¡Descarga Apuntes Endocrinología y más Apuntes en PDF de Endocrinología solo en Docsity!
PRIMER PARCIAL MECANISMO HORMONAL Hormonas: Moléculas emisoras de señales que llevan información de una célula a otra (paracrina) o de un órgano a otro (endocrino) ● Sistema de señalización hormonal ○ Intacrina → Tejido adiposo ○ Autocrina → Prostaglandinas ○ Paracrina → Testosterona y somatostatina ○ Endocrina → Cortisol, hormonas tiroideas, insulina, etc. ○ Neuroendocrina → Vasopresina, oxitocina ● Glándulas endocrina tradicionales ○ Hipófisis ○ Tiroides ○ Paratiroides ○ Glándula suprarrenal ○ Ovarios ○ Testículos ● Glándulas endocrinas no tradicionales ○ Corazón ○ Tejido adiposo ○ Intestino ● Receptores: Moléculas de naturaleza proteica encargadas de unir una molécula u hormonal ○ De membrana → Activados por proteínas G, Actividad enzimática, iónicos ○ Intracelulares → Nucleares, Receptores de membrana plasmática Receptores intracelulares o nucleares ○ Receptores proteicos localizados en el citosol o núcleo ○ Atraviesan la membrana plasmática por su liposolubilidad ● Retroalimentación hormonal ○ Positiva → Glucosa estimula la producción de insulina; Estrógeno estimula la producción de LH ○ Negativa → Hormonas tiroideas inhiben la secreción de TSH; el Cortisol inhibe la producción de ACTH ● Manifestaciones de los desordenes endocrinos ○ Excesiva ○ Insuficiente ○ Alterada ● Signos de los desordenes endocrinos ○ Locales ■ Depende del daño local o del crecimiento de la lesión ■ Síntomas inespecíficos ○ Sistémicos ■ Depende de la actividad hormonal SEMIOLOGÍA EN ENDOCRINOLOGÍA ● Misma exploración física, se añade exploración de genitales y tiroides
● Muchas son asintomáticas y se descubren por la realización de exámenes de rutina ○ Ca elevado en análisis de rutina ○ Etc ● Antropometría: Peso, talla, facies ● Piel: ○ Hirsutismo, hipertricosis ■ Escala de Ferriman Gallway: Score > 8 ○ Alopecia, ausencia de vello ■ Ausencia de vello axilar y púbico, amenorrea primaria (Resistencia total a andrógenos, Hipogonadismo) ● Color: hiperpigmentación, hipopigmentación, estrías rojovinosas ● Cuello: Bocio (simple, nodular), nódulos ○ Clasificación del bocio según la OMS ● .Genitales ○ Diferenciación ○ Testes de escroto ○ Criptorquidia ○ Hipospadias ○ Clitoromegalia ● Ginecomastia ○ Puberal ○ Medicamentos ○ Hipogonadismo ○ Los px con sx de Klinefelter pueden tener ginecomastia PÁNCREAS: ANATOMÍA, HISTOLOGÍA Y HORMONAS ● Páncreas endocrino ○ Principal glándula digestivo del cuerpo humano ○ Función: Procesar los alimentos ingeridos para hacerlos disponibles para su absorción ● Páncreas exocrino ○ Fuente de insulina, glucagón, somatostatina, polipéptido pancreático (PP) y grelina ○ Función: Modulan todos los demás aspectos de la nutrición celular ● Anatomía e histología ○ Islotes de Langerhans ■ Pequeñas glándulas endocrinas dispersas a lo largo de la sustancia glandular ■ Volumen del 1 al 1.5% de la masa total del páncreas ■ 5 tipos celulares → No distribuidos de manera uniforme ■ Célula PP ● Porción posterior de la cabeza del páncreas
puede desconectarse del receptor o éste se puede internalizar y degradar. ■ Efectos metabólicos de la insulina ■ Regulación del metabolismo de nutrientes por AMPK e independiente de la insulina ● ↓ ATP y ↑ AMP → AMPK promueve la producción de ATP ● ↑ oxidación de ácidos grasos y captación de glucosa independiente de insulina ● Inhibición de síntesis de proteínas ● Inhibe la síntesis de ácidos grasos y TGC ● Sensor de energía intracelular, AMPK aumenta la sensibilidad de las células a la insulina ■ Proteínas transportadoras de glucosa ○ Glucagón
