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Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento.
ISSN 1981-9919 versão eletrônica
P e r i ó d i c o do I n s t i t u t o B r a si l e i r o d e P e sq u i s a e E n si n o e m F i s i o l o gi a do E x e r c í c i o w w w. i b p e f e x. c o m. b r - w w w. r b o n e. c o m. b r
A OBESIDADE COMO PRECURSORA DE ATEROSCLEROSE ENCONTRADA EM
INDIVÍDUOS DA TERCEIRA IDADE
THE OBESITY AS PRECURSORY OF ATHEROSCLEROSIS FOUND IN
INDIVIDUALS OF THE THIRD AGE.
Anny Motta Coutinho Dantas1,2, Eliane Abreu Soares3,4, Andréa Abdala Frank^5.
RESUMO
O envelhecimento da população mundial é um fato, assim como todos os problemas associados, como aposentadorias e doenças próprias da terceira idade, despertando o interesse de pesquisadores de muitas áreas. Tais modificações ocorridas no cenário demográfico são acompanhadas por modificações no perfil epidemiológico e nutricional da população, e como conseqüência desta transição tem-se o aumento da obesidade entre a população idosa e a maior ocorrência de doenças cardiovasculares como a aterosclerose. A obesidade associa-se com grande freqüência aos fatores de risco como dislipidemias, diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, que favorecem a ocorrência de eventos cardiovasculares. Conclui-se que a população mais afetada pelos fatores de risco ocasionados pelo excesso de peso é o sexo feminino. Porém os homens apresentam maior tendência para a obesidade central, embora este quadro possa ser revertido devido ao aumento da prevalência de mulheres que apresentam a obesidade abdominal próximo aos 60 anos. Alguns fatores de risco podem ser modificados pelas alterações no estilo de vida, como a prática de atividade física regular e alimentação saudável. Por isso a necessidade de políticas sociais incentivando tais iniciativas pela população.
PALAVRAS CHAVE : Obesidade, idoso, aterosclerose, doença cardiovascular.
1 - Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2 - Programa de Pós-Graduação Lato Sensu da Universidade Gama Filho em Obesidade e emagrecimento; 3 - Profa Adjunta do Instituto de Nutrição da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 4 - Profa Associada do Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro; 5 - Profa^ Assistente do Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
ABSTRACT
The aging of the world-wide population is a fact, as well as all the problems associates, as retirements and proper illnesses of the third age, attracting the interest of researchers of many areas. Such modifications occurred in the demographic scene are followed by modifications in the profile epidemiologist and nutritional of the population, and as consequence of this transition has the increase of the obesity between the aged population and the biggest occurrence of cardiovascular disease as atherosclerosis. The obesity is associated with great frequency to the factors of risk as dislipidemias, diabetes mellitus and systemic arterial hypertension, which favors the occurrence of cardiovascular events. In conclusion, that the population more affected by the factors of risk caused by the weight excess is the female. However the men present greater trend for the central obesity, even so this picture can be reverted due to the increase of the prevalence of women who present the abdominal obesity nearly to the 60 years. Some factors of risk can be modified through alterations in the life style, as regular practical of physical activity and the healthful feeding. Therefore the necessity of social politics stimulating such initiatives for the population.
KEY WORDS : Obesity, elderly, atherosclerosis, Cardiovascular Disease.
