Скачай Терапія 2 пара конспект и еще Схемы в формате PDF Терапия только на Docsity!
Системні васкуліти (СВ) – група захворювань, які характеризуються запально-клітинною інфільтрацією та некрозом судинної стінки, що призводить до порушення кровоточу та, інколи, цілості судин. СВ притаманний рецидивний перебіг, причому симптоми захворювання залежать від калібру та локалізації уражених судин. Під первинним васкулітом мають на увазі генерализоване ураження судин імунного генезу як самостійне захворювання. Вторинні васкуліти розвиваються як реакція на інфекцію, інвазію гельмінтами, при дії хімічних чинників, радіації, при пухлинах. До вторинних відносяться також васкуліти, що виникають при інших системних захворюваннях. Етіологія більшості первинних системних васкулітів невідома. Передбачається роль наступних етіологічних чинників:
- Вірусна інфекція (віруси гепатиту В і С парвовірус В19, цитомегаловирус, ВІЛ, вірус Епштейн-Барра і ін.)
- Бактеріальна інфекція (стрептококи, ієрсинії, хламідії, сальмонели і ін. бактерії). Найбільш частою формою васкулітів, пов'язаних з інфекцією, є васкуліт дрібних судин шкіри, а також геморагічний васкуліт, васкуліт артерій дрібного і середнього калібру. Особливо багато даних є про роль вірусів гепатиту В і С в розвитку вузликового періартеріїту. 3.Гіперчутливість до різноманітних лікарських препаратів (антибіотиків, протитуберкульозних, противірусних і ін.). Гіперчутливість до лікарських засобів може спровокувати розвиток некротизуючого васкуліту. 4. Гіперчутливість до компонентів тютюну викликає розвиток облітеруючого тромбангіїту.
- Генетичні чинники грають велику роль в розвитку системних васкулітів. Імуногенетичними маркерами системних васкулітів є певні антигени HLA-системи. Переконливо доведена роль генетичних чинників в розвитку гигантоклеточного артеріїту (зв'язок з HLA DR4), хворобі Такаясу (зв'язок з HLA Bw52, Dw12, DR2 і DQw1. Основні патогенетичні чинники системних васкулітів наступні: 1. Утворення під впливом етіологічного чинника циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (антиген-антитіло) з фіксацією їх в стінці судини. При реакції 80 антиген-антитіло відбувається активація комплементу, який шляхом хемотаксису діє на поліморфноядерні лейкоцити. Вони виділяють лізосомальні ферменти, які ушкоджують судинну стінку, при цьому підвищується її
проникність. Таким чином, ушкоджуюча дія імунних комплексів пов'язано з системою комплементу і фагоцитозом. Імунне запалення судини часто супроводжується його тромбозом.
2. Розвиток гіперчутливості сповільненого типу зв'язаний за участю цитотоксичних Т-лімфоцитів. Цей механізм має велике значення в розвитку гранулематозу Вегнера. В результаті взаємодії з антитілом сенсибілізовані Тлімфоцити виділяють лимфокіни, які пригнічують міграцію макрофагів і концентрують їх в місці скупчення антигенів. Макрофаги активуються (про це свідчить збільшення концентрації неоптерину-маркера у-інтерферонзалежної активації макрофагів), виділяють лізосомальні ферменти, ушкоджують судинну стінку. Вказані механізми сприяють розвитку гранульоми. 3. Поява антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (АНЦА). АНЦА - це гетерогенна популяція аутоантитіл, що реагують з різними ферментами цитоплазми нейтрофілів, насамперед з протеіназой-3, мієлопероксидазою, рідше - лактоферином, катепсином G і іншими антигенами. АНЦА мають велике патогенетичне значення при гранулематозі Вегенера (антиген протеіназа-3), мікроскопічному поліартеріїті (антиген мієлопероксидаза), алергічному (еозинофільному) гранулематозному ангіїті (антигенмієлопероксидаза). При системних васкулітах відбувається експресія на мембрані нейтрофілів ферментів цитоплазми, які стають доступними для взаємодії з АНЦА. Це приводить до активації нейтрофілів, продукції ними активних кисневих радикалів