■ Deriva del gran péptido proglucagon que codifica el gen preproglucagon localizado en el cromosoma 2 humano ■ Secreción ● Glucosa inhibe la secreción de glucagón ● Aminoácidos y otras sustancias que estimulan liberación de glucagón ○ Arginina, alanina, catecolaminas, hormonas intestinales y glucocorticoides ● Estimulación simpática y parasimpática ○ Liberación en respuesta a la hipoglucemia ■ Acción del glucagón ■ Péptidos relacionados el el glucagón ○ Somatostatina ■ Células δ del páncreas transcriben el gen en el brazo largo del cromosoma 3. Polipéptido de 14 aminoácidos
■ Continuación de suministro de glucosa, aminoácidos y ácido grasos al torrente sanguíneo ■ Alteración en el metabolismo de grasas que produce acumulación de cetonas ○ Causas → Virus, agentes químicos, autoinmunidad cruzada, predisposición genética ○ Marcadores → Anti islotes, anti GAD, anti insulínicos, tirosina fosfatasa ○ Epidemiología ■ DM 1 es más frecuente en pacientes de 0-19 años (pediátrico 90%, adultos 10%) ■ Más de 1.2 millones de niños y adolescentes tienen diabetes tipo 1 ■ Cada año se diagnostican 184100 casos nuevos ■ México → 1% de los casos corresponden a DM 1 ○ Características clínicas ■ Sed excesiva (polidipsia) ■ Micción frecuente o enuresis nocturna ● Después de los 6 años un niño debe dejar de mojar la cama ■ Falta de energía o fatiga ■ Pérdida de peso repentina ■ Hambre constante ■ Visión borrosa ■ Náuseas o vómitos (en niños por cetoacidosis) ■ Cetoacidosis diabética (70% de los niños llegan a consulta con este síntoma) ○ Estadificación de la DMT ■ Estadio 1 → Autoinmunidad, normoglucemia, presintomático (Dx en esta etapa, con tx enlentece la llegada al estadio 3) ■ Estadio 2 → Autoinmunidad, disglucemia, presintomático (<80% de destrucción de las células beta) ■ Estadio 3 → Autoinmunidad, hiperglucemia, sintomático (>80% de destrucción de células beta)
■ Síndrome de la persona rígida → Agotamiento de GABA SNC → Rigidez progresiva y espasmos musculares ○ Diabetes tipo Diabetes Autoinmune latente del Adulto (LADA) ■ Características → Sobrepeso y sx metabólico, resistencia a la insulina, destrucción de células beta más rápida que en DM2 y mas lenta que DMT1, triglicéridos normal o elevado, riesgo cardiovascular ■ DX → Edad mayor de 30 años, presencia de 1 a 4 anticuerpos contra células beta (ICA, AGAD, AIA.2 y contra la insulina AAI) ○ Diagnóstico ■ Marcadores autoinmunes ● Descarboxilasa del ácido glutámico (GAD65) → S 70-90%; E 99% ● Insulina (IAA) → S 40-70%; E 99% ● Tirosina fosfatasa IA2 (ICA512) → S 50-70%; E 99% ● Transportador de zinc 8 (Znt8) → S 50-70%, E 99% ■ Pruebas sanguíneas ● Muestras de sangre venosa en el laboratorio ○ Valores de la glucosa independientes del hematocrito ○ RN → 70-100 mg/dl (3.9-5.5 mmol/L) ○ Diabetes → >125 mg/dL (7 mmol/L) ■ Ayuno de 8 horas ● Automonitoreo de glucosa de sangre ○ Calcula promedios de glucosa en sangre ○ Monitoreo para DM ● Sistemas continuos de monitoreos de glucosa ○ Mide las concentraciones de glucosa en el flujo intersticial durante 3 a 14 días+Indican velocidad y dirección del cambio de niveles de glucosa ■ sistema MiniMed DexCom ■ Tolerancia a la glucosa
