Скачай Терапія 7 пара консп и еще Схемы в формате PDF Терапия только на Docsity!
Гломерулонефрит двобічне імуно- та генетично опосередковане ураження нирок, збірна група захворювань, різних за етіологією та морфологічними проявами, які характеризуються переважно клубочковою локалізацією патологічних змін, із залученням інших структурних елементів ниркової тканини та неухильним прогресуючим перебігом із розвитком хронічної ниркової недостатності. Класифікація За перебігом виділяють три різновиди гломерулонефриту: –гострий дифузний; –підгострий або швидкопрогресуючий, злоякісний; –хронічний. Первинний (ідіопатичний) гломерулонефрит — хвороба з первинним ураженням нирок. Вторинний гломерулонефрит – ураження нирок у межах системного або іншого захворювання, а також унаслідок лікувальних втручань. Гострий дифузний гломерулонефрит характеризується гострим дебютом через 2-6 тижнів після захворювання з лихоманкою, підвищенням тиску, гематурією; виліковується протягом трьох місяців. Підгострий або швидко прогресуючий ,розвивається до 6 місяців злоякісний гломерулонефрит стрімко розвивається; у хворого є виражені набряки, головний біль і біль у попереку; зменшена кількість сечі, при цьому її колір змінюється; виникають слабкість, задишка, блідість, серцебиття; підвищений артеріальний тиск; прогноз хвороби часто несприятливий. Хронічний гломерулонефрит триває більше трьох місяців до року. Це найбільш поширений різновид патології, яка розвивається в декількох формах: у вигляді нефротичного синдрому з ознаками запалення нирок, у вигляді гіпертонічної форми з постійним підвищенням артеріального тиску. Часто діагностується латентна форма, яка майже не має ніяких клінічних проявів, крім поліурії.
Характерні риси всіх ГН
- Первинним завжди є імунозапальне ураження клубочків, хоча є й ушкодження інтерстиціальної тканини
- Завжди симетрично уражаються обидві нирки.
- Повторні механізми гломерулярного пошкодження часто спочатку індукуються імунними впливами (активація комплементу, відкладення фібрину, агрегація тромбоцитів, запалення внаслідок впливу прозапальних цитокінів або пошкодження вільними радикалами)
- Ураження нирок може бути частиною системного процесу (наприклад, системний червоний вовчак, системних васкулітів і т.д.) Етіологія Етіологія гломерулонефриту остаточно не з’ясована. Провокуючими факторами розвитку процесу виступають інфекції. Більшість випадків гострого ГН викликають стрептококи групи А, особливо М-типи. Розвиток ХГН пов’язують з інфекціями, спричиненими нефритогенним стрептококом, стафілококами, пневмококами, ентерококом, диплококами, тифозною сальмонелою тощо. Можливими етіологічними чинниками можуть бути інші екзогенні антигени (адено- та риновіруси, цитомегаловіруси, віруси простого герпесу, гепатитів В і С, Епштейна — Барр, мікоплазми, гриби Candida, паразити — малярійний плазмодій, шистосома, токсоплазма, медикаменти (препарати золота, D-пеніциламін, чужорідна сироватка, нестероїдні протизапальні препарати) або ендогенного (пухлинні антигени, аутоімунні захворювання) походження. Часто етіологічні чинники невідомі. Морфологічні варіанти гломерулонефриту Виділяють наступні морфологічні форми ГН:
- Мінімальні зміни (ліпоїдний нефроз) - виявляється на
Патогенез Існує два типи патогенезу гломерулонефриту – імунокомплексний та локальний аутоімунний. При імунокомплексону механізмі внаслідок дії екзогенних чи ендогенних факторів в крові утворюються зв’язані з антигеном імунні комплекси,що вільно циркулюють в крові та осідають на ендотелії капілярів,зумовлюючи розвиток запального процесу та деструкції мембран капілярів з підвищенням проникності. Інший механізм – місцевий аутоімунний,виникає при утворенні аутоантитіл до колагену IV типу – активується комплемент та імуноцити,інтерлейкін-1,що зумовлює проліферацію мезангіоцитів з порушенням проникності мембрани та розвитком клінічної картини. Види ниркових синдромів та норми показників сечі: 1.Білок сечі норма до 0,33 г/л, не норма – 1,1-3,3-3,5 г/л. 2.Еритроцити норма 1-2 впз,не норма 5-10-30-100 впз,повністю покриті поля зору. 3.Лейкоцити до 5 впз,більше 5 – лейкоцитурія або піурія,коли всі поля. При дослідженні сечі по Нечипоренко - понад 2103 /мл, а в пробі Каковского - Аддіса - більше 4,0106 /добу. 4.