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Esta dissertação de mestrado em psicologia clínica e da saúde, com foco em psicopatologia e psicoterapias dinâmicas, investiga a perturbação de stress pós-traumático (pspt) em indivíduos do sexo masculino com idades entre 53 e 80 anos. O estudo analisa a pspt em relação a sintomas comórbidos, incluindo a probabilidade de comportamentos suicidários, utilizando instrumentos como o pcl-c, bsi, 23qvs e qcs-r. Os resultados revelam que a pspt está associada a sintomas de obsessão-compulsão, depressão e ideação paranoide, e que indivíduos com pspt apresentam maior propensão a comportamentos suicidários.
Tipologia: Exercícios
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Universidade de Coimbra Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação
Daniela Filipa Matos Dias (email:[email protected]) Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica e da Saúde, Subárea de Psicopatologia e Psicoterapias Dinâmicas, sob orientação do Professor Doutor Rui Paixão
i Agradecimentos A respeito do presente trabalho de investigação, embora a sua redação seja de carácter individual, várias foram as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para que este trabalho fosse concluído com o sucesso desejado. Em primeiro agradeço a todos os professores da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, que me deram os alicerces necessários para chegar até aqui. Um agradecimento especial ao Professor Doutor Rui Paixão que foi quem mais me acompanhou nesta reta final, orientou e ensinou acerca do que é a psicologia e tornar-se psicólogo. Aos meus pais e à minha família que me apoiaram neste percurso, com os quais pude sempre contar e ter uma palavra de confiança no meu trabalho. Lutavam comigo nos meus desafios, confiantes no meu êxito. A todos os participantes desta investigação ficarei eternamente grata, pois sem eles nada desta investigação seria possível, e embora para muitos deles responder ao protocolo fosse um relembrar e reviver de situações extremamente difíceis carregadas de dor e emoção aceitaram participar e falar-me dessas difíceis posições em que se viram envolvidos. Também isso foi um ensinamento para mim e também por isso lhes agradeço. A ti, André, por todo o carinho e compreensão pelo menor tempo disponibilizado. A todos os meus amigos e conhecidos que, perto ou longe, direta ou indiretamente, sempre me apoiaram nesta longa caminhada e contribuíram para a realização deste estudo. Agradeço por todo o incentivo e amizade que sempre manifestaram. A todos que cruzaram o meu caminho e me fizeram crescer, o meu Muito Obrigada!
iii 3.3.2 – Posttraumatic Stress Disorder Checklist – Civilian Version (PCL-C) …………………………………………………….…. 19 3.3.3 – Questionário de Vulnerabilidade ao Stress (23 QVS) ….….… 20 3.3.4 – Inventário de Sintomas Psicopatológicos (BSI) ………...…… 21 3.3.5 – Questionário de Ideação Suicida ………………………....….. 21 3.4 – Procedimentos de investigação …………………….......…………..……. 22 3.5 – Procedimentos de análise e tratamento estatístico ……………….....……. 22 4 – Resultados 4.1 – Análise preliminar dos dados ..................................................................... 2 4 4.2 - Sintomas comórbidos da PSPT ................................................................... 24 4.3 - Ideação suicida na PSPT, no grupo em estudo ........................................... 26 4.4 - Associação entre variáveis .......................................................................... 27 4.5 - Relação entre os fatores do 23QVS e as dimensões do BSI ....................... 28 5 – Discussão ................................................................................................................. 30 Conclusão .....…………………………....................………....................……..…….. 32 Referências bibliográficas ……………………………………………………....……. 33 Anexos Anexo I – Estatísticas de colinearidade (Tolerância e VIF) para o modelo de regressão ………………………………….........................…………………….…..…. 36 Anexo II – Diagnóstico da colinearidade com base nos valores próprios e no índice de condição para o modelo de regressão …………........………………...............…….. 36 Anexo III – Estatísticas dos resíduos …………………....……………….....….. 36 Anexo IV – Gráfico de dispersão dos resíduos ………….....……………..….... 36 Anexo V - Distribuição dos resíduos em torno da reta ....................................... 3 7 Anexo VI - Teste de aderência à normalidade de Kolmogorov-Smirnov para os resíduos .....................................................................................................................…. 37 Anexo VII - Resumo do modelo de regressão linear .......................................... 37
