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INTRODUÇÃO
A evolução da Enfermagem tem contribuído para uma permanente reflexão sobre a posição do enfermeiro, num contexto social e científico de mudança. Para conceber cuidados de enfermagem consistentes, são exigidos aos enfermeiros conhecimentos específicos, um olhar crítico sobre as diferentes realidades e o desenvolvimento de competências apropriadas. Neste sentido, perante uma sociedade, cada vez mais exigente e com direito a sê-lo, o caminho é a prossecução de uma Enfermagem construída sob uma base científica própria para guiar a prática dos cuidados e para desenvolver conhecimentos que permitem novos saberes, novos comportamentos, novos caminhos e novas atuações, na procura de uma melhoria contínua da qualidade dos cuidados. Parece ser um sinal de uma etapa importante, no desenvolvimento de uma profissão, o acesso à investigação pela possibilidade de mobilizar o sentido do progresso e da inovação (Fortin, 2009). Em conformidade, para a Ordem dos Enfermeiros (2006) é imprescindível uma prática de cuidados fundamentada, através do desenvolvimento de estudos que orientem e apoiem um exercício profissional sedeado em resultados de investigação. Portanto, produzir um corpo de conhecimentos através da investigação, que tem como referência a prestação de cuidados de enfermagem, representa (…) uma área de estudo prioritária pela evidente pertinência social que os estudos realizados neste âmbito têm, como forma de promover e assegurar a qualidade e a diversidade de cuidados de enfermagem a que os cidadãos legitimamente aspiram (Espiney [et al.], 2004, p.8). O tempo é o pano de fundo das transformações que ocorrem ao longo da vida dos indivíduos. É sabido que os indivíduos partilham relógios biológicos e expectativas sociais mais ou menos semelhantes e evoluem através de etapas mais e menos previsíveis, de forma universal, apesar das diferenças culturais. Existe uma série de aspetos comuns que caraterizam o guião do seu desenvolvimento ao longo do tempo. A relação de proximidade da Enfermagem com os indivíduos permite acompanhá-los ao longo do seu ciclo de vida, durante o qual se
envolvem em processos dinâmicos de construção e desenvolvimento pessoal, sendo que neste percurso, são confrontados com determinados acontecimentos críticos. Entre esses processos evidencia-se no ciclo de vida da mulher: a maternidade, dentro da qual o trabalho de parto é considerado um evento crítico na transição para o exercício do papel maternal e para o desenvolvimento da identidade materna (Mercer, 2004; Meleis [et al.], 2010). Para a maioria das sociedades, o trabalho de parto não existe como um acontecimento isolado e sem significado no ciclo de vida da mulher (Figueiredo, Costa, e Pacheco, 2002). O trabalho de parto representa um evento crítico na vida da mulher e família (Halldorsdottir e Karlsdottir, 1996), que perpassa todo o processo da gravidez, sob a forma de uma coleção de expectativas, e que continua a ser recordado, marcando profundamente a história da mulher e do seu filho (Kitzinger, 1984; Simkin, 1991, 1992). Diversos autores consideram que as expectativas da mulher em relação ao trabalho de parto, ao seu próprio bem-estar e ao bem-estar do seu bebé, podem influenciar, positiva ou negativamente, o modo como o trabalho de parto é experienciado (Beaton e Gupton, 1990; Green, 1993; Maldonado, 2002; Hallgren [et al.], 1995; Waldenström, 1999; Hodnett, 2002). Entretanto, a perceção da mulher sobre a sua experiência de trabalho de parto constitui uma variável relevante a ter em conta na transição para a maternidade, pela possibilidade de uma experiência de trabalho de parto positiva conseguir facilitar o desempenho do papel maternal e o desenvolvimento de uma relação afetiva entre mãe e filho (Mercer, 2004; Gardern e Deatrick, 2006; Meleis [et al.], 2010). Este estudo assenta no pressuposto que a construção das expectativas tem influência na própria experiência de trabalho de parto e no modo como a transição para a maternidade se processa, pois as imagens que se vão construindo durante a gravidez, sejam elas positivas ou negativas, interferem com a qualidade da experiência percecionada pela mulher, marcando a passagem para uma nova condição: a de mãe (Coleman, Nelson e Sundre, 1999; O´Neal, 2001; Figueiredo, Costa e Pacheco, 2002). Dentro deste contexto, emerge a problemática da investigação: qual o significado atribuído pela mulher à experiência de trabalho de parto, a partir das expectativas construídas durante a gravidez, e de que forma este continuum [entre o que foi antecipado e o que foi experienciado] se repercute na transição para a maternidade. O modelo conceptual que serviu de referência para a realização do estudo foi a Teoria das Transições de Médio Alcance de Meleis [et al.] (2010), uma vez que enfatiza a importância dos cuidados de enfermagem nas mudanças condicionadas por transições na vida das pessoas, como é o caso da maternidade no ciclo de vida da mulher, dentro da qual o trabalho de parto surge como um evento crítico.
