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Carmen Bonza Álvarez Unidad de Cuidados Intensivos HGU Gregorio Marañón. Madrid Exposición del Caso Clínico Motivo de Ingreso UCI: Insuficiencia Respiratoria Aguda Antecedentes Personales Paciente de 21 años de edad, ADVP durante 5 años (desde los 13 a los 18); en la actualidad fumadora. de heroína. HIV+conocido désde 1989; diagnosticada en Junio/94 de Tu- berculosis pulmonar para lo que sólo siguió tratamiento duran- te un mes; Candidiasis oral. Últimos CD4: 45/mr?, CDB: 205 Jam. No seguía tratamiento con antiretrovlales. Custodiada. Enfermedad actual Ingresa en el hospital el 16/12/94, procedente del Hospital Peni- tenciario, por dolor retroesternal irradiado a hemitórax izquie: do, acompañado de fiebre (392C), de cuatro días de evolución. En la exploración física destaca hepatomegalia, siendo el resto hormal. Anal”tica; Hto, 28%, , Leucocitos 2.500/ml, LDH: 1741. HUL, Rx Tórax: normal. La paciente es ingresada en planta donde se inicia: estudio “de fiebre de origen no conocido en paciente HIV+. Las exploracio- nes complementarias (TAC craneal, Punción lumbar, Ecografía abdominal, Ecocardiograma). on.normales y tanto.las serologías ¿Somo los cultivos -sangre, orina, LCR, esputo-. negativos para gérmenes. habituales y oportunistas, microbacterias y hongos. Permanece febril y desarrolla infiltrado alveolointersticial bilate- ral e insuficiencia respiratoria progresiva; el 26/12/94 presenta importante taquip: quipnea e hipoxemia (pa0,,50 con FIO, de 0.50), Por lo que es vista por el médico de guardia, quien avisa a inten- y ivos. Inicialmente la paciente sa niega avingresar en UCI, pero Posteriormente acepta y es trasladada a la unidad. Ingreso en UCI Exploración física: TA:100/60, T”: 36,5%, FC 110 1/min, FR: 60/mí tado de nutrición. No adenopatías p: ndidiasis oral, AC: rítmica, dificil valorar Por ruidos transmitidos, AP: crepitantes finos bilaterales difusos, Abdomen: hepatomeg; lla-2 traveses reborde costal. Neurológico sin alteraciones groseras. Etre dades normales. . Exploraciones Complementarias: Rx Tórax: Infiltrado alveolointersticial bilateral extenso, adenopatías mediastínicas e hilares Vena subclavia derecha canalizada. Análitica: Leucocitos 2.200/rhl, Hb: 7.2 ar/dl, LDH: 1673 HUL, Aceptable es Ñ %CD4:1 mm, 4CD8:50 c/mm?, Cociente CD4/CDB: 0,U2 (VM: 1-2-3), Gasometría arterial con O2 al 50%: ph: 7.34, PCO¿36, PO,: 39 mmHg, SaO,: 70.9%. Resto de parámetros (renales, hepáticos, coagulación, cortísol...): normales. Evolución Con el diagnóstico de IRA de etiología no filiada en paciente IV+ se intcla tratamiento empírico-con fluidos, tuberulostáticos, trimetroprim-sulfametoxazol, corticoides, fuconazol, analgésicos y oxigeno al 100%. En las primeras horas del ingreso la paciente se mantiene cons- ciente y bien orientada en espacio y tiempo, afebril, estable des- de el punto de vista hemodinámico y persiste con muy impor- tante taquipnea e hipoxernia franca (paO,:43) a pesar de recibir oxígeno al 100%. : Insiste de forma reiterada, aunque tranquila, en que quiere ser trasladada a su planta de procedencia y se niega a que se realize cualquier maniobra terapeútica; comenta tanto con los. médi- - cos como con las enfermeras que si no se hace caso a su opi- nión se quitará «todos los cables y los sueros» y se escapará de la UCI. «como ya he hecho en otras ocasiones». Se le explica Cual será su evolución en caso de no ser intubada y sometida a ventilación mecánica pese a lo que sigue negándose a la misma argumentando que prefiere estar en su habitación, fumando y escuchando música. Se niega a ques se contacte con su familia ya que mo tiene ningún trato con ellos. Se solicita la opinión del médico que la trataba en la planta, quien, después de hablar con la paciente, comenta la presión social existente sobre este tipo de pacientes (HIV+, presos) y recomienda no hacer caso de sus peticiones. Se sollcita interconsulta al S? de Psiquitría para valorar el estado de salud mental. En el informe consta: Consciente-ánimo aba, tido, orientada, sin alteraciones de pensamiento,.no precisa tra- tamiento psiquiátrico de urgencia. - A pesar de la gravedad de la insuficiencia respiratoria que pre- . sentá, se decide aceptar su voluntad y no someterla a ventila- ción mecánica ni a otras medidas de soporte vital y se traslada.a la planta de procedencia. La paciente se deteriora progresiva- mente en la.planta y, pocos días después, sufre parada. cardiorespiratoria. El médico de guardia, tras comentar son in- tensivos nuevamente, no inicia maniobras de RCP Scanned by CamScanner Se orienta el cuadro como una EPOC agudizada con Insuficiencia renal (posiblemente pre-renal) en el contexto de, un déficit de hidratación en los últimos días. Permanece en Sala de Observación durante 24 horas sin mejoría clínica ni gasométrica, aunque con cierta mejoría de la función renal con el aporte de líquido iniciado. Se consulta con UCI decidiéndose traslado a la Unidad. A su llegada a UCI, paciente obnubilado, con respiración dificultosa, hemodinámicamente estable. AR: roncus . diseminados. AC: tonos rítmicos sin soplos. Abd: anodino. Se instaura ventilación no invasiva con mala respuesta gasométrica (pH 7'29, pO, 39'5, HCO318, EB-6'5), por lo que se decide intubación orotraqueal y ventilación mecánica. EVOLUCIÓN EN UCI 1. El médico intensivista responsable, que había sido el encargado de realizar-el estudio, tiene acceso a la información acerca de los deseos de su paciente. En este momento esta ventilado con altas'necesidades de oxigeno y no se preveé que puedea ser extubado en breve. Scanned by CamScanner 