і лізосомальних ферментів. Все це ушкоджує судинну стінку, індукує лізис клітин ендотелію. Крім того, АНЦА взаємодіють безпосередньо з ендотеліальними клітинами, які також містять протеїназу-3, як і нейтрофіли. При активації ендотелію цитокінами (інтерлейкіном-1, чинником некрозу пухлини, -інтерфероном) на його 81 мембрані експресуеться протеіназа-3, з нею зв'язуються АНЦА. В результаті ендотелій ушкоджується, на його поверхні з'являються молекули адгезії (Еселектин, молекула адгезії-1), які викликають налипання нейтрофілів і лімфоцитів до ендотелію і сприяють проникненню їх в тканині. 4. Поява антиендотеліальних антитіл. При системних васкулітах часто продукуються антиендотеліальні антитіла, які ушкоджують клітини ендотелію. Особливо важливий цей механізм в розвитку хвороби Кавасакі, гранулематозу Вегенера. Мішенями для антиендотеліальних антитіл служать 2 білкових антигена: протеїназа-3 і бета2-гликопротеїн. Такі цитокіни, як чинник некрозу пухлини, інтерлейкин-1-альфа/бета, інтерферон збільшують експресію протеінази-3 в ендотеліальних клітках. Антиендотеліальні антитіла викликають пошкодження ендотеліальних клітин шляхом антитілозалежної цитотоксичності. 5. Поява антитіл до фосфоліпідів. Антіфосфоліпідні антитіла часто виявляються при системних васкулітах. Вони перехресно реагують з
І. Васкуліти крупних судин Гігантоклітинний (скроневий) артеріїт ( хвороба Хортона ) гранулематозне запалення аорти і її крупних гілок з ураженням екстракраніальних гілок сонної артерії, переважно скроневої артерії (зазвичай розвивається у хворих старше 50 років, частіше – жінок, часто поєднується з ревматичною поліміалгією). Спостерігається односторонній пульсуючий головний біль, болючість і ослаблення пульсації скроневих артерій, порушення зору, ревматична
поліміалгія. Можлива втрата апетиту, утруднення жування. Діагностичні критерії гігантоклітинного артеріїту (ACR, 1990)
- Початок захворювання після 50 років.
- Поява нових головних болей – поява нових болей чи зміна ї характеру та/чи локалізації.
- Аномальні симптоми скроневої артерії – скронева артерія при пальпації чутлива, зниження її пульсації не пов’язано з атеросклерозом артерій шиї.
- Підвищення ШОЕ – вище 50 мм/год.
- Зміни при біопсії артерії – має місце васкуліт з переважанням інфільтрації макрофагами чи гранулематозним запаленням, гігантськими багатоядерними клітинами. Примітка: діагноз дозволяє встановити наявність 3 і більше будь-яких критеріїв. Лабораторно-інструментальна діагностика гігантоклітинного артеріїту:
- ЗАК: нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, анемія (нормочи гіпохромна).
сітківки та втрата зору, атрофія зорового нерву. Клінічна класифікація артеріїту Такаясу (АРУ, 2004)
- Перебіг: гострий, підгострий, хронічний.
- Ступінь активності: 0; І (мінімальний); ІІ (помірний); ІІІ (високий).
- Клініко-морфологічна характеристика уражень: Органи зору : порушення зору. ЦНС : інсульти та інфаркти мозку. Аорта та крупні судини : звуження нисхідної частина аорти, аневризма грудного та черевного відділів. Серце : інфаркт міокарда в результаті гранулематозного артеріїту коронарних артерій. Судини шлунково-кишкового тракту : абдомінальний синдром. Суглоби : артралгії. Судини легень : артеріїт легеневої артерії, головних та сегментарних артерій з переходом в хронічний бронхіт та хронічне легеневе серце. Діагностичні критерії артеріїту Такаясу (ACR, 1990)
- Вік менше 40 років.
- Переміжна кульгавість кінцівок – слабкість та дискомфорт в м’язах кінцівок при рухах.
- Ослаблення пульсу на плечовій артерії – зниження пульсації на одній чи обох плечових артеріях.
- Різниця тиску більше 10 мм рт. ст. – різниця АТ на плечових артерія.
- Шум на підключичних артеріях чи черевній аорті – шум виявляється при аускультації над обом підключичними артеріями чи над черевною аортою.