CAPÍTULO 1. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Descrever o quadro teórico de uma investigação é construir um sistema conceptual adaptado ao objeto da investigação, precisando os conceitos fundamentais e as relações que eles têm entre si (Quivy e Campenhoudt, 2008). Neste sentido, no presente capítulo pretendemos clarificar os principais conceitos do estudo, através da explanação da literatura, no âmbito das expectativas sobre a experiência de trabalho de parto e da perceção da experiência de trabalho de parto, na perspetiva da mulher. Procuramos, também, compreender o trabalho de parto como um evento crítico na transição para a maternidade.
1.1 Construção das Expectativas associadas ao Trabalho de Parto
A criação de expectativas está, muitas vezes, associada às necessidades expressas ou às exigências de cada indivíduo (Gonçalves, Alves e Ramos; 2010); embora, diversos textos sugiram dificuldades em definir o conceito de expectativas. O modelo sugerido por Thompson e Sunol (1995) é o mais referido na literatura e identifica quatro tipos de expectativas : a expectativa ideal (por referência a resultados desejados ou preferidos); a expectativa preditiva (por referência a resultados esperados); a expectativa normativa (por referência ao que é suposto acontecer) e a expectativa não-formada (por ausência ou por incapacidade de expressão). Entretanto, De Silva (2000) propõe classificar o desenvolvimento de expectativas em relação aos seus antecedentes, particularmente, a experiência pessoal, a experiência ou opinião de terceiros, ou crenças pessoais, resultante de várias fontes de conhecimento. Para Thompson e Sunol (1995) e Murray, Kawabata e Valentine (2001) as expectativas constituem um dos fatores que determinam a satisfação dos cidadãos com os cuidados de
saúde. Gonçalves, Alves e Ramos (2010, p. 2) definiram satisfação como o resultado de (…) uma equação onde entram as expectativas prévias e a experiência concreta vivenciada. A satisfação dos indivíduos pode ser vista com um processo cognitivo e emocional, focada nos significados e na importância que é atribuída aos cuidados de saúde (Alden, Hoa e Bhawuk, 2004). Por seu turno, Johansson [et al.] (2002) descreveram a satisfação como o resultado da relação entre as expectativas do indivíduo sobre os cuidados de saúde e a sua perceção sobre os cuidados prestados. Neste contexto, a insatisfação surge quando as expectativas não são atingidas ou cumpridas. No âmbito da Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia fala-se nas expectativas da mulher sobre a experiência de trabalho de parto; a configuração da experiência de trabalho de parto sob a forma de expectativas negativas ou positivas; nos diversos fatores que influenciam a mulher na construção de expectativas em relação ao trabalho de parto; no impacto que a confirmação (ou não) das expectativas sobre a experiência de trabalho de parto tem sobre a mulher e apela-se, constantemente, à necessidade dos profissionais da saúde ajudarem a mulher a projetar expectativas realistas e positivas. São múltiplas e diversas as expectativas das mulheres em relação à sua experiência de trabalho de parto e parecem ser o resultado dos encontros e dos desencontros do quotidiano pessoal e das constantes revoluções sociais. A gravidez representa um processo dinâmico de construção e desenvolvimento no ciclo de vida de cada mulher, compreendendo um período que medeia a conceção e o trabalho de parto. Caracteriza-se pelos seus ensaios, ansiedades, ligações e fantasias que permitem à mulher, que o projeto da maternidade se continue a construir e a dimensionar de uma forma gradual (Canavarro, 2001). A gravidez é uma fase singular na vida da mulher, que exige uma reorganização psicológica, relacional e social e a resolução de tarefas desenvolvimentais, pelo que também são diferentes as preocupações das mulheres nos diferentes momentos desse processo (Colman e Colman, 1994; Canavarro, 2001). Umas dessas tarefas é a progressiva construção de expectativas em torno do acontecimento do trabalho de parto. À medida que se aproxima a data do trabalho de parto, a realidade da experiência que a mulher enfrentará e a sua inevitabilidade ameaçam, por vezes, a serenidade da gravidez (Kitzinger, 1984). A fase final da gravidez é, sobretudo, um período que se pode acompanhar por uma ambiguidade de sentimentos: por um lado, a satisfação por terminar uma gravidez bem-sucedida e confrontar-se pela primeira vez com o seu bebé e, por outro lado, um aumento da ansiedade face à aproximação do trabalho de parto (Colman e Colman, 1994), um acontecimento inteiramente desconhecido, no caso das mulheres primíparas.
