¡Descarga Análisis enfoque Accidente Boeing 737 Southwest y más Traducciones en PDF de Toma de Decisiones solo en Docsity!
LOS LIMITES DE LA PERICIA
Key Dismukes Key Dismukes se retiró como científico Jefe de Factores Humanos en el Centro de Investigación Ames de la NASA. Su investigación abordó la capacidad de los expertos para gestionar situaciones desafiantes, la vulnerabilidad de los errores, la gestión de riesgos, la memoria prospectiva, la gestión de atención en multitarea y aprendizaje y la memoria. Tiene calificaciones de instructor de planeador, ATP, B737 y Citation, y recibió el Premio de Seguridad Aérea Laura Tabor Barbour 2013. Prólogo El error de la tripulación juega un papel central en muchos accidentes aéreos. Descubrir las causas de tal error es uno de los mayores desafíos de los investigadores porque el desempeño humano, incluido el de los pilotos expertos, está impulsado por la confluencia de muchos factores, no todos los cuales son observables después de un accidente. Aunque a menudo es imposible determinar con certeza por qué los miembros de la tripulación del accidente hicieron lo que hicieron, es posible comprender los tipos de errores a los que los pilotos son vulnerables e identificar los factores cognitivos, de tareas y de organización que dan forma a esa vulnerabilidad. Los autores van más allá de la investigación de accidentes, preguntando no por qué los tripulantes actuaron como lo hicieron sino por qué cualquier tripulación altamente experimentada en tales circunstancias podría haber sido vulnerable al error. Éste no es un modo de indagación apropiado para la investigación de las causas de un accidente específico. Sin embargo, es extremadamente oportuno para el desarrollo de estrategias para reducir la vulnerabilidad al error en los esfuerzos humanos que involucran las situaciones complicadas, las circunstancias que cambian dinámicamente y el riesgo subyacente. Los expertos están sujetos a las limitaciones humanas que todos compartimos. Mejorar la seguridad requiere comprender la interacción de esas limitaciones con las demandas de las tareas, los procedimientos operativos y las presiones organizacionales. Introducción La mayoría de los accidentes aéreos se atribuyen a errores cometidos por la tripulación de vuelo (Boeing, 2004). Pero ¿qué significa esto? ¿Por qué pilotos profesionales altamente calificados cometen errores, con consecuencias a veces fatales para ellos y para sus pasajeros? ¿Cómo deberíamos pensar el papel de estos errores en los accidentes cuando buscamos prevenir futuros accidentes? Este material de lectura busca abordar estas preguntas a la luz de lo que los científicos están aprendiendo sobre la naturaleza del desempeño calificado de los humanos que realizan tareas complejas.
Las operaciones de las líneas aéreas están altamente detalladas por escrito. Las líneas aéreas escriben manuales de operaciones de vuelo (FOM) que proporcionan a los tripulantes las instrucciones para todos los aspectos de la operación, tanto normales como no normales. Se requieren cientos de pasos operacionales para configurar y verificar el funcionamiento correcto de los sistemas en una aeronave comercial antes del vuelo. Estos pasos operacionales, así como los procedimientos para navegar y controlar la aeronave en el aire, se realizan de acuerdo con lo detallado en el FOM. Estas secuencias de comandos escritas establecen la forma correcta de realizar procedimientos y proporcionan una estandarización entre los pilotos. La estandarización es crucial porque los Comandantes y los Primeros Oficiales de línea aérea se vuelven a programar con frecuencia. La estandarización también ayuda a los pilotos individuales a aprender procedimientos y, con la práctica, recordar cómo ejecutar esos procedimientos sin una demanda mental excesiva. Los investigadores de accidentes identifican los errores de la tripulación en parte comparando las acciones de los tripulantes de los accidentes con lo escrito en el FOM y con la capacitación brindada por la línea aérea. Los investigadores también analizan la idoneidad y conveniencia de la orientación contenida en el FOM. La NTSB ha citado los errores de procedimiento de la tripulación como la categoría más grande de errores primarios en los accidentes aéreos, sin embargo, para interpretar esta observación de manera significativa, uno debe determinar por qué ocurren las desviaciones de los procedimientos. Nuestro análisis sugiere que hay muchos factores en juego. Es importante reconocer que lo que se encuentra detallado en los FOM representa un ideal. Las reales operaciones de línea presentan situaciones complejas que los FOM no proporcionan completamente y las normas en las operaciones de línea reales a veces difieren del ideal debido a factores socioculturales, profesionales y organizacionales. Utilizamos el análisis operativo y de desempeño humano del accidente elaborado por la NTSB como punto de partida para nuestro propio análisis. No cuestionamos a la NTSB qué errores se cometieron o cómo esos errores contribuyeron al accidente. Sin embargo, nuestro análisis difiere de una manera sutil pero crucial de la de los investigadores de la NTSB porque estamos haciendo un tipo diferente de preguntas de las que se le encarga a la Junta abordar. El estatuto de la NTSB requiere que se determine la causa probable de cada accidente específico. En la medida de lo posible, el grupo de desempeño humano del equipo de investigación intenta identificar los factores que pueden haber contribuido a los errores de la tripulación; sin embargo, para citar tales factores, la NTSB debe estar razonablemente segura de que estos factores contribuyeron significativamente a los errores y, por extensión, al accidente particular en consideración. Desafortunadamente, en muchos casos esto no es posible. Por ejemplo, considere el caso de una tripulación preparándose para el despegue quienes inadvertidamente fallaron en colocar los flaps en la posición de despegue. (La configuración de los flaps es un paso de procedimiento muy practicado que la tripulación habría realizado miles de veces antes sin fallar). Aunque la NTSB podría determinar con confianza que la tripulación falló en configurar los flaps , generalmente no es posible determinar con certeza el porqué la tripulación pasó por alto ese paso. De hecho, si la tripulación sobrevive y son entrevistados,