iv Índice de Tabelas Tabela 1 – Caraterização sociodemográfica da amostra ................................................ 18 Tabela 2 – Coeficientes do modelo de regressão linear dos sintomas comórbidos na PSPT ........................................................................................................................................ 26 Tabela 3 – Teste entre os grupos em relação ao questionário QCS-R ........................... 27 Tabela 4 – Teste de associação entre variáveis tendo em conta o grupo clínico (N=45) ........................................................................................................................................ 27 Tabela 5 – Relação entre os fatores da escala 23QVS com o total das dimensões psicopatológicas do BSI ................................................................................................. 28
vi Resumo Introdução: Os eventos traumáticos, pelas suas características imprevisíveis e impactantes podem levar ao desenvolvimento de perturbações psicológicas, mais comumente a Perturbação de Stress Pós-Traumático (PSPT). Objetivos: A finalidade desta investigação é estudar a PSPT comparativamente, considerando os sintomas comórbidos, incluindo a probabilidade de comportamentos suicidários. Metodologia: De acordo com a Checklist para a Perturbação de Stress Pós-Traumático – Versão Civil (PCL-C), foram comparados dois grupos: (1) sujeitos diagnosticados com PSPT (N=45) e (2) sujeitos sem este diagnóstico. Todos os sujeitos são do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 53 e os 80 anos. Como instrumentos de recolha de dados foram utilizados o PCL-C , o BSI ( Inventário de Sintomas Psicopatológicos), o 23QVS ( Questionário de Vulnerabilidade ao Stress) e o QCS-R ( Questionário de Comportamentos Suicidários – Revisto). Resultados: Foi elaborado um modelo de regressão linear onde se verifica que 72.6% da variância total do diagnóstico é explicada pelos sintomas de obsessão-compulsão, depressão e ideação paranoide. No que se refere à ideação suicida, pelo teste Mann Whitney , o grupo com a Perturbação é mais propenso a comportamentos suicidários. Conclusão: Este estudo demonstrou como a qualidade de vida dos indivíduos com PSPT é afetada. Manifestam uma vida sintomática que condiciona a conduta normal do seu dia- a-dia e apresentam probabilidades elevadas de risco de suicídio. Palavras-chave: Perturbação de Stress Pós-Traumático (PSPT), trauma, stress , comorbilidade, ideação suicida
vii Abstract Introduction: Traumatic events due to their unpredictable and impactful characteristics can develop psychological disturbances, especially Posttraumatic Stress Disorder (PTSD). Objectives: The main goal of this research is to study the PSTD between groups, considering the comorbid symptoms, including the likelihood of suicidal behavior. Method: Accordingly with the Checklist for Posttraumatic Stress Disorder - Civil Version (PCL-C), two groups were compared: (1) subjects diagnosed with PTSD (N=45) and (2) subjects without this diagnosis. All subjects are males, aged between 53 and 80 years old. For data collection, several instruments were used, namely the PCL-C, the BSI (Brief Symptom Inventory), the 23QVS (Stress Vulnerability Questionnaire) and the QCS-R (Suicide Behavior Questionnaire – Revised). Results: Linear regression model revealed that 72.6% of the total variance of the diagnosis is explained by the symptoms of obsession-compulsion, depression and paranoid ideation. Regarding the suicidal conception, using Mann Whitney test, the results suggest that the group with this Disorder is more prone to suicidal behavior. Conclusion: This study demonstrated how the quality of life in individuals with PTSD is affected. They manifest a symptomatic life that conditions the normal conduct of their daily life and presents high probabilities of suicide risk. Key-words: Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), trauma, stress, comorbidity, suicidal ideation
Perturbação de Stress Pós-Traumático: diagnóstico, comorbilidades e risco de suicídio Daniela Dias (email:[email protected]) 201 9 capítulo é relativo à Discussão dos Resultados, e inclui uma análise mais profunda dos dados obtidos, comparando-os a estudos já realizados. Por último, as Conclusões, sintetizam as principais ilações a retirar desta investigação.
