Скачай Терапія 6 пара конспект и еще Схемы в формате PDF Терапия только на Docsity!
ХОЗЛ
це гетерогенний стан легень, що характеризується хронічними респіраторними симптомами (задишка, кашель, виділення мокротиння, загострення) внаслідок аномалій дихальних шляхів (бронхіт, бронхіоліт) та/або альвеол (емфізема), які спричиняють стійку, часто прогресуючу обструкцію дихальних шляхів. Причини ХОЗЛ: Хронічне обмеження швидкості повітряного потоку при ХОЗЛ викликається:
- ураженням дрібних бронхів (обструктивний бронхіоліт): запалення бронхів, ремоделювання бронхів;
- деструкцією паренхіми легень (емфізема): втрата альвеолярних зв'язків, зменшення еластичної тяги;
- при цьому ступінь переважання того або іншого механізму розрізняється у різних хворих Екзогенні фактори: Основними факторами навколишнього середовища, що призводять до ХОЗЛ, є куріння тютюну та вдихання токсичних часток і газів із побутового та зовнішнього забруднення повітря, але інші фактори навколишнього середовища та в побуті (включаючи аномальний розвиток легень і прискорене старіння легень) також можуть сприяти. Ендогенні фактори : Найважливішим (хоча й рідкісним) генетичним фактором ризику ХОЗЛ, виявленим на сьогодні, є мутації в гені SERPINA1, які призводять до дефіциту α-1 антитрипсину. Ряд інших генетичних варіантів також пов’язаний зі зниженою функцією легень і ризиком ХОЗЛ, але їх індивідуальний ефект невеликий.
- пол и возраст (женщины более чувствительны к курению )
- факторы неблагоприятного влияния на рост легких во внутриутробном периоде и детском возрасте;
- гиперреактивность слизистой оболочки бронхов и бронхиальная астма;
- хронич. бронхит, перенесенные в детстве тяжелые респираторные инфекции Патогенез Патогенетичну основу ХОЗЛ складає хронічний запальний процес трахеобронхіального дерева, легеневої паренхіми і судин, при якому виявляються підвищення кількості макрофагів, CD8+(цитотоксичних) Тс1- лімфоцитів та нейтрофілів. Морфологічно в трахеобронхіальному дереві запальні клітини інфільтрують поверхневий епітелій, розширюються слизові залози і збільшується кількість келихоподібних клітин, що веде до гіперсекреції слизу. У дрібних бронхах і бронхіолах запальний процес відбувається циклічно зі структурним ремоделюванням бронхіальної стінки, що характеризується підвищенням змісту колагену й утворенням рубцевої тканини, що призводить до стійкої обструкції дихальних шляхів. Запалення в легенях продовжується навіть після припинення паління, механізми цього неясні, але можливо, в цьому грають важливу роль аутоімунні процеси та персистуюча інфекція.
захворювання інфекційного характеру. Задишка - прогресуюча (посилюється поступово впродовж років); персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість; в подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність хворого; посилюється під час респіраторних інфекцій; може відчуватися хворим як необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітки, часте дихання. У міру прогресування ХОЗЛ розвиваються його системні ускладнення:
- Зменшення маси скелетної мускулатури, кахексія.
- Остеопороз.
- Анемія.
- Серцево-судинна патологія (ІХС, порушення ритму, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність) зі збільшенням ризику кардіоваскулярних ускладнень (інфаркт міокарду, інсульт).
- Депресія.
- Рак легень
- Інфекції, особливо респіраторні.
- Метаболічний синдром і цукровий діабет.
- Бронхоектази.
- Гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ).
- Порушення когнітивних функцій.
Фізикальні ознаки. Найбільш характерними фізикальними ознаками у хворого на ХОЗЛ з тяжким перебігом є деяка синюшність шкіри та слизових, обумовлена еритроцитозом і ціанозом, який при ізольованій дихальній недостатності має дифузний характер. При огляді форма грудної клітки на ранніх етапах захворювання не змінена, в подальшому з розвитком емфіземи вона набуває бочкоподібної форми з тупим епігастральним кутом, горизонтальним розташуванням ребер, збільшенням передньозаднього розміру грудної клітки, вибуханням надключичних ямок. Перкуторний звук при емфіземі легень набуває коробочного відтінку. При аускультації легень відзначається подовження видиху. Характер дихальних шумів залежить від переважання наявної патології: для хронічного бронхіту властиво жорстке дихання, коли видих чується так само, як і вдих, а з розвитком емфіземи легень дихання стає ослабленим (ватним).