Dekker, 2002). La habilidad, la vigilancia y la conciencia son, por supuesto, esenciales para un desempeño seguro y efectivo, pero no son suficientes. Un concepto erróneo particularmente problemático sobre la naturaleza del desempeño humano calificado es que, si los expertos normalmente pueden realizar alguna tarea sin dificultad, siempre deberían ser capaces de realizar esa tarea correctamente. Pero, de hecho, los expertos en todos los dominios ocasionalmente cometen errores involuntarios en tareas que normalmente realizan sin dificultad. Esta es la consecuencia de la interacción de variaciones sutiles en las demandas de la tarea, la información incompleta disponible para el experto que realiza la tarea y la naturaleza inherente de los procesos cognitivos que permiten el desempeño experto. Se discuten extensamente las vulnerabilidades de los procesos cognitivos humanos, como la atención, la memoria y la toma de decisiones. Esas vulnerabilidades deben considerarse en el contexto apropiado. La tecnología informática ha avanzado hasta el punto de que, en principio, es posible operar una aeronave desde el despegue hasta el aterrizaje sin intervención humana. Sin embargo, por razones convincentes, esto no se hace. Las computadoras tienen una capacidad extremadamente limitada para lidiar con situaciones inesperadas y novedosas, para interpretar información ambigua y a veces conflictiva, y para hacer juicios de valor apropiados frente a situaciones que requieran competencia. Estas funciones están reservadas adecuadamente para expertos humanos. Los humanos pueden realizar algunas tareas más allá de las capacidades de las computadoras debido a la forma en que nuestros cerebros han evolucionado, pero parte de nuestras habilidades únicas es una vulnerabilidad inherente a las formas características de error en ciertas situaciones. Como se hará evidente en nuestro análisis de accidentes aéreos, la habilidad humana y la vulnerabilidad al error están estrechamente vinculadas a través de procesos cognitivos subyacentes. Se espera de los operadores humanos que compensen las deficiencias en el diseño de sistemas, y esto se manifiesta en las operaciones de aviación. Los tripulantes de línea aérea manejan rutinariamente las pantallas de los equipos de abordo, las cuales no se ajustan perfectamente a las características del procesamiento de la información humana, responden a fallas de sistemas y deciden cómo lidiar con las amenazas que van desde condiciones meteorológicas inesperadas hasta emergencias médicas de pasajeros. Los tripulantes pueden manejar la gran mayoría de estas situaciones con tanta habilidad que lo que podría haberse convertido en un desastre no es más que una pequeña perturbación en el flujo suave de las operaciones de alto volumen. Pero en las raras ocasiones en que los tripulantes no logran manejar estas situaciones, es perjudicial para la seguridad operacional en aviación asumir que la falla se debe a la deficiencia de los tripulantes. Más bien, estas fallas ocurren porque se espera que los tripulantes realicen tareas en las cuales la confiabilidad perfecta no es posible ni para los humanos ni para las máquinas. Si insistimos en pensar en accidentes en términos de deficiencia, esa deficiencia debe atribuirse al sistema general en el que operan los tripulantes. Contribuyendo a la incomprensión de la vulnerabilidad de los expertos al error es que la presencia e interacción de los factores que contribuyen al error es probabilístico más que determinista. Los accidentes rara vez, si alguna vez, son causados por un solo factor, sino más
bien por una compleja interacción de múltiples factores, que se combinan en formas impulsadas en gran medida por la casualidad, cada factor influye en los efectos de los otros ( Reason, 1997 ). Después de analizar muchos informes de accidentes, no solo los descritos en este libro, sospechamos que existen algunas pequeñas variaciones al azar en la presencia y el momento de estos factores que afectan sustancialmente la probabilidad de que los pilotos cometan errores que conduzcan a un accidente. Además de las variaciones en la interacción de factores externos, debemos reconocer que los individuos mismos varían de un momento a otro en el detalle de sus respuestas a factores externos. Para proteger y mejorar la seguridad operacional, debemos comprender qué hace que los pilotos sean vulnerables al error y comprender la interacción de los factores que contribuyen a esa vulnerabilidad. Este libro ( Los límites de la Pericia ) es un intento de arrojar luz sobre la naturaleza de la vulnerabilidad de los pilotos y otros expertos al error al realizar tareas en las que están altamente capacitados. Afortunadamente, los científicos ahora han aprendido bastante sobre los procesos cognitivos y las condiciones que modelan la forma y las probabilidades de error. En gran medida, los errores cometidos por los expertos se basan en cuatro factores:
- características específicas de las tareas realizadas;
- eventos en el entorno en el que se realizan tareas;
- demandas establecidas en los procesos cognitivos humanos debido a las características de la tarea y a eventos ambientales; y