● Factores ambientales → Mayor incidencia en países subdesarrollados Fisiopatología ● Resistencia a la insulina ○ Disminución de la respuesta de los tejidos a la misma ○ Los receptores no reconocen a la insulina, ocasionando defectos en la comunicación de GLUT 4, por ende la glucosa es incapaz de ser absorbida ○ Mayor adiposidad incrementa la resistencia, el tejido adiposo libera moléculas proinflamatorias como las citosinas que atraen a los macrófagos ○ PPARy (receptor activado por proliferadores peroxisomales gamma) ○ Benéficos sobre señalización insulínica sistémica por medio de varios mecanismos ■ Promoción del almacenamiento de lípidos adiposos ■ Inhibición de la producción de adipocinas y citocinas proinflamatorias ■ Promoción de la activación alternativa de los macrófagos al estado antiinflamatorio M ■ Inhibición de la liberación de citocinas proinflamatorias ○ Consecuencias clínicas ■ Acantosis nigricans ● Receptores IGF en células cutáneas epidérmicas y que contienen melanina → Hiperplasia cutánea local con papilomatosis, hiperqueratosis e hiperpigmentación ■ Pseudoacromegalia ● Casos extremos y prolongados
● Aumento secundario en la señalización a través del receptor IGF-I ■ Hiperandrogenismo ● Células hiliares del ovario en mujeres ● Defectos de las células beta ○ Resistencia a la insulina NO ES IGUAL A diabetes mellitus 2 ○ Existen respuestas compensatorias de las células beta a la resistencia insulínica ■ Más producción y secreción de insulina ■ Hiperplasia de células beta en individuos obesos ○ Resistencia insulínico + defectos en células beta → DM ○ Mecanismos: ■ Riesgo genético: Diferencias genéticas en las vías que impulsan la expansión de células beta ■ Pérdida de células beta: Depósitos ectópicos de grasa, inflamación por adipocinas y citocinas. A medida que progresa hay: ● Toxicidad adicional por concentraciones de elevadas de glucosa y ácidos grasos libres ● Creciente demanda sobre la masa disminuida de células beta genera estrés celular y productos tóxicos ● Síndrome metabólico ○ Definición ■ Obesidad central ■ < HDL ■ > Triglicéridos ■ > TA sistémica, ■ > Glucemia ○ Factor de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular ■ Precursor identificable y corregible ○ En pacientes con obesidad visceral y resistencia a la insulina, la hiperglucemia se suela asociar con hiperinsulinemia, dislipidemia e HT, se sugiere que se debe a: ■ Defectos genéticos donde la obesidad agrava el grado de resistencia insulínica ■ Hiperinsulinemia produce mayor retención de sodio en túbulos renales → HT ■ Más producción de VLDL → Hipertrigliceridemia y menos producción de HDL ○ Se ha propuesto ■ Altos niveles de insulina podrían estimular la proliferación de células endoteliales y músculo liso vascular → Aterosclerosis ■ Los adipocitos y macrófagos en el contexto de obesidad visceral contribuyen al desarrollo de resistencia insulínica sistémico, HT e hiperlipidemia ■ Adipocitos viscerales y epiploicos producen inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1) → Trombos en los vasos ateromatosos son más peligrosos *Índice de Homa para medir la resistencia a la insulina