Циліндри в нормі відсутні,патологія – зернисті,гіалінові(патологія ниркових канальців проксимальних та гломерул),восковидні – дистальні канальці, еритроцитарні та лейкоцитарні. 5.Глюкоза,білірубіни та солі – відсутні. 6.Колір – від солом’яного до бурштинового. 7.Кислотність від 4,5 до 7,0. 8.Щільність сечі 1010 до 1025. Сечовий синдром - це зміни в аналізах сечі у вигляді протеїнурії, рівень якої не перевищує 3.5 г/добу, яка може супроводжуватися еритроцитурією,лейкоцитурією та циліндрурією. Нефритичний синдром характеризується появою протеїнурії (в межах МС), еритриптурії та циліндрурії ,а також екстрареналними роявами захворювання у вигляді набряків та (або) артеріальної гіпертензії. Нефротичний синдром характеризується протеїнурією більше 3,5г/добу,гіперліпідемією – холестерин вище 5,2 ммоль/л, тригліцериди вище 1,7 ммоль/л,ліпідурія – жирові циліндри та краплі, гіпопротеїнемія менше 25г/л,гіпергамаглобулінемія. Особливості окремих форм
Гострий гломерулонефрит двостороннє ураження клубочків нирок з розвитком інтерстиційного запального процесу. Особливості морфології: морфологічною ознакою якого є дифузний проліферативний гломерулонефрит, що виражається у значній проліферації ендотелію стінки клубочкових капілярів, набухання ендотеліальних клітин, що призводять до звуження просвіту капілярів та погіршення кровообігу в них. Цьому також сприяє супутня ексудативна реакція — скупчення нейтрофілів у просвіті. капіляра. Крім цього надається порушення структури базальної мембрани у вигляді осередкових або дифузних потовщень, розпушення і підвищення її проникності. В окремих випадках ураження базальної мембрани набуває провідного значення, що дозволяє виділити особливу гістоморфологічну форму. ОГН – мембранозний ГН (див. рис.53.3). При затяжному перебігу ОПН можливі фібропластичні зміни як у самому клубочку (ендокапілярно), так і в клубочковій капсулі (екстракапілярно), що в поєднанні з лейкоцитарною інфільтрацією в нирковій інтерстиції, розвитком осередкового склерозу та атрофії канальцевого епітелію може свідчити про перехід ОДН у хронічний. Клінічна картина У типових випадках ОГН розвивається гостро, бурхливо, з вираженою клінічною картиною, через 2-3 тижні після перенесеної ангіни, загострення хронічного тонзиліту, фарингіту або іншої осередкової стрептококової інфекції. На перший план виступають скарги на головний біль, слабкість,
тримаються 2-3 тижні. Потім у перебігу хвороби настає перелом: розвивається поліурія та знижується АТ. Період одужання може супроводжуватись гіпостенурією. Латентна форма Ця форма гломерулонефпіту характеризується поступовим початком без будь- яких виражених суб'єктивних симптомів і виявляється лише невеликою задишкою або набряками на ногах. У разі гломерулонефрит вдається діагностувати лише за систематичному дослідженні сечі. Тривалість активного періоду може досягати 6 місяців. Лабораторні критерії: Ознаки запального процесу в загальному аналізі крові,збільшення титру антистрептококових антитіл,збільшення рівня СРБ та креатиніну,зниження ШКФ,ознаки нефритичного синдрому в сечі,диспротеїнемія та гіпопротеїнемія крові,гістологічні зміни в нирках та на узд,гіперкоагуляція на коагулограмі. Швидкопрогресуючий гломерулонефрит (підгострий, злоякісний, екстракапілярний, ГН з «напівмісяцями») - найбільш важка форма дифузного гломерулонефриту, що характеризується надзвичайно високою активністю патологічного процесу, важким прогресуючим протягом, що наростає нирковою недостатністю з розвитком термінальної уремії протягом декількох тижнів або місяців. Виділяють первинний і вторинний БПГН. Залежно від наявності та характеру імунних депозитів у клубочках нирок виділяють три типи ідіопатичного БПГН: антитіла до базальної мембрани клубочків,антитіла до нейтрофілів та імуннікомплекси. Морфологічна картина БПГН представлена важким дифузним ураженням клубочків гломерул. Спостерігаються також фібриноїдний некроз судинних петель клубчків та важка дистрофія епітелію звивистих канальців Характерна ознака антитільного БПГН – лінійне відкладення та СЗ-фракції вздовж гломерулярної базальної мембрани. При БПГН спонтанного вирішення запального процесу, як це буває при гострому гломерулонефриті, не відбувається – зазвичай розвиваються фіброзні зміни.