- factores sociales y organizacionales que influyen en cómo una muestra representativa de expertos normalmente operará en situaciones particulares (incluidos los ideales expresados en la capacitación y la orientación formal y las "normas" para las operaciones reales). También nos adherimos a la suposición de una racionalidad local : los expertos generalmente hacen lo que les parece razonable en ese momento, dada su comprensión de las circunstancias. Esto no significa que los expertos nunca dejen de ser conscientes, pero sugerimos que los errores no son evidencia de facto de falta de conciencia y que la carga de la prueba recae en cualquiera que afirme que un experto no era consciente. Al tratar de comprender los errores cometidos por pilotos expertos, es crucial evitar el sesgo retrospectivo , un término que los científicos cognitivos usan para describir la distorsión de los juicios de los evaluadores por el conocimiento del resultado final de la situación que se está evaluando. Conocer el resultado desastroso de un vuelo facilita la identificación de “cosas que la tripulación podría haber hecho de manera diferente” para evitar el accidente. Pero, por supuesto, los tripulantes de los accidentes no pueden prever el resultado de sus vuelos; hasta donde pueden saber, que es hasta el momento en que las cosas comienzan a ir mal, están realizando vuelos tan rutinarios como los miles que han volado antes. Creemos que nuestro enfoque puede contribuir a la seguridad operacional al ayudar a comprender la naturaleza de la vulnerabilidad al error de los expertos calificados, lo que a su
Southwest 1455 - Aproximación no estabilizada en Burbank
Link para acceder a la animación del accidente: https://www.youtube.com/watch?v=CcnAh1tZP Link para acceder al Reporte Final (lectura optativa): https://aviation-safety.net/database/record.php?id=20000305- 0 Introducción El 5 de marzo de 2000 a la hora estándar del Pacífico 1811, el vuelo 1455 de Southwest Airlines, un Boeing 737-300, impactó contra una cerca de metal de casi 5 metros de altura en el extremo de salida de la pista 08 al aterrizar en Burbank, California. La aeronave continuó más allá del límite del aeropuerto y cruzó una calle, deteniéndose cerca de una estación de servicio. De las 142 personas a bordo, dos pasajeros resultaron gravemente heridos, y el Comandante y 41 pasajeros sufrieron heridas leves. La aeronave sufrió daños sustanciales. El vuelo 1455 partió de Las Vegas, Nevada, aproximadamente con dos horas de retraso. Este fue el primer vuelo que el Comandante y el Primer Oficial operaban juntos, y fue el comienzo de un viaje planificado de tres días para la tripulación. La tripulación tenía mucha experiencia
en sus respectivos puestos y en el 737: el Comandante tenía 5.302 horas de experiencia como PIC volando 737s, y el Primer Oficial tenía 2.522 horas de experiencia volando 737s. Ambos miembros de la tripulación tuvieron varios días libres de servicio inmediatamente antes del día del accidente. La investigación del accidente reveló que la aeronave se encontraba alta y con exceso de velocidad cuando se incorporó al curso final de aproximación a la pista 08. El Comandante, quien era el PF, aterrizó la aeronave con 182 nudos, más de 40 nudos en exceso a la target speed después de descender en una pendiente pronunciada durante la aproximación final. Los pilotos no pudieron frenar la aeronave dentro de los límites de la pista después de darse cuenta de que la aeronave volaba demasiado rápido. La NTSB determinó que la causa probable de este accidente fue "la velocidad excesiva de la tripulación de vuelo y el ángulo de la trayectoria de vuelo durante la aproximación y el aterrizaje y [su] falla al abortar la aproximación cuando no se cumplieron los criterios de aproximación estabilizada". La NTSB determinó además que el factor contribuyente al accidente fue “el posicionamiento de la aeronave por parte del Controlador del ATC de tal manera que no dejara otra opción segura para la tripulación de vuelo más que la maniobra de go-around". Eventos y cuestiones importantes
1. El cambio de las condiciones del viento en la superficie en el destino requirió que la tripulación cambiara su plan de llegada El vuelo ingresó al área de Burbank en una ruta de arribo estándar al Terminal desde el Noreste. Durante el descenso, el Primer Oficial obtuvo la información del ATIS para el destino que indicaba que había fuertes vientos del oeste en la superficie y que las aeronaves estaban aterrizando en las pistas 26 y 33. A las 17:54:21, el Comandante dio un briefing de llegada al Primer Oficial, incluyendo su plan para aterrizar en la pista 33. Debido al terreno elevado ubicado al Norte, Este y Sur del aeropuerto, la ruta de aproximación más común a la pista 33 era a través de una aproximación ILS a la pista 08 (sobrevolando terreno más bajo al Oeste de Burbank) con una maniobra de circulación al Suroeste del aeropuerto para el aterrizaje en la pista 33. Sin embargo, a las 1802: 52, el ATC informó a la tripulación que el ATIS había sido actualizado y que previeran una aproximación ILS directa a la pista 08. (La intensidad del viento del Oeste en superficie había disminuido sustancialmente, permitiendo que las aeronaves aterrizaran hacia el este.) Esta era la pista más utilizada en Burbank, y los miembros de la tripulación habían volado aproximaciones ILS y visuales a la misma muchas veces en el pasado. La tripulación se preparó para la nueva pista de aterrizaje confirmando su configuración de flaps previamente planificada de 40 grados y calculando una target speed de 138 nudos para la aproximación final. Después de verificar el nuevo ATIS, el Primer Oficial informó al Comandante a las 1804: 49 que el viento de la superficie del Oeste habían disminuido de los 18 a 26 nudos previamente reportados a 6 nudos actuales. El cambio de pista ocasionado por la reducción del viento en la superficie requirió que los pilotos del vuelo 1455 cambiaran sus planes de llegada y aproximación. Aunque los datos del