Endereço para correspondência : E-mail: [email protected]. Rua Campinas do Sul, n° 415, quadra 103. Curicica – Jacarepaguá – Rio de Janeiro - RJ. CEP: 22710-
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INTRODUÇÃO
O fenômeno do envelhecimento da população não é assunto novo. China, Japão e países da Europa e da América do Norte já convivem há muito tempo com grande contingente de idosos e com todos os problemas associados ao envelhecimento, como aposentadorias e doenças próprias da terceira idade. Nos países em desenvolvimento como o Brasil e México, vêm aumentando rapidamente seu contingente de idosos e necessitam urgentemente de políticas públicas adequadas para lidar com as conseqüências sociais, econômicas e de saúde do envelhecimento populacional (Garrido e Menezes, 2002). Nunca antes na história da humanidade os países haviam registrado um contingente tão elevado de idosos em suas populações (Veras, 2003). O envelhecimento da população brasileira é um fenômeno relativamente recente; contudo, irreversível, diante do comportamento declinante da fecundidade e da mortalidade (Marques e colaboradores, 2005). O processo de transição demográfica em nosso país caracteriza-se pela rapidez com que o aumento absoluto e relativo das populações adulta e idosa modifica a pirâmide populacional. Até os anos 60, todos os grupos etários registravam um crescimento quase igual; a partir daí, o grupo de idosos passou a liderar esse crescimento (Ministério da Saúde, 1999). Os idosos no Brasil de hoje representam cerca de 10% da população geral. São na maioria mulheres viúvas, com baixa escolaridade e com menor renda em relação a seus pares masculinos (Garrido e Menezes, 2002). Existe também um contexto de importantes desigualdades regionais e sociais, sendo que os idosos não encontram amparo adequado no sistema público de saúde e previdência; acumulam seqüelas das doenças crônico-degenerativas e complicações decorrentes, desenvolvem incapacidades, perdem autonomia e qualidade de vida (João e colaboradores, 2005). A primeira causa de morte no Brasil, no início do século XX, era de origem infecciosa, substituída pelas causas cardiovasculares nos dias atuais. Dentre todas as doenças crônicas, as cardiovasculares são
responsáveis pelo maior número de internações, e é a causa de óbito de quase metade dos registros, nas capitais brasileiras das regiões Sul e Sudeste (LeaL e colaboradores, 2002). A doença cardiovascular como complicação da aterosclerose, é hoje a causa mais importante de morbimortalidade e mortalidade entre os idosos, especialmente em países desenvolvidos. Embora, nas primeiras décadas de vida a mulher apresente menor prevalência da doença, esta tende a progredir com a idade, atingindo níveis semelhantes aos da população masculina em torno dos 75 anos. Esta mesma tendência é observada em nosso país (Alencar e colaboradores, 2000). A aterosclerose é uma doença que acomete as paredes dos vasos, sendo a inflamação crônica, a morte celular, e as tromboses os principais fatores desencadeantes das doenças do coração e derrames cerebrais. Os pesquisadores concordam que há uma hierarquia entre os fatores de risco e, além da idade, sexo e hereditariedade, a hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus, tabagismo e obesidade devem ser considerados como de maior importância, merecendo mais atenção (Berliner e Watson, 2005). Para realização deste trabalho foi feito um levantamento bibliográfico, com ênfase em trabalhos publicados nos idiomas inglês e português, tendo como palavras chave: Aterosclerose, doença cardiovascular, obesidade e idosos, utilizando como base de dados: Scielo, MDconsult, PubMed, Periódicos Capes, Bireme e Sciencedirect. Sendo assim, por estar a obesidade associada a doenças importantes, dentre elas a aterosclerose, o objetivo desta revisão bibliográfica foi o de reunir na literatura informações recentes sobre a associação da obesidade com a aterosclerose em indivíduos idosos.
