-benefício. Temos como exemplo, a água e a energia, que seguirão o rateio tradicional e, muitas vezes, não científico. Os demais itens não carecerão de rateio, por terem implícitos em si formas apropriadas de alocação. IPTU, pela área, os variáveis, salvo os gases, pelas baixas no ato do fornecimento pelos setores que detém con- trole de estoques, O estoque é creditado a débito do centro de custo requisitante. Enfim, todos os demais custos terão uma coerência lógica de alocação, sem necessidade da aleatoriedade do rateio. É necessário, ainda, irmos bem mais longe, é fundamental que saibamos qual é o nosso custo por unidade de serviço, medido nos Centros de Custo de Produção. Isto, pelo fato de que as receitas são decorrentes dos serviços prestados nos Centros de Produção. Até aqui apuramos os custos diretos e indiretos inerentes a cada um dos centros de custos, 5.5 Fase Cinco - Distribuição dos Custos Comuns A partir desta fase até a sétima teremos o rateio dos centros de custos entre si, quando somente irão sobrar os custos dos centros produtivos. Aplicaremos, então a regra sugerida por Serra Negra et al. (2001) abaixo descrita, nada mais sendo esta que a aplicação do método RKW ou da Redução Escalar. Em contrapartida, exige um grande rigor na hierarqui- zação dos centros alocados em cada um dos grupos de forma que, no processo de interação de troca de serviços, tenha prioridade, no rateio de seus custos para demais, aqueles cujos serviços prestados tenha maior relevância econômica do que os recebidos, Por esse método, os centros de custo que já forma rateados, não receberão rateio dos demais centros, evitando-se assim, a formação de resíduos de custo não apropriáveis aos produtos. À distribuição dos itens de custos que servem a toda a instituição hospitalar e que não podem ser alocados unicamente a um Centro de Custos, como coleta de lixo e manutenção predial deverá ocorrer conforme a área de cada centro de custos. Observamos que reparos específicos já terão sido cliretamente alocados aos respectivos setores. 54 Contab. Vista & Rev. Belo Horizonte, vu 15,n.3,p. 45 - 67, dez. 2004 5.6 Fase Sexta - Rateio dos Centros de Custos Administrativos Salvo alguns centros de custos específicos, que serão mencionados na sequência, todos serão rateados por critérios não científicos. É importante observar que na confirmação da malha de rateio deverá haver um consenso entre contador, administração e responsável pelos custos. Somente toda a equipe voltada para um mesmo fim obterá uma malha razoável à satisfação das necessidades Instituciona Setores como Telefonia, Serviço de Arquivo e Central de Internação terão seus custos totais distribuídos, respectivamente, pelo volume de chamadas, pela quantidade de prontuários arquivados e pelo número de intemados, conforme o local da internação. 5.7 Fase Sete - Rateio dos Centros de Custos Auxiliares de Produção Nesta sétima etapa procuraremos definir os direcionadores 'de custos para os auxiliares de produção. O termo rateio é próprio do método de custeio por absorção, e, como assinalado é aleatório, ou seja, não científico e sujeito a riscos de falhas por má identificação. Já o direcionador de custos é do método de custeio ABC, próprio para setores que produzam atividades constantes, limitadas e identificáveis. Sendo assim, de acordo com as afinidades entre os setores, a malha para o direcionador de custos que propomos é da seguinte forma: QUADRO 1 Matha de direcionadores Continua Centro de custos Forma de direcionamento Compras Entre os setores que armazenam as mercadorias adquiridas, conforme o volume de compra total mensal. + Almoxarifado Pelo volume requisitado em cada centro cle custo, por isto, seu Órteses e Próteses | estoque deve estar constantemente controlado e calculado ao Farmácia