de la nueva transmisión del ATIS y la detección de otros tránsitos a seguir. El tiempo que estaba potencialmente disponible para pensar y hacer el briefing sobre el nuevo plan de descenso y aterrizaje fue casi todo consumido por las comunicaciones de rutina y la identificación de otros tránsitos. La pista 08 en Burbank es relativamente corta para un Boeing 737, con 1.838 metros de superficie pavimentada. La longitud de la pista es adecuada para el aterrizaje pero proporciona poco margen de error. De acuerdo con sus declaraciones posteriores al accidente, el Primer Oficial no consultó el OPC ( Onboard Performance Computer) para la preparación al aterrizaje en la pista 08. El OPC contenía información detallada sobre los requisitos de distancia de aterrizaje, target speed y la potencia requerida. Los procedimientos de la compañía que se encuentran en el capítulo " Performance de aterrizaje " del Manual de Referencia de Vuelo no requerían consultar al OPC pero establecían que el sistema "debe usarse en cualquier momento en que las capacidades de performance de aterrizaje ... estén cuestionadas e incluyan (pero no se limiten a) las siguientes condiciones: viento de cola, peso elevado, pista corta” (NTSB, 2002). De hecho, estas fueron las condiciones que enfrentó el vuelo 1455 después de la reasignación de la pista; sin embargo, si el Primer Oficial hubiera consultado el OPC, se habría enterado de que la operación era permisible y no habría recibido necesariamente ninguna información adicional que fuera operativamente relevante. El plan de la tripulación para usar flaps 40 para el aterrizaje sugiere que reconocieron la situación de pista corta en la que estaban operando. Por lo tanto, podemos suponer que en general eran conscientes de que ésta sería una aproximación y aterrizaje relativamente críticos. Durante este período, el Primer Oficial parecía estar monitoreando el vuelo de manera apropiada, y los dos pilotos se estaban comunicando de manera efectiva como lo reveló una conversación grabada en el CVR a las 1755: 59. Mientras el vuelo estaba siendo vectoreado en el área Terminal, el Primer Oficial le dijo al Comandante: “Revisá tu puntero naranja, Howard. Si estás conforme yo estoy conforme". El Comandante respondió: "No, no lo estoy [luego aparentemente reparó el error y reseteó el puntero en el velocímetro] ... bueno, ahora sí, gracias".
2. El ATC ocasionó que la aeronave se encontrara con mucha velocidad y alta al comenzar la aproximación Mientras el Primer Oficial estaba obteniendo el nuevo ATIS, el Comandante recibió y colacionó la instrucción del ATC de mantener 230 nudos o más "hasta nuevo aviso". A las 1805:13 el Comandante informó al Primer Oficial sobre la restricción de velocidad. El vuelo recibió vectores a un tramo base que intercepta el curso de aproximación final aproximadamente a 7– 8 NM de la pista. El ATC luego ofreció a la tripulación una aproximación visual y les advirtió sobre otra aeronave de la compañía que estaba varias millas por delante en la misma aproximación a la pista 08. El Primer Oficial preguntó al Comandante si aceptaba la aproximación visual. El Comandante respondió al Primer Oficial, a las 1806:11: "Sí, creo que sí,
solo esperaremos un segundo, quiero atravesar estas nubes pero creo que visual estará bien...". La tripulación luego vio el tránsito de la compañía, y a las 1808:19 el controlador transmitió: "Southwest 1455, cruce Van Nuys con 3.000 pies o superior, autorizado aproximación visual a pista 08". Según los datos del radar de control de tránsito, el vuelo se encontraba a aproximadamente 3 NM al Norte de la extensión del eje de pista y a 9 NM al Oeste del umbral de la pista a 4,200 pies MSL (aproximadamente 3,400 pies sobre la elevación del aeropuerto), volando a aproximadamente 230 nudos de velocidad indicada cuando los autorizaron para la aproximación visual. Esta autorización significó que la tripulación podía maniobrar a discreción hacia el aeropuerto, alinearse al curso de aproximación final y comenzar su descenso. Sin decirlo explícitamente, la autorización para la aproximación visual también canceló la restricción de velocidad mínima de 230 nudos que el controlador había impuesto anteriormente. Observamos que desde el momento en que el vuelo 1455 fue autorizado para la aproximación (la trayectoria de vuelo y la velocidad de la aeronave quedaron sujetas a la gestión del Comandante), el vuelo tuvo que disminuir 95 nudos y descender 3,400 pies para llegar a una pista que estaba aproximadamente a 10 NM de distancia. Según estos parámetros y las características de vuelo del 737, habría sido difícil y quizás imposible para la tripulación haber establecido la aeronave en una aproximación estabilizada antes del aterrizaje, incluso si el Comandante hubiera tomado la acción más agresiva posible para reducir la velocidad y descender la aeronave una vez autorizados a la aproximación. La NTSB concluyó que el controlador había "colocado a la aeronave demasiado rápido, demasiado alto y demasiado cerca del umbral de la pista para dejar cualquier opción segura que no sea una maniobra de go-around ". Durante este período previo a la autorización de la aproximación, la tripulación estaba recibiendo información que, para un piloto experimentado en volar el 737, sugeriría una inminente situación de quedar alto/rápido en la aproximación a la pista. Los vectores que impartió el controlador de un rumbo de 190 grados que establece un tramo de básica al curso de aproximación final y la velocidad de 230 nudos redujeron la longitud del segmento de aproximación final