de Antecipação do Parto (QAP). O QAP avalia diferentes dimensões da forma como a grávida antecipa a sua experiência de parto, e que se espelham, segundo as autoras, através de seis subescalas: 1) planeamento e preparação para o parto; 2) expectativas quanto ao parto; 3) preocupações com a saúde e consequências adversas do parto; 4) expectativas quanto ao pós- parto; 5) expectativas quanto à relação com o bebé e com o companheiro; 6) expectativas quanto ao suporte social (pessoas significativas e profissionais da saúde). De acordo com as características psicométricas, o QAP é o primeiro instrumento em Portugal com o propósito de avaliar a antecipação que a grávida faz do parto. Como implicações para a prática, Costa [et al.] (2005) referem-se ao QAP como uma ferramenta prática de forma a poder ser facilmente utilizada por profissionais da saúde, em contexto diversificados. Assim, através da aplicação do instrumento poder-se-á identificar as mulheres, durante a gravidez, com uma antecipação negativa da experiência de trabalho de parto e, portanto, em risco de adaptação à gravidez, ao trabalho de parto e ao pós-parto. Outras investigações pretenderam descrever a forma como as mulheres primíparas antecipam a experiência de trabalho de parto, em diferentes momentos da gravidez. Pacheco [et al.] (2005) demonstraram que à medida que o termo da gravidez se aproxima, os níveis de ansiedade aumentam, bem como as preocupações, os medos, as incertezas e o sentimento de risco relativamente ao trabalho de parto_._ As autoras constataram que, de uma forma geral, no 2.º trimestre da gravidez, as grávidas antecipam o suporte por parte de figuras significativas, estão moderadamente preocupadas com o seu bem-estar e o do bebé, e antecipam a dor e o medo no trabalho de parto. No 3.º trimestre de gravidez, a antecipação da dor, do medo, de preocupações com a saúde, de falta de controlo e de confiança intensificam-se. As conclusões do estudo revelam que se a mulher tem uma visão mais fantasiada do trabalho de parto no 2.º trimestre da gravidez, esta visão é corrigida no 3.º trimestre, assemelhando-se mais ao que provavelmente será a sua experiência, o que revela uma mudança desenvolvimental importante com efeitos positivos na adaptação da mulher ao trabalho de parto e pós-parto. A maior parte das mulheres descreve um conjunto de emoções, que são específicas, quando questionadas sobre a antecipação da experiência de trabalho de parto, sendo o medo e a ansiedade as emoções mais representativas (Figueiredo, Costa e Pacheco; 2002). O medo é uma das respostas mais prevalentes quando a grávida reflete e imagina a sua experiência de trabalho de parto. Assim, o medo do trabalho de parto não é um problema isolado, pois está associado a determinadas características pessoais da mulher, principalmente níveis de ansiedade mais elevados, baixa autoestima, depressão, insatisfação com o seu parceiro e falta de apoio (Saisto e Halmesmäki, 2003). Entretanto, autores como Waldenström
(1999) e Salomonsson, Wijma e Alehagen (2010) concluíram que o medo é capaz de influenciar o curso da gravidez, o trabalho de parto e a ligação mãe-filho no período pós-parto. Sobre as expectativas criadas em torno da experiência de trabalho de parto, muitas mulheres associam frequentemente o medo, referindo-se sobretudo, à elevada preocupação relativa à severidade da dor (Ip, Chien e Chan, 2003), bem como ao seu próprio bem-estar e ao bem-estar do recém-nascido (Green, 1993; Gibbins e Thomson, 2001). O medo aumenta a experiência de dor (Colman e Colman, 1994). Embora a importância dada à dor no trabalho de parto varie de sociedade para sociedade é uma experiência reconhecida como intrínseca e esperada, em todas as sociedades (Figueiredo, Costa e Pacheco; 2002). Os investigadores, Ip, Chien e Chan (2003) verificaram que as grávidas expressam preocupações relativas à sua própria capacidade para lidar com a dor de trabalho de parto. Muitas mulheres esperam, ainda, que a dor possa ser controlada, com ou sem analgesia (Gibbins e Thomson, 2001). Autores nacionais e internacionais (Beaton e Gupton, 1990; Green, 1993; Figueiredo, Costa e Pacheco; 2000) concordam que a gravidez se carateriza pela presença de elevados níveis de ansiedade, sendo que a antecipação do medo e da dor associados ao trabalho de parto, são designadas como algumas das causas que justificam a acentuada