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Tema 11: Antidepresivos
A) Depresión :
La depresión es el mas frecuente de los trastornos afectivos. Los trastornos afectivos son trastornos del estado de animo, sin alteraciones del pensamiento o la cognición. No son trastornos demasiado graves ya que son reversibles, si bien tienen muchas repercusiones tanto para el propio paciente como para su entorno. Existe tratamiento, con antidepresivos, pero estos medicamentos no curan, solo disminuyen el tiempo de la enfermedad. Oscilan desde cuadros leves a graves, acompañados de alucinaciones e ideas delirantes. La depresión supone una causa importante de discapacidad y muerte prematura (suicidios). Además, estudios demuestran que los enfermos depresivos tienen mas probabilidad de morir a causa de otras enfermedades como enfermedades del corazón o cáncer. Es un desajuste en el SNC. Se produce una hipofunción en el sistema límbico, a nivel de hipocampo, en las vías relacionadas con la Nor-Adrenalina y la serotonina. Los síntomas son muy variados, abarcan componentes emocionales y biológicos: Sintomas emocionales:
- Desdicha, apatía y pesimismo.
- Baja autoestima: sentimiento de culpa, insuficiencia y fealdad.
- Indecision, perdida de la motivación. Sintomas biológicos:
- Pesamiento y acción lentos.
- Perdida de la libido.
- Trastornos del sueño (insomnio) y pérdida del apetito.
B) Factores etiopatologicos :
B.1) Evidencias genéticas:
Hay numerosos datos de enfermos de depresión con antecedentes, pero no hay una confirmación exacta de los mismos. Suele ocurrir que cuando hay familiares directos con depresión, hay un 40-50% de riesgo.
B.2) Factores externos – Psicosociales:
Por ejemplo la personalidad, los acontecimientos vitales y el soporte social.
C) Datos epidemiológicos :
- Prevalencia en la vida de un individuo : 17% La recurrencia en pacientes que han sufrido varios episodios aumenta: un episodio: 55-60%, dos episodios: 70-80%, tres episodios: 90%. Además, a medida que se sufren más episodios depresivos, el tiempo entre ellos se reduce y aumenta la gravedad y la duración.
- Sexo : 2 mujeres / 1 hombre.
- Edad : máxima prevalencia entre 18-45 años
- Estado civil : solteros, separados, viudos aumenta el riesgo el doble.
- Estatus socio-económico : alta incidencia en parados.
Según la OMS es la primera causa de discapacidad en el mundo (un 27% de los casos de discapacidad son por depresión). Esto supone una utilización de los servicios de salud en atención primaria tres veces superior a la media del resto de los pacientes. En España:
- un 30% de las urgencias psiquiátricas son por depresión.
- un 25% de los ingresos hospitalarios por ttnos mentales.
D) Mecanismos fisiopatologicos:
Estudios con PET revelan una disfunción a nivel de la corteza fronto-temporal y también en el hipocampo.
Teorías sobre la depresión: Teoría monoaminérgica
Propone que la depresión se debe a una deficiencia funcional de los transmisores monoaminergicos en determinadas regiones del encéfalo. Concretamente una hipofuncionalidad de las vías adrenérgicas y serotoninergicas. No obstante, no existe una confirmación bioquímica determinante sobre las pruebas farmacológicas obtenidas hasta ahora. Desde un punto de vista clínico, parece que la eficacia de la recaptación de noradrenalina y de la recaptación de la 5-HT (5-hidroxitriptamina = serotonina) es similar, si bien un paciente puede responder mejor a uno u otro.
1. Datos farmacológicos y estudios bioquimicos:
Los datos farmacológicos recogidos apoyan la teoría, pero a la vez revelan ciertas anomalías que proporcionan resultados contradictorios. Estos datos se basan
Los antidepresivos inducen la expresión de factores de crecimiento neurotróficos. Por ejemplo el factor BDNF (factor de crecimiento neuronal), que está regulado por CREB.
