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Artigo relacionando a radioterapia e os valores da saliva
Tipologia: Notas de estudo
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ISSN - 1519-
Jozinete Vieira PEREIRA I Fabíola Emilia Cunha de SOUZAII Pollianna Muniz ALVESIII Cristina Ruan Ferreira de ARAÚJO III Daliana Queiroga de Castro GOMESI
Saliva; Neoplasias de cabeça e pescoço; Radioterapia; Quimioterapia.
Saliva; Head and neck neoplasms; Radiation oncology; Drug therapy.
Objective: To evaluate the levels of Streptococcus mutans and to measure quantitatively the salivary flow rate before and after the anti-neoplastic treatment as well as the dental treatment in head and neck cancer patients. Method: A quantitative, observational and cross-sectional study was designed based on the analysis of saliva under two aspects: flow rate and microbiology. The sample comprised 9 patients with head and neck cancer treated at the Paraíba Assistance Foundation (FAP) in the city of Campina Grande, PB, Brazil. The non-stimulated method of saliva collection was used and a flow rate of 0.1 mL/min was set for salivary hypofunction. Streptococcus mutans count was expressed as cfu/mL. The association between the variables was checked by the Pearson’s chi-square test (p<0.05). Results: The 51-70-year-old age group was the most affected; there was a predominance of males (66.7%); 55.6% of the patients were alcohol users and smokers; 88.88% of the neoplasms were squamous cell carcinoma; the salivary variation was linear and negative with a 0.85 Pearson’s linear correlation coefficient; Streptococcus mutans counts ranged from 9.88 x 10 6 cfu/mL to 1.172 x 10 7 before the anti-neoplastic treatment and from 1.6 x 10 6 cfu/mL to innumerable after the anti-neoplastic treatment. None of the patients received dental care follow-up before, during or after the oncologic treatment. Conclusion: After the radiation therapy and chemotherapy, the salivary flow decreased and the number of Streptococcus mutans increased. The fact that 100% of the patients had no follow-up of the dental conditions demonstrates the importance of promoting prophylactic dental care measures prior to the oncologic treatment.
Objetivo: Avaliar os níveis de Streptococcus mutans e mensurar quantitativamente a velocidade do fluxo salivar antes e após o tratamento antineoplásico assim como o tratamento odontológico destes pacientes. Métodos: Foi realizado um estudo quantitativo, observacional e transversal, por meio de análise da saliva sob dois aspectos: fluxo e microbiologia. A amostra foi constituída por nove pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados na Fundação Assistencial da Paraíba/FAP no município de Campina Grande/PB, Brasil. O método de coleta de saliva foi não estimulada, adotando para hipofunção salivar o valor de 0.1ml/min. A contagem de Streptococcus mutans foi determinada por UFC/ml. A associação entre as variáveis foi verificada pelo teste do Qui-Quadrado de Pearson (p<0,05). Resultados: A faixa etária mais acometida foi de 51 a 70 anos, o gênero masculino (66,7%) foi o mais afetado, 55,6% usavam álcool associado ao fumo, 88,88% das neoplasias foram carcinoma epidermóide, a variação salivar foi linear e negativa, sendo o coeficiente de correlação linear de Pearson de 0,85, os níveis de Streptococcus mutans antes do tratamento variaram de 9.88 x 10 6 a 1,172 x 10 7 UFC/ml, e após tratamento de 1,6 x 10 UFCs/ml a incontáveis, e nenhum dos pacientes avaliados recebeu acompanhamento odontológico nas fases pré, trans e pós tratamento oncológico. Conclusão: Após a radioterapia e quimioterapia ocorreu a diminuição do fluxo salivar e aumento do número de Streptococos mutans. O fato de que 100% dos pacientes não tiveram acompanhamento odontológico demonstra a importância de medidas odontológicas profiláticas, prévias ao tratamento oncológico.
I (^) Professoras Doutoras da Disciplina de Estomatologia do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB), Campina Grande/PB, Brasil. IICirurgiã-Dentista, Campina Grande/PB, Brasil. IIIDoutorandas do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.
DOI: 10.4034/1519.0501.2008.0083.