ЕКГ при розвитку хронічного легеневого серця - ознаки гіпертрофії правого шлуночка і перевантаження правого передсердя. Дослідження ФЗД. Спірометрія потрібна для верифікації діагнозу ХОЗЛ і моніторингу прогресування захворювання. Вимірювання газів артеріальної крові – було раніше рекомендовано у пацієнтів при ОФВ1 <35% від належного,згідно з рекомендаціями останніх переглядів дослідження показано при сатурації менше 92%, а його дані є критерієм тяжкості загострення. Обов’язкові дослідження при ХОЗЛ: Спірометрія - ОФВ1/ФЖЄЛ <70% після прийому інгаляційного бронхолитика короткої дії (наприклад, сальбутамол 400мкг). Тест з бронхолітиками на зворотність обструкції насьогодні не грає визначальної ролі а ні в диференціальній діагностиці астми і ХОЗЛ, а ні в виборі лікування (GOLD 2011-2021) і тому не рекомендований для діагностики ХОЗЛ. Спірометрію проводять в період ремісії захворювання на фоні адекватної терапії бронхолітиками з дотриманням таких рекомендацій:
- Дослідження ОФВ1 проводять через 10-15 хвилин після інгаляції 400 мкг короткодіючого β2-агоніста.
- _Спірометрічні вимірювання оцінюють шляхом порівняння результатів з належними величинами, відповідними віку, росту, статтю та расою.
- Якщо після прийому бронхолітика ОФВ1/ФЖЄЛ <0,70, це підтверджує наявність обмеження швидкості повітряного потоку._ Спірометрію не рекомендується проводити в період загострення, тому що вона може бути складною для виконання і виміри будуть недостатньо точними
Пульсоксиметрія - всім пацієнтам з ОФВ1 < 35 % від належних або при підозрі на легеневу або правошлуночкову недостатність, а при сатурації менше 92% - визначення газового складу артеріальної крові. У молодих (<45 років, особливо з верхньодольовою емфіземою)
- визначення aльфа-1 антитрипсину сироватки крові. Тест з фізичним навантаженням (6-хвилинна ходьба, ВЕМ). На сьогодні для оцінки вираженості задишки та інших симптомів у пацієнтів з ХОЗЛ у світовій практиці існує кілька опитувальників, з яких GOLD рекомендує використовувати модифікований опитувальник Британської медичної дослідницької ради (Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire) Шкала mMRC 0 - задишка тільки при енергійному (напруженому) фізичному навантаженні; 1 - задишка при швидкій ходьбі по рівній місцевості або при підйомі
Групи хвориї на ХОЗЛ та визначення стратегії лікування Лікування хворих на ХОЗЛ 1.Відмова від паління. 2.Вакцинація від респіраторних інфекцій – ковіду,акдп,пневмокок,грип та парагрип(людям старше 65 років,та молодим при тяжкій супутній патології).
3.Фізичні вправи та дихальні вправи. 4.Оксигенотерапія додаткова у пацієнтів при гіпоксемії менше 55мм.рт.ст,та гіперкапнії більше 60 мм.рт.ст. 5.Базисна терапія ХОЗЛ:
1. Холінолітики. Інгаляційний холінолітик короткої дії (іпратропію бромід) в даний час є тільки у складі комбінованого препарату «Беродуал»).
Холінолітики тривалої дії (ТДХЛ): тіотропію бромід («Спіріва»),
глікопірронію бромід («Сібрі-Брізхалер»), умеклідініум бромід («Інкруз Еліпта»), ревефенацин («Юперлі») діють на протязі 24 годин.
2. Бета2-агоністи. Інгаляційні b 2 -агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід) мають порівняно швидкий початок бронхолітичного ефекту, який є дозозалежним і триває на протязі 4 - 6 годин. В даний час застосовуються тільки для симптоматичної (не базисної!) терапії всіх хворих на ХОЗЛ та бронхіальну астму для купірування раптових респіраторних порушень (препарати «на вимогу»). Інгаляційні b2-агоністи триваної дії (ТДБА) (сальметерол, сальметерол 50-100 мкг 2 раза в сутки,формотерол 12-24 мкг 2 раза в сутки,тулобутерол 2 мг (трансдермально) 1 раз в сутки,индакатерол 150-300 мкг 1 раз в сутки – (Онбрез бризхалер, Novartis),олодатерол 5 мкг 1 раз в сутки (Стриверди респимат, Boehringer Ingelheim)дають більш сильний і сталий ефект протягом 12 годин і більше (індакатерол, олодатерол – 24 години). Для лікування ХОЗЛ рекомендовані передусім комбіновані препарати, що включають довгостроково діючі холінолітики і бета 2- агоністи:
ХОЗЛ (група Е). НЕ МАЄ ПРЯМОЇ БРОНХОЛІТИТИЧНЇ ДІЇ! Діє повільно!
- Муколітики (мукокінетики, мукорегулятори) та антиоксиданти (Nацетилцистеїн, карбоцистеїн, ердостеїн). У хворих на ХОЗЛ, які не отримують інгаляційні кортикостероїди, регулярна терапія із їх застосуванням зменшує частоту загострень та в певній мірі може покращувати статус здоров’я. (В Україні зареєстрований оригінальний ердостеїн — препарат Ермуцин — ЕДМОНД ФАРМА С.Р.Л., Італія).