Клінічна картина захворювання характеризується важким загальним станом хворого, зумовленим швидким наростанням набряків (аж до анасарки) та макрогематурії, значним і стійким підвищенням артеріального тиску, олпгурмей, зниженням функції нирок. Приблизно з 2-3-го тижня хвороби виявляють гіперазотемію з неухильним збільшенням концентрації сечовини та креатиніну, анемію, гіперхолестеринемію. У осаді сечі поруч із еритроцитами виявляють лейкоцити, циліндри. Нефротичний синдром у поєднанні з високою постійною артеріальною гіпертензією характерний для вторинних БПГН при вовчаку, різних васкулітах, змішаної кріоглобулінемії. Ідіопатичному БПГН, а також БПГН при синдромі Гудпасчера та підгострому інфекційному ендокардиті нефротичний синдром та гіпертензія невластиві. Характерні виражений сечовий синдром: протеїнурія (2-3 г/л), виражена мікрогематурія, циліндрурія. Хронічний гломерулонефрит Виникає з тих же причин,що і гострий,але є наслідок недіагностованого або персистуючого перебігу гострого гломерулонфрита внаслідок дії інфекції сечовивідних шляхів,медикаментів,супутніх захворювань по типу гіпертензії,вакцинації. Виставляється на підставі часового показника – тривалість більше 6- місяців із загостреннями. Патоморфологічно виявляється вторинно зморщена нирка,дифузний гломерулосклероз,атроія канальців нирок,вираженість судин.
відрізняються великою завзятістю та резистентністю навіть до найпотужніших діуретиків, зберігаються місяцями чи роками, періодично зменшуючись чи наростаючи. Приєднання артеріальної гіпертензії ще більше погіршує стан хворих. АТ найчастіше в межах норми, іноді спостерігається його тимчасове підвищення у зв’язку із загостренням захворювання. Із появою ознак ХНН рівень АТ значно підвищується й гіпертензія зберігається постійно. Схильність до тахікардії, тони серця приглушені. На ЕКГ виявляють зниження вольтажу й ознаки дистрофії міокарда. Можливі диспептичні явища, нестійкі випорожнення. З боку периферичної крові спостерігається збільшення ШОЕ (до 30–60 мм/год), в окремих випадках — незначна анемія. Уміст у крові сечовини, залишкового азоту, креатиніну, а також ШКФ і концентраційна функція нирок у період компенсації ГН у межах норми. У сечі, крім білка, виявляється значна кількість циліндрів, особливо гіалінових, які зустрічаються вже на початку захворювання, пізніше з’являються зернисті і воскоподібні циліндри, краплі нейтрального жиру. Еритроцитурія відсутня або незначна (від поодиноких до 5–15 у полі зору). Загальним для всіх варіантів ХГН є неухильний прогресуючий перебіг з переходом у ХНН. Гіпертензивний синдром: біль голови, погіршення зору, безсоння, явища гострої лівошлуночкової та хронічної серцевої недостатності, минаючі розлади мозкового кровообігу, гіпертензивна ретинопатія, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, коронарної недостатності, дистрофічні зміни міокарда, збільшення серцевого викиду, підвищення загального периферичного судинного опору, сповільнення периферичного кровотоку. Астенічний синдром : загальна слабкість, підвищена втомлюваність, безсоння. Анемічний синдром : знижений рівень гемоглобіну в крові. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ): високий рівень продуктів деградації фібрину в плазмі крові, зниження рівня антитромбіну ІІІ та фібринолітичної активності, зниження протромбінового індексу, підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів, зміни рівня фібриногену в залежності від морфологічного варіанту ГН. Змішана форма ХГН визначається комбінацією нефротичного синдрому з артеріальною гіпертензією, поєднуючи патологічні ознаки обох форм.
