Скачай Терапія 1 пара конспект и еще Схемы в формате PDF Терапия только на Docsity!
Системний червоний вовчак аутоімунне системне захворювання сполучної тканини і судин, що характеризується утворенням безлічі антитіл до власних клітин і їх компонентів і розвитком імунокомплексного запалення з пошкодженням багатьох органів і систем. Етіологія СЧВ. Причина захворювання невідома. Передбачається етіологічна роль наступних чинників:
- Хронічна вірусна інфекція (РНК-вмісні і повільні ретровіруси). Доказом є виявлення в крові хворих системним червоним вовчаком безлічі антитіл до цих вірусів і виявлення за допомогою електронної мікроскопії включень вірусу в ендотелії, лімфоцитах, в біоптатах нирок і шкіри. 2.Генетичний чинник. Встановлено збільшення частоти системного червоного вовчаку в сім'ях хворих цим захворюванням. При системному червоному вовчаку частіше, ніж в популяції, зустрічаються HLA A1, B8, DR2, DR3. Передбачається, що ризик захворювання системного червоного вовчаку обумовлений чотирма незалежними генами, що секретують. 3.Статеві гормони.Серед пацієнтів з СЧВ переважають жінки. У дівчаток підлітків початок захворювання пов'язано з настанням менархе (першої менструації); активність захворювання підвищується під час вагітності і після пологів. Це пов'язують з різним впливом статевих гормонів на імунну відповідь (естрогени сприяють підвищенню синтезу антитіл, а андрогени знижують утворення антитіл і пригнічують клітинні реакції). У жінок репродуктивного віку з СЧВ спостерігаються знижені рівні тестостерону, прогестерону і високий
- естрогенів; у всіх хворих незалежно від статі підвищується рівень пролактину і знижується рівень дегідроепіандростерона (dehydroepiandrosterone). 4.Фактори зовнішнього середовища. Першорядне значення має інсоляція. Ультрафіолетове опромінення здатне змінювати антигенні властивості ДНК клітин шкіри, індукуючи розвиток аутоімунних реакцій у схильних 35 індивідуумів, а також підсилює вивільнення інтерлейкінів (Interleukin, IL) 1, 3, 6 і TNF, сприяючи розвитку локального запалення. Епідеміологія СЧВ. За даними за 2015 р поширеність захворювання в світі складає 3,3-8,8 на 100 000 дітей. СЧВ вражає переважно дівчат і молодих жінок, приблизно 80% пацієнтів з СЧВ - це жінки. СЧВ рідко починається у дітей у віці до 5 років життя, підйом захворюваності відзначається з віку 8-9 років, а пік припадає на вік 14-25 років (середній вік дебюту - 11-12 років). З етнічною приналежністю пов'язані поширеність, перебіг захворювання і смертність. Наприклад, висип «метеликом» типова для білих пацієнтів. У афроамериканців і афрокарібцев хвороба протікає набагато важче, ніж у європеоїдів, рецидиви хвороби і запальні порушення роботи нирок зустрічаються у них частіше.
Дискоїдний вовчак теж частіше буває у темношкірих. Ці факти вказують на те, що генетична схильність може відігравати важливу роль в етіології СЧВ. Патогенез. Захворювання відноситься до аутоімунних хвороб. В умовах дефіциту Т-супресорної функції лімфоцитів відмічається продукція великої кількості аутоантитіл: антинуклеарних, до ДНК, мікросом, лізосом, мітохондрій, формених елементів крові і ін. Найбільше патогенетичне значення мають антитіла до нативної ДНК (нДНК), які з'єднуються з нДНК, утворюють імунні комплекси і активують комплемент. Вони відкладаються на базальних мембранах різних внутрішніх органів і шкіри, викликають їх запалення і пошкодження. Одночасно підвищується лізосомальна проникність, виділяються медіатори запалення, активується кінінова система. Провокуючі чинники: непереносимість ліків, вакцин, сироваток, фотосенсибілізація, ультразвукове опромінювання, вагітність, пологи, аборти. Класифікація По характеру перебігу, початку хвороби і подальшому прогресуванні. Гостре. Підгостре. Хронічне:
- рецидивуючий поліартрит або серозит;
- синдром дискоїдного червоного вовчаку;
- синдром Рейно;
- синдром Верльгофа;
- епілептиформний синдром. По активності:
- Активна фаза: висока (III ступінь), помірна (II ступінь), мінімальна (I ступінь).