prevalência de ansiedade pela mulher, quando se aborda o tema das expectativas em relação à experiência de trabalho de parto. Entretanto, o controlo percebido é identificado, por um vasto número de estudos, como um dos mais importantes preditores de uma experiência de trabalho de parto positiva (Gibbins e Thomson, 2001). Também Green (1993) identificou a perda de controlo como um dos principais medos mencionados pelas mulheres. Kitzinger (1984), numa interpretação mais antropossociológica, reconhece que uma mulher em trabalho de parto poderá ser detentora de um poder imenso de autocontrolo, de escolha, de decisão voluntária e de cooperação ativa com os profissionais da saúde. Beaton e Gupton (1990), com base na análise resultante de entrevistas a grávidas no 3.º trimestre, verificaram que aquelas mulheres desenvolvem expectativas detalhadas acerca da experiência de trabalho de parto, bem como dos papéis das figuras de suporte e dos profissionais da saúde. Outros autores (Ip, Chien e Chan; 2003) mostram que as grávidas têm elevadas expectativas em relação ao suporte oferecido, tanto por parte do companheiro como por parte das enfermeiras especialistas em saúde materna e obstétrica durante o trabalho de parto. Segundo Gibbins e Thomson (2001) procurar proporcionar uma experiência positiva de trabalho de parto, através da diminuição da intensidade da dor e dos níveis de ansiedade, é
Na literatura, distinguem-se alguns estudos, cujas conclusões comprovam alguns dos benefícios da preparação para o parto (Figura 1).
Figura 1. Evidência científica sobre a importância da preparação para o parto
Os resultados de alguns estudos indicam que as sessões de preparação para o parto continuam a ser estruturadas a partir da perspetiva do profissional da saúde, em vez de ter como ponto de partida as reais necessidades avaliadas nas grávidas/casais (Nolan 1997, 1999; Gagnon, 2000). Entretanto Hallgren [et al.] (1995) referem, também, que qualquer modelo de preparação para o parto, que não tome em consideração as perceções individuais das mulheres acerca do trabalho de parto, torna-se inadequado. Os resultados apresentados por estes investigadores salientam a importância de uma avaliação pessoal das expectativas. Kitzinger (1984) dá enfase à necessidade de métodos mais flexíveis de preparação para o parto que satisfaçam, por exemplo, as várias necessidades sentidas por diferentes tipos de mulheres e que tenham em conta não apenas as funções fisiológicas do trabalho de parto, ou somente os estados emocionais das mulheres, mas também a rede de relações e a cultura particular que integram. Em síntese, a avaliação das expectativas das mulheres em relação ao trabalho de parto é extremamente importante e recomendável, no sentido de a preparação para o parto ser projetada de modo a ajudar as grávidas/casais a desenvolverem expectativas realistas e positivas, com o objetivo máximo de contribuir para uma experiência trabalho de
Referências Principais Conclusões Crowe e von Baeyer (1989) As mulheres que demonstram maior conhecimento sobre o trabalho de parto e maior confiança após as aulas de preparação para o parto reportaram um parto menos doloroso. Gjerdingen, Froberg e Fontaine (1991) O apoio informativo, através de aulas de preparação para o parto, está relacionado com a diminuição de complicações físicas maternas no trabalho de parto e no pós-parto. Heaman [et al.] (1992) A preparação para o parto é um fator que se relaciona positivamente com as expectativas de trabalho de parto. Gagnon (2000) O principal motivo para as mulheres frequentarem a preparação para o parto foi reduzir a ansiedade durante o trabalho de parto. Baglio [et al.] ( 2000) Spinelli [et al.] (2003)
As sessões de preparação para o parto aumentam o conhecimento e as competências das grávidas e podem ser uma defesa para uma excessiva medicalização do trabalho de parto. Koehn (2008) As sessões de preparação para o parto revelaram benéficas pela possibilidade de definir e esclarecer o processo de trabalho de parto e ajudar a mulher na preparação para se tornar uma mãe. Morgado [et al.] (2010) As grávidas que frequentaram a preparação para o parto planearam e prepararam o parto de forma mais positiva, consideraram a respiração e o relaxamento técnicas úteis, sentindo-se mais confiantes em termos de conhecimento dos procedimentos relativos ao trabalho de parto.