O câncer é definido como um grupo de doenças que se caracterizam pela perda de controle da divisão celular e pela capacidade de invadir outras estruturas orgânicas, com comprometimento a nível molecular 1. Após um estudo retrospectivo desenvolvido em três hospitais americanos considerados centros de referências no tratamento de câncer de cabeça e pescoço, verificou-se que o Carcinoma Epidermóide Oral (CEO) continua a figurar como a neoplasia mais freqüente, representando 90 a 95% dos casos 2. A incidência dessa patologia varia de acordo com a localização geográfica, sítio anatômico, raça, idade e sexo do paciente. Acometendo indivíduos da quinta a sétima década de vida, da raça branca, onde o gênero masculino supera o feminino, em número de casos, em uma proporção de 3:1. Porém, esta diferença entre os gêneros tem diminuído, pelo fato das mulheres terem modificado seus hábitos e costumes, principalmente com relação ao consumo de álcool e fumo 3-5^. Dentre os fatores de risco relacionados com o surgimento do CEO podem-se citar a hereditariedade, deficiência nutricional, má higiene bucal, além do fumo e do álcool, os quais representam os fatores mais significativos na etiologia do câncer oral 6,^. A quimioterapia pode curar o paciente em alguns tipos de tumores; diminuir o tamanho da lesão antes da cirurgia; e, em alguns casos, pode ser associada como terapia complementar da radioterapia, sendo esta freqüentemente utilizada como tratamento paliativo ou curativo das neoplasias malignas da região da cabeça e do pescoço cujo objetivo é a liberação de doses letais de radiação no tumor minimizando sua ação nos tecidos vizinhos 8. Contudo, tanto a quimioterapia como a radioterapia apresenta alguns efeitos colaterais como: mucosite, osteorradionecrose, candidíase, periodontopatias, diminuição do fluxo salivar e cárie de radiação 2,^. A ação dos quimioterápicos compromete quantitativamente e qualitativamente o fluxo salivar reduzindo a amilase salivar e IgA, aumentando a viscosidade salivar causando dificuldade de deglutição e acúmulo de placa bacteriana, que associada a alimentação pastosa e rica em carboidratos aumenta a incidência de cáries 9. Durante a radioterapia há uma alteração que acomete as glândulas salivares, promovendo um quadro de xerostomia, desequilíbrio da microbriota bucal e de imunoglobulinas que protegem os dentes contra a cárie dentária associada ainda à alteração na dieta na qual o paciente ingere uma quantidade maior de açúcar levando ao aparecimento da cárie de radiação. Não se sabe ainda se o dano no tecido da glândula salivar é causado por efeitos diretos da radiação sobre as células secretoras e o ducto, ou se é secundário, mas é comprovado que se estas
estiverem dentro do campo ionizante isto resultará em uma rápida diminuição do fluxo salivar^10. Partindo da hipótese que a quimioterapia e a radioterapia no tratamento do câncer oral podem ocasionar mudanças no fluxo salivar e, conseqüentemente, alterar a microbiota oral, é que se objetivou avaliar os níveis de Streptococcus mutans e mensurar quantitativamente a velocidade do fluxo salivar antes e após o tratamento antineoplásico.
Foi realizado um estudo quantitativo, observacional, transversal e analítico, através da observação direta por meio de análise da saliva sob dois aspectos: fluxo e microbiologia. Inicialmente, a amostra do tipo não probabilística seria constituída por 20 pacientes com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço, que se submeteriam ao tratamento de quimioterapia e/ou radioterapia, de ambos os gêneros, atendidos no Hospital da Fundação Assistencial da Paraíba (FAP) no município de Campina Grande/PB, e que concordassem em participar da pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Contudo, por motivos de debilidade física, evasão ao tratamento, assim como óbito ou não comparecimento para segunda coleta, a amostra final compreendeu nove pacientes. A pesquisa foi realizada após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Estadual da Paraíba no dia 29 de novembro de 2006.
Técnica de Coleta da Saliva As amostras de saliva requeridas para a determinação da quantidade do fluxo salivar, como também da contagem de células viáveis de Streptococcus mutans foram as mesmas. Para a coleta da saliva não-estimulada, utilizou-se o método de spitting 11. Solicitou-se ao paciente para sentar-se com a cabeça ligeiramente curvada para baixo e procurar não deglutir ou movimentar a língua e lábios durante o tempo de coleta. Foi necessário que o paciente estivesse em jejum 1 hora antes da realização da coleta. Durante um minuto, o paciente acumulou saliva na boca e, em seguida, foi pedido para ele expelir a saliva no interior de uma proveta graduada. Esse procedimento foi executado mais cinco vezes para um total de 5 minutos. A saliva colhida sem estímulo é um indicador mais confiável de fluxo salivar reduzido e de hipossalivação do que a saliva estimulada 12. Após os cinco minutos, a saliva coletada foi medida e o volume obtido dividido pelo tempo (VFS= v/t). Adotou-se como valor mínimo do fluxo salivar não-estimulado 0.1ml/ min, para definir hipofunção salivar 13. É importante enfatizar
A Tabela 3 ilustra as médias de UFCs/ml de Streptococcus mutans nos pacientes antes e após o tratamento. A análise quantitativa do número de Unidades Formadoras de Colônias (UFC) de Streptococcus mutans antes do tratamento quimio e ou/radioterápico revela uma variação de 9.88 x 10 6 a 1,172 x 10 7 UFC/ml. Já a contagem destas bactérias no término do tratamento quimio e ou/ radioterápico mostrou, através das diluições de saliva, um número incontável de colônias de Streptococcus muntans, exceto em um paciente que apresentou na diluição 10> ³ um número de 160 colônias de S. mutans significando um valor equivalente a 1,6 x10 6 UFCs/ml de saliva.