y colocaron a la aeronave en los extremos de su capacidad para descender y reducir la velocidad en la limitada distancia que quedaba hasta la pista. La tripulación del vuelo 1455 presumiblemente reconoció que los estaban poniendo en una aproximación para interceptar la senda de planeo desde arriba, una autorización no fuera de lo común que coloca a las aeronaves en una situación de estar “alto/rápido” y que desafía a los tripulantes a estabilizar la aeronave en la target speed , en el régimen de descenso y en la pendiente de planeo antes de aterrizar. La mayoría de los pilotos que operan en un área terminal evalúan qué tan lejos están de la pista y cuánta velocidad y altitud deben disipar a lo largo de esa distancia para lograr una aproximación estabilizada a la pista. No sabemos por los registros del accidente si, o de qué manera, el Comandante estaba pensando en estos temas en ese momento. No mostró ninguna preocupación especial cuando le contó al Primer Oficial sobre la asignación de velocidad, pero bien pudo haber estado involucrado en los procesos de pensamiento de la planificación del descenso de rutina. El Primer Oficial tampoco expresó preocupación, pero tampoco podemos determinar sus pensamientos sobre la situación en ese momento. Aunque los pilotos usan reglas generales para evaluar de manera repetitiva su perfil
rápido que el perfil normal. La rápida configuración de la aeronave para aterrizar sugiere el deseo del Comandante de desacelerar la aeronave rápidamente. El Comandante ordenó la extensión de los flaps a 40 grados ("Ponelo en 40") mientras la velocidad estaba por encima de 180 nudos, lo que sugiere aún más que era consiente de la necesidad de disipar la velocidad. El Primer Oficial recordó haber respondido señalando el velocímetro para alertar al Comandante de que la velocidad de la aeronave excedía los 156 nudos, la velocidad máxima permitida para extender los flaps a 40), y el Comandante continuó: "No se va a ir a 40, lo sé, está bien ...". El Comandante habría sido consciente de que el sistema de flaps del 737 utiliza dispositivos de protección de carga que evitan la extensión de los flaps a la posición de 40 grados hasta que la velocidad se reduce a la velocidad límite. Presumiblemente, pidió que la palanca de los flaps se coloque en la posición de 40 grados por adelantado para que los flaps se extiendan a la posición máxima tan pronto como él pudiera reducir la velocidad de la aeronave lo suficiente. (De hecho, los flaps no se extendieron hasta 40 grados sino hasta después del aterrizaje porque la velocidad se mantuvo por encima de la velocidad límite de 156 nudos durante la aproximación.) Aunque el Comandante claramente intentaba hacer frente a la situación de encontrarse “alto y rápido”, sus acciones sugieren que no reconoció de forma inmediata lo crítico que se encontraba la aeronave y por ende la necesidad de reducir la velocidad y configurar la aeronave, incluido el esfuerzo de la desaceleración máxima en el aire, para detener la aeronave en la pista. Si la tripulación hubiera reconocido la necesidad de reducir la velocidad más rápidamente, podrían haber extendido el tren de aterrizaje inmediatamente después de recibir la autorización de la aproximación visual, antes de que la aeronave redujera a la velocidad límite de flaps 5. Con mucha experiencia en el 737, los pilotos habrían sabido que esta es la forma más rápida y eficiente de reducir la velocidad. En cambio, al usar el procedimiento normal de esperar para reducir la velocidad a la velocidad de flaps 5 y luego extender los flaps antes que la opción de bajar el tren de aterrizaje, la tripulación renunció a una gran cantidad de resistencia potencial y de reducción de velocidad. Por lo tanto, la tripulación reconfiguró la aeronave a un ritmo rápido pero no de la manera más eficiente para reducir la velocidad. Además, si bien las instrucciones anteriores del controlador del ATC los obligaron a mantener al menos 230 nudos antes de recibir el permiso para la aproximación visual, la tripulación podría haberle pedido al controlador que les permitiera reducir la velocidad antes. Todo esto es consistente con los recuerdos posteriores al accidente de ambos pilotos que pensaron que la situación estaba bajo control hasta después de que la aeronave aterrizó. Es posible que hayan pensado que la situación estaba bajo control porque estaban usando las mismas técnicas para controlar el perfil de descenso que habían utilizado en anteriores aproximaciones de interceptación de la senda de descenso desde arriba de la misma, en las cuales todo funcionó con éxito (es decir, donde no ocurrió ningún accidente - no sabemos si esta tripulación excedió previamente los criterios de aproximación estabilizada o qué tan común era que otras tripulaciones de la compañía excedieran estos criterios). Además, el hecho de que los tripulantes no solicitaron una reducción de velocidad o un mayor espaciamiento en la básica también es consistente con el comportamiento normal de muchos pilotos de línea aérea. A menos que la situación sea crítica, la mayoría de los pilotos son reacios a hacer tal solicitud,