REVISÃO DA LITERATURA
O envelhecimento populacional é um dos maiores desafios da atualidade. Pesquisadores de diferentes áreas demonstram interesse na fase da terceira
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dos homens eram obesos. Tais prevalências chegaram, respectivamente, a 12,5% e 7% em 1997 e a uma taxa global de 12% em 2000. Projeções da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam para prevalências maiores que 50% nos Estados Unidos e maiores que 25% no Brasil, no ano de 2025 (Velloso, 2006). As explicações dadas pelos epidemiologistas para o crescimento acelerado da obesidade nas populações apontam a modernização das sociedades, a qual, entre outras coisas, provocou maior oferta de alimentos, aliada à melhoria dos instrumentos de trabalho, como a mecanização e automação. A economia de gasto de energia humana no trabalho e a maior oferta de alimentos mudaram radicalmente o modo de viver. O sedentarismo, concomitantemente à mudança na alimentação denominada de “transição nutricional” caracterizada pelo aumento no consumo de gorduras, açúcar e cereais refinados e pela redução no consumo de carboidratos complexos e fontes de fibras, mudou o perfil de morbimortalidade nas sociedades, destacando-se o excesso de peso e a obesidade como doenças fundamentais. Por essas razões, a obesidade é denominada como “doença da civilização” ou “síndrome do novo mundo” (Marinho e colaboradores, 2003). Nas últimas décadas a prevalência de doenças cardiovasculares aumenta progressivamente, tornando-se um problema de saúde pública. Pesquisas epidemiológicas sugerem que entre os fatores de risco para doenças cardiovasculares, estão alguns hábitos relacionados com o estilo de vida atual, como dieta rica em energia, gorduras saturadas, colesterol e sal, bem como consumo de bebida alcoólica, tabagismo e sedentarismo (Lima e colaboradores, 2000). Estudos concluíram que indivíduos obesos, principalmente aqueles com excesso de adiposidade no abdômen também conhecida como obesidade visceral, apresentam em relação à população normal associação maior a outros fatores de risco para doença cardiovascular envolvidos na síndrome metabólica como a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus e as dislipidemias, intolerância a glicose, hipertrigliceridemia, com baixa concentração plasmática de HDL-colesterol e
hiperinsulinemia (Souza e colaboradores, 2003; Cercato e colaboradores, 2000).
ETIOLOGIA DA ATEROSCLEROSE
A aterosclerose é uma doença multifatorial, lenta e progressiva, resultante de uma série de respostas celulares e moleculares altamente específicas (Gottlieb; Bonardi; Morighouci, 2005). A etiologia multifatorial dessa enfermidade é amplamente reconhecida. Os fatores que alteram sua história natural, isto é, as circunstâncias que aumentam as chances de um indivíduo vir a adquirir a doença ou agravá-la, os chamados fatores de risco, classificam-se, em dois níveis. Aqueles em que, potencialmente, o indivíduo pode intervir para modificá-los que são a pressão arterial elevada, aumento da concentração plasmática do colesterol e dos triglicerídeos, o hábito de fumar, a vida sedentária e falta de exercício físico, a obesidade, o diabetes mellitus e os fatores denominados psicossociais, incluindo o estresse emocional. Já os fatores de risco potencialmente não modificáveis são a hereditariedade, isto é, o fato de o indivíduo possuir ancestrais com a enfermidade, o sexo, considerando a predisposição maior em indivíduos do sexo masculino, dependendo da faixa etária, e a própria idade; isto é, a tendência ao seu aparecimento na faixa etária mais avançada (Giannotti, 2002). Outros fatores de risco vêm sendo investigados por sua correlação com as doenças cardiovasculares como: concentração sanguínea de homocisteína e de lipoproteína A, fibrinogênio, estresse oxidativo da LDL- colesterol e hipertrofia ventricular esquerda e menopausa (Rique, Soares e Meirelles, 2002). A aterosclerose humana é um processo crônico, progressivo e sistêmico, caracterizado por resposta inflamatória e fibroproliferativa da parede arterial causada, por agressões da superfície arterial. Como processo sistêmico, freqüentemente acomete todos os leitos arteriais incluindo a aorta e seus ramos principais: carótidas, renais, ilíacas e femorais (Luz e Favarato, 1999). Atualmente, sabe-se que uma agressão sistemática promove respostas compensatórias que alteram a homeostase do endotélio, sobretudo por meio da ativação de