preço do custo médio. Serviço de Pela quantidade de refeições fornecidas, cujos custos Nutrição individuais foram verificados e ponderados anteriormente. Pela quantidade em quilos de roupa suja proveniente de cada Rouparia setor. À roupa deve ser identificada separadamente nos locais Lavanderia de expurgo e pesada ao entrarem na lavanderia, com anotação discriminada do peso, Fonte: Os autores Contab. Vista & Rev. Belo Horizonte, v. 15, n. 3, p. 45- 61, dez, 2004 55 eres Í 5.8 Fase Oito - Custo por Procedimentos Teremos que, após os rateios e direcionadores que distribuíram os centros de responsabilidade administrativos e auxiliares de produção, somente sobrarão os centros de responsabilidade produtivos. Os custos dos dois primeiros atribuídos aos centros de custos produtivos serão considerados como indiretos em relação aos mesmos. Podendo-se, se a pretensão for o custo total, ter-se, neste instante, terminado a tarefa de apuração E de custos. Pode-se, deste ponto, inclusive, se ter o custo de diárias e de horas de bloco, bastando a divisão de ocupação dos respectivos setores a que se pretenda calcular. Departamento que não possua subdivisão em procedimentos terão, aqui, encerrados seus cálculos. Quando a instituição busca encontrar o custo procedimental teremos esta fase de maneira mais delimitada. Nela definiremos, em primeiro lugar, quais os procedimentos existentes em cada setor, OU seja, suas atividades, e o que cada uma destas absorve do respectivo setor. Esta avaliação é feita com base nos fatores tempo de pessoal e de aparelhos gastos, materiais diretos aplicados apurados individualmente para cada proce- imento, por exemplo, em cada tipo de raio X. Considerando as diferenças que possam existir em um mesmo exame, conforme o tipo de paciente, é conveniente : que tal apuração se repita no mínimo três vezes, para que se apure uma média í aritmética simples na constituição de cada exame. Com a delimitação dos procedimentos ou atividades praticadas e a apuração das bases reais destas, será realizada uma ponderação aritmética para geração de um direcionador que consiga alocar às atividades realizadas pelos centros de custos as custos totais já apurados para o mesmo, A seguir colocaremos um diagrama representativo: indiretos Diretos Despesas I Rateio >| Procedimento À [—— > Procedimento B | Receitas [ Procedimento € is [ Custos dos Serviças Prestados => Resultado | FIGURA 3 Diagrama representativo da alocação de custos ao resultado Fonte: Os autores i é E] z Contab. Vista & Rev. Belo Horizonte, v 15,n. 3, p. 45 - 61, dez. 2004 57 6 GERENCIAMENTO DE CUSTOS 6.1 Importância do Gerenciamento A importância do gerenciamento dos custos se liga à abstração de informações advindas da apuração e que serão utilizadas nas tomadas de decisões operacionais e estratégicas, incluindo-se a elaboração de orçamento e a negociação de preços junto a convênios, particulares ou governo. 6.2 Elementos da Atividade de Gerenciamento 6.2.1 Escolha do Método de Custeio A atividade de gerir os custos envolve tomada de decisões, como a opção pela adoção pura de um método de custeio ou a adoção simultânea e organizada de mais de um. Coma os métodos de custeio já tiveram sua aplicação demonstrada no tópico 2 supra, não voltaremos a este assunto, 6.2.2 Atualizações de Malhas de Rateio e de Direcionadores As malhas de rateio e os direcionadores de custos deverão ser atualizados sempre que o assessor de custos ou a administração julgar conveniente, de forma a serem mantidos úteis e atuais. 6.2.3 Modificação de Centros de Custos Como os centros de custos são criados conforme a Instituição se organiza, cada modificação nesta implicará na modificação naqueles. Uma regra básica deve ser sempre observada, que é a existência real, delineada com localização, pessoal, máquinas, móveis, do centro de custos. Isto para que não se perca o foco principal que é o estabelecimento de custos reais. 