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A doença trofoblástica gestacional (DTG) define um grupo heterogêneo de lesões que surgem do epitélio trofoblástico da placenta. A maioria das gestações molares estará curada após o esvaziamento uterino, sem deixar sequelas. Entretanto, poderá evoluir para a forma maligna em 10 a 20% dos casos. A probabilidade de cura depende do tipo histológico, da extensão da doença, do nível de gonadotrofina coriônica humana (hCG), da duração da doença, do sítio das metástases e da natureza do antecedente gravídico. Existem vários tipos histologicamente distintos de DTG:
- Mola hidatiforme (completa ou parcial);
- NTG persistente/invasiva: ● Mola invasora; ● Coriocarcinoma; ● Tumor trofoblástico de sítio placentário (TTSP). ● TTE.
As manifestações clínicas da DTG incluem: ● Sangramento vaginal; ● Altos níveis de hCG ● Útero aumentado em relação à idade gestacional (IG); ● Pressão ou dor pélvica; ● Cistos ovarianos tecaluteínicos ● Anemia; ● Hiperêmese gravídica; ● Hipertireoidismo; ● Pré-eclâmpsia, antes de 20 semanas de gestação; ● Eliminação vaginal de vesículas hidrópicas.
As molas hidatiformes completas e parciais são tumores localizados, não invasivos, que se desenvolvem como resultado de um evento de fertilização aberrante que leva a um processo proliferativo. Elas compõem 80% dos casos de DTG. Do ponto de vista genético, a mola divide-se em mola parcial ou incompleta, com diferentes características clínicas e histopatológicas, e mola completa.
Mola hidatiforme completa : Origina-se da fertilização de um óvulo com núcleo ausente ou inativo com a carga genética somente do pai: um espermatozoide haploide 23X, que se duplica posteriormente, completando a diploidia cromossômica (46,XX). Mais raramente, o óvulo pode ser fertilizado por dois espermatozóides, originando molas com cariótipos 46,XX ou 46,XY.
Mola hidatiforme parcial : Em geral, origina-se da fertilização de um óvulo por dois espermatozóides, resultando em uma triploidia (69,XXX, 69,XXY ou 69,XYY). As mudanças hidrópicas são focais e menos proeminentes com pouca hiperplasia e sem atipia do trofoblasto envolvente. A mola hidatiforme parcial é o único tipo de DTG que está associado à presença de líquido amniótico e de um feto cuja atividade cardíaca pode ser detectada. O abortamento espontâneo é a evolução natural.
Neoplasia trofoblástica gestacional : O grupo das NTGs verdadeiras inclui o coriocarcinoma, o TTSP e o tumor trofoblástico epitelioide (TTE). Todos podem
desenvolver-se após uma gravidez molar, mas coriocarcinoma e TTSP também podem ocorrer após aborto espontâneo ou induzido, gravidez ectópica ou pré-termo/gestação a termo.
O coriocarcinoma é maligno. Ocorre em 3 a 4% das pacientes com mola hidatiforme. Na metade dos casos, existe história prévia de gestação molar. A NTG que segue uma gravidez molar é sempre um coriocarcinoma. A sintomatologia pode variar de acordo com o local de implantação das metástases. Pode haver sangramento vaginal quando houver metástase nesse nível; dispneia, tosse e hemoptise se os pulmões estiverem acometidos; sangramento retal quando houver comprometimento gastrintestinal (raro); e cefaleia e outros sintomas neurológicos conforme a localização da metástase no cérebro. Os locais mais acometidos pelas metástases são, pela ordem, pulmões, vagina, pelve, cérebro e fígado. Pode haver aumento do volume uterino, sangramento procedente do orifício cervical ou massa endurecida na parede vaginal. Pode haver, ainda, sinais de comprometimento do sistema nervoso central (SNC). Em casos graves de ruptura uterina, hepática ou de cistos ovarianos, o quadro pode ser de abdome agudo. A ultrassonografia (US) transabdominal ou transvaginal pode revelar lesão expansiva uterina (áreas de tumor, necrose e hemorragia, com ausência de vesículas). A apresentação clínica típica é a hemorragia pós-parto tardia que persiste além do período habitual de 6 a 8 semanas. O sangramento vaginal anormal pode desenvolver-se 1 ano ou mais depois de uma gravidez antecedente. A hemorragia pode ser grave se o tumor evoluir para o interior do miométrio ou dos vasos uterinos. Ao US, o coriocarcinoma apresenta-se como massa ecogênica semissólida.