Діагностичні критерії різних типів гломерулонефрита: Критерії діагностики ГГН Початок
- передуюча за 7-21 день інфекція, вакцинація, введення білкових препаратів, масивна сенсибілізація, переохолодження
- поступовий з наростанням симптомів Основні прояви: червона сеча (м’ясні помиї), набряки, дизурія, головний біль. Можливі прояви:артеріальна гіпертензія, макрогематурія чи мікро гематурія, абдомінальний синдром, біль в попереку, гіпертермія, підвищення температури тіла. Лабораторні критерії: Аналіз сечі :протеїнурія -добова екскреція білку <3,5 г або 50 мг/кг, або <1г/м
Діагностика
- Аналіз крові клінічний з визначенням тромбоцитів
- Аналіз крові біохімічний: протеїнограма, рівні холестерину, креатиніну, сечовини;
- Загальний аналіз сечі;
- Добова екскреція білка;
- Аналіз сечі за Нечипоренком;
- Аналіз сечі за Зимницьким;
- Контроль артеріального тиску
- Дослідження очного дна
- ЕКГ
- УЗД сечової системи з імпульсною доплерометрією
- УЗД органів черевної порожнини
- Рентгенологічне дослідження нирок, кісток, легень
- Радіонуклідні дослідження (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтіграфія)
- Біопсія нирки пункційна. 15.Консультації спеціалістів :оториноларинголога, окуліста, стоматолога, за необхідністю - гастроентеролога, інфекціоніста, кардіолога, гематолога, ендокринолога, уролога, гінеколога. Лікування гломерулонефритів Режим хворих виключає важку фізичну працю, роботу на шкідливих виробництвах, пов'язану з тривалим стоянням, ходьбою, перегріванням або переохолодження, роботу в нічну зміну. Хворим забороняється куріння та прийом алкоголю. Всі хворі з загостреннями ХГН повинні бути госпігалізізовані в спеціалізовані нефрологічні відділення. Тривалість дотримання постільного режиму залежить від тяжкості захворювання та вираженості основних симптомів і може коливатися від 2-4 тижнів до 2- місяців. При гострому гломерулонефриті та прогресуючому – обмежується вживання солі та рідини при наявності АГ та набрякового синдрому,у всіх інших випадках не обмежується,а контролюється вживання рідини. З білкових продуктів обмеження лише при наявності ознак хронічної хвороби нирок,краще вживати сою, сир, рибу, яєчний білок. Жири дозволяються в кількості 50- г/добу. Для забезпечення добової калорійності додають вуглеводи. Можна вживати чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти з сухофруктів, молочні продукти. Антибактеріальна терапія – при нявності ознак інфекції. Використовують напівсинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспорини II-III покоління у поєднанні з антигістамінними препаратами (за показаннями). Можна
застосовувати також напівсинтетичні пеніциліни (оксaцилін, ампіокс по 0,5 г в/в 4 рази на добу) або цефалоспорини 2-3 покоління
Діуретична терапія. Сечогінні препарати (за відсутності азотемії та гіперкаліємії) – петльові, тіазидоподібні, калійзберігаючі діуретики. Гіпотіазид по 50 – 100 мг на добу; Фуросемід по 40 – 80 мг на добу; Триампур по 1 табл 2 - 3 рази на день; Верошпірон (альдактон) по 75 – 200 мг на добу Ф.В.: табл. По 0, 025; Патогенетична терапія. При деяких типах ОПН, що особливо проявляються нефротичним синдромом, погіршенням функції нирок або тривалим перебігом гострого гломерулонефриту, доцільно пероральне застосування стероїдних гормонів. У таких випадках лікування преднізолоном у дозі 1 мг/кг/добу призначають у перші 2-4 тижні від початку захворювання. Цю дозу продовжують давати протягом 2-3 тижнів, потім її поступово зменшують. Курс лікування загалом триває 5-6 тижнів. Якщо за цей час не досягається достатній лікувальний ефект, можна продовжити лікування підтримуючими дозами преднізалону (по 10-15 мг/суг) до 3-4 місяців під лікарським контролем. Кортикостероїдна терапія впливає як на набряковий, так і на сечовий синдром. При АГ лікування поєднують з сечогінною та антигіпертензивною терапією. Преднізолон в дозі 1 мг/кг на добу протягом 1,5-2 місяців з наступним зменшенням дози на 2,5-5 мг через кожних 5-7 днів. АБО Азатіоприн (імуран), 6-меркаптопурин по 2-3 мг на 1 кг маси тіла (150 – 200мг) на добу. Циклофосфамід по 1,5-2 мг/кг (100-150 мг) на добу. Лейкеран по 0,2 мг/кг на добу. Сандімун (циклоспорін) по 5-7 мг/кг на добу.