6.2.4 Controle e Correção Corresponde esta seção à conferência das alocações realizadas com base nos centros de custos, na malha de rateio e nos direcionadores definidos, conforme o que foi implantado. Há, ainda, um controle quantitativo, ou seja, se os custos estão se man- tendo constantes ou se estão sofrendo alterações. Ambos devem ser observados, À constância porque se busca uma otimização dos custos, o crescimento porque pode ter como fundamento desperdício e os decréscimos porque tem de se manter a qualidade do atendimento. 6.2.5 Estatísticas Muitos cálculos estatísticos são possíveis e válidos no gerenciamento dos custos, variando com a Instituição e seus objetivos. São comuns de serem vistos 58 Contab, Vista & Rev. Belo Horizonte, v. 15,1. 3, p, 45-67, dez. 2004 g ! i i à : 7 CONCLUSÃO Em uma tomada geral, podemos dizer que a implantação de uma sistemática apuração dos custos no âmbito hospitalar é não só possível como imprescindível para que decisões empresariais mais acuradas sejam tomadas. Kens como controle e apuração de estoques, apontamentos manuais e alocação dos elementos de custos aos respectivos centros de custos devem ser minuciosamente verificados, já que deles dependem não só o perfeito funcionamento de um sistema de custos, como também a confiabilidade de que este pode ser usado como base para tomada de decisão. E justo lembrar que um hospital, independente de seu porte, deverá funcionar como uma orquestra, onde todos os instrumentos musicais, centros de custos, deverão estar em harmonia perfeita. Desta feita, sempre que as notas musicais parecerem descompassadas o sistema de custos carecerá de ser revisado, a fim de que o som volte a ser meledioso. Afinal, os custos, após implantados, não são imutáveis, devendo estar sempre atuais e úteis. 60 Contab. Vista & Rev. Belo Horizonte, v. 15,n.3,p. 45- 67, dez 2004 i Ê Pele sr | Ê 8 REFERÊNCIAS BACKER, Morton; JACOBSEN, Lyle E. Contabilidade de custos: um enfoque para administração de empresas, São Paulo: Mc Graw-Hill do Brasil, 1973. BEULKE, Rolando; BERTÓ, Dálvio José. Gestão de custos e resultados na saúde. 2.ed. São Paulo: Saraiva, 2000. CONSELHO INTERMINISTERIAL DE PREÇOS. Resolução nº 4 de 13 de janeiro de 1971. Dispõe sobre a padronização e a necessidade de custos hospitalares. Diário Oficial [day República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 2abr. ig7l. PÔSSAS, Cristina Otaviana da Cruz e; SIQUEIRA, Ingrid de Souza; ' SOUZA, Antônio Artur de, À contabilidade de custos e a terceirização: um estudo do setor eletroeletrônico, Contabilidade Vista & Revista, Belo Horizonte, v.10, n.2, p. 3-10, set. 1999. DEARDEN, John. Análise de custos e orçamentos nas empresas. 2 ed. Rio de Janeiro: Zahar, 1973. FERNANDES, Luiz Oswaldo. Contabilidade hospitalar: custos e seus problemas. São Paulo: Padronizados Hospitalares, 1971. LEONE, George Sebastião Guerra. Curso de contabilidade de custos. São Paulo: Atlas, 1997. LEONE, George Sebastião. Custos: um enfoque administrativo. 2 ed. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas, 1974. v.l MARTINS, Domingos. Custos e orçamentos hospitalares, São Paulo: Atlas, 2000. MARTINS, Eliseu. Contabilidade de custos. 6ed. São Paulo: Atlas, 1998. NAKAGAWA, Masayuki, Gestão estratégica de custos. São Paulo: Atlas, 1993. SAKURAI, Michiharu. Gerenciamento integrado de custos. São Paulo: Atlas, 1997. SERRA NEGRA, Cartos Alberto; SERRA NEGRA, Elizabete Marinho. Custo hospitalar; uma reflexão sobre implantação e necessidades. Contabilidade Vista & Revista, Belo Horizonte, v.12, n.1, p. 31-56, abr. 2001. Contab, Vista & Rev. Belo Horizonte, v. 15, n. 3, p. 45 - 67, dez. 2004 61