Tratamiento farmacológico:
Es delicado. Es importante cumplirlo cuidadosamente, ya que la posibilidad de recaer del paciente es alta.
a) Fase aguda: tto de los síntomas. Dosis ajustadas y altas.
b) Fase de continuación: hasta la recuperación total: 6-9 meses después
de la remisión de los síntomas. Dosis dependiente del paciente.
c) Fase de mantenimiento: variable, en función de si ha habido uno o mas
episodios. El tto puede durar hasta 2 años o mas, y la retirada ha de ser progresiva. La dosis suele ser baja.
Existe una teoría reciente que habla sobre los efectos de los antidepresivos. En la depresión se produce una desregulación neuronal con cambios bioquímicos y morfológicos. Los antidepresivos actúan como “conectores de un interruptor” que facilita la recuperación de las alteraciones producida, y así, la de la homeostasia neuronal perdida.
Clasificación de antidepresivos.
a) Inhibidores de la recaptacion de neutransmisores (5HT y NA) b) IMAO
a) Inhibidores de la recaptacion de neutransmisores (5HT y NA)
Antidepresivos triciclicos (ATC), inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina y otras monoaminas…
- Mecanismo de acción : Bloquean la recaptacion presináptica de monoaminas: NA y/o 5HT, incrementando asi su presencia en el espacio sináptico. Los antidepresivos mas nuevos incluyen otros mecanismos antagonistas de receptores de NA y 5HT, para aumentar aun mas este efecto.
- Efectos producidos tras la administración reiterada: el efecto terapéutico tarda en aparecer.
El paciente necesita días o incluso semanas para controlar la depresión. Se producen alteraciones moleculares adaptativas. Estas alteraciones se recogen la Teoría de la Desensibilización Progresiva de los Receptores. Todos los tipos de antidepresivos tardan al menos dos semanas en producir efectos beneficiosos, pese a que su efecto farmacológico es inmediato desde el punto de vista bioquímico: aumenta la NA o la serotonina. Esto nos indica la importancia de los cambios adaptativos secundarios, este aumento no es lo que cura la depresión. La presencia de serotonina en la sinapsis desencadena procesos adaptativos de desensibilación de los receptores, lo cual disminuirá su expresión progresivamente debido a que habrá demasiada serotonina; por mecanismos de señalización diferentes se favorecería la recuperación de la homeostasis neuronal.
- Clasificacion de los inhibidores de la recaptacion: 1. Inhibidores no selectivos de la recaptacion de monoaminas: Antidepresivos triciclicos (ATC) de 1º y 2º generación. 2. Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina: ISRS (3º generación). 3. Inhibidores selectivos de recaptacion de serotonina y noradrenalina: IRSNA (4º generación). 4. Inhibidores selectivos de recaptacion de noradrenalina: ISRNA. 5. Antagonistas 5-HT2A e inhibidores de la recaptacion de serotonina: SARI. 6. Antagonistas selectivos noradrenergicos (a2-presinapticos) y serotoninergicos (5-HT2A, 5-HT2C y 5-HT3). 7. Inhibidores selectivos de la recaptacion de noradrenalina y dopamina.
1. Inhibidores no selectivos de la recaptacion de monoaminas: Antidepresivos
triciclicos (ATC) de 1º y 2º generación.
- Imipramina - Clomipramina 5HT
- Amitriptina - Doxepina
- Trimipamina - Dosulepina
- Nortiptilina - Maprotilina
Maprotilina Doxepina
5. Antagonistas 5-HT2A e inhibidores de la recaptacion de serotonina: SARI. - Trazodona (Deprax®) - Nefazadona - Retirada por la AEMPS en 2003, hepatotoxicidad 6. Antagonistas selectivos noradrenergicos (a2-presinapticos) y serotoninergicos (5- HT2A, 5-HT2C y 5-HT3). - Mianserina (Lantanon®) - Mirtazapina (Rexer ® y Genéricos) 7. Inhibidores selectivos de la recaptacion de noradrenalina y dopamina. - Bupropión - en España, comercializado para el control del tabaquismo y para el tto de la depresion. - Metabolitoactivo: Radafaxina, en fase III para el tratamiento de la obesidad y de la depresión. - Accion antidepresiva : Suprimen sentiemientos depresivos: tristeza, apatia, pesimismo… Sin diferencias entre farmacos, pero como ya se ha mencionado hay aspectos idiosincraticos de respuesta en pacientes. Importante recordar que los efectos son lentos, de 10 a 15 dias. La recuperacion del estado de animo es paulatina, asi como el trastorno de sueño y apetito, las ideas de culpa y suicidio. Los efectos ansioliticos y de la inhibicion psicomotora son los mas rapidos en aparecer.