- Неактивна фаза (ремісія).
геморагіями і ерозіями; бульозні, вузлуваті уртикарні , геморагічні висипання, сітчасте ливедо з виразками шкіри; трофічні порушення - сухість шкіри, випадання волосся, ламкість, крихкість нігтів; при підгострому шкірному червоному вовчаку є кільцеподібні висипання з телеангіоектазіями, депігментацією в центрі. Вони розташовуються на обличчі, шиї, грудях, кінцівках
Ураження м'язів проявляється міалгіями, вираженою м'язовою слабкістю, іноді розвивається поліміозит, подібний дерматомиозиту. Типова тріада: дерматити,артрити та серозити. Ураження легень проявляється наступними ознаками : сухий або випітний плеврит з болями в грудях і вираженою задишкою при накопиченні великої кількості рідини; як правило, спостерігається двосторонній плеврит; вовчаковий пневмоніт (легеневий васкуліт) характеризується задишкою, сухим кашлем, іноді кровохарканням; при рентгенологічному дослідженні легень виявляються дисковидні ателектази в нижніх відділах, іноді видно інфільтративні тіні. При хронічному перебігу люпус-пневмоніту спостерігається ураження інтерстиціальної тканини легень з посиленням легеневого малюнка; синдром легеневої гіпертензії; можлива тромбоемболія легеневої артерії. Ось детально про вовчаковий плеврит і пневмоніт — два часті ураження дихальної системи при системному червоному вовчаку (СЧВ):
1. Вовчаковий плеврит Клінічні симптоми: - Гострий біль у грудній клітці, який посилюється при глибокому вдиху, кашлі, рухах - Задишка (при двобічному або великому випоті) - Сухий або малоефективний кашель - Лихоманка (часто субфебрильна) - Ослаблення дихання, притуплення перкуторного звуку (якщо є випіт)
Перикардит (найчастіше зустрічається у СЧВ — до 50% пацієнтів) Клінічні симптоми:
- Гострий біль у грудях, найчастіше зліва, або за грудиною
- Посилення болю при вдиху, кашлі, нахилах тулуба вперед
- Полегшення болю в положенні сидячи з нахилом вперед
- Лихоманка (як прояв запального процесу)
- Серцебиття, задишка
- Шум тертя перикарда при аускультації
- У разі тампонади: падіння АТ, тахікардія, набухання шийних вен Міокардит Клінічні симптоми:
- Задишка у спокої або при навантаженні
- Втомлюваність, зниження толерантності до фізичних вправ
- Серцебиття, аритмії
- Біль у ділянці серця, незалежно від навантаження
- Ознаки серцевої недостатності: набряки, кардіомегалія, гепатомегалія
- Синкопальні стани (при порушеннях ритму) 3. Ендокардит Лібмана-Сакса (стерильний) Клінічні симптоми:
- Часто безсимптомний, але може проявлятися:
- Ознаки клапанної недостатності (наприклад, шум при аускультації)
- Тромбоемболічні ускладнення: порушення мозкового кровообігу, емболії в кінцівки або інші органи
- Можливі субфебрилітет, загальна слабкість 4. Ішемічна хвороба серця (ІХС) Причини:
- Прискорене атеросклерозування судин через запалення
- Антифосфоліпідний синдром → тромбози коронарних артерій
- Васкуліт судин серця Клінічні симптоми:
- Біль за грудиною (стискаючий, печучий, іррадіює в ліву руку, щелепу)
- Задишка при фізичному навантаженні
- Можливий інфаркт міокарда навіть у молодих жінок (!)