Paciente P P P P P P P P P
Antes 9,4 x 10^6 3,7 x 10^6 4,5 x 10^6 9,5 x 10^6 2,2 x 10^6 1,172 x 10 7 4,0 x 10^6 4,0 x 10^5 9,88 x 10 6
Depois Incontáveis 1,6 x 10 6 Incontáveis Incontáveis Incontáveis Incontáveis Incontáveis Incontáveis Incontáveis
Médias de UFCs/ml
Tabela 3. Distribuição das médias de UFC/ml de Streptococcus mutans de pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço antes e após do tratamento quimio e ou/radioterápico.
Verificou-se ainda que todos os pacientes não tiveram acompanhamento odontológico no pré, trans e pós- tratamento oncológico.
Os casos de câncer vêm tomando grandes proporções no mundo inteiro sendo considerado problema de saúde pública. As mudanças de hábitos como também o uso do álcool e fumo contribuem para os surgimentos das neoplasias, principalmente o câncer oral 15. Neste estudo, a faixa etária mais acometida foi entre 51 e 70 anos de idade, e em relação ao gênero, o masculino (66,7%) foi mais atingido que o feminino (33,33%) corroborando os achados da literatura 3. Um pouco mais de 22% dos pacientes eram exclusivamente fumantes e 55,6% ingeriam álcool associado ao fumo, fatores estes responsáveis por potencializar o aparecimento de um tumor 16,^. Aproximadamente 95% das neoplasias da cavidade bucal são diagnosticadas histopatologicamente como carcinoma epidermóide, sugerindo-se que a associação de hábitos como o fumo e o álcool aumenta a probabilidade de incidência dessas neoplasias, dados
estes confirmados por meio da análise dos pacientes nesta pesquisa. No presente trabalho, o tipo mais comum diagnosticado foi o carcinoma epidermóide, confirmando achados prévios 2, 18 Mais de 389.650 novos casos de carcinoma epidermóide foram diagnosticadas no mundo, sendo 266.672 relativos à cavidade oral e 122.978 em orofaringe, representando, aproximadamente, 5% de todos os cânceres em homens e 2% em mulheres 19. O tratamento radioterápico isoladamente promove alterações de ordem aguda e até mesmo irreversível nas glândulas salivares, e quando associada à quimioterapia as complicações tornam-se mais severas. Observou-se que a média da velocidade do fluxo antes do tratamento era de 9,58ml/min e no final passou a ser 4,47ml/min, confirmando o descrito previamente 20. Pode-se observar que a variação salivar mostrou-se linear e negativa. Todavia, em 22,2% dos pacientes os tratamentos não interferiram na diminuição do fluxo salivar. Verificou-se também que pacientes com índice de fluxo salivar maior que 0,96ml/min antes da irradiação foram aqueles que tiveram graus mais reduzidos de xerostomia. A hipofunção salivar permanente pode ser observada dos 3.500 aos 6.000cGy 21. Em decorrência da mudança da qualidade e quantidade da saliva e do pH, observa-se o desenvolvimento de uma película aderente favorável à cárie 22. Associado aos fatores acima citados existe também a mudança da dieta desses pacientes que buscam alimentos doces que juntamente com a má higiene oral favorecem ao crescimento de microorganismos oportunistas, como por exemplo, o Streptococcus mutans. A análise quantitativa do número de UFCs de Streptococcus mutans antes do tratamento quimio e/ou radioterápico revelou uma variação de 9,88 x 10 6 a 1,172 x 10 7 UFC/ml. De modo semelhante, a contagem destas bactérias no término do tratamento revelou um número incontável de colônias de S. muntans, concordando co mo descrito na literatura 21. Estes resultados demonstram que o tratamento antineoplásico determina uma redução do fluxo salivar, ou seja, atuando diretamente na fisiologia das glândulas salivares em relação à produção de saliva. Por outro lado, interagindo diretamente com o sistema imunológico proporcionando um desequilíbrio da microbiota bucal. Esses dados corroboram achados prévios 23 , onde foi observado um elevado número desses microorganismos após a instituição do tratamento quimio e/ou radioterápico. Outro fator de grande importância verificado no presente trabalho foi que todos os pacientes não tiveram acompanhamento odontológico no pré, trans e pós- tratamento oncológico, como recomenda Magalhães 24. Portanto, são importantes medidas profiláticas prévias ao tratamento oncológico a fim de amenizar as complicações advindas deste tratamento.
Verificou-se diminuição do fluxo salivar e aumento do número de streptococcus mutans após a radioterapia e quimioterapia. Pelo fato também de todos os pacientes analisados não receberem nenhum tipo de cuidado odontológico, seja antes ou após o tratamento antineoplásico pode-se demonstrar a importância da elaboração de programas preventivos específicos para esses pacientes, com o intuito de diminuir a proporção das complicações orais mediante este tipo de tratamento, proporcionando, assim, mais qualidade de vida para os pacientes acometidos por neoplasias malignas na região de cabeça e pescoço.
Recebido/Received: 30/11/ Revisado/Reviewed: 27/03/ Aprovado/Approved: 28/05/
Correspondência/Correspondence: Jozinete Vieira Pereira Rua Pastor Rodolfo Beuttenmuller, 415 - Jardim Cidade Universitária João Pessoa/PB CEP: 58052- Telefones: (83) 3225-5091/(83) 9126- E-mail: [email protected]