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leucócitos e plaquetas, e da alteração de permeabilidade. As células endoteliais secretam moléculas vasoativas de adesão, citocinas e fatores de crescimento, entre outras substâncias, as quais, se o processo de agressão não é bloqueado, continuam a serem produzidas indefinidamente. Igualmente, a resposta inflamatória induz à migração e à proliferação de células musculares lisas para a porção subintimal, por meio de mediadores químicos liberados por macrófagos modificados pela captação de lipídeos (células espumosas), e por subtipos específicos de linfócitos T. Nesta fase, o crescimento intraparietal da área de inflamação ocorre no sentido oposto à luz da artéria, em direção à adventícia, sempre estimulando a liberação de enzimas proteolíticas da matriz intersticial, de citocinas, e de fator de crescimento tumoral, o que eventualmente pode induzir necrose local. Além disso, o processo de acúmulo dos macrófagos está relacionado ao aumento da concentração plasmática de interleucinas, proteína C reativa, e de outros marcadores inflamatórios, propostos atualmente como sinalizadores da presença ou da instabilidade clínica na aterosclerose, tanto em nível local quanto sistêmico (Albuquerque e colaboradores, 2006). A doença aterosclerótica é a principal representante dos processos patológicos cardiovasculares ligados ao envelhecimento, uma vez que se manifesta em indivíduos adultos (Hazzard, 1989), cuja incidência aumenta exponencialmente a partir dos 45 anos de idade. No entanto, algumas pesquisas detectaram a prevalência de placas ateroscleróticas superior a 40% nas autópsias de adultos jovens, sugerindo que o processo aterosclerótico ocorra precocemente (McGill e colaboradores, 2000). Ou seja, a aterosclerose se inicia na infância e geralmente vai se manifestar após os 55 anos nos homens e 65 anos nas mulheres. A idade avançada é uma marcadora da quantidade de placas ateroscleróticas estabelecidas. Quanto maior a quantidade de placas maior o risco de Doença Isquêmica do Coração (DIC). Uma das grandes discussões dos epidemiologistas é se a menopausa seria um fator de risco a mais para a Doença Isquêmica do Coração, já que a idade acima de 55 anos nas mulheres (idade na qual as mulheres em média já apresentaram a menopausa) e acima de 45 anos nos homens são fatores de risco
independentes. Entenda-se por menopausa a deprivação de estrogênios protetores contra a aterosclerose (Santos Filho e Martinez, 2002). Isto ocorre porque durante o seu processo de envelhecimento, as mulheres sofrem alterações no perfil metabólico que resultam em modificações na composição e distribuição do tecido adiposo, o que favorece não somente o aumento ponderal, como também a progressão de eventuais processos ateroscleróticos (Trémollieres, Pouilles, Ribot, 1996; Lins e Sichieri, 2001). O hipoestrogenismo estaria basicamente implicado na modificação da distribuição da gordura corporal, hipótese esta reforçada pela tendência de acúmulo de gordura abdominal (padrão andróide) entre as mulheres após a menopausa (De Lorenzi, 2005). Durante a menacne, período de vida da mulher entre a menarca e a menopausa, ou seja, entre a primeira e a última menstruação natural, o estrogênio estimula a atividade da lipase lipoprotéica, causando lipólise abdominal e acúmulo de gordura com padrão de distribuição ginecóide. Com a menopausa, a diminuição da lipólise abdominal permite maior acúmulo de gordura no abdômen, esta reconhecidamente implicada em maior risco cardiovascular, câncer de endométrio e de mama (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2001). O acúmulo de gordura central favorece também maior resistência insulínica, o que explica a maior prevalência de diabetes mellitus não insulino-dependente após a menopausa (De Lorenzi e colaboradores, 2005).