parto satisfatória (Hallgren [et al.], 1995; Gibbins e Thomson, 2001; Ip, Chien e Chan, 2003; Savage, 2006; Lally [et al.],2008). Entretanto, o homem precisa de ser reconhecido como um participante importante no trabalho de parto (Premberg [et al.], 2011). Assim, a sua presença, acompanhando passo a passo a evolução do trabalho de parto, apoiando a companheira de forma contínua, traz benefícios, recordações positivas que se tornarão marcantes para toda a vida do casal (Perdomini, 2010). Esta referência ao homem é essencial pelo espaço que ocupa como figura significativa durante o trabalho de parto, no instante em que, segundo Carvalho (2003, p. 394):
(...) observamos novas possibilidades de construção da maternidade e da paternidade através da abordagem humanizada do parto e nascimento. (…) Desta maneira, tanto a maternidade como a paternidade são beneficiadas, facilitando a solidariedade e compartilhamento de emoções profundas no nascimento da criança, o que pode contribuir para a construção de relações mais igualitárias entre homens e mulheres. Neste sentido, para Hallgren [et al.] (1999) parece importante a preparação para o parto do ponto de vista do homem, através da discussão das expectativas em relação ao seu papel durante o trabalho de parto e primeiros tempos pós-parto. O desafio essencial será envolver o casal na preparação para o parto, de modo que possam tomar decisões informadas sobre o trabalho de parto (Jordaan, 2009), apoiar-se mutuamente (Widarsson [et al.], 2012) e lidar melhor com os acontecimentos do trabalho de parto (Nolan, 1997). Outros estudos mostraram que quando o homem é preparado para o trabalho de parto, tanto ele como a mulher experimentaram níveis elevados de satisfação no período pós-parto por terem compartilhado a experiência (Chan e Paterson-Brown, 2002). Em suma, ao longo da gravidez, a mulher constrói um conjunto de expectativas relativas à experiência de trabalho de parto que, embora positivas quando se reportam à disponibilidade do suporte por parte de figuras significativas e dos profissionais da saúde, são menos positivas no que concerne à presença de inquietações, ansiedades e medos, à elevada preocupação relativa à severidade da dor, bem como ao seu próprio bem-estar e ao bem-estar do recém-nascido. Assim, embora se possam concretizar ou não, sendo realistas ou não, as expectativas desenvolvidas durante a gravidez têm repercussões ao nível da satisfação com a experiência de trabalho de parto. Neste subcapítulo examinamos a antecipação da mulher em relação à experiência de trabalho de parto. A partir daqui passamos para um outro subcapítulo, no qual pretendemos descrever a própria experiência de trabalho de parto no ciclo de vida da mulher e explorar os fatores que podem estar relacionados com melhores ou piores experiências de trabalho de parto, para as mulheres.
[et al] (2004), o QESP tem como objetivo avaliar a diversidade de aspetos relativos à satisfação e qualidade da experiência da mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, como: o suporte proporcionado por familiares, como o companheiro, amigos e profissionais da saúde; a diversidade de emoções positivas e negativas envolvidas; as dimensões de dor e de relaxamento experienciado; as preocupações com a própria saúde e a do bebé; as condições e cuidados proporcionados pela instituição de saúde e a vivência do pós-parto. De acordo com os padrões de qualidade enunciados pela Ordem dos Enfermeiros (2001), a satisfação dos clientes face aos cuidados de enfermagem prestados representa uma das seis categorias dos enunciados descritivos da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros. Entretanto, em conformidade com o conteúdo único desde enunciado descritivo, também o Colégio da Especialidade de Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica (2011) enumerou vários elementos importantes na satisfação dos clientes, relacionada com os processos de prestação de cuidados de enfermagem especializados em Enfermagem de Saúde Materna, obstétrica e Ginecológica (ESMOG):
A avaliação da satisfação da mulher com a sua experiência de trabalho de parto é uma operação multidimensional, pelo que se prevê a análise do conceito de satisfação com base nas diferenças entre o que é esperado ou desejado e o que é percebido (Bryanton [et al.], 2008). Slade [et al.] (1993) consideram que a medicação da satisfação com a experiência de trabalho de parto está associada com as expectativas desenvolvidas na gravidez.