Тривалість курсу лікування цитостатиками 4-8-10 тижнів. Надалі – підтримуючі дози (1/2 чи 1/3 від оптимальної) протягом 4-6 міс. При одночасному застосуванні преднізолону та цитостатиків призначають половинні дози препаратів. При високій активності ГГН, ХГН, швидкопрогресуючому перебігу та різко вираженому – нефротичному синдромі показана пульс-терапія : Метилпреднізолон (метилпреднізолон, солюмeдрол) – щодня довенно крапельно по 1000мг препарату впродовж 3-х днів. Надалі продовжують лікування преднізолоном дозою, яку хворий приймав до пульс-терапії. Для пульс - терапії застосовують циклофосфамід по 10-20 мг/кг 1 раз на 4 тижні. Існує поєднана схема пульс-терапії за І.Є. Тереєвою, 1995. 1-й день 600-1200мг циклофосфаміду і 1000мг метил преднізолону; 2, 3- й дні – по 1000мг метилпреднізолону. Курси пульстерапії повторюють кожні 3-4 тижні, у тяжких випадках - кожні 2 тижні.(При цьому прийом преднізолону внутрішньо продовжують). Лікування антикоагулянтами та антиагрегантами. Гепарин в перші дні лікування вводимо в/в крапельно 75-100-150 од./кг м.т., надалі підшкірно 4 р. на добу під контролем часу згортання крові за Лі-Уайтом.Курс лікування гепарином складає 6-8 тижнів з поступовим знижєнням дози до повної відміни. Курантил показаний при всіх клінічних варіантах перебігу ГН, окрім нефритичного у дозі 2-4 мг/кг м.т. д.д. 6-8 тижнів. Аналогічний ефект властивий тренталу (3-4 мг/кг м.т.д.д.), який назначаємо за тими показаннями, що і курантил.Трентал по 0.2 – 0,3 г на добу. При гострому ГН амінохінолонові сполуки використовуються при затяжному перебігу захворювання і нефротичній формі ГН, зокрема тоді, коли протипоказані ГК. Лікувальний ефект препаратів розвивається повільно, чітко виражений – через 6-8 місяців постійного лікування. Найчастіше використовуємо делагіл 3-6 тижнів, поступово переходимо на підтримуючу дозу на протязі кількох місяців. При вираженій гіпопротеїнемії в/в крапельно вводять 10-20% розчин альбуміну 10 мл/кг м.т. Хронічний гломерулонефрит Преднізолон призначають по 1 мг/кг/добу внутрішньо протягом 6-8 тижнів з подальшим швидким зниженням до 30 мг/добу (по 5 мг/тиж), а потім повільним (2,5-1,25 мг/тиж) аж до повної відміни. Пульс-тсрспію преднізолоном проводять при високій активності ХГН у перші дні лікування – по 1000 мг
тромбообрізування. Тривалість лікування - 4 тижні з оцінкою ефективності. Лікування гематуричного компоненту : Амінокапронова к-та 5 % р-н по 100–150 мг 1-2 рази на добу протягом 3 – 5 днів довенно краплинно. Форма випуску: флакон 5% р-н 100,0; Етамзилат 2,5 % р-н по 2 мл дом’язево 2 рази на добу 7 – 10 днів, надалі по 1 – 2 табл. 3 рази на добу. Аскорутин по 1 табл 3 рази на добу. Аскорбінова к-та по 0,05 – 0,1 3 рази на добу. Пасивна терапія анти – HLA – антитілами: Застосовується сироватка, отримана від жінок, сенсибілізованих до HLA- антигенів, що відбулася внаслідок попередніх вагітностей, несумісних за системою HLA. Курс лікування: 2 – 4 довенозних введень плазми, кожне об’ємом не більше 225 мл. Гіполпідемічні препарати застосовуються при нефротичному синдромі, для якого характерна гіперліпідемія. Застосовуються симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин у дозі 10-60 мг/добу протягом 4-6 тижнів із подальшим зниженням дози Еферентна терапія.
- плазмофорез 1 – 2 рази на тиждень.
- гемосорбція 1 – 2 рази на тиждень.