OBESIDADE COMO FATOR DE RISCO
PARA ATEROSCLEROSE
A relação entre obesidade e complicações da aterosclerose é objeto de controvérsia. Diversos estudos sugerem essa associação, porém apenas alguns demonstraram um efeito específico da obesidade como fator de risco, pois ela geralmente associa-se a outros fatores como hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias e diabetes mellitus (Alencar e colaboradores, 2000), já que comparados com indivíduos com peso normal os que possuem sobrepeso ou obesidade têm maior probabilidade de desenvolverem tais fatores, o que favorece o
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prevalentes entre indivíduos com alto IMC, especialmente naqueles com RCQ aumentada. A prevalência de diabetes mellitus aumentou com o IMC entre indivíduos com 35 anos ou mais, especialmente aqueles com obesidade abdominal. Os autores ressaltaram que metade dos homens estudados e 2/3 das mulheres que foram classificados como obesas tentaram perder peso. A partir destes resultados concluíram que a obesidade é mais comum entre os canadenses adultos. Contudo a prevalência de obesidade, particularmente a abdominal, está aumentando drasticamente com a idade, independentemente do gênero. Os autores perceberam a forte associação da obesidade com os fatores de risco para doenças cardiovasculares como a hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, diminuição das taxas de HDL-colesterol, evidenciando que a obesidade poderá continuar prejudicando a saúde cardiovascular dos canadenses por anos se não forem implantadas medidas de prevenção (Reeder e colaboradores, 1992). Carneiro e colaboradores (2003) pesquisaram diversos índices antropométricos propostos para determinar a associação entre excesso de peso e fatores de risco cardiovascular. Os autores analisaram 499 indivíduos atendidos entre março de 1998 a novembro de 1999, no ambulatório de Obesidade da UNIFESP, São Paulo, com idades que variaram entre 20 e 60 anos ou mais, destes 432 mulheres e 67 homens com sobrepeso e obesidade. Foi observado aumento significativo na prevalência de hipertensão arterial sistêmica de 23% no grupo com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m^2 ) para 67,1% (p<0,05) em pacientes com obesidade grau 3 (IMC > 40kg/m^2 ), além de altas prevalências de intolerância à glicose e diabetes mellitus (21,8%), hipercolesterolemia (49,1%), hipertrigliceridemia (21,3%) e hipertensão arterial sistêmica (43,8%). Após a estratificação por idade os autores observaram que a prevalência hipertensão arterial sistêmica ocorre mais entre os jovens, grupo no qual este risco alcança o valor 7,5 vezes maior que nos indivíduos com IMC entre 25 e 29,9 Kg/m^2. Os autores concluíram então que não é recomendado envelhecer com IMC > 30 Kg/m2, uma vez que a prevalência de hipertensão neste grupo é alta, elevando os riscos de eventos cardiovasculares futuros.
Um estudo realizado no Rio Grande do Sul, com 196 idosos (69 homens e 127 mulheres), tendo como objetivo avaliar a prevalência de obesidade e sua associação com fatores de risco e morbidades cardiovasculares em idosos longevos (com idade > 80 anos) verificou que a prevalência de obesidade, pelos critérios de classificação da OMS, foi de 23,3%. Considerando estes critérios, a prevalência de sobrepeso e obesidade do tipo I (IMC entre 25 e 39, Kg/m^2 ) foi alta (59%), sendo igual a 55% nos homens e a 62% nas mulheres. Não foram observados indivíduos com magreza grave ou obesidade do tipo II em ambos os sexos. Utilizando o critério do NHANES III, a prevalência de obesidade foi de 45,6%, sendo que ocorreu prevalência significativamente maior de obesidade nas mulheres (51%) do que nos homens (36%). Tanto a relação RCQ quanto as concentrações sanguíneas de triglicerídeos foram mais elevadas em indivíduos obesos de ambos os sexos. Em mulheres obesas, a pressão arterial sistólica e a glicemia foram mais elevadas enquanto que os de HDL-colesterol foi menor. Entre os homens obesos, a pressão arterial diastólica e as concentrações plasmáticas de colesterol total e LDL-colesterol foram mais elevados. Nos homens, ocorreu associação entre hipercolesterolemia e obesidade. Nas mulheres, idosas obesas apresentavam maior freqüência de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus. Já a hipertrigliceridemia foi maior em indivíduos obesos de ambos os sexos. Concluíram então que a prevalência de obesidade entre os idosos longevos foi alta e sua associação com os fatores de risco cardiovascular foi sexo-dependente. Em relação às morbidades, não se observou diferença entre os indivíduos obesos e não obesos (Da Cruz e colaboradores, 2004). Segundo Fujiwara e colaboradores (2005) o papel da resistência à insulina no desenvolvimento da doença aterosclerótica ainda não está bem estabelecida sendo idêntico entre as populações, mas a sua incidência difere dos países ocidentais. O objetivo dos pesquisadores foi determinar a relação entre a resistência à insulina e o desenvolvimento da aterosclerose na população japonesa. Foi realizado o teste de tolerância à glicose sendo que os participantes não diabéticos, tomaram, via oral, 75 g de glicose. Dos 1227 japoneses pesquisados 540
