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Serviço de Avaliação Farmacoterapêutica
Paciente:___________________________________________________________________________Prontuário:_______ Horário: :
Avaliação inicial Data: ____/____/____ Hora: :
Informações para contato
Endereço:_________________________________________________________________________________________________________
Cidade: ________________________________________________________ Estado: _____________ CEP: _________________
Telefone residencial: ______________________ Telefone celular:_____________________ Telefone comercial:______________________
E-mail: ___________________________________________________________________________________________________________
Unidade básica de saúde / profissionais de referência: Telefone: Outros serviços de saúde / profissionais de referência: Telefone: Farmácia comunitária / farmacêutico: Telefone: Plano de saúde: Telefone:
Dados demográficos
Data de nascimento: _____/_____/_____ Idade: _____anos Gênero: ____M ____F
Gravidez? ____N ____S Data provável do parto: ____/____/____ Amamentação? ____N ____S
Escolaridade: _______________________________________________________________________________________________________
Profissão / Ocupação:________________________________________________________________________________________________
Família / Moradia:____________________________________________________________________________________________________
Razão do encontro :
Experiência com medicamentos Plano de cuidado?
S N Qual é a atitude do paciente frente ao uso de medicamentos?
O que o paciente deseja / espera de sua farmacoterapia?
Quais são as preocupações do paciente quanto aos seus medicamentos?
Qual é o grau de entendimento do paciente sobre sua farmacoterapia?
Existem questões culturais, religiosas ou éticas que influenciam o paciente quanto ao uso de seus medicamentos?
Descreva o comportamento do paciente quanto ao uso de medicamentos.
Serviço de Avaliação Farmacoterapêutica
Paciente:___________________________________________________________________________Prontuário:_______ Horário: :
Uso de substâncias
Fumo: __ Nega uso atual ___ História de uso anterior. Período: ___ Uso atual de ____ cigarros / dia Álcool: __ Nega uso atual ___ História de uso anterior. Período: ___ Uso atual de ____ mg* / semana Cafeína: __ Nega uso atual ___ Uso atual de: Drogas: __ Nega uso atual __ História de uso anterior. Substância / período:
___ Uso atual de
*Teor alcoólico: destilado 40%, vinho 12%, cerveja: 5% / Densidade do álcool: 0,8g/ mL
Alertas e alergias
Alergia a medicamentos (medicamento, período, reação) : _________________________________________________________________
Reação adversa a medicamentos (medicamento, período, reação) : ________________________________________________________
Outros alertas e necessidades especiais (visão, audição, mobilidade, alfabetização, deficiência física ou mental) :________________
Condições clínicas e medicamentos atuais
Indicação
Medicamento (princípio ativo, concentração, forma farmacêutica, via de administração)
Regime Posológico (freqüência)
Início (^) Efetividade / SeguranResposta ça
Condições clínicas e medicamentos no passado
Indicação
Medicamento (princípio ativo, concentração, forma farmacêutica, via de administração)
Período (^) Efetividade / SeguranResposta ça
Serviço de Avaliação Farmacoterapêutica
Paciente:___________________________________________________________________________Prontuário:_______ Horário: :
cardiovascular Hipertensão Arterial Sistêmica Tremor
Infarto agudo do miocárdio Perda de equilíbrio Hiperlipidemia Perda de memória
Sistema respiratório
Asma Depressão
Falta de ar Ansiedade/nervosismo
Chiado Tentativa de suicídio
Sistema gastrintestinal
Azia
Pele
Eczema/psoríase
Dor abdominal Prurido
Diarréia Rash
Náusea Tuberculose
Constipação Hanseníase
Sistema endócrino
Diabetes (^) Doenças Malária
Hipotireoidismo infecto- Herpes
Sintomas da menopausa contagiosas Hepatite viral C / B
Sistema urinário
↑Freqüência urinária HIV/AIDS
↓Freqüência urinária Sífilis Incontinência urinária Gonorréia
Informações complementares da revisão de sistemas : _____________________________________________________________________
Informações completares do paciente:
Problemas relacionados ao uso de medicamentos a serem resolvidos
Serviço de Avaliação Farmacoterapêutica
Paciente:___________________________________________________________________________Prontuário:_______ Horário: :
Problema de saúde e farmacoterapia envolvida INDICAÇÃO
1. Medicamento desnecessário __ Não há indicação __ Terapia dupla __ Terapia não-farmacológica indicada __ RAM previsível e prevenível __ Uso abusivo de medicamento 2. Necessita farmacoterapia adicional __ Condição não tratada __ Preventiva / profilática __ Sinergismo / potenciação **Problema de saúde e farmacoterapia envolvida EFETIVIDADE
- Necessita medicamento / produto diferente** __ Medicamento mais efetivo disponível __ Condição refratária ao medicamento __ Forma farmacêutica inapropriada __ Não efetivo para a condição 4. Dose muito baixa __ Dose errada __ Freqüência inapropriada __ Interação medicamentosa __ Duração inapropriada **Problema de saúde e farmacoterapia envolvida SEGURANÇA
- Reação adversa a medicamento** __ Efeito indesejável __ Medicamento inseguro para o paciente __ Interação medicamentosa __ Administração muito rápida __ Reação alérgica __ Contra-indicação presente 6. Dose muito alta __ Dose incorreta __ Freqüência inapropriada __ Duração inapropriada __ Interação medicamentosa __ Administração incorreta **Problema de saúde e farmacoterapia envolvida CONVENIÊNCIA
- Não segue as instruções** __ Não entende as instruções __ Paciente prefere não tomar __ Paciente esquece de tomar __ Produto muito caro __ Não consegue engolir ou administrar __ Produto não disponível no mercado
□ Não apresenta problema relacionado ao uso de medicamento no momento.
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Assinatura do(a) estudante de Farmácia Assinatura do(a) farmacêutico(a) responsável
Serviço de Avaliação Farmacoterapêutica
Paciente:___________________________________________________________________________Prontuário:_______ Horário: :
Avaliação de resultados
Problema de saúde:
Parâmetro de avaliação
Início ____/_____/___ _
1 a^ Avaliação
____/_____/___ _
2 a^ Avaliação ____/_____/___ _
3 a^ Avaliação ____/_____/__ __
4 a^ Avaliação ____/_____/___ _
EFETIVIDADE Sinal/sintoma
Sinal/sintoma
Exame laboratorial
Exame laboratorial
SEGURANÇA
Sinal/sintoma
Sinal/sintoma
Exame laboratorial
Exame laboratorial
Outro
SITUAÇÃO *
Novos PRM Identificados:
□ nenhum neste momento
□ documentado em plano de cuidado
□ nenhum neste momento
□ documentado em plano de cuidado
□ nenhum neste momento
□ documentado em plano de cuidado
□ nenhum neste momento
□ documentado em plano de cuidado
Assinatura do(a) estudante de Farmácia:
Assinatura do(a) farmacêutico(a) responsável:
Próxima avaliação Observações para o retorno
______/______/______
______/______/______
______/______/______ *** Classificação da situação clínica do paciente: Inicial** : objetivos estabelecidos, iniciar nova terapia Resolvido : objetivos alcançados, terapia finalizada Estável : objetivos alcançados, continua mesma terapia Melhora : progresso adequado, continua mesma terapia Melhora Parcial : teve progresso, necessário ajustes na terapia Sem Melhora : ainda sem progresso, continua mesma terapia Piora : declínio na saúde, ajustar terapia Fracasso : objetivos não alcançados, retirar terapia atual e substituir por terapia diferente