- Тахікардія, порушення ритму 5. Артеріальна гіпертензія (вторинна) Клінічні симптоми:
- Головний біль, запаморочення
- Шум у вухах
- Підвищення артеріального тиску (часто на фоні нефриту)
- Може ускладнювати перебіг СЧВ та сприяти ураженню ССС 6. Аритмії та порушення провідності Клінічні симптоми:
- Серцебиття, перебої в роботі серця
- Запаморочення, синкопе, втрата свідомості
- Нестабільний пульс, брадикардія або тахікардія 7. Васкуліт (ураження судин будь-якого калібру) Клінічні прояви:
- Ішемія кінцівок або внутрішніх органів
- Некрози, пурпура на шкірі
- Біль у м’язах або суглобах через ішемію
- Може викликати аневризми, розшарування або тромбози 8. Серцева недостатність Клінічні симптоми:
- Задишка (спочатку при фізичному навантаженні, потім у спокої)
- Ортопное — потреба спати сидячи
- Набряки на ногах, пастозність
- Анафілактичне дихання
- Гепатомегалія, набряклі вени шиї
- Олігурія / анурія (менше 400 мл/добу або <50 мл)
- Нудота, блювання, анорексія
- Задишка, набряки
- Гіперкаліємія → аритмії
- Метаболічний ацидоз → слабкість, задишка
- Азотемія (↑сечовина, креатинін) → запах аміаку з рота, порушення свідомості Провокуючі фактори:
- Обезводнення, крововтрата, шок
- Отруєння (антибіотики, рентгенконтраст)
- Обструкція сечових шляхів Клініко-лабораторні критерії : протеїнурія 1 г/добу; еритроцитурія 10,000 в 1 мкл сечі; циліндри гіалінові та зернисті > 250 в 1 мкл сечі; підвищення рівня креатиніну в сироватці крові; зниження клубочкової фільтрації. Ураження нервової системи може мати наступні клінічні прояви: головні болі, психічні розлади, судомний синдром (за типом скроневої епілепсії), порушення функції черепно-мозкових нервів, мононейропатії, полінейропатії, порушення мозкового кровообігу (унаслідок тромбозів, геморагії). Рідко спостерігається мієліт. Ураження ШКТ перебігає у вигляді неспецифічної диспепсії.Але може виникати васкуліт тонкого кишечника з розвитком перфорації.
Перебіг При гострому перебігу початок хвороби раптовий, температура тіла висока, характерні гострий поліартрит з різким болем в суглобах, виражені шкірні зміни, важкі полісерозити, ураження нирок, нервової системи, трофічні порушення, схуднення, різке збільшення ШОЕ, панцитопенія, велика кількість LE-клітин в крові, високі титри АНФ (антінуклеарний фактор). Підгострий перебіг характеризується поступовим розвитком, суглобовим синдромом, нормальною або субфібрильною температурою тіла, шкірними змінами. Активність процесу протягом значного часу мінімальна, ремісії тривалі (до півроку). Проте поступово процес генералізується, розвивається множинне ушкодження органів і систем. Хронічний перебіг проявляється моно- або малосіндромністю протягом багатьох років. Загальний стан довго залишається задовільним. На ранніх етапах спостерігаються шкірні зміни, суглобовий синдром. Процес поволі прогресує, і надалі вражаються багато органів і систем.
9. гематоксилінові тільця в матеріалі біопсії: набряклі ядра загиблих клітин з лізованим хроматином; 10.характерна патоморфологія у видаленій селезінці («цибулинний склероз» - шарувате кільцеподібне розростання колагенових волокон у вигляді муфти навколо склерозованих артерій і артеріол) або при біопсіях шкіри (васкуліти, імунофлюоресцентне свічення імуноглобулінів на базальній мембрані в області дермоепідермального стику), нирки (фібриноїд капілярів клубочків, гіалінові тромби, феномен «дротяних петель» - потовщені, просочені плазмовими білками базальні мембрани. Малі діагностичні критерії 1. лихоманка більше 37.5 протягом декількох днів; 2. невмотивована втрата маси (на 5 кг і більш протягом короткого часу) і порушення трофіки; 3. капілярити на пальцях; 4. неспецифічний шкірний синдром (багатоформова еритема, кропив'янка); 5. полісерозити - плеврит, перикардит; 6. лімфаденопатія; 7. гепатоспленомегалія; 8. міокардит; 9. ураження ЦНС; 10.поліневрит; 11.поліміозити, поліміалгії; 12.поліартралгії; 13.синдром Рейно; 14.збільшення ШОЄ (понад 20 мм/ч); 15.лейкопенія (менше 4 * 109 /л); 16.анемія (гемоглобін менше 100 грама/л); 17.тромбоцитопенія (менше 100 * 109 /л; 18.гіпергамаглобулінемія (більше 22%); 19.АНФ в низькому титрі; 20.вільні LE-тільця; 21.стійко позитивна реакція Вассермана; 22.змінена тромбоеластограма. Діагноз системного червоного вовчаку достовірний при поєднанні трьох великих ознак, причому один обов'язковий - наявність «метелика», LE-клітин у великій кількості або АНФ у високому титрі, гематоксилінових тілець. За наявності тільки малих ознак або при поєднанні малих ознак з люпусартритом діагноз системного червоного вовчаку вважається за вірогідний.