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eram homens e 687 eram mulheres com idades entre 56 e 66 anos. O grupo com resistência a insulina apresentava diversos fatores de risco para doença aterosclerótica tais como hipercolesterolemia tratada ou não tratada, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, baixas concentrações plasmáticas de HDL-colesterol, elevadas concentrações plasmáticas de LDL- colesterol, e obesidade. Durante o período da pesquisa, 8 anos, a incidência da doença arterial coronariana, que fora ajustada conforme a idade, índice de massa corporal, o sexo, a pressão arterial, o aumento da glicemia, a concentração sanguínea de colesterol total, dos triglicerídeos e da HDL- colesterol estava significativamente (3, vezes) mais alta no grupo com resistência a insulina do que no grupo do sem resistência a insulina. Os resultados sugeriram que a resistência de insulina é um fator de risco independente para a doença arterial coronariana nos japoneses, como fora demonstrado também em indivíduos da Europa e dos Estados Unidos da América. Laurenti e colaboradores (2000) realizaram uma análise de internações hospitalares do banco de dados do DATASUS com o objetivo de conhecer algumas características das internações realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) devido às Doenças Isquêmicas do Coração (DIC) no Brasil, de 1993 a 1997 e dentre as doenças classificadas como doença isquêmica do coração pela Nona Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-9) encontra-se a aterosclerose. Um total de 689. pacientes, com faixa etária de 15 anos a 65 anos ou mais foram internados neste período devido a doenças isquêmicas do coração, sendo que 54,3% correspondiam a indivíduos do sexo masculino e 45,7% do feminino. Nesse grupo a angina de peito foi a mais freqüente, em 53,3% dos casos, seguida do infarto agudo do miocárdio (26,5%). Os autores concluíram que a freqüência de internação por doenças isquêmicas do coração, em ambos os sexos, aumenta com o progredir da idade. Nos diagnósticos considerados e nas faixas etárias estudadas houve mais homens internados por essas doenças, com exceção daquelas devido às anginas de peito, com porcentagem maior entre as mulheres.
Segundo Marques e colaboradores (2005), por apresentarem maior prevalência de obesidade em relação aos homens e por constituírem a maioria da clientela cadastrada no Núcleo de Atenção ao Idoso (NAI), as mulheres idosas foram escolhidas como objeto de sua investigação. Foram avaliadas 188 pacientes entre 60 e 89 anos, sendo a obesidade definida a partir do índice da Massa Corporal (IMC) > 30 Kg/m^2. Entre as mulheres idosas avaliadas, 25,6% eram obesas. A obesidade esteve concentrada nos intervalos etários de 60 a 69 anos e 70 a 79 anos e associada positivamente à glicemia de jejum > 126 mg/dl, com um risco maior para idosas diabéticas, em relação as não-diabéticas. A maior probabilidade de ocorrência de obesidade, em torno de 18% foi observada nas mulheres com menos de 70 anos, triglicerídeos > 200 mg/dl, diabéticas e hipertensas, destacando a importância de morbidade associada à obesidade. Os autores concluíram, portanto, que há necessidade de promover um adequado estado nutricional e de prevenção e controle da obesidade em programas voltados para a saúde do idoso e elevação de sua qualidade de vida.
A PRÁTICA REGULAR DE EXERCÍCIO
FÍSICO E ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL PARA
MANUTENÇÃO DE PESO SAUDÁVEL
COMO FATORES DE PREVENÇÃO DA
ATEROSCLEROSE
As controvérsias sobre peso adequado para adultos e idosos, com uma conduta mais flexível de controle de peso para os idosos, embora não completamente superadas, parecem tender para o ideal de manter-se magro na vida adulta. Manter um peso corporal adequado e não ganhar peso durante a vida adulta parece associar-se a menor mortalidade e maior bem estar (Sichieri e colaboradores, 2000). Tanto a alimentação desequilibrada como o sedentarismo constituem os fatores mais freqüentemente apontados como determinantes do rápido aumento dos casos de obesidade entre as populações, representando, portanto, variáveis importantes a serem exploradas, especialmente em alguns grupos mais vulneráveis, como mulheres na
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Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento.
ISSN 1981-9919 versão eletrônica
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