- Антибіотики (коротким курсом до 5 діб) показані тільки у випадку доведеного інфекційного загострення ХОЗЛ, за виключенням азітроміцину, який розглядається як додатковий препарат для окремих хворих. Ведення хворих зі стабільним ХОЗЛ У відповідності до рекомендацій GOLD лікування ХОЗЛ стабільного перебігу включає усунення факторів ризику, немедикаментозне і медикаментозне лікування. 1. Немедикаментозне лікування:
- обов'язкова відмова від куріння,
- проведення легеневої реабілітації (для пацієнтів груп B і Е),
- підвищення рівня фізичної активності,
- вакцинація проти COVID-19, грипу і пневмококової інфекції,
- оксигенотерапія і вентиляційна підтримка,
- хірургічні методи лікування (операції по зменшенню об'єму легень), якщо є показання. 2. Початкова фармакологічна терапія Фармакологічне лікування хворих на ХОЗЛ спрямоване на зменшення симптомів, частоти та тяжкості загострень, покращення стану здоров’я та переносимості фізичних навантажень. Склад стартової терапії в залежності від клінічної групи хворих на ХОЗЛ згідно GOLD 2023 р. відображений на
рис.4. Це «базисна» терапія, але в невідкладних випадках для негайного полегшення симптомів всі пацієнти мають використовувати також екстрені бронходилататори короткої дії. Подальша лікувальна тактика На відміну від початкової терапії, подальша терапія ХОЗЛ заснована на врахуванні симптомів та загострень і не залежить від розподілу хворих на групи А, B, E при встановленні діагнозу.
b) основні симптоми: слід розглянути можливість переходу на ТДБА+ТДХЛ. Загострення ХОЗЛ визначається як подія, що характеризується посиленням задишки та/або кашлю та мокротиння, що посилюється протягом < 14 днів. Основні причини загострення ХОЗЛ:
- вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів (найчастіше риновіруси, вірус грипу, парагрипу та метапневмовірус, які можна виявити протягом тижня після початку загострення);
- бактеріальна інфекція трахеобронхіального дерева;
- вплив екзогенних пошкоджуючих факторів (забруднення навколишнього середовища. температурні фактори). При підозрі на інфекційний генез загострення слід враховувати його тип за наявністю кардинальних ознак запалення (N. Anthonisen і співавт.): I. Наявність всіх трьох кардинальних ознак запалення:
- посилення задишки;
- збільшення кількості мокротиння;
- посилення гнійного характеру мокротиння. II. Наявність двох кардинальних ознак. III. Наявність однієї кардинальної ознаки. Класифікація загострень ХОЗЛ за тяжкістю [GOLD, 2019-2023]:
- Легкі (лікування тільки бета2-агоністами короткої дії)
- Середньої тяжкості (помірні) (лікування вимагає застосування не тільки бета2-агоністів короткої дії, а також антибіотиків та/або оральних ГКС)
- Тяжкі (потрібна госпіталізація або перебування в ВІТ. Можлива гостра дихальна недостатність) У закладах первинної медичної допомоги з обмеженими можливостями
лабораторних досліджень ступінь тяжкості загострення можна визначити за:
- візуальною шкалою інтенсивності задишки (використовуючи шкалу задишки від 0 до 10 VAS, де нуль означає відсутність задишки взагалі, а 10 – найсильнішу задишку, яку хворий коли-небудь зазнавав),
- частотою дихання,
- частотою серцевих скорочень,
- рівнем насичення киснем Якщо можливо, рекомендовано визначити рівень С-реактивного білка (СРБ) крові. Щоб визначити потребу в штучної вентиляції легень (зазвичай у відділенні невідкладної допомоги або в лікарні), слід виміряти гази артеріальної крові
Бронхіальна астма Це запальне захворювання дихальних шляхів, в розвитку якого приймають участь клітини і медіатори запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці.
Особи, які мають ризик розвитку БА:
- вади розвитку в дитячому віці;
- діти, які часто хворіють на хронічний рецидивуючий бронхіт та інші інфекційні захворювання;
- діти, які народилися від матерів, хворих на СНІД, з ускладненою вагітністю, пологами;
- особи, які палять багато років (індекс паління 10 - 20 пачко/років), пасивне паління;
- особи, умови праці яких пов'язані з впливом виробничих факторів;
- умови праці, пов'язані з несприятливими екологічними чинниками;
- низький соціально-економічний рівень (обмеження харчування, перенаселеність);
- із вродженими вадами легень. А) Зовнішні фактори ризику:
- домашні алергени: домашнього пилу; домашніх тварин (собак, котів); тарганів, молі, грибів, плісняви, дріжджів;
- зовнішні алергени: пилок рослин, грибів, плісняви, дріжджів;
- виробничі алергени та токсичні речовини;
- паління тютюну (активне, пасивне);
- респіраторні інфекції (переважно вірусні);
- вади в дієті; споживання деяких ліків (нестероїдних протизапальних, b-блокаторів);
- ожиріння. Б) Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів БА: домашні та зовнішні алергени, домашні та зовнішні повітряні полютанти, респіраторні інфекції; фізичні вправи та гіпервентиляція; зміни погоди; двоокис сірки; окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів; надмірне споживання бідної на антиоксиданти рафінованої їжі; надмірні емоції; паління тютюну (активне та пасивне); іританти в домашньому побуті.
