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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOS PACIENTES
QUEIMADOS COM CURATIVO ABERTO NA UNIDADE
DE INTERNAÇÃO
Os acidentes por queimaduras ocupam o segundo lugar no mundo, perdendo somente para as fraturas¹. Estima-se que no Brasil ocorram em torno de 1.000.000 de acidentes por ano, envolvendo queimaduras, sendo que 100.000 pacientes procurarão atendimento hospitalar e, destes, cerca de 2. pacientes irão falecer direta ou indiretamente de suas lesões¹. Sabemos que 2/3 dos acidentes com queimaduras acontecem em casa, sendo os adolescentes na sua maioria vítimas de líquidos combustíveis, e as crianças vítimas de líquidos superaquecidos¹. O Brasil é o país com o maior índice de acidentes envolvendo líquidos inflamáveis, principalmente o álcool que é responsável por 20% de todas as queimaduras do Brasil, devido ao costume popular de se limpar tudo com álcool². Tendo conhecimento desse importante fato, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), através da resolução nº 46 restringe a fabricação e venda do álcool etílico na forma líquida e restringe apenas para a apresentação gel, com o volume máximo de 500ml. A venda do álcool líquido será permitida somente nas drogarias e não mais nos supermercados como era de costume 3 no volume máximo de até 50ml. No HCR, a média mensal de internações é de 80%, dados obtidos no período de janeiro à dezembro de 2001.
MAGNITUDE
A pele íntegra é a maior barreira contra infecções e microrganismos que o corpo humano possui, na queimadura o equilíbrio da microbiota da pele íntegra é modificado, facilitando o estabelecimento e crescimento de bactérias patogênicas4. A proliferação dessas bactérias poderá ocasionar um quadro de sepse, que até os dias de hoje é responsável por 75% dos óbitos em pacientes grande queimados.
TRANSCENDÊNCIA
MAGNITUDE
- Ângela Maria Zucchetti Azevedo ** Maria de Jesus Machado *** Gabriela C. Chassot
After fractures the burns are the second on incidence in accidents cases. It is supposed to occur 1,000,000 burn's cases per year. In this group 100,000 will need medical care and 2500 will die. Two third of the burn's cases happened in the patient's home. More commom the teen patients was victim with com- bustible liquids and the children hot liquids. Brazil is the country with more number burns cases after combustible liquids contact. The accident with etilic alchool is the cause of 20 % the Brazil's burns, because there is the habit to cleam house wares and other things using alchoool. The ANVISA ( National Sanitary Vigilance Agency) in resolution number 46 decided to restrict the send and make of the etilic alchool in it's liquid form, this product must made in gel form and no more than 500 ml. This product in gel form must send only drugstores and musn't supermarket , no more than 50 ml. In Cristo Redentor Hospital , on January to December 2001,burns after etilic alchool contact representing 80 % of the burn's cases.
The skin is the most important protection in human people against infections. In burns this protention wiil be modificaded and the pathogenic bacterial's growing up to occur easily. After this infections there is sepsis, which is the cause 75% death in large burns.
IMPORTANCE
Endereço para correspondência: Serviço de Queimados - HCR Rua Domingos Rubbo, 20 - Fone: (51) 3361-3366 - R. 4144 CEP 91040-000 - Porto Alegre - RS
VULNERABILIDADE
Com os constantes avanços tecnológicos e das ciências médicas, reduziram-se significativamente a morbidade e mortalidade ocasionada por queimaduras². A prevenção das limitações funcionais decorrentes das queimaduras, inicia-se
no momento da internação. O pleno restabelecimento funcional e social do paciente é a meta a ser seguida; com vistas a manter a amplitude dos movimentos, impedindo complicações e promovendo total independência na deambulação e das demais atividades; o uso desse suporte permite ao indivíduo gozar de excelente qualidade de vida.
- Enfermeira Assistencial da Unidade de Queimados - HCR - Coordenadora dos Protocolos de Enfermagem - HCR ** Enfermeira Assistencial da Unidade de Queimados - HCR *** Acadêmica de Enfermagem - PUC - Colaboradora
INTRODUÇÃO
O Hospital Cristo Redentor (HCR) possui um serviço de atendimento ao paciente pequeno e médio queimado. Esta unidade disponibiliza dezessete leitos para o atendimento de pacientes adulto e pediátrico, uma sala de cirurgia, uma sala de recuperação e uma sala para a realização da balneoterapia, provida com uma mesa de Morgani.
Conceito: Queimadura é uma lesão traumática de origem térmica que acomete os tecidos orgânicos. Essas lesões podem variar de uma simples bolha ou flictena até formas mais graves, capazes de desencadear um grande número de respostas sistêmicas de acordo com a extensão e profundidade da lesão¹.