tal vez por su deseo de ayudar a los controladores a mantener el flujo de tránsito o por el orgullo profesional de poder manejar la situación sin ayuda externa. Para resumir el aparente concepto del Comandante sobre la situación en este momento del vuelo, como lo revelaron sus acciones, lo más probable es que supiera que la aeronave no estaba en condiciones de hacer una aproximación normal. Sin embargo, no parecía darse cuenta de que la situación real era extrema o que después de perder la oportunidad de frenar la aeronave rápidamente bajando el tren de aterrizaje y comenzar a descender antes de que la aeronave hubiera disminuido a la velocidad de aproximación normal, el accidente ahora era inevitable a menos que la tripulación abandonara el intento de aproximación. La decisión del Comandante de descender por debajo de 3,000 pies antes de reducir la velocidad de la aeronave a una velocidad inferior a la velocidad de flaps 40 no estuvo alineada con los consejos proporcionados por la aerolínea en una sección titulada "Técnicas de pilotaje, cálculos de descenso en acercamiento" en su Manual de Referencia de Vuelo: "Si se encuentra realmente atrasado en el descenso, la mejor opción: nivelar, configurar todo hasta flaps 40, luego comenzar a descender. Recuerde que los flaps bajan hasta 30 justo por encima de 150 nudos. Flaps 40, el tren abajo y 140 nudos darán aproximadamente 1,000 pies por NM (casi 1 por 1)”. Esta última referencia indicaba que un 737 configurado con flaps 40 y con el tren de aterrizaje extendido podía alcanzar tres veces el gradiente de descenso normal mientras aún mantuviera la velocidad de aproximación final adecuada - en tanto se redujera la velocidad de aproximación antes de comenzar a descender. Presumiblemente, el Comandante era consciente, al menos en principio, de que la mejor manera de lograr una aproximación desde un punto de partida en el cual se encontraba alto/rápido en el 737 es configurarlo todo y frenar la aeronave antes de descender, por lo que no está claro por qué comenzó a descender antes de configurar y disminuir la velocidad. Cuando se le preguntó después del accidente por qué descendió antes de disminuir la velocidad, el Comandante respondió que había querido descender para quedar fuera del viento de cola de 20 nudos que prevalecía a 3,000 pies. Es cierto que bajar de altitud mejoraba de alguna manera la posición de la aeronave, pero cualquier ventaja que esto ofrecía no solucionaba la excesiva velocidad que traía la aeronave. Otros factores también pudieron haber contribuido a la decisión del Comandante de descender antes de reducir la velocidad. El Comandante recordó haberse sorprendido de que la aeronave ya hubiera sobrevolado la posición Vay Nuys cuando notó que la distancia en NM a esa posición aumentaba. Miró hacia atrás por encima de su hombro izquierdo para confirmar visualmente el paso de Van Nuys. Por lo tanto, mientras estaba ocupado intentando reducir la velocidad, el Comandante tenía una consciencia imperfecta de su proximidad al aeropuerto de Burbank, y luego tuvo que lidiar con la sorpresa de estar más cerca de lo que había pensado. En algún momento, habría observado que la perspectiva de la pista en Burbank se hacía cada vez más pronunciada, más allá de lo normal. Existe una fuerte tendencia a que los pilotos comiencen a descender cuando la imagen visual de la pista indica que la aeronave se encuentra alta en la senda de descenso de aproximación final, porque comenzar un descenso empinado hace que la imagen visual comience a volver a la normalidad de inmediato. Por
habría tenido la capacidad de resistencia al avance para alcanzar el objetivo de una target speed de 138 nudos. Desde el comienzo del descenso final a 3,000 pies, 3 millas de la pista, hubo varias señales adicionales de que la aeronave se encontraba bastante alta, rápida y descendiendo a un régimen de descenso alto. El gradiente de descenso más pronunciado de lo normal hacía que la pista pareciera acortada, los instrumentos del cockpit indicaban que la velocidad y el régimen de descenso estaban sustancialmente por encima de los valores normales y que la aeronave estaba muy por encima del glideslope , los aceleradores estaban en idle en lugar del seteo (55 - 65 % de N1) normalmente necesario para un 737 en un descenso estable para mantener la target speed. Cuando la aeronave descendía aproximadamente 1,200 pies sobre el terreno y su régimen de descenso aumentaba a 2,900 pies por minuto, el GPWS anunció la advertencia " sink rate " continuamente, que luego se convirtió en la advertencia más importante " pull up ". Sin embargo, ninguna de estas señales sugirió un peligro inmediato hasta justo antes del toque en la pista. Durante la mayor parte de la aproximación, aunque las señales claramente indicaban que la aeronave se encontraba en un perfil de descenso inusual y no estabilizado, la tripulación podía continuar el descenso en forma segura y demorar la decisión sobre si continuar o realizar un go-around. La instrumentación del cockpit en el Boeing 737- 300 no proporciona información a las tripulaciones sobre la ubicación proyectada de la zona de toque y su frenado en función de los parámetros actuales de vuelo y de la pista. Sin esta información específica, los pilotos que continúan una aproximación no estabilizada a baja altitud deben intentar juzgar por experiencia pasada si funcionará o no. Varios factores pueden haber afectado aún más la capacidad del Comandante para juzgar si sería posible rescatar la aproximación no estabilizada del vuelo 1455. Un análisis realizado por la Asociación de Pilotos de Southwest (SWAPA) sugiere que el Comandante habría centrado su atención principalmente en la imagen visual del ángulo de descenso hacia la pista, que era la señal más destacada y convincente disponible. El Comandante trabajó en ajustar la senda de vuelo para hacer que esta imagen coincida con la de un perfil normal, lo que logró, al descender a alta velocidad, aunque al final del descenso. De acuerdo con esta explicación, el Comandante informó después del accidente que estaba al tanto de que la velocidad era alta, pero no estaba al tanto del valor exacto o que era demasiado excesiva, y declaró que había canalizado su atención (fijación) a la imagen visual de la pista. Aparentemente, el Comandante no dio la importancia adecuada, entre las señales disponibles, a las indicaciones de la velocidad. El intentar colocar nuevamente a la aeronave en una senda normal de descenso en estas condiciones habría sido una situación muy exigente para la atención del Comandante y probablemente fuera estresante. Uno de los efectos bien demostrados del estrés es el de reducir el campo de atención visual y el interrumpir los procesos mentales inherentes al razonamiento y a la toma de decisiones. En la medida en que la tripulación del vuelo 1455 se viera afectada por los efectos demandantes de atención en la situación en la cual se encontraban de estar alto/rápido,
