protese Total, Notas de estudo de Odontologia

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Helinaldo Universidade do Estado do Amazonas 11/07/

Prótese Total

Sumário

1. Limites anatômicos e moldagem anatômica
2. Confecção da moldeira individual e moldagem funcional
3. Bases de prova e plano de orientação
4. Relação intermaxilares
5. Montagem em ASA
6. Seleção dos dentes artificiais
7. Montagem dos dentes Artificiais
8. Inclusão, acrilização, acabamento e polimento.
9. Remontagem e ajuste oclusal
10. Instalação e proservação das PTs
11. Ceroplastia
12. Conserto e reembasamento

Obtenção da conformação geral da área chapeável do rebordo edentado.

*A área chapeável é a área que é coberta pela prótese, que a prótese irá envolver.

Avaliação das inserções musculares, que determinam a zona de selamento periférico.

*A zona que vai auxiliar ou pode comprometer a retenção da prótese. Se a moldagem não for adequada e não tivermos um modelo que reflita a situação da cavidade oral, a prótese não será tão bem adaptada quanto poderia ser então isso tudo já começa a ser determinado pela moldagem anatômica.

Confecção de modelo inicial e moldeira individual

*Tem a finalidade de permitir a confecção do modelo inicial e a partir do modelo inicial será feita uma moldeira individual

Área chapeável

• É a área que está envolvida ou recoberta pela prótese

*Quais são as estruturas que são determinadas pela área chapeável, os limites anatômicos que devem ser observados no atendimento do paciente e na moldagem do paciente desdentado?

*Tudo que está embaixo da prótese, que é coberto, faz parte da área chapeável e existem estruturas diferentes para a maxila e para a mandíbula e algumas em comum. Todas essas estruturas que estão embaixo da prótese e ao redor dos limites da prótese (na região de palato ou assoalho bucal), estão envolvidas na área chapeável dessa prótese.

• Maxila

*Limites anatomicos que estão envolvidos nessa área chapeável

1. Freio do lábio superior

*Fica na região anterior

2. Fundo de sulco gengivolabial
3. Arco orbicular superior direito/esquerdo

*Região que fica no fundo de sulco entre o freio labial superior e o freio lateral

4. Freio lateral direito/esquerdo

*Nem todo paciente tem freio lateral que apareça tanto; nem sempre essas estruturas são muito evidenciadas no paciente – deve-se comparar com a observação na cavidade oral

5. Arco zigomático

*Onde fica a inserção do músculo bucinador, que é nessa região posterior ao freio lateral (bilateral)

6. Arco da tuberosidade

*Na região posterior da maxila

7. Sulco pterigomaxilar

*Limite posterior depois do tuber. Tudo bilateral.

8. Limite entre palato mole e palato duro (fóveas palatinas)

*Determinado pela linha entre os dois palatos e também pelas fóveas palatinas

*É importante conhecer esses limites porque quando vamos fazer a prótese alguns serão cobertos pela prótese e outros irão determinar sua extensão. Se for feita uma prótese que ultrapassa o limite entre o palato mole e duro, o paciente pode não conseguir se acostumar, sentir ânsia, ou como o palato mole se movimenta o paciente pode empurrar a prótese para baixo. Se o fundo de sulco for empurrado e a prótese ficar muito extensa, enquanto o paciente fala a sua musculatura pode empurrá-la para baixo, ou a língua dele pode tirar a prótese do lugar, por isso devemos prestar atenção a esses limites, porque se for invadida uma estrutura que não se pode invadir, a prótese será comprometida, com retenção (machucando) ou instabilidade.

. Zonas de suporte – Maxila

*A maxila e a mandíbula apresentam zonas de suporte que são as zonas onde podemos aplicar mais ou menos pressão quando a prótese for confeccionada. Algumas áreas da maxila são mais sensíveis. O tecido ósseo não pode ser tao comprimido quanto outros.