Agente causal e classificação das queima- duras: Existem vários agentes causadores de quei-
VULNERABILITY
With the medical science's progress there was a reduc- tion morbidy and mortality's numbers after burns. The prevection of the fuctions limited starts in admission. The reconquest of the vital functions and social activites is the finishing line in treatment. The objective to maintain the moviments, the normal activites and to protect aganist compli- cations gift to patient a good life quality.
maduras, entre eles podemos encontrar queimaduras causadas por: Agentes térmicos que pode ser carac- terizado tanto pelo frio como pelo calor; Agentes ra- diantes, como por exemplo, raio x e queimadura so- lar; Agentes elétricos; Agentes químicos, como por exemplo, soda cáustica, hidróxido de sódio, etc. Agen- tes Biológicos, como água viva. Independente do agen- te causador, a queimadura pode ser classificada de acordo com a camada da pele atingida, podendo ser de 1º, 2° e 3° graus²:
A) Primeiro Grau : Comprometimento exclu- sivo da epiderme, com o aparecimento de eritema e dor moderada, comum no verão devido à exposição solar. Pode atingir diferentes extensões de pele².
B) Segundo Grau : São queimaduras mais pro- fundas, podendo ser subdivididas em superficial, aque- las que atingem a epiderme e o terço proximal da derme, apresentando coloração rósea, e profunda que são aquelas que atingem a epiderme e dois terços da derme, apresentando coloração pálida e sendo mais dolorosa, devido à conseqüente exposição das termi- nações nervosas².
C) Terceiro Grau : Atingem todas as camadas da pele e, as vezes, o tecido celular subcutâneo. Clinicamente apresentam-se inelásticas, indolores, esbranquiçadas e escurecendo com o passar dos dias, essa característica se dá pela destruição total das terminações nervosas².
ANOTAÇÕES DO ALGORÍTIMO
2A- AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE
1.Anamnese de Enfermagem: saber qual o agente causador da queimadura (chama, escaldo, química, elétrica, etc.), analisar quais as áreas do corpo que foram atingidas, verificar a presença de flictenas, sa- ber qual o tempo da queimadura (de 24h. até 72 horas), idade e peso do paciente (se condições); saber qual a procedência do paciente; checar imunização contra o tétano no adulto e esquema vacinal em crianças; 2.Monitorizar sinais vitais; 3.Avaliar a função respiratória ( quando for queimaduras de vias aéreas); 4.Avaliar função neurológica (grau de lucidez); 5.Checar acesso venoso; 6.Analgesia (CPM); 7.Colheita de Swab, quando o tempo de queimadura for maior que 24h; 8.Realizar balneoterapia e curativo tópico com clorexedine. Na necessidade de remoção de pêlos, realiza-se tricotomia da superfície queimada, utilizando aparelho de barbear de uso único. 9.Realizar a colheita de exames;
- Monitorizar padrão ventilatório, hidratação e débito urinário (criança 1ml/h e adulto 50ml/h).
- Monitorização Cardíaca
3-A BALNEOTERAPIA É considerado o procedimento mais importante no tratamento das queimaduras, sendo fundamental no controle da infecção da ferida e prevenção da sepse. Esse procedimento é executado sob analgesia, afim de se obter uma diminuição da dor e propiciar um maior conforto ao paciente, permitindo uma completa degermação da ferida². Esta consiste no banho diário com água corrente, bastando para isso ser água corrente clorada, não havendo necessidade da utilização de água estéril (susceptível de contaminação pela ausência de cloro residual¹). O banho é realizado em uma mesa própria, de aço inox, tipo mesa de Morgani ou banho de chuveiro. É utilizado com sucesso jatos de água, à temperatura corporal, que além da limpeza por si só, ainda facilita a retirada de crostas, contribuindo para o desbridamento da queimadura. Após o procedimento realizar a limpeza mecânica com água e sabão seguido de hipoclorito no banheiro. Na mesa de Morgani realizar a limpeza mecânica com água corrente e sabão seguido de álcool a 70%. DEGERMAÇÃO DA FERIDA : O produto de
escolha para degermação da lesão é a clorexedine pela sua baixa toxidade e potente espectro de ação. TERAPIA ANTIMICROBIANA TÓPICA : É realizado com sulfadiazina de prata a 1% que é um agente antimicrobiano, eficiente para a prevenção de sepse, inibe a flora bacteriana e minimiza o choque séptico. A sulfadiazina de prata a 1% é um creme hidrossolúvel, branco, contendo em forma micronizada o agente antimicrobiano sulfadiazina de prata a 1%. A micronização é muito importante, visto que a sulfadiazina de prata a 1% é uma substância de baixa solubilidade, e a micronização permite a exposição da célula bacteriana a superfícies maiores de contato com o produto. Concentrações muito baixas são letais para a maioria dos microrganismos¹ (p.88). O creme de sulfadiazina de prata a 1% é aplicado duas vezes ao dia a uma quantidade, que produza uma camada de aproximadamente três milímetros de espessura sobre a lesão, com isso reduz- se o nível de infecções secundárias, diminui-se o tempo de internação. A sulfadiazina de prata a 1% sofre oxidação quase total em 12h, principalmente nas áreas expostas, por isso é recomendado a sua troca a cada 12h. O procedimento de balneoterapia é realizado duas vezes ao dia, exceto pacientes com agendamento de curativo cirúrgico para o dia ou pacientes em pós enxertia de pele.