Додаткові дослідження що проводяться з метою встановлення діагнозу : • визначення антинуклеарного фактора(1:80 норма,патологія 1:160); • визначення антитіл до Sm-антигену(специфічний рибонуклеотидний фактор ядра клітин – негативні в нормі,позитивні при патології); • проведення реакції Кумбса( негативні антитіла до еритроцитів в нормі); • визначення антитіл до двуспиральной ДНК(норма менше 30,може бути більше 30,30-100 і більше 100); • проведення тесту на виявлення вовчакового антикоагулянту(позитивний чи негативний); • Антікардіоліпін IgG; • комплемент протеїнів; • проведення реакції Вассермана;
- визначення антинейтрофільних цитоплазматических антитіл SLc70 і антитіл до рибонуклепротеіну;; • визначення антитіл до РНК-полімерази (Ro-антигену) і протеїну, що входить до складу РНК (La-антигену); **1.Загальний аналіз сечі
- Біохімічний аналіз крові** : гіперпротеїнемія і диспротеїнемія, головним чином за рахунок гіпер-гама-глобулінемії. У -глобулинової фракції знаходиться вовчаковий чинник, відповідальний за утворення LE-клітин, і інші антинуклеарні чинники. Виражені біохімічні ознаки запалення: підвищений вміст сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, гаптоглобіну з'являється С- реактивний протеїн. 3.Дослідження матеріалу біопсії нирок, шкіри, лімфатичних вузлів, синовії виявляє характерні гістологічні зміни: патологію ядер, вовчаковий гломерулонефрит, васкуліти, дезорганізацію сполучної тканини, позитивні результати імунофлюоресценції. 4. Достатньо часто в сироватці крові хворих системним червоним вовчаком виявляються : - антитіла до чинників згортання VIII, IX і XII (підвищують ризик кровотеч і викликають тромбоцитопенію); - антитіла до фосфоліпідів (затримують виділення простацикліну з ендотелію, що підвищує агрегацію тромбоцитів і привертає до тромбозів). 5. Дослідження спинномозкової рідини (при ураженні нервової системи): підвищення вмісту білка (0.5-1 грама/л), плеоцитоз, підвищення тиску, зниження змісту глюкози, збільшення рівня IGG (концентрація його вище за 6 грам/л завжди указує на ураження ЦНС при системному червоному вовчаку). 6.Комп'ютерна томографія головного мозку : при ураженні нервової системи виявляються невеликі зони інфаркту і геморагії в головному мозку, розширення борозен, церебральна атрофія через 5.5 років від початку системного червоного вовчаку, кісти головного мозку, розширення підпавутинових просторів, шлуночків і базальних цистерн. 7. Рентгенографія суглобів : епіфізарний остеопороз переважно в суглобах кистей, рідше - в зап'ястно-п'ясткових і променево-зап'ясткових суглобах, стоншення субхондральних пластинок, дрібні узури суглобових кісток (лише у
1-5% випадків) з підвивихами. 10. Біопсія синовіальної оболонки: гострий або підгострий синовіїт з «бідною» клітинною реакцією, значною ядерною патологією і виявленням гематоксилінових тілець.
8. Дослідження синовіальної рідини: рідина прозора, в'язка, з невеликим числом лейкоцитів і переважанням мононуклеарних кліток. Настійно рекомендується при підозрі на наявність СЧВ у пацієнта виключити захворювання, які можуть протікати зі схожою клінічною симптоматикою: • системний ювенільний ідіопатичний артрит; • ювенільний дерматоміозит; • гостра ревматична лихоманка; • хвороба Шенлейна-Геноха; • первинний антифосфоліпідний синдром; • вузликовий поліартеріїт; • мікроскопічний поліангіїт; • системний склероз та ін .; • гематологічні захворювання (гемолітична анемія, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура); • лімфопроліферативні захворювання (лімфогранулематоз, лімфома); • інфекції (бореліоз або хвороба Лайма); • вірусні гепатити В і С з позапечінковими проявами; • туберкульоз; • сифіліс; • іерсиніоз;
