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PRO-RN DROGAS E LACTAÇÃO
Tipologia: Notas de estudo
Antes de 2010
Compartilhado em 25/12/2010
usuário desconhecido 🇧🇷
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PRO RN
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Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.
A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro
humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso.
Estimado leitor
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.
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DROGAS E LACTAÇÃO
Freqüentemente, profissionais de saúde recomendam a interrupção do aleitamento materno enquanto as mães são medicadas, simplesmente porque desconhecem o grau de segurança do uso das diversas drogas durante a lactação. Essa atitude, na maioria das vezes, é equivocada, privando, desnecessariamente, mãe e criança de todos os benefícios da amamentação.
Nem sempre o risco do uso de drogas pode ser adequadamente avaliado, ou por falta de estudos sobre os efeitos colaterais de muitas drogas – em especial as novas, que continua mente estão entrando no mercado – para as crianças amamentadas, ou por divergências quanto à segurança de sua utilização durante a amamentação. Além disso, é comum a discre pância entre informações contidas em bulas de medicamentos e as fornecidas em estudos científicos sobre o uso dos mesmos durante o aleitamento materno.^3
Cabe ao profissional de saúde, antes de tomar qualquer decisão, avaliar os riscos e os bene fícios do uso de uma determinada droga em uma mulher que está amamentando.
OBJETIVOS
Visando a auxiliar os profissionais de saúde em suas avaliações quanto ao uso de drogas na lactação, este capítulo tem como objetivos capacitar os leitores a:
■■ ■■■ conhecer o grau de segurança do uso das principais drogas em mulheres durante a lactação; ■■ ■■■ reconhecer situações de risco para a criança amamentada, identificando as principais dro gas contra-indicadas ou que requerem cautela durante a lactação; ■■ ■■■ analisar os riscos e os benefícios de uma determinada droga durante o aleitamento mater no, considerando os diversos fatores envolvidos; ■■ ■■■ conhecer o melhor manejo terapêutico das principais situações envolvendo o uso de dro gas durante a lactação, como depressão, hipertensão e outras situações.
ESQUEMA CONCEITUAL
Drogas e lactação
Fatores que influenciam a presença e a concentração de drogas no leite Minimizando os riscos Classificação das drogas quanto à segurança de seu uso durante a amamentação Efeitos dos medicamentos de categorias farmacológicas selecionadas Analgésicos Antibióticos
Drogas cardiovasculares
Antidepressivos e outros psicofármacos Drogas de abuso Maconha Cocaína Alucinógenos Ervas Vacinas Produtos para tratamento de cabelo Drogas que inibem a produção do leite Drogas que estimulam a produção do leite Caso clínico Manejo dos problemas diagnosticados
Conclusão
Acetaminofeno Ácido acetilsalicílico Dipirona Antiinflamatórios não-esteróides Narcóticos Metadona Anestésicos epidurais Penicilinas, cefalosporinas e ácido clavulânico Sulfonamidas Aminoglicosídeos Eritromicina Tetraciclinas Metronidazol Fluconazol e aciclovir Betabloqueadores Anti-hipertensivos Antiarrítmicos Diuréticos Inibidores seletivos da recaptação da serotonina Antidepressivos tricíclicos Benzodiazepínicos Fenotiazínicos Antimaníaco Antipsicóticos Estrogênio Bromocriptina Pseudo-efedrina Álcool Nicotina
Problema 1: mastite infecciosa Problema 2: asma brônquica Problema 3: depressão Problema 4: consumo social de álcool Problema 5: consumo ocasional de maconha Problema 6: risco de voltar ao tabagismo
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- Qual das seguintes propriedades de um fármaco predispõe mais sua transfe rência para o leite materno?
A) Solubilidade lipídica. B) pH levemente ácido. C) Peso molecular grande. D) Elevada ligação protéica.
- Assinale V (verdadeiro) ou F (falso), fazendo as alterações necessárias.
A) ( ) Alguns fármacos não são absorvidos pelo trato gastrintestinal, outros são inativados pela acidez gástrica excessiva do estômago da criança ou são seqüestrados pelo fígado antes de atingirem o plasma. ................................................................................................................
B) (
) A via de administração oral do fármaco, em comparação com as vias intravenosa e muscular, resulta em maiores níveis sangüíneos do fármaco na mãe, facilitando sua passagem para o leite. ................................................................................................................
C) (
) Quanto menor a meia-vida do fármaco, maior o risco de acúmulo na mãe e na criança. ................................................................................................................