1 – Zona primária de suporte

*Região mais posterior, região do trígono retro molar

7. Linha oblíqua interna

*Região lingual do rebordo

*As linhas oblíquas são importantes para auxiliar na retenção da PT inferior. A mandíbula tem uma curvatura e nessa curvatura fica a linha oblíqua externa na vestibular e interna na região lingual, é uma linha que vai auxiliar na hora de reter essa prótese. Se a mandíbula estiver mais reabsorvida, a linha oblíqua fica mais tênue.

8. Assoalho bucal

*Região interna da prótese, próximo a língua no fundo de sulco.

9. Freio lingual

*Algumas estruturas são comuns, por exemplo o músculo orbicular que passa ao redor do labio (superior e inferior); freios labias, freios laterais. E outras são exclusivas de maxila ou da mandíbula.

. Zona de suporte – Mandíbula

1 – Zona primária de suporte

*Na região de fundo de sulco (sulco gengivolabial ou na região lingual do assoalho) que são as regiões onde a prótese pode receber maior carga mastigatória, inclusive na região de linha oblíqua externa e linha oblíqua interna.

2 – Zona secundária de suporte

*É a região de fundo de sulco anterior

3 – Zona de vedamento periférico

*Toda a região de assoalho e fundo de sulco (toda a região em volta da prótese inferior)

4 – Zona de alívio

*Zona da crista óssea do rebordo

*A região mais superficial no rebordo é a região que tem que ser aliviada, porque se a carga for aplicada só ali, que ela irá reabsorver.

Moldagem anatômica – Desdentados totais

*Feita tanto para paciente dentado quanto em paciente desdentado, só que as estuturas são diferentes. Quando vamos moldar um paciente dentado total, o mais importante é mostrar os dentes. Num paciente que utiliza uma PPR, tem que ser moldado o dente e o tecido mole, porque ambas as estruturas são igualmente importantes. No desdentado total tem que ser moldado não só o rebordo, mas também a região de fundo de sulco. Se tiver apenas uma impressão da oclusal do rebordo, não serve para confeccionar uma PT, porque ela recobre toda a região de fundo de sulco e assoalho bucal, então as estruturas observadas num paciente desdentado total são bastante diferentes de um paciente dentado.

• Mínima deformação dos tecidos de suporte

*Existem técnicas de moldagem; sempre deve haver na moldagem mínima deformação dos tecidos de suporte. Se moldarmos e, por exemplo, a gengiva do paciente ficar diferente do apresentado na cavidade oral, existe algo errado. Para que haja essa mínima deformação deve ser usada uma técnica de moldagem adequada.

. Técnica de moldagem adequada

Mínima pressão

Máxima pressão

Pressão seletiva

*O objetivo é reproduzir os tecidos de suporte de maneira mais fiel ao que está na cavidade oral (modelo mais parecido possível com o que está presente na cavidade oral, para que seja confeccionada a prótese)

• Moldagem compressiva . Registro dos tecidos moles sob pressão, ou seja, em posição deformada

*Alguns tecidos são moldados com um pouco menos de pressão, por serem mais flexíveis e outros com mais pressão. É feito:

. Registro dos tecidos moles em posição de repouso, com alívio de pressão em determinadas áreas

*Nas áreas de alívio; moldagem compressiva em algumas regiões e não compressivas em outras regiões.

*Quais são as regiões onde fazemos a moldagem com pouca pressão?:

Mucosa móvel não aderida da área vestibular – registrada sob leve pressão, por não possuir ósseo subjacente

*Porque é uma região mais sensível que nao possui tecido ósseo subjacente

*A mucosa aderida de suporte é a região registrada de forma um pouco mais compressiva porque tem tecido ósseo de suporte subjacente.

Moldagem anatômica – materiais

*Existem materias específicos indicados para moldagem anatômica:

• Moldeiras de estoque

*Existem de plástico, metálica, lisa, perfurada, para dentado, para desdentado. Diferença da moldeira para desdentado: a região que encaixa no rebordo é mais baixa, porque na dentada a moldeira tem que abraçar os dentes e chegar até os tecidos de suporte e na desdentado ela irá recobrir apenas o rebordo.