Perturbação de Stress Pós-Traumático: diagnóstico, comorbilidades e risco de suicídio Daniela Dias (email:[email protected]) 201 9 1 – Enquadramento Teórico 1 .1 – Conceito de Trauma Psíquico O conceito de trauma psíquico refere-se a um impacto extremo de um acontecimento stressante no funcionamento psicológico do sujeito (Guerreiro et al., 2007). Pode ser entendido como uma ocorrência na vida de um sujeito que se define pela intensidade do acontecimento, pela incapacidade que o indivíduo possa ter de lhe responder de forma apropriada, pelo transtorno que pode provocar e pelos efeitos patológicos que pode causar na estrutura psíquica (Eizirik et al., 2006). Um acontecimento pode contribuir para um trauma psíquico quando acarreta um aumento de estimulação, num pequeno período de tempo, que se torna demasiado poderoso para ser manuseado de forma normal, podendo o sujeito ver-se impossibilitado de lidar com a experiência e assim desenvolver uma perturbação (Eizirik et al., 2006). Um evento traumático pode ser uma situação que envolva lesões significativas, experiências de morte ou perigo de morte e risco para a integridade física, seja do próprio indivíduo seja de outros, desde que a situação tenha envolvido medo, horror e impotência. Exemplos de eventos que podem resultar em trauma psíquico em um indivíduo podem ser: raptos, atos terroristas, situações de combate, desastres naturais, acidentes de viação, assaltos ou outros atos que envolvam violência física ou risco de vida (Guerreiro et al., 2007). Os traumas experienciados diretamente estão associados a uma maior probabilidade de desenvolver PSPT, bem como a uma acentuada gravidade e longevidade dos sintomas (LeBouthillier et al., 2015). 1 .2 - Conceito de Stress O conceito de stress está amplamente relacionado com estados emocionais, oriundos de reações a mudanças ocorridas na vida de um indivíduo. O termo foi empregue pela primeira vez no ano de 1936 pelo neuro-endocrinologista Hans Seyle para relatar uma resposta fisiológica e adaptativa do organismo a qualquer estímulo percecionado como temível (Morgado, Cerqueira, & Sousa, 2017). Assim, o stress apresenta-se como uma sensação que uma pessoa experiencia quando não possui recursos necessários para fazer face às exigências ou às ameaças ao seu bem-estar (Guerreiro et al., 2007). Perante a exposição a um ou mais eventos stressantes um indivíduo pode desenvolver a PSPT (Wimalawansa, 2014).
Perturbação de Stress Pós-Traumático: diagnóstico, comorbilidades e risco de suicídio Daniela Dias (email:[email protected]) 201 9 A ativação do sistema HHS e LC-NA é recíproca, assim, quando um é ativado o outro também o é. Esta ativação leva a respostas comportamentais que auxiliam no ajustamento da homeostasia do indivíduo, aumentando, consequentemente, as suas hipóteses de sobreviver. Estes sistemas estimulam, também, a vigia e a atenção. A ativação do SNS, que aumenta a disponibilidade de oxigénio e energia, e ao qual está associado o aparecimento de sintomas vegetativos como aumento da tensão arterial, dilatação bronquiolar, inibição do sistema digestivo, contração do baço, entre outros, também é consequência da ativação do sistema LC-NA (Guerreiro et al., 2007). Estes sistemas relacionam-se de forma multidirecional com diversos fundamentos neuronais como: a amígdala, responsável por modular as reações de medo, ansiedade e memória emocional; o sistema dopaminérgico mesolímbico que intervém no processo de recompensa e prazer; o córtex pré-frontal mediano, que modula o comportamento executivo complexo e a flexibilidade afetiva (Guerreiro et al., 2007). Pela secreção da hormona adrenocorticotrófica (ACTH) é produzido o cortisol, que ao ser libertado durante a reação de stress mobiliza energia, melhora a função cardiovascular, inibe funções de crescimento e reproduz algumas respostas imunológicas (Guerreiro et al., 2007). 1 .3 – Perturbação de Stress Pós-Traumático A Perturbação de Stress Pós-Traumático, nas palavras de Vaz Serra (2003), “tem um longo passado mas uma curta história” (p.67), baseado nesta premissa serão descritos nos subcapítulos subsequentes a evolução do conceito e a sua definição atual, atendendo ao Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, quinta edição (DSM- V, 2014), da Associação de Psiquiatria Americana (APA). 1 .3.1 – Evolução do conceito A Perturbação de Stress Pós-Traumático tem um longo passado na medida em que o ser humano tem vindo a ser vítima de inúmeras situações trágicas que têm originado impactos no seu funcionamento físico e psíquico. No entanto, a sua história ainda é curta, pois só veio a ser reconhecida como diagnóstico válido pela Associação de Psiquiatria Americana (APA) no ano de 1980 e, só a partir de 1992, na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID- 10 ) da Organização Mundial de Saúde (Vaz Serra, 2003). Porém, no ano de 1952 surgiu na primeira edição do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-