D) (
) No início da amamentação, as células alveolares são menores, e os es paços intercelulares são maiores, facilitando a transferência da droga para o leite ................................................................................................................
E) (
) Em geral, os fármacos fortemente ligados a proteínas passam para o leite em menor quantidade. ................................................................................................................
F) (
) Em geral, os medicamentos ingeridos atingem seu pico sérico materno, com maior passagem para o leite, em 30 a 60 minutos. ................................................................................................................ ................................................................................................................
Respostas no final do capítulo
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MINIMIZANDO OS RISCOS
Sempre que possível, deve-se evitar o uso de drogas em mulheres que estão amamentando. Uma vez estabelecida a necessidade de algum medicamento, alguns cuidados , listados no Qua dro 1, podem reduzir substancialmente a exposição da criança ao medicamento e os seus riscos.
Quadro 1
DROGAS E LACTAÇÃO
CUIDADOS PARA EVITAR A EXPOSIÇÃO DA CRIANÇA
A MEDICAMENTOS E SEUS RISCOS
■■■■■ Usar medicações tópicas quando possível. ■■■■■ Evitar amamentar a criança durante o pico máximo de concentração da droga no plasma materno. Essa medida é questionável quando a droga tem meia-vida longa. 1 Uma regra prática é amamentar o bebê imediatamente antes da dose do medicamento, quando várias doses ao dia são necessárias. Para fármacos com dose única diária, deve-se orientar a mãe para que tome o medicamento antes do maior intervalo de sono do bebê. ■■■■■ Optar por medicamentos que atinjam concentrações plasmáticas menores no leite. Por exemplo, no tratamento da depressão, preferir sertralina ou paroxetina, em vez de fluoxetina. ■■■■■ Optar por fármacos comumente utilizados em crianças pequenas e comprovadamente seguros para essa faixa etária. ■■■■■ Selecionar fármacos sabidamente mais seguros (por exemplo, acetaminofeno no lugar de ácido acetilsalicílico); ■■■■■ Escolher medicamentos com alta capacidade de ligação a proteínas (por exemplo, varfarina), pouco permeáveis à barreira hematoencefálica (domperidona em vez de metoclopramida), com peso molecular alto (por exemplo, heparina), com menor absor ção oral e menor lipossolubilidade; ■■■■■ Evitar medicamentos de ação prolongada, uma vez que as crianças têm mais dificulda de para excretá-los.
É importante lembrar que medicações consideradas seguras na gestação nem sempre são seguras na amamentação.
Quadro 2
DROGAS E LACTAÇÃO
FÁRMACOS COMPROVADAMENTE CONTRA-INDICADOS NA LACTAÇÃO
Fármacos Efeitos observados na criança e/ou na lactação Anfetamina Irritabilidade, distúrbios do sono. Ciclofosfamida Possível imunossupressão, neutropenia, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese. Ciclosporina Possível imunossupressão, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese. Cocaína Intoxicação, irritabilidade, tremores, diarréia, vômitos e convulsões. Doxorrubicina Possível imunossupressão, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese. Fenciclidina Alucinógeno potente. Heroína Tremores, hiperatividade, vômitos, anorexia. Maconha Quando presente no leite; efeitos adversos não relatados. Metotrexato Possível imunossupressão, neutropenia, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese. Fonte: American Academy of Pediatrics, 2001^4
Quadro 3 FÁRMACOS QUE DEVEM SER PRESCRITOS COM CAUTELA NA LACTAÇÃO, DEVIDO A EFEITOS ADVERSOS IMPORTANTES EM CASOS ISOLADOS Fármacos Efeitos observados na criança e/ou na lactação Acebutolol Hipotensão, bradicardia e taquipnéia na criança. Ácido acetilsalicílico (salicilatos)
Pode aumentar o risco de síndrome de Reye em infecções virais; em doses maternas muito altas, há potencial de causar sangramento discreto na criança. Atenolol Existe um relato de bradicardia, cianose e hipotensão em RN amamentado cuja mãe usava 100mg/dia de atenolol. Bromocriptina Supressão da lactação; paraefeitos nas mulheres. Clemastina Um caso descrito de sonolência, irritabilidade, recusa alimentar, choro agudo e rigidez de nuca na criança. Ergotamina Vômitos, diarréia, convulsões. Fenindiona Anticoagulante, aumento do tempo de protrombina e tromboplastina parcial no lactente. Fenobarbital Existe relato de sedação da criança, mas é infreqüente; também há relatos de sintomas de abstinência. Concentração sangüínea é de um terço ou menos da concentração sérica materna. Lítio Concentração sangüínea no lactente de um terço a um meio da concentração terapêutica. Existe um relato de cianose, anormalidades de onda T e diminuição do tônus muscular. Primidona Possibilidade de sedação no período neonatal. Sulfazalazina Observar diarréia, desconforto gastrintestinal. Existe um relato de hipersensibilidade. Fonte: American Academy of Pediatrics, 2001^4
Quadro 4 DROGAS COM EFEITOS DESCONHECIDOS NOS LACTENTES, MAS QUE REQUEREM CAUTELA Ansiolíticos Antidepressivos Antipsicóticos Outros
Alprazolam Diazepam Lorazepam Midazolam Perfenazina Prazepam Quazepam Temazepam
Amitriptilina Amoxapina Bupropiona Clomipramina Desipramina Dotiepina Doxepina Fluoxetina Fluvoxamina Imipramina Nortriptilina Paroxetina Sertralina Trazodona
Clorpromazina Clorprotixeno Clozapina Haloperidol Mesoridazina Trifluoperazina
Amiodarona Cloranfenicol Clofazimina Lamotrigina Metoclopramida Metronidazol Tinidazol
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- Em qual das seguintes situações a domperidona provavelmente dará melhores resultados como galactagogo?