. Perfuradas . Lisa

*A moldeira usada (lisa ou perfurada) vai depender do material de moldagem que será utilizado. Alguns só podem ser usados em moldeira perfurada e outros em moldeira lisa.

• Materiais de moldagem . Alginato . Godiva em placa

Alginato

• Hidrocolóide irreversível

*Vantagens:

• Fácil manipulação
• Baixo custo

*Desvantagens:

• Instabilidade dimensional

*Quando moldamos não podemos esperar muito para vazar

• Baixa resistência ao rasgamento

*Molde é frágil; se manuseado de qualquer jeito, rasga. Se rasgar qualquer parte, o processo deve ser repetido.

• Reprodução de detalhes limitada

*Por isso só é usado para moldagem anatômica e não para a funcional. Para a funcional é usado um material que apresenta melhor reprodução de detalhes, é mais estável, mais resistente.

• Instabilidade dimensional: manter em ambiente hermeticamente fechado com 100% de umidade

*O material sobre sinese e evaporação, ou seja, ele é bastante sensível para perder água, absorver água do meio, e isso tudo altera sua instabilidade (perde água murcha, ganha água dilata); por isso depois da moldagem deve ser guardado num potinho com tampa fechada, com bolinha de algodão e um pouquinho de água (vazar o molde o mais rápido possível para não haver com essas alterações).

*Para fazer moldagem anatômica com alginato é preciso moldeira para desdentado perfurada porque o alginato não adere a moldeira, por isso precisa dessas perfurações para fixar a moldeira. Se for usada uma moldeira não perfurada, ele vai descolar da moldeira.

mais de pó do que de água para a mistura ficar mais firme, porque com a mistura mais firme consegue-se afastar um pouco mais os tecidos, fazendo uma conformação geral do que se quer moldar (fica mais consistente), da maxila ou da mandíbula;

• Moldagem . Proporção – 1 água para 1 pó

*Manipular, colocar na moldeira e fazer a moldagem; posicionar moldeira na boca, afastar tecidos para poder apertar a moldeira e o alginato tem que vir até o fundo de sulco (se não chegar nessa região, é porque não se está apertando direito, ou o lábio não está sendo afastado). Quando vamos moldar o paciente o lábio tem que ser afastado para o alginato chegar no fundo de sulco. Se não houver fundo de sulco, as outras etapas serão prejudicadas.

*Afastado o lábio, a moldeira fica então interposta entre o lábio e o rebordo, nem tão vestibularizada e nem enconstada no rebordo na região vestibular. Faz-se pressão moderada e deixa-se o material geleificar (terminar o processo), enquanto seguramos a moldeira (sempre que for feita a moldagem a moldeira deve ser segurada, porque senão ela desloca).

• Equalização do molde

*É realizada uma segunda moldagem utilizando essa moldeira e esse molde, usando o alginato numa consistência mais fluida. Preencher a moldeira com esse material mais fluido. Isso irá refinar a moldagem e permitir que os tecidos que foram deformados na primeira moldagem com o material mais consistente, que se recuperem e com o material mais fluido tem uma deformação menor.

*O material mais consistente deforma um pouco mais o tecido. Tirada a moldeira, o tecido se recupera. Faz-se a segunda moldagem com o material mais fluido que vai comprimir menos esses tecidos, havendo uma deformação menor.

*O objetivo da equalização é minimizar a deformação dos tecidos de suporte e também refinar a moldagem (se houver alguma bolha ou falha e a equalização corrigir, não há problema, mas se após a equalização permanecer a bolha, esse molde deve ser descartado); a equalização irá refinar e diminuir a deformação que ocorre nos tecidos quando se está moldando, mas não corrigir grandes erros cometidos.