- Зміни при ангіографії (фокальні, сегментарні) – звуження просвіту чи оклюзія аорти, її крупних гілок в проксимальних відділах верхніх та нижніх кінцівок, що не пов’язано з атеросклерозом. Примітка: діагноз дозволяє встановити наявність 3 і більше будь-яких критеріїв Васкуліти судин середнього діаметра
Вузликовий поліартереїт некротизуюче запалення м’язових артерій дрібного і середнього калібру, які носять сегментарний характер, локалізація в місцях біфуркації артерій, можуть виникати аневризми до 1 см. Має провокуючі фактори – прийому ЛЗ(антибіотики сульфаніламідного ряду,туберкулостатики,ГРВІ та вірусний гепатит,рентгенконтрасні речовини.В патогенезі основна роль належть – імунокомплексному механізму при взаємодії з нейтрофілами. Особливості вузликового періартеріїїта: По частоті ураження артерії розподіляються наступним чином: ниркові → коронарні → печінкові → брижейки →інші. Ураження судин носить сегментарний характер. У запальних стінках судин спостерігається фібриноїдний некроз. Наслідком периваскулярного запалення є поява вузликів. Ангіографія у 50% хворих виявляє мікроаневризми судин. Внаслідок утворення тромбів виникають інфаркти. Вузликовий периартеріїт протікає хвилеподібно: в різних судинах виявляють різні стадії запалення та регенерації. Клініка Процес починається поступово, рідше гостро (після прийому деяких лікарських препаратів), з лихоманки, міалгій, болів в суглобах, шкірних висипань і схуднення. На початку захворювання характерне виражене схуднення аж до кахексії. Значна втрата маси тіла, як правило, свідчить про високу активність хвороби. Артрит, артралгії і міалгії зустрічаються у 65 – 70% хворих поліартеріїтом і часто пов'язані із запаленням судин, що забезпечують кров'ю поперечносмугасту мускулатуру і суглоби. Типові інтенсивні болі в литкових м'язах. Артралгії зустрічаються частіше в дебюті хвороби. Приблизно у чверті випадків має місце транзиторний, недеформуючий артрит з ураженням одного або декількох суглобів(колінний,ліктьовий,зап’ясний та гомілково-стопний).
травмою чи іншими чинниками.
- Міалгія, слабкість або болючість в ногах (виключається плечовий і тазовий пояс).
- Моно- або полінейропатія.
- Діастолічний AT вище 90 мм рт. ст.
- Підвищення вмісту сечовини або креатиніну крові – сечовини більше 14,4 ммоль/л чи креатинину більше 133 ммоль/л, не пов'язані з дегідратацією або обструкцією сечових шляхів.
- Вірус гепатиту В – наявність поверхневого антигену гепатиту В або антитіл у сироватці.
- Ангіографічні зміни – виявлення аневризм або оклюзій вісцеральних артерій, не пов'язані з артеріосклерозом, фібромускулярною дисплазією або іншими запальними процесами.
- Біопсія – при гістологічному досліджені в стінках артерій виявляють гранулоцити і мононуклеари. Примітка: Для постановки діагнозу достатня наявність 3-х і більше будь-яких критеріїв Хвороба Кавасакі артеріїт, що зазвичай зустрічається у дітей, уражає крупні, середні і дрібні артерії, переважно коронарні, іноді вени, що часто поєднуються із слизово-шкірним лімфонодулярним синдромом. Характерно: персистуюча лихоманка, двосторонній кон’юнктивіт, зміни губ і ротової порожнини, лімфаденопатія, поліморфний висип, зміни периферичних відділів кінцівок.
Васкуліти дрібних судин Геморагічний васкуліт(ГВ) , або хвороба Шенлейна-Геноха системний васкуліт, що вражає дрібні судини і що виявляється пальпованою пурпурою (зазвичай на сідницях і ногах), артралгією, ураженням шлунково-кишкового тракту і гломерулонефритом. Частіше геморагічним васкулітом страждають діти 4-7 років, але можуть хворіти як грудні діти, так і дорослі. Захворюваність залежить від пори року і максимальна навесні. Чоловіки хворіють на геморагічний васкуліт в 1,5 разу частіше.Поява захворювання частіше пов’язана з перенесеним ГРВІ,прийомом ліків,дією хім.речовин,переохолодженням. Механізм – імуннокомплексний. Клініка По клінічному перебігу розрізняють наступні форми геморагічного васкуліту: шкірна або проста форма – purpura simplex суглобова форма – purpura reumatica абдомінальна форма – purpura abdominalis ниркова форма – purpura renalis швидкоплинна форма – purpura fulminans Майже у всіх хворих буває пальпована пурпура, у багатьох – артралгія без вираженого артриту. Висип при геморагічному
Есенціальний кріоглобулінемічний васкуліт Синдром Чарга-Стросса гранулематозне запалення, що залучає дихальний тракт. Пов’язане з астмою і еозинофілією, і некротизуючий васкуліт, що уражає дрібні і середні судини шкіри, нервів, легенів. Клінічно: симптоми алергії, астма, алергічний риніт, легеневі інфільтрати, еозинофільний гастроентерит, шкірні зміни, моно- або полінейропатія, ураження серця. Діагностичні критерії синдрому Чарга-Стросса (ACR, 1990)
- Астма – утруднення вдиху чи дифузні хрипи на вдосі.