habrían sido menos capaces de darse cuenta y reaccionar a las señales que estaban disponibles para ellos que sugerían que la aproximación no podía continuarse de manera segura hasta el aterrizaje. El Comandante y el Primer Oficial también informaron que estaban distraídos por la preocupación de si la aeronave que acababa de aterrizar delante de ellos despejaría la pista a tiempo para que aterrizara el vuelo 1455. La aeronave que tenían delante de ellos no liberó la pista hasta que el vuelo 1455 se encontraba a tan solo 300-500 pies sobre el terreno, por lo que las preocupaciones de la tripulación eran válidas y habrían captado su atención hasta momentos antes de que comenzara el flare en el aterrizaje. Otra posible distracción pudo haber sido las advertencias auditivas del GPWS que sonaron continuamente durante los momentos finales del descenso. La advertencia (20 segundos de "sink rate" seguida de unos 11 segundos de "whoop, whoop, pull up" ) fue ciertamente una señal muy importante que debería haber causado a la tripulación el considerar abandonar la aproximación. Las alarmas de advertencia están diseñadas para entrometerse con fuerza en la atención de los pilotos; sin embargo, a menudo también poseen el efecto no deseado de distraer a los pilotos e interferir con el procesamiento de otra información. Para reducir los desafíos cognitivos de evaluar si las aproximaciones pueden continuarse de manera segura hasta el aterrizaje, especialmente en condiciones de presión de horario, carga de trabajo y estrés, la mayoría de las líneas aéreas brindan a sus tripulaciones directivas que especifican criterios para una aproximación estabilizada. Los procedimientos para aproximaciones visuales del Manual de Referencia de Vuelo de esta línea aérea especifican que a 1,000 pies por encima de la elevación del aeropuerto los pilotos deben planificar estar configurados con el tren de aterrizaje abajo, con el seteo de flaps para el aterrizaje (40 grados en este caso), con la lista de Descenso final/Aterrizaje completa. Además, a 500 pies sobre el terreno, la aeronave debe estar estabilizada en la aproximación final con los motores con “empuje de aproximación”. El manual además enfatizaba: " El empuje de aproximación es considerado un empuje alto ". Otra parte del manual, titulado “Operaciones normales, Envolvente de Aproximación para todas las aproximaciones en VMC”, hacía referencia a la porción de la aproximación entre 500 pies sobre la elevación del aeropuerto y el aterrizaje dándole el nombre de “ umbral ”. El manual establecía las " condiciones finales del umbral ” como: "régimen de descenso adecuado y en la trayectoria de planeo; velocidad adecuada (para las condiciones existentes); alineación correcta con la pista - esto es que no se requieren más virajes; aeronave con el trim adecuado; ajuste de empuje estable en la configuración de aterrizaje final ". El manual advierte: "SI NO SE ENCUENTRA CON ESTAS CONDICIONES: NO ESTÁ PREPARADO PARA UN ATERRIZAJE NORMAL”. La línea aérea también proporcionaba criterios para que el PM realice el callout de las desviaciones de la trayectoria de vuelo y la velocidad al PF. La sección "Operaciones normales, aproximación, callouts de desviación para todas las aproximaciones" del manual de la compañía declaraba: "Si se excede alguno de los siguientes parámetros, el PM hará el correspondiente callout y verificará que el PF tome las medidas correctivas apropiadas". El PF dará acuse de recibo verbalmente al callout con una acción correctiva inmediata”. El manual proporcionaba estos límites de parámetros para los callouts que fueron relevantes para el vuelo del accidente: "Velocidad – target speed más 10 nudos ( callout: "Airspeed"); Pendiente de planeo - +/- 1 un
ayuda a las tripulaciones a identificar cuánta desviación se puede gestionar de manera segura, lo cual es especialmente importante en situaciones de alta carga de trabajo y presión de horario, cuando se torna difícil incluso para las tripulaciones más experimentadas el juzgar correctamente estas situaciones dinámicas con absoluta confiabilidad. El proporcionar límites explícitos de desviación y el exigir un go-around al excederlos simplifica la tarea mental para las tripulaciones y facilita la toma de decisiones oportunas para hacer un go-around cuando sea apropiado. Los límites explícitos obligatorios también reducen el peligro de divergencia de percepción entre los dos pilotos sobre si deben realizar un go-around , y permiten a las tripulaciones justificar sus acciones ante los demás. Los límites obligatorios también pueden ser especialmente efectivos para alentar a los Primeros Oficiales a desafiar los errores aparentes de los Comandantes al proporcionar valores numéricos acordados que desencadenan un desafío, utilizando terminología estandarizada. Esto puede ayudar a los Primeros Oficiales a superar la "distancia de poder" social que de otro modo podría inhibirlos de desafiar a los Comandantes. De acuerdo con los procedimientos de la compañía, la tripulación de vuelo debería haber intercambiado callouts cuando el vuelo descendía través los 1,000 pies sobre la elevación del aeropuerto. El manual especificaba que el Primer Oficial anunciara: "1,000 pies", y el Comandante repitiera: "1,000 