A) Nutriz com insuficiência de tecido mamário. B) Mãe de gêmeos. C) Mãe de prematuro que ainda não suga o peito. D) Mãe com níveis de prolactina altos.
- Qual dos seguintes grupos de medicamentos é incompatível com a amamentação?
A) Antimicrobianos. B) Antibióticos. C) Antineoplásicos. D) Antidepressivos.
Respostas no final do capítulo
Dipirona
Os efeitos da dipirona para a criança que a recebe através do leite materno são pouco conheci dos, pois o comércio desse fármaco é proibido nos Estados Unidos. Portanto, é prudente conside rar outros analgésicos durante a amamentação.
Antiinflamatórios não-esteróides
O ibuprofeno e o diclofenaco são os antiinflamatórios não-esteróides (AINE) mais seguros na lactação, pois são praticamente indetectáveis no leite materno.
Os AINE de meia-vida maior, como o naproxeno e o piroxicam , têm menor evidência de segu rança, devido ao risco de ocorrer acúmulo da substância no bebê com o uso prolongado e, por isso, são menos recomendados, embora eles sejam considerados compatíveis com a amamentação.^5
Narcóticos
A maioria dos narcóticos , quando administrados em dose única, é excretada no leite em pouca quantidade. Contudo, pode haver uma variação individual; por isso, recomenda-se atenção espe cial para os efeitos adversos, como depressão no RN. Esses efeitos costumam ser mais freqüen tes no período neonatal, quando a meia-vida de eliminação do fármaco encontra-se prolongada.
A codeína e a morfina são consideradas medicamentos compatíveis com a amamentação pela American Academy of Pediatrics (AAP),^4 desde que a mãe receba doses baixas a moderadas (inferiores a 240mg diários de codeína) e a criança esteja clinicamente estável.
A meperidina e petidina devem ser evitadas, pois existem relatos de que o seu uso durante o parto ou no período pós-parto imediato está relacionado a alterações da função neurocognitiva de algumas crianças, com maior dificuldade no estabelecimento precoce da amamentação.
Metadona
A metadona , amplamente utilizada no tratamento de adição aos opiáceos durante a gestação, pode ser utilizada durante a amamentação. Como os níveis de metadona no leite materno são baixos, a síndrome de abstinência pode ocorrer nos RN cujas mães são medicadas com metadona na gravidez.^1
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DROGAS E LACTAÇÃO
Anestésicos epidurais
O uso epidural de bupivacaína , lidocaína , morfina e fentanil é geralmente considerado seguro na amamentação, mas as evidências sobre os efeitos desses anestésicos na lactação são limita das. Existem relatos de que os bebês de mães que receberam analgesia de parto, inclusive peridural, têm mais dificuldade para iniciar a amamentação, tanto pelos efeitos diretos neles quanto pelos efeitos na mãe.^6 Esses efeitos, no entanto, são difíceis de se interpretar devido a problemas de aferição, falta de grupos-controle, amostras pequenas e diversidade de drogas e doses utiliza das nos estudos existentes.
Enquanto estudos mais bem delineados não estiverem disponíveis, deve-se estar aten to para possíveis efeitos de anestésicos epidurais que dificultem a amamentação do bebê exposto.
- Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, correlacionando o fármaco às suas características (as características podem referir-se a mais de um medicamento).