● Glucosa en orina, problemática y poco fiable ● Prueba de tolerancia oral, solo se usa ante sospecha de diagnóstico ● Escrutinio en México a partir de los 35 años, si es negativa cada 3 años TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES Insulina ● Pilares de tratamiento en DM ○ Plan de alimentación ○ Ejercicio, una persona con mayor ejercicio necesita menos dosis de insulina ○ Insulina ○ Automonitoreo ● Pilares de tratamiento en DM ○ Control de la glucosa ○ Control y monitoreo de la presión arterial ○ Manejo de las dislipidemias ○ Medicamentos con efecto protector en cardiaco-renal ● Objetivos de tx ○ Administrar un régimen que se ajuste al estilo de vida del px ○ Mantenerlo asintomático ○ Evitar hipoglucemias ○ Disminuir complicaciones crónicas ○ Establecer metas de control ● Secreción de insulina y regulación de la glucosa en personas con diabetes ● Secreción de insulina y regulación de la glucosa en personas sin diabetes ● Imitando la secreción de insulina ○ Una terapia de reemplazo de insulina debe de imitar la secreción fisiológica de insulina
● ¿Qué pacientes son candidatos para usar insulina? ○ Pacientes con DM 1 ○ Pacientes con DM2 que no logran objetivos glucémicos (Hba1c > 7.5%) con 2 o 3 medicamentos ○ Diabetes gestacional ○ Complicaciones agudas → Cetoacidosis ● Insulina ○ 51 aminoácidos organizados en 2 cadenas: ■ Cadena A de 21 aminoácidos ■ Cadena B de 30 aminoácidos ■ Unidas por 2 puentes disulfuro ● Esquemas de manejo ○ Esquema basal ■ 1 dosis de insulina ■ AM o PM ■ DM 2 ○ Esquema basal-bolo ■ Múltiples dosis insulina (3 o más) ■ AM, PM, comidas principales ■ DM 1 Todos los pacientes con DM1 requieren un esquema de insulina basal-bolo (4 dosis al día) En DM2 si se requiere insulina se inicia con un esquema basal (1 dosis/día) ● Clasificación de las insulinas según su tiempo de acción ○ Inicio de acción → ¿En cuánto tiempo puedo empezar a comer después de aplicar? ○ Concentración máxima: Mayor riesgo de hipoglucemia ● Clasificación de las insulinas ○ Insulina humana (1980) → Estructura idéntica a la insulina nativa del páncreas, obtenida de manera recombinante ■ Insulina regular (Tipo bolo) ● Regular o rápida ● Administración: SC ● Inicio de acción: 30 min ● Máximo efecto: 2-4 hrs ● Duración de efecto: 6-8 hrs ● Hora de aplicación: 30 min antes de los alimentos principales ● Compatible: NPH
○ Inicio de acción 0.5-1.5 hrs ○ Máximo efecto:? ○ Duración del efecto: >24-40 hrs ○ Compatible con la regular y lispro ○ Forma MULTI hexámeros SC que se van liberando en forma de monómeros en la circulación ○ Duración de 40 h en pacientes con DM ○ Útil en adolescentes con mucha transgresión ● Glargina 300 (Toujeo) (adultos) ○ Mayores dosis de insulina ○ Administración SC ○ Inicio de acción: 2 hrs ○ Máximo efecto:? ○ >24 horas de duración ○ Compatible con regular y lispro ● Insulinas premezcladas o mix ○ Proporciones ya establecidas ○ Conservan la farmacocinética ○ No hay riesgo de contaminación de frascos ○ Recomendación de la FDA ■ No se recomiendan las insulinas premezcladas comercialmente en el tratamiento de la DM ■ En pacientes con DM ○ Humalog Mix 75/ ■ Inicio de acción: 5-15 min ■ Máximo efecto: 3 hrs ■ Duración del efecto: 12-18 hrs ■ 75% Lispro protamina, 25% Lispro ● La mejor insulina depende de: ○ Edad del paciente ○ Actividades diarias ○ Tipo de diabetes ○ Variación intraindividual ● Esquema inicial de insulina en DM 1 ○ Niños, adolescentes y adultos → 0.3 a 1.2 U/kg/día ■ Basal 50% ■ Bolo 50% → ⅓ en cada comida ● Esquema inicial de insulina en DM ○ 0.1-0.2 U/kg/día o 10 U al día ■ Insulina basal → Glargina, detemir, degludec ■ Agregar insulina bolo si: dosis <0.5 U/kg/día de insulina basal ● Administración de insulina ○ Múltiples dosis de insulina ■ Jeringas → ■ Plumas → Graduadas desde 0.5 U ○ Microinfusora → Bomba de insulina (infusión continua de insulina) ● Sitios de aplicación de insulina ○ Subcutánea → Plumas y agujas a 90° ○ Deltoide, nalgas, abdomen y muslo (lo ideal es rotar los sitios de aplicación)