Mola invasora : É uma mola hidatiforme caracterizada pela presença de vilosidades hidrópicas alargadas com a proliferação do trofoblasto. As vilosidades anormais penetram profundamente no miométrio. Ao contrário do coriocarcinoma, uma vilosidade invasora pode regredir de maneira espontânea. A mola invasora normalmente aparece como uma ou mais massas maldefinidas no útero, com áreas hidrópicas (anecóicas à US). A US com Doppler colorido das áreas anecóicas revela fluxo vascular elevado. A invasão no miométrio pode ser visualizada.
Tumor trofoblástico de sítio placentário (TTST) : Os TTSPs são raros, mas têm alto potencial de malignidade, como o coriocarcinoma. A degeneração caracteriza-se por necrose e hemorragia, não havendo presença de vesículas. Geralmente, aparecem meses ou anos após uma gestação a termo. São comuns sangramento vaginal irregular e útero aumentado, podem ocorrer amenorréia ou virilização, e tem sido relatada síndrome nefrótica. Comparada às outras NTGs, a concentração sérica de hCG nos TTSPs é relativamente baixa em relação ao volume do tumor. A maioria dos TTSPs é diploide e pode ser de baixo grau ou de alto grau de malignidade. Quando o tumor é maligno, é bastante resistente à quimioterapia. Mais de 30% das pacientes já têm metástases no diagnóstico.
Tumor trofoblástico epitelioide : o TTE apresenta-se como uma forma rara de doença trofoblástica. Pode ser confundido com carcinoma de células escamosas, devido à sua participação frequente no segmento inferior do útero ou da endocérvice, ao seu aspecto
Cerca de 78% das pacientes não necessitam de tratamento adicional além do esvaziamento uterino; as 22% restantes desenvolverão NTG. Essas pacientes são identificadas com base nos seguintes critérios: ● Elevação dos níveis de β-hCG por 2 semanas (avaliados em três intervalos separados); ● Diagnóstico histológico de coriocarcinoma; ● Falha em obter títulos normais de β-hCG; ● Evidência de metástases à distância; ● Elevação do nível de β-hCG após valor normal; ● Sangramento pós-evacuação uterina sem restos intrauterinos.
O tratamento da NTG é feito com base na classificação das pacientes em grupos de baixo e alto risco. Para as pacientes que não desejam preservar sua fertilidade, histerectomia total é o tratamento de escolha para pacientes com NTG não metastática. Um curso de quimioterapia com fármaco único é prescrito em algumas situações pós-cirurgia, principalmente para pacientes com MHC de alto risco. A intenção do uso dessa quimioterapia profilática é eliminar algum possível foco oculto de metástase e diminuir a chance de disseminação de células tumorais durante a cirurgia e no período pós-operatório, diminuindo a chance de desenvolvimento de NTG nos grupos de alto risco.
Para pacientes que desejam manter a fertilidade, a quimioterapia é oferecida como tratamento de primeira linha para doença de baixo risco. A primeira escolha é a combinação de metotrexato e ácido fólico ou actinomicina D.
Se os níveis de β-hCG permanecem estáveis ou em ascensão após o término da quimioterapia, um novo estadiamento tumoral é realizado. Pacientes com doença metastática de baixo risco têm alto potencial de cura com quimioterapia. A primeira escolha de tratamento é a combinação de metotrexato e ácido fólico ou actinomicina D. Esse tratamento traz a remissão completa em 90% dos casos.