a) Efectos no deseables: inhibidores no selectivos****. Suelen ser frecuentes al comienzo del tratamiento y van remitiendo progresivamente.
- Por inhibición de la recaptación de NA •Taquicardia •Temblor •Ansiedad/agitación
- Por inhibición de la recaptación de 5-HT •Náuseas y molestias digestivas, cefaleas, insomnio
- Por bloqueo de AcH (Efectos anticolinérgicos) •Sequedad de boca •Retención urinaria y estreñimiento •Visión borrosa
- Por bloqueo de histamina •Sedación
- Por bloqueo a-adrenérgico
- α1: Hipotensión ortostática, vértigo
- α2: Priapismo
b) Efectos no deseables: nuevos antidepresivos. De naturaleza leve y transitoria: – Por hiperactividad 5-HT pre-y post-sináptica
- Centrales : nerviosismo, ansiedad, insomnio, temblor, acatisia (poco frecuente)
- Gastrointestinales : nauseas y vómitos
- Sexuales : anorgasmia y disminución de la lívido
b) Inhibidores de la MonoAminoOxigenasa (IMAO)
Son inhibidores irreversibles y no selectivos de la enzima MAO en todas
sus isoformas.
- Tranilcipromina (Parnate)
Tiene efectos antidepresivos potentes. Actualmente esta indicado en
la depresión atípica: con cuadros depresivos con ansiedad marcada y otros
síntomas neuróticos.
- Nuevos IMAO: Inhibidores reversibles y selectivos RIMA
- Moclobemida (Manerix)
Tiene las mismas indicaciones, pero con menor manejo que los clásicos.
- Efectos adversos de los IMAO:
- Abundantes reacciones adversas: a) De tipo vegetativo: Hipotensión, sequedad boca, estreñimiento, visión borrosa… b) Estimulación SNC: aumento de apetito, excitabilidad, insomnio.
- Inhibidores selectivos de recaptación de NA •Viloxazina •Reboxetina
- Molestias GI
- Seguras a sobredosis
- Antagonistas 5-HT2 e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: •Trazodona •Nefazadona
- Priapismo, raro y especialmente con nefazadona
- Seguras en sobredosis
- Antagonistas selectivos noradrenérgicosy serotoninérgicos •Mianserina •Mirtazapina
- Relativamente seguras a sobredosis
DOLUXETINA
Codigo: N06AX sistema nervioso: psicoanalepticos. Indicación:
- Tratamiento de los estados depresivos mayores.
- Dolor neuropatico diabético periférico en adultos. Estructura química parecida a la fluoxetina. Perfil farmacológico muy próximo a la venlafaxina : condiciona los efectos no deseables relacionados con el incremento de las concentraciones extraneuronales de NA: nauseas e incremento de la tensión arterial.
- Efectos farmacológicos: •En pacientes depresivos:
- Mejora el estado de ánimo
- Mejora la ansiedad, agitación, insomnio •Efectos analgésicos:
- Síntomas somáticos de procesos depresivos
- Dolor neuropático
- En evaluación su aplicación en otras enfermedades como la fibromialgia
- Efectos relajantes ML, músculo detrusor de la vejiga
- Cuadros de incontinencia urinaria asociada al estrés
- Alertas farmacológicas: Alerta sobre el potencial de suicidio de Duloxetina en 2005. Mayor tasa de suicidios en algunos estudios clínicos con Duloxetina cuando la indicación era incontinencia por estrés. No se observa cuando la indicación es la depresión.