- Еозинофілія – еозинофілія більше 10%.
- Алергія в анамнезі – сезонна алергія (алергічний риніт), інші алергічні реакції, за виключенням медикаментозної.
- Моно- чи полінейропатія – мононейропатія, множинна мононейропатія чи полінейропатія по типу «перчаток» чи «шкарпеток».
- Легеневі інфільтрати – мігруючі чи транзиторні легеневі інфільтрати, що виявляються при рентгенологічному дослідженні.
- Синусит – болі в синусах та рентгенологічні зміни.
- Біопсія – в позасудинному просторі присутні еозинофіли. Примітка: Для постановки діагнозу достатня наявність 4-х і більше будь-яких критеріїв.
Додаткові дослідження для диференційованої діагностики системних васкулітів
- Загальноклінічні і біохімічні аналізи.
- Креатинфосфокіназа: при підозрі на міопатію.
- Бактеріологічне дослідження крові: для виключення сепсису.
- Серологічні тести на сифіліс: для виключення сифілітичної інфекції. 5. Серологічне обстеження: антинуклеарний фактор, ревматоїдний фактор – для виключення системного ревматичного захворювання; антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (АНЦА) – для підтвердження гранулематозу Вегенера, мікроскопічного
поліангіїту, синдрому Чарджа-Стросса; кріоглобуліни – для підтвердження кріоглобулінемічного васкуліту; антифосфоліпідні антитіла – для виключення первинного антифосфоліпідного синдрому; антитіла до базальної мембрани клубочків – для виключення синдрому Гудпасчера.
**6. Маркери вірусу гепатиту В і С, ВІЛ (при підозрі відповідно на вузликовий поліартеріїт і кріоглобулінемічний васкуліт); цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр, парвовірусу В19 – в міру необхідності.
- Біопсія тканин – для діагностики гранулематозу Вегенера, мікроскопічного поліартеріїту, вузликового поліартеріїту, синдрому Чарджа-Стросса, кріоглобулінемічного васкуліту, гігантоклітинного артеріїту (при необхідності).
- Інструментальне обстеження:** ангіографія: при вузликовому поліартеріїті, артеріїті Такаясу, облітеруючому тромбангіїті; ехокардіографія – для виключення бактеріального ендокардиту; ультразвукова доплерографія – при артеріїті Такаясу і облітеруючому тромбангіїті; R-графія легенів – при ураженні легенів при гранулематозі Вегенера, мікроскопічному поліангіїті, синдромі Чарджа-Стросса,вузликовому поліартеріїті; Комп'ютерна і магніторезонансна томографія: визначення локалізації процесу при гранулематозі Вегенера, мікроскопічному поліангіїті, гігантоклітинному артеріїті, артеріїті Такаясу.
В даний час з'явилися повідомлення про успішне лікування важкого абдомінального синдрому при БШГ інфузиями фактора XIII (фібрінстабілізірующего) і VIII. Фактор згортання XIII внутрішньовенно 15000-25000 МО протягом 3-7 діб або урокиназа внутрішньовенно повільно 5000 МО / кг 3 рази на тиждень протягом 3-12 тижнів. Механізм дії препаратів і місце їх в комплексній терапії БШГ належить ще вивчити. Приклад формулювання діагнозу: 1.Гігантоклітинний артеріїт (хвороба Хортона), хронічний перебіг, загострення, активність ІІ ст. Ураження очей (тромбоз центральної артерії сітківки правого ока, втрата зору), черепно-мозкових нервів, ревматична поліміалгія.
**_2. Неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу), хронічний перебіг, активність ІІ ст. Ураження аорти (недостатність аортального клапана, аневризма грудного відділу аорти, СН ІІА, ФК ІІІ), порушення зору, ГПМК в анамнезі.
- Хвороба Кавасакі, гострий перебіг, активність ІІІ ст. Ураження слизової очей (двобічний кон’юктивіт, увеїт), губ та порожнини_**