● Almacenamiento ○ Frascos ■ Refrigerar a 2-8 °C ■ Mantener lejos del congelador ■ Frascos ya puncionados mantener la temperatura ambiente hasta por un mes ○ Plumas ■ En uso mantener a temperatura ambiente ■ Si no estpan en uso mantener en refrigeración de 2-8 °C ■ Pluma de Toujeo dura hasta 42 días después que se utiliza por primera vez ■ Duración de 28 días, tirarlo al bote ● Complicaciones ○ Alergia ■ Reacción de hipersensibilidad ■ Excepcionalmente raro ○ Lipodistrofia ■ Efecto farmacológicos de depositar la insulina en la misma localización en ocasiones repetidas ■ Se evita mediante la rotación de los sitios de inyección Tratamiento farmacológico ● Fármacos que pueden actuar sobre el complejo receptor de la sulfonilurea de las células beta ● Medicamentos que reducen las concentraciones de glucosa a causa de sus acciones sobre el hígado, los músculos esqueléticos o el tejido adiposo ● Fármacos que afectan la absorción de la glucosa ● Medicamentos que imitan los efectos de la incretina o que prolongan la acción misma
COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS DE LA DIABETES
Hipoglucemia ● Reacciones hipoglucémicas son las complicaciones más comunes en DM bajo tx de insulina ● Causas ○ Ayuno → Pruebas de laboratorio, durante la noche ○ Ejercicio intenso → Calorías insuficientes (DM1 > Monitorear glucosa, dieta y dosis) ○ Fármacos → Dosis elevadas de insulina, sulfonilureas ○ Alcohol → Estómago vacío ○ Insuficiencia renal → Prolonga la vida media de fármacos ● Clasificación de hipoglucemia ADA
- Glucosa <70 mg/dl y >54 mg/dl
- Glucosa <54 mg/dl
- Evento severo caracterizado por estado mental/físico alterado, requiere de apoyo para su tratamiento ● Punto de corte 70 mg/dl porque las hormonas contrarreguladoras se empiezan a elevar a partir de ese límite ● Efecto del alba → Elevación de las hormonas contrarreguladoras entre las 7 y 8 de la mañana, hiperglucemia ● Manifestaciones ○ Estimulados por el SNA o surgen de la neuroglucopenia ○ Glucosa desciende a 54 mg/dl ■ SNA: Taquicardia, palpitaciones, sudoración, temblor, náuseas y hambre ○ Glucosa 50 mg/dl → Síntomas neuroglucopénicos ■ Irritabilidad, confusión, visión borrosa, cansancio, cefalea y dificultad para hablar ○ Glucosa >30 mg/dl → Pérdida de conciencia o convulsiones ● Hipoglucemia asintomática
○ Repetición de episodios hipoglucémicos → Adaptación a síntomas y efecto adverso acumulativo ○ Se puede revertir ○ En pacientes con DM ■ 1° → Neurogluénicos ■ Síntomas autónomos → Atenuados ● Contrarregulación en hipoglucemia: Paciente sano ● Contrarregulación en hipoglucemia: Paciente con DM ● Contrarregulación en hipoglucemia ○ Normal ■ Glucagón aumentada después de hipoglucemia → Glucogenólisis hepática ■ Descargas adrenérgicas → Aumenta gluconeogénesis = Alertan hipoglucemia ○ DM ■ Se pierde la respuesta del glucagón (>5 años) ■ Respuesta adrenérgica amortiguada/ausente: ● Daño neural por edad o neuropatía ● Disfunción neural por episodios frecuentes ● Tratamiento ○ Objetivo de glucosa individualizado, educación del paciente, intervención dietética, control del ejercicio, ajuste de dosis ○ Ingesta de 15 g de carbohidratos revierte hipoglucemia ■ Checar 15 minutos después ■ Glucosa pura**** ○ Glucagón 1 mg IM ■ Eleva glucosa 36 mg/dl en 15 minutos ■ Pacientes que no pueden ingerir carbohidratos ○ Prevención ■ Glucómetro ■ Monitoreo continuo de glucosa Glucagón también ocasiona vómitos 8 hrs después de la administración