. Alginato manipulado com consistência mais fluida . Proporção – 1,5 água para 1 pó

*Na região inferior é a mesma coisa. É feita a seleção da moldeira, que deve recobrir toda a área chapeável (atingir os limites anatômicos até a região posterior do trígono – a prótese não recobre o trígono interio, mas sua região posterior é definida pelo trígono, pela papila piriforme, então tem que ser moldado até lá, moldar todas as estruturas); a moldeira tem que recobir o rebordo na região vestibular, lingual e na região posterior.

*Depois é feita a individualização com cera em toda a borda da moldeira; após são feitas as retenções com Lecron e e aplica-se algodão para aumentar ainda mais a retenção; manipulação do alginato na consistência mais rígida, mais espessa, para fazer a primeira moldagem e depois uma massa um pouco mais fluida para fazer a equalização.

*Quando a moldeira é inserida na boca, muitas vezes a língua vai ficar em baixo da moldeira, então pede-se que o paciente levante a língua, porque se ficar em baixo será moldada a língua e não a região interna do rebordo e de fundo de sulco. Paciente fica em repouso, esperar tempo de geleificação do alginato. Removido o molde é feita a equalização com alginato mais fluido, faz-se a moldagem de novo para permitir refinamento do material e alívio da pressão nos tecidos.

• Inspeção dos moldes

*Depois é feita a inspeção dos moldes, com relação ao que está na boca do paciente.

1. Superfície uniforme
2. Bolhas
3. Excesso ou falta de compressão
4. Centralização da moldeira

*Se o molde não ficou torto

5. Forma do rebordo/arcada

*Se está reproduzindo toda a forma do rebordo e da arcada corretamente

esquentada e a moldagem feita. Se a moldagem não for correta, a godiva pode ser reaquecida e a moldagem repetida (é um material reversível);

*Como a godiva é um material muito rígido, não é indicado para um rebordo que tenha retenções; se o paciente tem um rebordo que é irregular e na região vestibular há uma retenção, é côncavo, e entra-se com um manterial que antes ele é mole e depois fica duro, esse material não vai sair, porque a godiva não é flexível.

• Indicação . Rebordo inferior muito reabsorvido

*Por ela ser um material um pouco mais resistente, afasta os tecidos que recobrem o rebordo (mas não pode ter retenção)

*A godiva em placa é colocada numa plastificadora elétrica ou num grau de borracha com água quente. Deixa-se no local por 3 a 5 min para que seja feita a moldagem. Faz- se uma bolinha e coloca-se na moldeira. A moldeira de godiva não tem perfuração (é lisa); Preenche a moldeira e reaquece o material que pode ser colocado novamente na plastificadora e depois faz-se a moldagem.

. Rebordo superior com mucosa aderida e sem retenções

• Moldeira lisa

Desinfecção dos moldes

• Digluconato de clorexidina 2% - 10 min
• Hipoclorito de sódio

Modelos anatômicos

*Para vazar o modelo pode ser usado o Gesso Comum, Gesso Pedra ou Gesso Especial. No laboratório indica-se que seja usado o especial, porque ele é mais resistente.

• Gesso pedra – tipo III . 100g de gesso . 150 20 ml de água

*Na hora de fazer o modelo verificar:

Espessura da base

Fundo de sulco

*Se está aparecendo no modelo

Bordas arredondadas

Bolhas e falhas

*Vazar devagar com pequenas quantidades, para que não hajam bolhas

*Finalidade do modelo obtido:

• Visualização da área chapeável
• Reproduzir a mandíbula e a maxila do paciente
• Permitir a confecção da moldeira individual

*A moldagem anatômica ela não tem apenas o objetivo de fazer uma moldeira individual. Ela influencia a prótese no final. Se a moldagem for bem feita, o modelo bem feito e a moldeira bem feita, os passos a frente ficam mais fáceis e a prótese no final terá uma melhor qualidade. Então, esse modelo irá servir para a visualização da cavidade e fazer a moldeira.

Moldagem funcional/ Final

• Objetivos:

1. Extensão correta a base da prótese - ajuste do molde individual
2. Vedamento periférico funcional - espessura e contorno da borda adequados

*Que ficam ao redor da borda da prótese e também da lingual e na região do palato que possui uma vibração.