Perturbação de Stress Pós-Traumático: diagnóstico, comorbilidades e risco de suicídio Daniela Dias (email:[email protected]) 201 9 I) o termo “reação grave ao stress ”, assinalado como uma “resposta a um trauma grave, com tendência a desaparecer e surgida usualmente numa personalidade normal” (Vaz Serra, 2003, p.68). Esta Perturbação veio a ser incluída com o intuito de relatar sintomas clinicamente significativos em indivíduos vítimas de violação, ataques terroristas, combates em guerras, prisioneiros, entre outras situações (Osório & Maia, 2010). No DSM-II, existia apenas a designação de “reações de ajustamento” para referir qualquer situação clínica que proviesse de uma reação ao stress (Vaz Serra, 2003). No ano de 1980, foi incluído no DSM-III sob a designação de “Distúrbio de Stress Pós-Traumático” (Vaz Serra, 2003). A edição do DSM-III destaca-se por apresentar uma descrição mais detalhada, explicitando que para a Perturbação ocorrer era necessária uma experiência direta do indivíduo com uma situação tão ameaçadora que fosse inevitável causar-lhe sofrimento (Sbardelloto et al., 2011). Também tem implícito que após o acontecimento exista continuidade na severidade dos sintomas e impacto psicológico consequente dos mesmos (Sendas, 2009). Na terceira edição revista do DSM (DSM-III- TR), ano de 1987, a Perturbação foi mantida (Sbardelloto et al., 2011). Em 1994, no DSM-IV foi acrescentada a designação clínica de “Distúrbio Agudo de Stress”, sendo nesta edição aumentado o número de situações passíveis de desenvolver a Perturbação. A quarta edição veio, também, especificar que só deve ser feito diagnóstico caso os sintomas ocorram durante, no mínimo, um mês (Vaz Serra, 2003). Na quarta edição revista (DSM-IV-TR), o acontecimento traumático aparece descrito como uma qualquer situação que tenha sido experienciada ou testemunhada e tenha gerado um sentimento de ameaça à vida de um indivíduo ou de ameaça à vida de alguém que lhe seja próximo (Sbardelloto et al., 2011). A atual edição do DSM (DSM-V), também trouxe alterações para os critérios da Perturbação de Stress Pós-Traumático, destacando-se a eliminação das reações de medo, desamparo e horror como forma de resposta à experiência traumática e, a adição do subtipo clínico “sintomas dissociativos”, com o intuito de nomear indivíduos com experiência de despersonalização e desrealização (Walton et al., 2017). Também, a PSPT passou a figurar na classe de traumas e transtornos relacionados ao stress , quando até então figurava na classe dos transtornos de ansiedade (Wimalawansa, 2014).
Perturbação de Stress Pós-Traumático: diagnóstico, comorbilidades e risco de suicídio Daniela Dias (email:[email protected]) 201 9 A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual em uma (ou mais) das seguintes formas:
Perturbação de Stress Pós-Traumático: diagnóstico, comorbilidades e risco de suicídio Daniela Dias (email:[email protected]) 201 9
Perturbação de Stress Pós-Traumático: diagnóstico, comorbilidades e risco de suicídio Daniela Dias (email:[email protected]) 201 9 individual: acontecimentos traumáticos na infância, ocorrência de circunstâncias não traumáticas indutoras de stress , ambiente familiar, existência prévia de transtornos psiquiátricos, influência genética e personalidade do indivíduo (Vaz Serra, 2003). Acontecimentos traumáticos na infância tendem a tornar-se um padrão repetitivo de comportamento, particularmente ligado ao ambiente social, emocional e físico da família. Ocorrências traumáticas na infância podem propiciar a que o indivíduo transporte consigo riscos e menor capacidade de resistência que podem voltar a torná-lo vítima em adulto, o que torna a vivência de traumas em tenra idade um fator de risco (Wimalawansa, 2014). A ocorrência de circunstâncias não traumáticas indutoras de stress têm implicações negativas para o indivíduo quando este se depara com uma situação