MATERIAL: Disponibilizar pacote de desbridamento estéril contendo: Campo, pinça de Adson com dentes, tesoura de Maio curva, gaze, compressas, espátulas, substâncias tópicas (clorexedine e sulfadiazina de prata a 1%) e luvas estéreis. Material de tricotomia (se essa não for realizada anteriormente). O paciente é orientado quanto aos procedimentos a serem realizados, posteriormente é encaminhado à Sala de Balneoterapia ou ao chuveiro, sempre estimulando a deambulação. Na impossibilidade de deambular é realizado o transporte através de maca ou transfer. Obs. : A escolha do tipo de transporte está ligado às condições do paciente. Utiliza-se a maca, quando o paciente tem condições de auto-ajuda no transporte para a realização do banho. O transfer é utilizado quando o paciente está com limitações de mobilização devido à grande extensão da área queimada. Suas roupas são cuidadosamente removidas, respeitando sempre sua privacidade.
O esquema analgésico é administrado sob prescrição médica. O paciente é colocado em posição confortável na mesa de banho do tipo Morgani, ou box, sentado em uma cadeira, sendo toda a área queimada molhada em água corrente à temperatura corporal. Não deve ser usada água fria, pois poderá provocar ou intensificar o choque térmico. Realizar a tricotomia, a fim de prevenir infecção dos folículos pilosos. As flictenas íntegras são rompidas e removidos os tecidos desvitalizados com o auxílio, se necessário, de tesoura e pinças estéreis (desbridamento mecânico). A superfície queimada é lavada com movimentos circulares e suaves com degermante (clorexedine), deixando esse agir durante alguns minutos sobre as lesões. Executa-se a remoção do degermante com água corrente em abundância e na temperatura corporal. Posteriormente o paciente é enxugado com compressas estéreis, observando sempre a perfusão tissular e a temperatura adequada, pois queimaduras circulares podem limitar o fluxo sanguíneo adequado para a preservação vital dos tecidos. CURATIVO TÓPICO: ♦ Abrir o pacote de desbridamento, disponibilizando sobre este a espátula e gaze estéril. Abre-se o pote de creme (sulfadiazina de prata a 1%), disponibilizando este próximo ao campo; ♦ Calçar luva estéril; ♦ Na mão esquerda coloca-se a gaze e com o auxílio da espátula pega-se o creme e coloca-se sobre esta, deixando a mão direita para espalhar a sulfadiazina de prata a 1% sobre a queimadura; ♦ Aplicar uma fina camada de sulfadiazina de prata a 1% sobre a superfície queimada; ♦ Acomodar o paciente no leito, se necessário utiliza-se o arco protetor, evitando a aderência da roupa de cama, ocasionando prejuízo da ação da sulfadiazina de prata a 1% e auxiliando na manutenção da temperatura corporal; ♦ Apoiar os membros superiores, se necessário, em calha, evitando posição viciosa e seqüelas, com prejuízo da função postural, mantendo assim, uma perfusão tissular adequada; ♦ Nas queimaduras de face a sulfadiazina de prata a 1% é substituída pela neomicina.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA FERIDA
♦ Desbridar o tecido desvitalizado (cirúrgico ou curativo autolítico);
♦ Promover uma cicatrização rápida; ♦ Detectar infecções: ♦ Tecido de granulação
VANTAGENS DO CURATIVO ABERTO: ♦ Avaliação constante da evolução da queimadura; ♦ A aplicação tópica do creme anti- microbiano (sulfadiazina de prata a 1%) reduz até 30% a perda hídrica; ♦ O uso da sulfadiazina de prata a 1% com ação bactericida reduz o índice de infecção; ♦ Diminuição da dor; ♦ Redução dos custos e tempo de internação hospitalar.
4 - A ABORDAGEM NA BALNEOTERAPIA
Diante da ineficácia da remoção de tecido desvitalizado durante a balneoterapia, observar presença de necrose, infecção, tecido de granulação e tecido de epitelização. Sugere-se avaliação médica para provável indicação de curativo cirúrgico. Nos casos em que a balneoterapia é eficaz mantêm-se esse procedimento. ♦ Necrose: Crostas escuras, de cor preta ou marrom. ♦ Infecção: Ferida colonizada por bactérias com presença de exsudato e tecido desvitalizado. ♦ Tecido de granulação: Restauração tissular, de cor vermelha. ♦ Tecido de epitelização: Tecido epitelial de cor rosada.
6 - A ROTINA PARA O BLOCO CIRÚRGICO
Paciente com indicação de procedimento cirúrgico segue-se a rotina: ♦ Agendamento: central de marcações de cirurgias; ♦ Colheita de exames laboratoriais conforme solicitação médica; ♦ Anexar resultados dos exames no prontuário do paciente; ♦ Orientação do paciente quanto ao procedimento a ser realizado, local e equipe de assistência que irá acompanha-lo na Sala Cirúrgica e Sala de Recuperação; ♦ Jejum pré-anestésico de 8 horas. No dia do procedimento o paciente é levado à Sala Cirúrgica, por membros da equipe de enferma-