Enunciado descritivo da Qualidade do Exercício Profissional dos Enfermeiros ESMOG: Satisfação do cliente
Respeito pelas capacidades, crenças, valores e desejos da natureza individual do cliente Respeito pelas expetativas relacionadas com o trabalho de parto Respeito pelas expetativas relacionadas com o projeto da maternidade/paternidade Estabelecimento de uma relação terapêutica com o cliente Empenho do enfermeiro ESMOG para capacitar a tomada de decisão e a ação Estabelecimento de parcerias com o cliente no planeamento do processo de cuidados Envolvimento dos conviventes significativos do cliente individual no processo de cuidados Empenho do enfermeiro SMOG em criar condições ambientais favoráveis e acolhedoras ao longo do processo de assistência de saúde Padrões de Qualidade dos Cuidados: Especialidade em Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica, 2011.
Atualmente, inúmeros autores para além de procurarem descrever a experiência de trabalho de parto para a generalidade das mulheres, expressam interesse em estudar fatores relativos às circunstâncias de trabalho de parto e que determinam a qualidade da experiência da mulher (sobretudo a sua perceção positiva e a satisfação com a experiência de trabalho de parto). Segundo Costa [et al.] (2003a), a experiência de trabalho de parto transforma-se em torno de uma multiplicidade de fatores individuais, sociais e situacionais. De facto, diversas e complexas variáveis podem influenciar a perceção das mulheres sobre as suas experiências de trabalho de parto (Hodnett, 2002). Dos indicadores da perceção materna da experiência de trabalho de parto, a maioria são passíveis de intervenções de enfermagem especializadas (Bryanton [et al.], 2008), como: potencializar o conhecimento da parturiente e da figura significativa; ensinar e incentivar a realização de exercícios respiratórios e de relaxamento; promover e incentivar o apoio dos parceiros e proporcionar oportunidades imediatas da mulher poder estar com seu filho, logo após o nascimento. Neste sentido, as descobertas científicas podem oferecer um sentido à atuação dos profissionais da saúde, pela possibilidade privilegiada de contribuírem para uma experiência de trabalho de parto positiva (Fowles, 1998). De acordo com o estado da arte, identificamos na figura 2 os principais fatores que influenciam a experiência de trabalho de parto, contribuindo para as diferenças verificadas ao nível da avaliação desta experiência pelas mulheres. Ao longo do presente subcapítulo, procuraremos discutir individualmente os fatores mencionados.
Figura 2. Fatores associados à Satisfação da Mulher com a Experiência de Trabalho de Parto
Fatores associados à satisfação da Mulher com a Experiência de Trabalho de Parto
- Expectativas da mulher
- Presença de uma pessoa significativa
- Apoio prestado pelos profissionais da saúde
- Participação ativa da mulher nas decisões sobre o trabalho de parto e o controlo percebido
- Dor no trabalho de parto
- Tipo de parto e analgesia
- Interação mãe-filho imediatamente após o nascimento
experiência de trabalho de parto. Os resultados de diversos estudos ditam que o apoio dos profissionais da saúde é um forte preditor da satisfação das mulheres com a experiência de trabalho de parto. Quando os cuidados de suporte de trabalho de parto são realizados de forma consistente, eles têm a capacidade de afetar positivamente as experiências de trabalho de parto (Adams e Bianchi, 2008). Para Simkin (1991) e Green, Coupland e Kitzinger (1990) o apoio contínuo prestado pelos profissionais da saúde parece ser um dos responsáveis pela lembrança positiva das mulheres em relação à experiência de trabalho de parto. Também, Hodnett (2002) considerou o apoio e relacionamento com os profissionais da saúde, como um dos componentes que mais contribuiu para uma maior satisfação das mulheres com a experiência de trabalho de parto. Hodnett [et al.] (2007), através de uma revisão sistemática de dezasseis ensaios clínicos randomizados realizados em diversos países, mostraram que as mulheres que tiveram apoio contínuo durante o trabalho de parto experimentaram trabalhos de parto ligeiramente mais curtos, estiveram mais propensas a ter um parto vaginal e menos propensas a ter analgesia intraparto e relataram menor insatisfação com as suas experiências de trabalho de parto. Numa revisão da literatura, Gjerdingen, Froberg e Fontaine (1991) revelaram que o apoio emocional, tangível e informativo está positivamente relacionado com a saúde física e mental das mulheres em todo o trabalho de parto. Entretanto Klaus, Kennel e Klaus (2000) afirmam que um apoio contínuo, pelos profissionais da saúde, pode representar um fator importante na diminuição das intervenções obstétricas e das complicações na mulher. O trabalho de parto pode ser entendido como um encontro de vários coatores ao lado da mulher, ou do casal, e do filho recém-nascido. Neste sentido, a relação que se desenvolve entre a mulher e a midwife^1 representa um passo importante, com significados que são enfatizadas após o trabalho de parto. Neste contexto, a midwife , pela sua posição privilegiada na sala de partos, tem um papel supremo na satisfação das necessidades individuais das mulheres, sendo importante na ligação ao ambiente vivido durante o trabalho de parto (Gibbins e Thomson, 2001; Lundgren, Karlsdottir e Bondas, 2009; Wilde-Larsson [et al.], 2011) e, por conseguinte, pode representar uma influência poderosa sobre os resultados fisiológicos e psicossociais da experiência de trabalho de parto (Payant [et al.], 2008). Outros estudos,
(^1) Optou-se pela utilização do termo midwife para designar o grupo profissional, tal como referido nos trabalhos internacionais, pela dificuldade de tradução precisa do termo para português. Em Portugal, o grupo profissional mais próximo daqueles profissionais é a enfermeira especialista em saúde materna e obstetrícia, mas que habitualmente é designada por nurse-midwife.