*O vedamento vai influenciar tanto na espessura da prótese, quanto no contorno, na retenção e estabilidade da prótese. Uma PT bem confeccionada, para que o paciente possa exercer sua função de eficiência mastigatória e falar de maneira adequada, precisa

2. fundo de vestíbulo bucal
3. fundo de vestíbulo labial
4. freio labial
5. término posterior.

Rebordo inferior

1. Chanfradura do musculo masseter
2. Fundo de vestíbulo bucal
3. Fundo de vestíbulo Labial
4. Fossa distolingual ou retroalveolar
5. Flange sublingual
6. Freio lingual
7. Confinamento da película de saliva
8. Maior precisão da moldagem
   regiões importantes, que dependendo da forma em que são moldadas, adequadamente ou não, podem determinar o êxito e fracasso em PT

*A moldeira individual então vai permitir que se tenha uma maior precisão na hora de moldar. Algumas regiões, dependendo da forma como foram moldadas, vão propiciar o sucesso ou não da prótese. Por exemplo: se uma moldagem for realizada e o tuber não for moldado, sendo que a prótese tem que recobrir o tuber, haverá consequência dessa falha: não haverá retenção adequada. Se a moldagem então não contemplar todas as estruturas que deveria, não será feito um modelo adequado para confeccionar a prótese. Se a moldagem for feita com a moldeira individual que foi confeccionada em cima de um modelo que reproduziu todas as estruturas do paciente, tem-se a garantia de que irá contemplar todas as estruturas necessárias (desde que o modelo anatômico envolva todo o necessário).

Síndrome de Kelly

Apresenta-se a partir de um conjunto de características marcantes que ocorrem quando uma maxila desdentada se opõe a dentes anteriores inferiores naturais.

É uma condição patológica do sistema estomatognático que foi observada clinicamente e descrita por Kelly em 1972, encontrada em pacientes que fazem uso de prótese total superior ocluindo com dentes naturais anteriores e prótese parcial removível bilateral inferior.

É caracterizada pela destruição do rebordo maxilar anterior em função da ausência dos dentes posteriores em ambos os quadrantes, aumento das tuberosidades maxilares, hiperplasia papilar da mucosa do palato duro, extrusão de dentes mandibulares anteriores e perda de osso alveolar e altura na região posterior da mandíbula. Perda da DVO, discrepância do plano oclusal, reposicionamento espacial da mandíbula na região anterior, má adaptação das próteses e alterações periodontais.

Moldagem anatômica x Moldagem funcional

• Moldagem anatômica: 1 - reprodução da área basal; 2 - moldeira de estoque; 3 - estática; 4 - obtenção da conformação da área chapeável; 5 - modelo inicial; 6 - diagnóstico e 7 - confecção da moldeira individual.
• Moldagem funcional: 1 - rebordo alveolar e tecidos de suporte; 2 - moldeira individual; 3 - dinâmica; 4 - obtenção da conformação da área chapeável; 5 - modelo final; 6 - confecção da prótese.

*Ambas irão reproduzir a área basal, o rebordo e os tecidos de suporte. Mas na moldagem anatômica é usada a moldeira de estoque. Na moldagem funcional é utilizada uma moldeira individual, que é confeccionada para cada paciente. A moldagem anatômica é estática, não se faz nenhum tipo de movimentação de lábio ou de língua para moldar esses tecidos, eles só são afastados da região de baixo da moldeira; a moldagem funcional é dinâmica, queremos reproduzir os movimentos que o paciente faz com a língua, com os lábios, a vibração do palato mole, durante essa moldagem (esses tecidos serão manipulados durante a moldagem); na moldagem anatômica e funcional queremos a obtenção da conformação da área chapeável; na moldagem anatômica tem-se o modelo inicial, preliminar ou anatômico e o objetivo dele é o diagnóstico, visualização da área chapeável e confecção da moldeira individual. Já na