( 1 ) Acetaminofeno ( ) Embora seja considerado compatível com a ( 2 ) Ácido amamentação, seu uso é menos recomenda acetilsalicílico do. ( 3 ) Dipirona ( ) Esse fármaco atinge concentrações baixas no ( 4 ) Ibuprofeno leite. ( 5 ) Naproxeno ( ) Há possibilidade de ocorrer síndrome de ( 6 ) Codeína abstinência nos RN cujas mães são medica- e morfina das com esse medicamento na gravidez. ( 7 ) Piroxicam ( ) Seus efeitos para a criança são pouco conhe ( 8 ) Diclofenaco cidos, o que não favorece o seu emprego. ( 9 ) Meperidina ( ) Ocorre compatibilidade com a amamentação e petidina desde que a mãe receba doses baixas e a ( 10 ) Metadona criança esteja clinicamente estável. ( ) Antiinflamatório não-esteróide menos seguro devido ao risco de ocorrer acúmulo da subs tância no bebê com o uso prolongado. ( ) Antiinflamatório não-esteróide mais seguro na lactação, pois é praticamente indetectável no leite materno. ( ) Fármaco não-recomendado durante a amamentação em função do risco de síndrome de Reye no RN. ( ) Há registro de alterações da função neurocognitiva de algumas crianças devido ao uso desse medicamento. ( ) Fármaco compatível com a amamentação, que se constitui em boa opção de analgesia.
Respostas no final do capítulo
Eritromicina
A eritromicina encontra-se no leite materno em concentrações muito baixas, sendo considerada segura pela AAP. No entanto, recentemente foi constatado um risco aumentado de estenose pilórica em crianças amamentadas cujas mães receberam eritromicina nos primeiros 15 dias após o parto.^7
Tetraciclinas
O uso de tetraciclinas em mulheres que amamentam é permitido apenas para tratamentos cur tos, de até três semanas. Tratamentos prolongados (como da acne) não são recomendados pela possibilidade de alteração da coloração dos dentes e anormalidades no crescimento ósseo da criança.^1
Metronidazol
O metronidazol aparece no leite materno na mesma concentração do que no plasma. Até pouco tempo, recomendava-se a interrupção temporária da amamentação se as mães estivessem usan do metronidazol, devido ao risco teórico de carcinogênese (nunca demonstrado em humanos) e à possibilidade de altas concentrações plasmáticas nas crianças.
Atualmente, recomenda-se a interrupção temporária da amamentação (por 12 a 24 horas) apenas quando a mãe ingere altas doses da droga, como 2g para o tratamento da tricomoniose.^1 O metronidazol é considerado seguro na dose de 400mg, 3 vezes ao dia.
Fluconazol e aciclovir
O fluconazol parece ser seguro na lactação, uma vez que a concentração da droga absorvida pelo lactente é muito pequena. O aciclovir também é considerado compatível com a amamentação, já que os seus níveis no leite materno e a biodisponibilidade oral são muito baixos.^1
- Preencha o quadro abaixo, indicando vantagens e desvantagens associadas a cada um dos medicamentos mencionados.
DROGAS E LACTAÇÃO
Vantagens Desvantagens Penicilina, cefalosporina e ácido clavulânico Sulfonamida
Aminoglicosídeo
Eritromicina
Tetraciclina
Metronidazol
DROGAS CARDIOVASCULARES
Betabloqueadores
A quantidade de betabloqueadores excretada no leite materno depende de cada agente, em especial da sua ligação a proteínas e hidrossolubilidade. Propranolol , metoprolol e labetalol são considerados compatíveis com a amamentação pela AAP, pois são excretados no leite mater no em pouca quantidade. De qualquer maneira, deve-se estar atento para efeitos adversos no lactente, como depressão respiratória, bradicardia e hipoglicemia.
Já o atenolol , que é um agente que se liga fracamente às proteínas, deve ser evitado, pois sua concentração no leite é maior, e está associado à cianose, à bradicardia e à hipotensão na criança.^8
O uso de nifedipino , verapamil ou diltiazem na lactação parece ser seguro, e esses agentes são considerados compatíveis com a amamentação pela AAP. O nifedipino é usado no tratamento do fenômeno de Raynaud nos mamilos em lactantes.