traumática, pois as circunstâncias indutoras de stress, embora de cariz não traumático, possuem particularidades cumulativas e assim tornam um indivíduo mais suscetível e sensível perante quaisquer outras situações negativas que possam surgir (Vaz Serra, 2003). Tal facto origina que qualquer ameaça percebida, quer seja traumática ou não, seja vivida sob stress (Wimalawansa, 2014). O ambiente familiar evidencia particular relação com o desenvolvimento da PSPT, uma vez que fatores que colocam uma criança em risco e que a tornam vítima de violência como: transtornos psicopatológicos dos pais, falta de supervisão, ambiente familiar conflituoso, desemprego recente e história de consumos (álcool ou drogas), são os mesmos que originam que esta se torne vítima de qualquer tipo de violência futuramente ou que propiciam que esta se torne testemunha de qualquer tipo de violência dirigida a outra pessoa (Vaz Serra, 2003). A existência prévia de transtornos psiquiátricos quer no próprio indivíduo quer em familiares é considerado, também, um componente de risco para o desenvolvimento da PSPT (Vaz Serra, 2003). A influência genética é outro indicador que aparece como facilitador para o desenvolvimento da Perturbação. Estudos realizados com gémeos revelam que patologias psicológicas eram representadas de forma idêntica, no entanto, o impacto dos genes pode variar em detrimento da idade, sexo e diferenças culturais (Vaz Serra, 2003). Assim a genética pode surgir como uma sensibilidade ou como maior resiliência para o surgimento da PSPT (Valente et al., 2008). A personalidade do indivíduo integra um fator significativo para o desenvolvimento da PSPT, pois cada indivíduo constitui um papel moderador na resposta
Perturbação de Stress Pós-Traumático: diagnóstico, comorbilidades e risco de suicídio Daniela Dias (email:[email protected]) 201 9 ao trauma, sendo mediado pela personalidade de cada um, a reação imediata face ao acontecimento traumático, a forma como é processado o acontecimento pela ótica cognitiva, a habilidade para planear formas de apoio social e a exposição a ocorrências traumáticas. Baseado nesta premissa, cada indivíduo tem a sua própria experiência traumática (Vaz Serra, 2003). 1 .4.3 – Fatores relacionados com o acontecimento Os fatores relacionados com o acontecimento dizem respeito à atuação que determinados acontecimentos podem ter no desenvolvimento da PSPT, neste campo destacam-se: o tipo de agressão, o impacto sobre o indivíduo, o grau de conhecimento que a vítima possa possuir acerca do agressor e a dissociação peri-traumática. Um fator que está fortemente ligado ao trauma é a sua magnitude, deste modo, quanto maior for a agressão mais riscos abarca para um indivíduo desenvolver a PSPT (Wimalawansa, 2014). Dentro das agressões que representam mais riscos destacam-se a violação sexual e outros tipos de abuso sexual e a agressão física violenta. Dentro das agressões que menos riscos representam salientam-se o conhecimento de ocorrências traumáticas sucedidas com outro indivíduo (Vaz Serra, 2003). O impacto que uma situação traumática causa no indivíduo pode predispô-lo ao desenvolvimento da Perturbação, na medida em que os acontecimentos se tornam traumáticos quando o indivíduo é vulnerável às suas repercussões. Relativamente às particularidades que coadjuvam para que um acontecimento se estabeleça traumático destacam-se: o acontecimento criar uma ameaça grave, súbita e inesperada, o significado subjetivo que lhe é dado, a questão de perdas reais e simbólicas, a presença de cenas fortes que geram horror, a ausência de previsão da ocorrência, a concessão de causa a terceiros, o facto de poderem existir questões médicas incontornáveis que alteram a vida quotidiana dos indivíduos, a perda de recursos e a fase de desenvolvimento em que o indivíduo se encontra (Vaz Serra, 2003). A questão de a vítima poder conhecer o agressor é um aspeto que pode interferir nas reações perante o trauma como perante a busca pelo tratamento, pois o conhecimento do agressor empobrece a autoestima da vítima, debilita a sua capacidade de resistência, leva à procura de tratamento tardio e fornece sentimentos de culpa (Vaz Serra, 2003). Indivíduos expostos a acontecimentos traumáticos severos e longos podem desenvolver a perceção de aniquilação mental, entendida como uma perda de autonomia, sem esforço para manter vontade própria e identidade, fazendo com que o indivíduo se