pies" y también indicara la velocidad actual y el régimen de descenso. Los datos del CVR revelan que la tripulación del vuelo 1455 no realizó estos callouts. Los callouts que el manual requería a 1,000 pies eran diferentes de los que ya hemos discutido, ya que se les requería a las tripulaciones que los hicieran rutinariamente a la altitud especificada en cada vuelo en lugar de hacerlos sólo si surgieran desviaciones en la senda de vuelo. Sugerimos que si el Primer Oficial le hubiera señalado al Comandante con el callout regular de "1,000 pies", la atención del Comandante podría haberse dirigido a la velocidad excesiva y el régimen de descenso mientras él, a su vez, se preparaba para su respuesta requerida. El Comandante dijo a los investigadores después del accidente que "todo se estabilizó a 500 pies excepto la velocidad", lo que sugiere que la falta de callouts por parte del Primer Oficial no impidió que el Comandante reconociera que la velocidad era más alta de lo normal. Sin embargo, los callouts de ambos pilotos podrían haber ayudado al Comandante a reconocer cuán excesiva era la velocidad. La falta del callout a 1,000 pies, además, privó al Comandante de la oportunidad de reconocer la velocidad excesiva en un punto anterior cuando presumiblemente habría tenido la oportunidad de reaccionar mejor. A medida que la aeronave descendía a través de 1,000 y 500 pies, el Comandante pudo haber dependido inconscientemente de los callouts del Primer Oficial para realizar los chequeos habituales con respecto a la velocidad y la altitud. La ausencia de una señal esperada es difícil de notar, como lo demuestra el reconocimiento del Comandante de que "no recordaba haber pasado por 1,000 pies". La ausencia de otros desafíos verbales por parte del Primer Oficial, incluidos los callouts por exceso de velocidad, desviación fuera de escala del glideslope , excesivo régimen de descenso y e inadecuada configuración de flaps para el aterrizaje (todo lo cual era requerido por el manual
de la compañía en la situación existente) es de gran preocupación. El Comandante había llevado a cabo el briefing junto con el Primer Oficial antes del vuelo de una manera que invitaba a los desafíos, diciéndole al Primer Oficial que le gustaban los procedimientos de la compañía y que no "hacía cosas tontas, peligrosas y diferentes, y si veía algo, que lo dijera". En sus entrevistas posteriores al accidente, el Primer Oficial mostró una consciencia sustancial de los valores específicos de velocidad del vuelo en varios puntos clave de la aproximación. Recordó que la velocidad era de 200 nudos cuando el vuelo comenzó a descender desde 3.000 pies después de pasar Van Nuys. También recordó que la velocidad era de aproximadamente 180 nudos cuando el Comandante solicitó flaps 40. El Primer Oficial dijo a los investigadores que no cuestionó la velocidad excesiva porque el Comandante siempre parecía estar corrigiendo. Esto sugiere que el Primer Oficial, al notar las acciones del Comandante para desacelerar la aeronave (extensión rápida de los flaps y del tren de aterrizaje, empuje en idle ), sintió que su desafío no era necesario porque el Comandante ya estaba al tanto del problema. Tomado al pie de la letra, la explicación del Primer Oficial sugiere que el único valor de desafío por parte de los PM (Pilot Monitoring ) es el de reconocer los peligros que los PF ( Pilot Flying ) hayan pasado por alto y llevar esa información a su atención. Sin embargo, esto ignora el valor del pensamiento y la evaluación independientes del PM, y la capacidad potencial de un PM de influir en la toma de decisiones del PF a través del poder de la sugestión. Un desafío directo, como el de: "Deberíamos hacer go-around ", puede tener una influencia poderosa en el curso de los eventos. Incluso un desafío más leve, como "Sink Rate" o, mejor aún: "Sink Rate de 1.900” puede tener una fuerte influencia en un PF que puede no comprender completamente todos los aspectos o implicaciones de la situación. El Primer Oficial del vuelo 1455 pudo no haber sugerido directamente un go-around porque también él pudo haber pensado que la situación era manejable; sin embargo, los callouts explícitos habrían llamado la atención sobre los valores de los parámetros de vuelo que posiblemente podrían haber llevado a ambos pilotos a reevaluar la situación. La situación en este cockpit plantea otro punto importante pero sutil sobre la comunicación de la tripulación y la gestión eficaz de los recursos de la tripulación (CRM). Algunos tripulantes pueden pensar que el único propósito de los callouts es identificar las desviaciones y alertar al PF de que las cosas van mal. Sin embargo, los callouts también proporcionan otro tipo de información más sutil, especialmente durante la aproximación. Los callouts requeridos ayudan a mantener al PF al tanto de los eventos; por ejemplo, incluso la velocidad y el ritmo de los callouts de altitud por parte del PM pueden ayudar al PF a mantener una idea del régimen de descenso del vuelo y de cómo está funcionando la aproximación. Por lo tanto, los PM deben advertir (con el callout ) información relevante e importante, incluso si piensan que el PF es consciente de la situación. La omisión del Primer Oficial de los callouts de altitud estándar lo privó tanto a él como al Comandante de las señales de información habituales. Los callouts estandarizados y los límites de desviación de las líneas aéreas incluyen explícitamente al PM en el proceso de reconocer, evaluar y desafiar las aproximaciones no estabilizadas porque el PF puede estar tan absorto en llevar a cabo la aproximación que es posible que no pueda evaluar qué tan bien está siendo llevada a cabo. Sin embargo, tanto los PF como los PM pueden volverse insensibles a los parámetros de aproximación no