também, têm demonstrado que as midwifes são lembradas por terem dado apoio, explicações e encorajamento (Waldenstrom [et al.], 1995; Berg [et al.], 1996; Hall e Holloway, 1998). As midwifes desempenham um papel crucial na ajuda às mulheres para atingir uma experiência de trabalho de parto positiva (Tarkka, Paunonen e Laippala; 2000; Bryanton [et al.], 2008; Larkin, Begley e Devane; 2012). Anos antes, Tarkka e Paunonen (1996) já haviam concluído que, durante o trabalho de parto, a maior fonte de suporte emocional para a mulher é a midwife. Halldorsdottir e Karlsdottir (1996) demonstram a influência das atitudes e cuidados dos profissionais da saúde na experiência de trabalho de parto, percecionada pela mulher. O tema dominante das experiências de trabalho de parto das mulheres é o encorajamento ou desencorajamento. Portanto, a) se a midwife é percebida como cuidadora então é considerada uma companhia indispensável no trabalho de parto, proporcionando o encorajamento da parturiente; b) se a midwife é percebida como não cuidadora, então é considerada como um acontecimento infeliz na experiência de trabalho de parto, fomentando o desencorajamento. Durante o processo do trabalho de parto, a mulher pode entrar num empreendimento cooperativo com a midwife , que a vai informar dos avanços e dos atrasos, e que lhe lembrará como se pode ajudar a si mesma, em cada uma das fases do trabalho de parto (Kitzinger, 1984). A midwife pode oferecer informações sobre a evolução do trabalho de parto e elucidar sobre técnicas de relaxamento (Payant [et al.], 2008); reconhecer as expectativas da mulher; ajudar a resolver conflitos gerados ao longo do trabalho de parto; fornecer orientações sobre as diferentes técnicas de respiração, o que pode aumentar a confiança de uma mulher e a capacidade para lidar com as contrações (Adams e Bianchi, 2008) e encorajar atividades e as posições relativas ao trabalho de parto que são conhecidas por serem benéficas para o progresso do trabalho de parto (Hodnett [et al.], 2007). Além disso, as midwifes podem ainda diminuir a ansiedade e dar suporte ao parceiro, oferecendo informações sobre o trabalho de parto. É importante que a midwife avalie as expectativas dos parceiros, relacionadas com o trabalho de parto, e se as expectativas estão em conflito com as da parturiente, devem ser exploradas todas as estratégias no sentido de harmonizar as expectativas do casal sobre o trabalho de parto (Adams e Bianchi, 2008). A perceção das mulheres relativamente ao suporte e à prestação de cuidados durante a experiência de trabalho de parto parece ser estável no decorrer do tempo. Assim, quando é positiva, pode proteger as mulheres de uma construção negativa da experiência de trabalho de parto, e por outro lado, contribuir para que caso haja uma experiência de trabalho de parto
(Simkin, 1991; McCrea e Wright, 1999; Waldenström,1999; Gibbins e Thomson, 2001; Hardin e Buckner, 2004; Stevens, 2011; Larkin, Begley e Devane, 2012; Fair e Morrison, 2012). Os resultados de diversos estudos indicam que o controlo percebido é um conceito polissémico. De facto, a diversidade de significados está associada a diferentes aspetos do trabalho de parto. O conceito de controlo para algumas mulheres relaciona-se com o controlo sobre o processo de trabalho de parto, por exemplo, a sua duração (Niven,1994). Para outras mulheres envolve participação nas decisões que são feitas sobre a gestão do trabalho de parto (Simkin, 1991; Niven, 1994; Halldorsdottir e Karlsdottir, 1996) e para outras mulheres associa- se ao controlo do seu comportamento e emoções (Niven, 1994). Diante disso, Namey e Lyerly (2010) chamam a atenção para a necessidade de uma construção cuidadosa do conceito de controlo, pela possibilidade de influenciar a qualidade dos cuidados nas maternidades. Mackey (1998) verificou que as participantes avaliaram a sua experiência de trabalho de parto de acordo com a perceção que têm da gestão do seu desempenho e concluíram que as mulheres que reconhecem gerir bem a experiência, avaliam positivamente o trabalho de