Anti-hipertensivos
Uma revisão sistemática sobre anti-hipertensivos na lactação concluiu que os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), metildopa , betabloqueadores com forte ligação protéica ( propranolol , metoprolol ) e alguns antagonistas do cálcio parecem ser tratamentos seguros para hipertensão na amamentação. No entanto, alguns autores ponderam que são necessários mais estudos para confirmar esses achados.^8
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Alguns autores não recomendam inibidores da ECA para lactantes nas primeiras sema nas após o parto, devido à dificuldade de alguns RN de controlar sua pressão arterial.^1
As doses de digoxina transmitidas para a criança via leite materno são baixas, o que torna seu uso seguro durante a amamentação. Da mesma forma, o captopril , o enalapril , a metildopa e a hidralazina são considerados compatíveis com a lactação pela AAP, pois não existe nenhum registro de efeitos adversos nas crianças com o uso desses fármacos.
Antiarrítmicos
Dentre os antiarrítmicos, a amiodarona pode atingir altos níveis no leite materno; por isso, seu uso não é recomendado na lactação. Se for necessária a terapia com esse fármaco, o bebê deve ser monitorado para os seus níveis plasmáticos e para a função da tireóide, devido ao risco de indução de hipotireoidismo.^9
No caso de exposição da criança ao antidepressivo , deve-se monitorá-la, observando: ■■■■■ sintomas gastrintestinais; ■■■■■ sedação; ■■■■■ agitação; ■■■■■ irritabilidade; ■■■■■ falta de interesse para mamar.
Uma revisão da literatura^10 indicou que amitriptilina , nortriptilina , desipramina , clomipramina e sertralina são os medicamentos mais seguros para serem usados durante a amamentação. Constatou-se, também, a partir do registro dos níveis séricos dos fármacos nas crianças, que aquelas com mais de 10 semanas de vida tinham baixo risco para efeitos adversos.
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina
Dentre os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), a sertralina é, provavelmente, a opção mais segura, por ser o antidepressivo mais bem estudado e por seus níveis praticamen te indetectáveis nos lactentes. A paroxetina também é considerada segura na lactação.^1
A fluoxetina e seu metabólito, a norfluoxetina , devem ser evitados sempre que possí vel durante a lactação , devido à meia-vida longa de ambos e ao relato de paraefeitos importantes em crianças amamentadas.^11
Até o momento, os estudos sugerem que o citalopram é seguro para ser usado durante o aleitamento materno.^1
Antidepressivos tricíclicos
Com relação aos antidepressivos tricíclicos, não existe descrição de efeitos adversos com o uso de amitriptilina , nortriptilina , desipramina e imipramina na amamentação. Além disso, suas concentrações no leite materno são muito baixas.
Devido ao risco potencial de anormalidades neurológicas a longo prazo sugerido por alguns autores, deve-se minimizar a exposição da criança à amitriptilina , à nortriptilina , à desipramina e à imipramina , administrando o fármaco em dose única antes de dormir.^5
Benzodiazepínicos
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O uso prolongado de benzodiazepínicos deve ser evitado durante a amamentação, sobretudo no período neonatal.
LEMBRAR
DROGAS E LACTAÇÃO
O uso intermitente ou por curtos períodos (uma a duas semanas) de diazepam , midazolam e lorazepam em lactantes não tem sido associado à sedação significante nas crianças amamenta das. Quando for necessário o uso de um desses medicamentos, deve-se dar preferência àqueles de curta ação, como lorazepam e oxazepam.
Fenotiazínicos
Os fenotiazínicos prometazina e torazina estão associados ao risco aumentado para apnéia do sono e síndrome da morte súbita. Por isso, seu uso é desaconselhado em mulheres que estão amamentando. Recomenda-se cautela no uso de fenobarbital.
Antimaníaco
A taxa de concentração de lítio na criança exposta via leite materno pode chegar a 50% da taxa de concentração materna. Os efeitos desses níveis plasmáticos são desconhecidos. RN e bebês prematuros são especialmente suscetíveis a efeitos adversos.
A AAP recomenda cautela na prescrição do lítio durante a amamentação, devido a efeitos adversos importantes em casos isolados. No caso de necessidade do uso do fármaco, deve-se monitorar os níveis plasmáticos de lítio na mãe e no bebê, assim como a função tireóidea.^1
O ácido valpróico é preferível no tratamento da mania em mulheres que amamentam. Nesse caso, as crianças devem ser monitoradas quanto às funções hepática e plaquetária.^1
Antipsicóticos
Entre os antipsicóticos, a risperidona e a olanzapina são provavelmente as melhores opções durante a lactação.
O Quadro 5 apresenta uma hierarquização dos fármacos utilizados no tratamento de condições comuns quanto à recomendação em mulheres que estão amamentando, e o Quadro 6 contém a relação dos principais medicamentos e a recomendação quanto ao seu uso na lactação.