parto. Entretanto, McCrea e Wright (1999) observaram que os sentimentos de autocontrolo na mulher se associam positivamente com o alívio da dor durante o trabalho de parto. O grau de informação, tanto durante a gravidez, como durante o trabalho de parto, tem sido mostrado como um fator de grande relevância para as mulheres, por possibilitar uma maior participação no processo decisório e aumentar a sua perceção de estar no controlo da situação, influenciando a satisfação com a experiência de trabalho de parto (Green, Coupland e Kitzinger, 1990; Gibbins e Thomson, 2001). A partilha de poder é um tema, que de forma explícita ou implícita, surge nos discursos das mulheres, quando questionadas sobre a sua experiência de trabalho de parto. Nesta linha de pensamento, para Ramalho (2010), as situações em que os profissionais da saúde envolvem as mulheres na tomada de decisões acerca dos assuntos que dizem respeito a si próprias, ao seu filho ou à sua família, são percecionadas como comportamentos de respeito.
1.2.4 Dor no Trabalho de Parto
Compreender o trabalho de parto oferece a possibilidade de se olhar o fenómeno da dor. A diversidade de experiências dolorosas ao longo da vida e o modo como os indivíduos enfrentam cada experiência, explica porque tem sido difícil, até hoje, encontrar uma definição
definitiva de dor. Se se considerar a definição de dor da Associação Portuguesa para o Estudo da Dor, como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão; ou também a descrita por McCaffery, em 1989, como dor é o que o indivíduo diz sentir e existe quando ele diz existir (cit in Associação Portuguesa para o Estudo da Dor, 2008); ou ainda a conceção considerada por Seeley, Stephens e Tate (1997), definindo a dor como uma sensação que se caracteriza por um grupo de experiências percetuais e emocionais desagradáveis, que desencadeiam respostas autonómicos, psicológicas e somatomotoras. Embora à experiência de trabalho parto se associem diversos elementos, a experiência da dor é preponderante e considerada, pela maioria das mulheres, como a pior componente do trabalho de parto (Mackey, 1998). Neste contexto, a dor no trabalho de parto é responsável por múltiplos sentimentos durante este período e tem merecido especial atenção por parte dos profissionais da saúde nos últimos anos, dado que, apesar de ser difícil de descrever (Lundgren e Dahlberg, 1998), está presente na maioria das experiências de trabalho de parto. A dor, no processo do trabalho de parto, é uma resposta fisiológica aos estímulos sensoriais gerados principalmente pelas contrações uterinas (Lowe,2002). No entanto, a experiência da dor não é somente um simples reflexo dos processos fisiológicos do trabalho de parto. Em vez disso, a dor de trabalho de parto é o resultado de uma interação complexa e subjetiva de múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos e ambientais e da interpretação que cada mulher concebe (Lowe, 1996; Lowdermilk, 2008). A dor experienciada durante o trabalho de parto tem um ciclo previsível de picos e patamares. Contudo, apesar da natureza previsível, cada mulher percebe tal dor como experiência pessoal e única. Isto quer dizer que, mesmo sendo a dor do trabalho de parto previsível e temporária, cada parturiente a perceberá à sua maneira, atribuir-lhe-á uma determinada intensidade, segundo as suas expectativas e experiências anteriores e suportadas pelo seu sistema cultural (Lopes [et al.] 2009). Na comunidade científica, alguns estudos consideram que a dor no trabalho de parto interfere de forma significativa na qualidade da experiência da mulher (Paech, 1991) e no processo de envolvimento emocional com o bebé (Robson e Kumar, 1980). Para Waldenström (1999), a dor durante o trabalho de parto está associada a uma experiência de trabalho de parto negativa. Se tivermos ainda em consideração a dimensão das expectativas sobre a dor de trabalho de parto, Green (1993) concluiu que as mulheres que estavam muito preocupadas com a dor de trabalho de parto foram as menos satisfeitas após a experiência de trabalho de parto.
